Prise en charge des pneumopathies infectieuses chez la

Prise en charge des pneumopathies
infectieuses chez la personne âgée
Symposium interdisciplinaire
Fribourg mars 2017
C. Petignat
D. Héquet
Unité cantonale HPCI Vaud
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Conflits d’intérêt
- Intérêts financiers ou de propriété
 non
- Activités pour l'industrie pharmaceutique et autres
entreprises de santé
 non
- Fonds fournis par tiers / dons
No money
 non
- Relations personnelles
 non
- Autres affiliations
 non
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Plan
- Généralités
- Étiologie
- Epidémiologie
- Facteurs de risque
- Diagnostic
- Traitement
- Prévention
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Etiologie infections respiratoires
Infections respiratoires basses
- Bronchites aiguës
- Exacerbations aiguës de BPCO
- Pneumopathies aiguës (env 5% des inf resp basses)
Pneumopathies aigues
- Communautaires
- Acquises à l’hôpital = nosocomiales
- Acquises en institution (mixte entre communautaire et
nosocomiale)
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Infections respiratoires chez patient âgé
Fréquence
 Inf urinaires > pneumopathies aigues>inf cutanées
- Incidence pneumopathie communautaire augmente avec l’âge
 60-74 ans :15 cas/1000
 > 75 ans: 34 cas/1000
- Favorisée par la vie en institution
Cause de mortalité importante
- Après 65 ans :30% de décès par infection
- 1ère cause de mortalité chez >75 ans
- Inf pulmonaires >> inf urinaires > inf cutanées
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Pneumonie chez la personne âgée
- 3-4x plus de pneumonie après 65 ans
- Taux d’attaque: 12-14 pour 1000
- 50% des hospitalisations pour maladies
infectieuses
- Moyenne de séjour est doublée par rapport aux
adultes jeunes
- 90% des décès par pneumonie sont après 65 ans
(dont 45% chez plus de 80 ans)
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Particularités chez > 65 ans
Infections pulmonaires
- fréquentes
- plus graves
- trompeuses
- mortalité importante (1ère cause de mortalité chez > 75
ans)
- favorisées par la vie en institution
Une prise en charge précoce et adaptée peut améliorer le
pronostic
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Mortalité élevée chez sujets âgé
- Pneumopathie + grippe: 1ère cause de décès par infection
- Mortalité hospitalière des pneumonies chez > 65 ans: 10%
- Mortalité à 1 mois chez >65 ans
 à domicile: 5-33%
 en institution 20-40%
- Déclin fonctionnel fréquent au décours de l’épisode
infectieux
8
Déclin fonctionnel
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Facteurs de risque de pneumopathies
bactériennes chez patient âgé (1)
Dysrégulation de la fonction immunitaire sur
immunosénescence cellulaire et humorale et vieillissement
pulmonaire

Variable d’un individu à l’autre

Lié au patrimoine génétique
Avec

Altération des macrophages

Moindre production d’AC IgG

Baisse de la clearance muco-cillaire
10
Facteurs de risque de pneumopathies
bactériennes chez patient âgé (2)
-
Pathologie pulmonaire, mauvais état bucco-dentaire,
malnutrition
-
Trouble de la déglutition, immobilisation
-
Comorbidités (cardiaque, neurologique, diabète, )
-
Médicaments (psychotropes, anticholinergiques,etc)
-
Institutionnalisation (promiscuité)
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Aspects cliniques patient âgés
- Clinique atypique
 DD difficile entre bronchite, broncho-pneumonie, pneumonie
- Toux absente dans 2/3 des cas
- auscultation atypique
- Tachypnée >25/min :signe avec la meilleure sensibilité
- Signes extra respiratoires au premier plan
 confusion, désorientation cognitive rapide, inappétence, perte
pondérale, incontinence
- Paracliniques
 Rx thorax :infiltrat alvéolaire dans 70-90% des cas
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Aspects cliniques : spécificités liées à
l’âge
<80 ans
>80 ans
p
confusion
11%
21%
<0.001
frissons
51%
45%
NS
douleur pleurale
45%
37%
<0.007
expectoration purulente
55%
53%
ns
myalgie
23%
8%
<0.001
céphalées
21%
7%
<0.001
température à l’admission
38.2
37.9
absence de fièvre
22%
32%
<0.001
râles
77%
84%
<0.005
Tiré de community-acquired pneumonia in very ederly patients. Fernandez Sabé, medecine 2002
13
Aspects cliniques liés à l’âge en
fonction du lieu de résidence
Review, Pneumonia in the very old Janssens JP, lancet infectious diseases, 2004
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Signes cliniques de gravité
- Plusieurs scores à disposition (Fine ou PSI ou CRB 65)
 Confusion
 Fréquence respiratoire >30/min
 Fréquence cardiaque >125/min
 PA< 90 mmHg
 Température <35° ou >40°
- Scores permettant d’évaluer la gravité et améliorer la prise
en charge (arbre décisionnel )
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Diagnostic clinique
- Pas de critère clinique pour orienter vers un
pathogène particulier
 pneumocoque
 entérobactéries
 legionella
 germe atypique (mycoplasme, clamydia, )
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Epidémiologie microbienne
pneumopathies communautaires
Étiologie microbienne
Pts < 80 ans
Pts >80 ans
51%
44%
Streptococcus pneumoniae
23%
23%
Legionella
8%
1%
Haemophilus influenzae
6%
5%
Bacilles gram neg (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas)
1%
3%
Germes atypiques (Chlamydiae,
Mycoplasma, Coxiella)
7%
1%
Pneumopathie inhalation (anaérobe)
5%
10%
Virus (Influenza, RSV, Parainfluenza)
7%
8%
Fernandez-sabé, Medicine, 2003
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Epidémiologie microbienne
pneumopathies acquises en institution
Mal connu car documentation difficile, populations hétérogènes,
Streptococcus pneumoniae
10-40%
Bacille gram nég (Enterobactéries y
compris ESBL, Pseudomonas)
20-45% (colonisation oro-pharyngée ++)
Staphylococcus aureus
10-30% (complication de la grippe)
Legionella
Rare mais grave
Germes atypiques
rare
Virus
Fréquents, épidémiques, mais encore
peu documentés
Influenza, RSV, parainfluenza
Résumé de différentes séries publiées
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Pneumopathies aiguës en institution
Chez résidents > 80 ans
- 68-114 cas/ 1000 (Leophonte, 2001)
- pneumopathies à pneumocoques 3x plus important
- 3ème cause d’hospitalisation
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Rx thoracique
indiquée si
- Signes évocateurs de pneumonie (confirmation du dg,
suivi)
- Ou signes peu évocateurs mais
 Âge >75 ans
 Comorbidités
 Vie en institution
- Diagnostic des complications (abcès, épanchement
pleural, atélectase)
Attention interprétation difficile et 1/3 des RX normales
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Autres examens
- Biologie
 FS, CRP, bilan standard
 Procalcitonine??
 Oxymètrie
- Microbiologie (pas systématique)
 hémocultures
 Expectorations : pas en première intention
• Si bonne technique: bonne sensibilité pur pneumocoque,
BG et staph
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Antigènes urinaires
Ag Légionelle
-
sensibilité 92% (spécifique à L.pneumophilia type 1)
- Indications: sévérité clinique, épidémie, mauvaise réponse au
TTT, population EMS ??
Ag Pneumocoque
- Bonne sensibilité (50-70%)
- Excellente spécificité
- Diagnostic rapide
- Indications: sévérité clinique
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Antibiothérapies pour les pneumonies
chez adulte >65 ans sans signe de
gravité
Sans comorbidités
Avec comorbidités
Monothérapie
Cibler Pneumocoque +/- Bactéries
Gram nég (E.coli, Klebsiella) +/anaérobe
Amoxi-ac clavulanique 2g/j pd 7 j
Si échec : associer un macrolide
Pas de bithérapie d’office
Cibler Pneumocoque +/- Bactéries
Gram nég (E.coli, Klebsiella) +/anaérobe
Amoxi-ac clavulanique 2g/j pd 7 j
Ou ceftriaxone iv ou im 2g/j pd 7j
Si échec : associer un macrolide
ou FQ
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Antibiothérapies pour les pneumonies
chez adulte >65 ans avec signe de
gravité
Hospitalisation
Pneumonie non sévère
Pneumonie sévère
Amoxi-ac clavulanique ou
ceftriaxone
Ceftriaxone+ FQ
Si échec
Légionelle?
Si échec
ESBL? Cibler les
entérobactérie BMR
associer FQ
Pip-tazo ou ceftazidime
24
Antibiothérapie des exacerbations des
BPCO
Attention étiologie non infectieuse dans 50% des cas
- Si origine infectieuse
 Virale +++ dont rhinovirus (50% )
 Bactérienne (Haemophilus influenza, Moraxella,
S.pneumoniae,Chlamydiae, Pseudomonas)
Antibiotique non systématique
- Uniquement si grave
 Amoxi-ac clav ou Céphalosporine 2ème -3ème gén orale
 Macrolides
 Ceftriaxone (exacerbaction avec critère de gravité)
- Attention éviter les FQ
25
Prévention
26
Prévention des pneumopathies
d’aspiration
- Éviter la sédation
- Soins bucco-dentaires ++
- Alimentation adaptée (eau gélifiée, hydratation sous
cutanée)
- Repas en position assise
- Éducation des équipes soignantes +++
27
Prévention de la légionellose
mesures environnementales
- En institution: plus rare qu’en soins aigus mais
épidémie possible (Loeb, Jam Geriatr soc, 1999)
- Directives OFSP
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Vaccination antipneumococcique
- Mortalité élevée du pneumonocoque invasif
- Risque d’épidémie en institution long séjour (P Nuorti NEJM, 1998)
- Etudes de cohorte et études cas témoins : arguments
convainquant pour une efficacité sur les souches invasives
chez patients âgés
- Rapport cout/ bénéfice chez sujets âgés serait favorable
- Vaccin: 23 valent
- mais
29
Recommandation OFSP vaccination
pneumocoque
Vaccination pour les personnes à risque élevé d’infection
invasive
- système immunitaire est affaibli:
 déficience soit d’origine congénitale, dû la prématurité (naissance
avant la 33e semaine de grossesse ou poids de naissance< 1500g
 déficience acquise (infection à VIH) ou induite (asplénie anatomique
ou fonctionnelle, patients immunosupprimés pour une pathologie
auto-immune ou après transplantation)
- maladies pulmonaires, cardiaques (insuff cardiaque sévère stade
3 ou 4), rénales ou hépatiques chroniques, d’un cancer
hématologique (lymphome, leucémie, myélome) ou d’autres
conditions spécifiques.
30
Vaccinations recommandées par
l’OFSP chez > 65 ans
31
Vaccination anti grippe
- Risque épidémique élevé en institution
- Efficacité démontrée chez les sujets âgés malgré une
moindre réponse
Méta-analyse de Gross
Ann intern med 1995
Réduction de
• 56% des if resp basses
• 53% des pneumophathies
• 48% des hospitalisations
• 68% de la mortalité
Méta-analyse de Vu
Vaccine ,2002
Réduction de
• 35% des syndromes grippaux
• 33% des hosp pour pneumonies et
grippes
• 47% de la mortalité par pneumonie et
grippe
• 50% de la mortalité de toute cause en
période épidémique
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Efficacité de la vaccination contre la
grippe pour prévenir la pneumonie
- Vaccination de la grippe diminue de 43% le risque de
pneumonie assocée à la grippe (Monto, 2001 2351
résidents ,83 établissements;)
- Immunisation des soignants: peu ou pas de bénéfice prouvé
sur le nombre de grippe chez les résidents (Cochrane
Review 2016: 4 études randomisées et 1 cohorte (N=
12742) et 5896 résidents) mais taux vaccination faible (<
50% sauf 1 étude:68%)
- importance majeure de la vaccination des soignants
(Carman, Lancet 2000)
33
Recommandations pratiques
C. Casey, Common Questions about Pneumonia in NHR, aafp, 2015
34
Infection respiratoire chez les résidents
en période de grippe
- La saison hivernale est frappée d’un surcroît de
mortalité chez les personnes âgées, vraisemblablement
dû aux infections par le virus de la grippe
- Vus l’âge avancé et la haute prévalence des infections
chroniques, les EMS sont un environnement à risque
élevé d’infections compliquées
- De plus, les résidents vivent dans un environnement
fermé avec d’autres résidents et ont des contacts avec
le personnel de soins qui peut introduire la grippe de la
communauté dans l’EMS
Molback et al. Euro Surveill 2015
Sayers et al. Epidemiol Infect 2013
35
Etude sur le fardeau de la grippe en
EMS
- Grippe cause vraisemblablement une mortalité
augmentée mais qu’en est il de la morbidité?
- Etudes rétrospectives américaines qui suggèrent
que la grippe pourrait avoir une conséquence sur
les AVQ des résidents
- EMS vaudois invités à participer
- Hiver 2016-2017
Méthode
- Etude prospective observationnelle
- Tous les résidents souffrant d’un syndrome
grippal et donnant leur approbation seront inclus
dans l’analyse et diagnostiqués par PCR (frottis
naso-pharyngé)
- 2 groupes: grippe vs pas de grippe
Objectifs de l’étude
- Evaluer l’impact de la grippe sur la morbidité (activités
de la vie quotidienne, hospitalisation) et la mortalité à
J0, J30 et J90 après le diagnostic
- Déterminer la proportion des syndromes grippaux dus à
la grippe
- Identifier les facteurs de risque associés avec une
grippe
- Identifier des signes cliniques en lien avec la grippe
- Evaluer le traitement donné (antiviraux, antibiotiques)
- Corréler le taux d’infections par la grippe aux taux de
vaccination des résidents et du personnel soignant de
l’EMS
Premières constatations
- 370 résidents inclus
- Recherche de grippe jamais effectuée en EMS
(Genexpert: 90 francs)
- Majorité des résidents symptomatiques reçoivent
des antibiotiques
- Très peu de résidents reçoivent du Tamiflu®, même
si le dépistage revient positif (53.80 francs)
- A ce jour, 25 résidents ont été hospitalisés
- A ce jour, 21 décès
Traitement antiviral de la grippe en
institution
- Inhibiteurs de la neuraminidase
- Tamiflu® posologie selon clearance à la créatinine
- à prescrire
 En contexte épidémique
 Après identification du virus chez 1 ou 2 patients
 En curatif chez patient quelque soit le statut vaccinal
 A débuter dans les 48h
 En prophylaxie chez sujets contacts
- Efficacité démontrée
 Réduction des symptômes, de la durée de l’évolution, du
portage viral (limitation de la propagation)
40
41
42
• Réduction des
symptômes de 21h
• Pas d’effet sur le nombre
d’hospitalisation
• Quid des complications?
Jefferson et al. Cochrane 2012
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- Revue de 10 études RC (3564 patients)
- Chez les adultes et les adolescents, oseltamivir
réduit le traitement antibiotiques de 27% (p<0.001)
- Incidence des complications du tractus respiratoire
inférieur nécessitant des antibiotiques réduites de
55% (p<0.001)
- Chez les personnes à risque, 18.5% des patients
recevant le placebo et 12.2% des patients recevant
oseltamivir ont fait des complications (p=0.2)
Kaiser et al. Arch Intern Med 2003
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Take home message
- Diagnostic difficile (FR et saturation)
- Intérêt limité des examens complémentaires (Rx
thorax)
- Proportion non négligeable d’infections virales
(PCR grippe et ttt antiviral)
- Si critères de gravité: hospitalisation
- Antibiothérapie: monothérapie (durée 7j)
- Prévention: vaccination grippe, hygiène buccodentaire
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