Des turbulences infantiles, aux turbulences diagnostiques en psychiatrie de l’enfant et de l’ado Professeur Priscille Gerardin Psychiatre enfant/adolescent CHU Rouen / CH Rouvray En guise de préambule Un constat… 85% des adolescents vont bien et se sentent bien 55 % des adolescents n’ont pas de conduites à risque, pas de « crise » adolescente majeure Evolution : - Différence de risque fille (TS) / garçon (suicide) - Plus « d’extrême » dans les conduites à risque : dans leur âge, comme dans leur risque Intolérance actuelle troubles externalisés/ internalisés - Nouvelles Pressions : - du poids, - de la scolarité – de la performance- des nouvelles technologies Fausses croyances… IPSOS 2012-2015 ¾ ado satisfaits de ce qui leur arrive, mais 26% des adultes le pensent 71% estiment que la tradition est importante mais 24% adultes pensent qu’ils y sont sensibles 85% ado disent avoir besoin des adultes mais ¾ adultes leur prêtent l’inverse 55% ado aimeraient avoir plus d’échanges avec les adultes, 49% estiment que leurs parents leur permettent d’avoir confiance en eux « Contrôle » parental plus ressenti que « soutien » A retenir… Les adultes perçoivent les adolescents plus en « crise » ou en mal être que ne sont les adolescents Des ados en expérimentation ou en danger ? (GHNP, 27 nov) Les adultes doutent des attentes des adolescents à leur égard, mais les ados sont en attente !! Des parents dans le contrôle? En difficultés pour contenir? Des enseignants -12%- qui se sentent harcelés, à 60% dans leur établissement…Quid des autres professionnels ??? Des adultes en « crise » ? PLAN Turbulence, difficultés d’appréhension épistémologique Turbulences des catégories diagnostiques depuis les années 1990 En pratique : quelques repères thérapeutiques Conclusions, perspectives Turbulences infantiles : activité, tourbillon, agitation… - Du normal au pathologique, de la vie à la destructivité : une frontière fragile Fonction d’une culture, d’une société D’autant que demande vient d’elle et non sujet : du social, de l’éducatif, du judiciaire , du soin ? Quel but ? Du développement normal, aux conduites à risque, jusqu’aux troubles psychiatriques Turbulences infantiles : activité, tourbillon, agitation… Problèmes de catégoriser, stigmatiser, des signes, plus que des symptômes Conduites qui interpellent l’autre dans l’ici et maintenant : défaut d’accès à la pensée, recherche sensations-limites, recherche proximité tout en s’y opposant… Conduites qui mettent en acte le corps, interrogent le développement, et les comportements sexués : du bb à l’adolescent, de son « équipement –tempérament » à ses interactions PLAN Turbulence, difficultés d’appréhension épistémologique Turbulences des catégories diagnostiques depuis les années 1990, jusqu’au DSM-5 En pratique : quelques repères thérapeutiques Conclusions, perspectives Une polémique : l’instabilité, hyperactivité avec troubles de l’attention Positions théoriques contradictoires - Trouble de l’attention Origine neurologique - Expression symptomatique Personnalité Médication Psychothérapie Attitudes thérapeutiques opposées - Excès nord-américains (3 millions d’enfants traités Ritaline) - Réticences françaises (5000 enfants traités par Ritaline) Instabilité/hyperactivité Un trouble en soi ? - Un trouble en soi, comme un trouble pouvant être associé - Démarche diagnostique multidimensionnelle Classifications : apparition d’un nouveau diagnostic Classification Française des Troubles Mentaux de l’Enfant (1990) : - Instabilité psychomotrice CIM 10 (1993) : - Hyperkinésie DSM-IV (1994) : - Trouble Hyperactivité avec Déficit d’Attention (THADA) Triade symptomatique : - Déficit d’attention - Hyperactivité motrice - Impulsivité Un concept trans-nosographique (M.Speranza,2012) Troubles de l’humeur THADA TOP TED Troubles apprentissages Instabilité/ Hyperactivité Toxicomanie T.Anxieux TOC Troubles conduites Syndromes génétiques Dysharmonie d’évolution Chronologie des troubles : qui apparaît en premier? Troubles des conduites TDAH Trouble oppositionnel Avec provocation Troubles anxieux 8 ans Difficultés psycho-sociales Dépression 18 ans (Burke et al., 2005) DSM IV : 1994-2014 - - Troubles 1ere enfance à l’adolescence. Chapitre=déficit attention, comportement perturbateur : THADA : trouble attention/ Hactivité +/-impulsivité TOP : Trouble oppositionnel avec provocation TC : Troubles des conduites Troubles de l’humeur : Explosion des diagnostics de bipolarité chez l’enfant Place des troubles de l’humeur dés l’enfance TB I chez l’adolescent clairement reconnu → premiers symptômes avant 20 ans chez 20 à 60 % des adultes bipolaires Joyce, 1984; Lish, 1994; Perlis, 2004 TB pédiatrique chez l’enfant prépubère : controverse (Brunelle, Cohen, 2006) élargissement du spectre de TB chez l’adulte en 10 ans prévalence du diagnostic × 40 chez le sujet jeune Moreno,2007 nombre exponentiel de publications « mood stabilizer » enjeux économiques / conflits d’intérêt Articles issus de medline avec « mood stabilizer » apparaissant dans le titre Healy, 2006 Début du concept de « pediatric bipolar » DSM-5 : Turbulences 2015 ! Spécificité enfant/ado disparaît Continuité du développement THADA classé dans troubles neuro-dévelopementaux Nouvelles : - classifications des troubles externalisés - entités pour les troubles de l’humeur Focus sur la place des émotions Nouvelles classifications des troubles externalisés DSM-5 - - Troubles disruptifs, du contrôle des impulsions, et des conduites TOP : 3 types ( colérique/irritablequerelleur/provocateur- vindicatif) TC : listé à côté de la personnalité antisociale - Troubles explosifs intermittents : essentiellement chez adulte - Place des émotions versus comportements Dépression et Troubles disruptifs avec dysrégulations Emotionnelles Critères diagnostiques Leibenluft, 2003 • Age 7 à 17 ans / début des symptômes avant 10 ans • Irritabilité sévère, chronique, persistante : • Perturbation de l’humeur (colère, tristesse) pendant au moins > ½ journée, la plupart des jours et notable par l’entourage • Crises de colère, fqtes et extrêmes, verbales ou comportementales. Intolérance frustation, excitabilité • Symptômes présents au moins les 12 mois précédents, sans intervalle libre de plus de 2 mois, sévères dans au moins 1 lieu (école, maison,…) Intérêt approche développementale, et prise en compte des émotions - Emotions : Enfants maltraités et difficultés à comprendre les expressions émotionnelles, alexythimie (Hartwig, 2012); - Facteur de protection : capacités empathiques (Luke 2012). PLAN Turbulence, difficultés d’appréhension épistémologique Turbulences des catégories diagnostiques depuis les années 1990 En pratique : quelques repères thérapeutiques Conclusions, perspectives Psychopathologie développementale Regroupe de multiples théories, prises en compte des aspects moléculaires jusqu’aux aspects culturels Modèle transactionnel : Trouble mentale comme expression de la dynamique entre aspects intra et extra individuels (non fixés) Changement tjs possible, en lien continuitédiscontinuité, histoire actuelle et passée, f de risque et protection (Mkeren,2010; Sroufe, 1997; Cicchetti, 2006) Conduites à risque, troubles comportement : Prendre en compte ? Les facteurs de risque : - Biologique (préma, maladie chronique…) ; De vie (traumas, pertes..) ; L’effet propre de la conduite à risque ; L’effet groupe /garçon F de risque chez les parents, manque support social… Mais aussi les ressources, les facteurs de protection enfant/parents environnements : - Stratégie de coping (se mobiliser..)/Spiritualité (s’engager) Soins (santé physique comme psychique), soutien socialscolarité… Reconnaissance émotions, des siennes comme des autres… Diagnostic multiaxiale Psychiatriques (DSM-5) Psychodynamique (représentation soi-autre) Fonctionnements cognitif (instrumentaux), scolaire, somatique Modalités interactionnelles ( parents, famille, amis, adultes…) Lien au soin, de l’enfant-ado, de ses parents : demande, alliance…Type de soutien aux parents possibles. Relations institutionnelles…. Facteurs de risque et de protection Principes généraux des psychotropes Prise en charge toujours multidimensionnelle 3 prises en charge ont été évaluées, avec des résultats positifs (KAZDIN, 2000) : guidance parentale prise en charge cognitive thérapie multisystémique (famille et contexte extrafamilial) Prescription jamais de prime abord, contesté par certains, au 2è plan dans les troubles disruptifs du contrôle des émotions ou des impulsions Fonction : de l’enfant (âge, psychopathologie, QI, troubles instrumentaux…) du contexte familial, social, éducatif (Gerardin et al, 2002/2005) PLAN Turbulence, difficultés d’appréhension épistémologique Turbulences des catégories diagnostiques depuis les années 1990 En pratique : quelques repères thérapeutiques Conclusions, perspectives Conclusion Nombre d’interactions génétiques et environnementales affectant le développement humain (sur les plans cognitifs, émotionnels ou comportementales ) infinis : impossible de capturer l’ensemble de la réalité de la psychopathologie au moyen de catégories tranchés (DSM-5) / ou de théories tranchées ! Intérêt de l’approche développementale, et émotions Nécessité d’intégrer - articuler ces complexités : -pour les propositions diagnostiques - pour les dispositifs thérapeutiques, ne peuvent être figés, tout en pensant la CONTINUITÉ Ne pas confondre FdeR statistique et devenir individuel aussi ouvert qu’inconnu ! Ecart connaissance/moyen ; peu de traitements validés 3 messages Adultes : - Attention à nos représentations -S’occuper des parents… comme des professionnels et des institutions (EMAA) Complexité croissante classifications, en évolution constante. Comme l’enfant !!! = diagnostic évolutif / Fil rouge = émotions Diagnostic comme soin :multiaxiales, coordonnées, axé sur continuité Fil rouge = émotions Où se former ? - DIU « Médecine et santé de l’adolescent » Pr Gerardin-Pr Duverger-Pr Marcelli Maison de l’adolescent de Paris (Cochin) [email protected] 02 35 14 84 01 - DU « souffrance individuelle, psychopatho et lien social » / Rouen Module ado difficile 18/19 Mai MERCI POUR VOTRE ATTENTION