Rééduquer au mieux après un AVC

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avancée thérapeutique
Rééduquer au mieux ap
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC)
constituent un chapitre sanitaire de toute
première importance. Leur fréquence, la mor­
talité prématurée qui leur est associée (ainsi
que les handicaps physiques et cognitifs
qu’ils entraînent) ne laissent aucun doute
sur leur place et leur poids dans le champ
de la santé publique et de l’économie des
pays industrialisés. Ils y représentent la troi­
sième cause de décès prématurés et la pre­
mière cause de handicap physique. C’est dire,
au­delà de la prise en charge diagnostique
et thérapeutique en phase aiguë, l’impor­
tance qu’il faut accorder à la rééducation des
personnes touchées.
Le temps n’est plus en effet (ou ne devrait
plus être) aux «attitudes contemplatives» face
à ces accidents vasculaires, au maintien à
domicile de certains malades, aux hospitali­
sations tardives, aux retards de prise en charge
adaptée, aux absences de structures spécia­
lisées, aux insuffisances dans la prise en
charge en milieu hospitalier. La fatalité n’a
plus cours. Des moyens thérapeutiques ont
prouvé leur efficacité pour réduire la morta­
lité, les séquelles et les récidives. Reste, après
l’urgence, la grande question de la rééduca­
tion de la fonction motrice.
C’est cette question difficile que vient de
prendre à bras­le­corps la Haute Autorité
française de Santé (HAS). Cet organisme
vient ainsi d’élaborer une «recommandation
de bonne pratique» sur les «méthodes de
rééducation de la fonction motrice chez
l’adulte». Ce document1 est destiné à l’en­
semble des professionnels de santé concer­
nés par la prise en charge des personnes qui
ont fait un AVC. Cette recommandation s’ins­
crit d’autre part dans le cadre d’un plan na­
tional «Accidents Vasculaires Cérébraux 2010­
2014» élaboré par le ministère français chargé
de la Santé.
D’une manière générale, ces recomman­
dations se fondent sur une certitude : la ré­
éducation motrice doit être mise en place dès
que possible, en combinant les différentes
méthodes retenues et «sans se limiter à une
approche exclusive, quel que soit le stade de
la prise en charge». «La mise en place du
renforcement musculaire est nécessaire, et
travailler sur la rééducation à la marche doit
se faire dès que possible» souligne la HAS.
Elle recommande «de miser dès le départ sur
l’éducation thérapeutique du patient et de
son entourage afin d’optimiser et de péren­
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ux après un AVC
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niser les résultats de la rééducation. Et elle
«insiste sur l’importance de la coordination
à chaque transfert, changement d’unité ou
lors du retour à domicile du patient».
A la phase aiguë de l’AVC, chez le patient
ne présentant pas d’activité motrice, il est
recommandé de stimuler la fonction sensi­
tive. La rééducation manuelle individuelle
est recommandée à tous les stades de la prise
en charge. Le renforcement musculaire est
et non le moindre, a été de dresser la liste
des méthodes qui «n’ont pas encore fait la
preuve de leur efficacité». C’est ainsi qu’en
l’état actuel des connaissances, rien ne per­
met (selon elle) de conclure sur l’intérêt des
techniques d’apprentissage moteur (motor
learning) ; d’une méthode neurophysiologique
(Bobath, Brunnström, Kabat, Rood) par rap­
port aux autres ; du myofeedback pour amé­
liorer la posture, l’équilibre ou la fonction
du membre supérieur. Il en va de même pour
l’électrostimulation musculaire lors des pha­
ses subaiguë et chronique de l’AVC ; la sti­
mulation électrique fonctionnelle (SEF) pour
la récupération du membre supérieur ; de la
répétition de tâches à la phase aiguë de
recommandé pour améliorer la force mus­
culaire à la phase chronique de l’AVC, mais
pas la fonction. A savoir : le renforcement
musculaire après AVC ne renforce pas la
spasticité. A la phase chronique, la durée des
exercices a un impact favorable sur les per­
formances de la marche. Il est recommandé
d’inclure «l’effet temps» comme une com­
posante importante de la récupération mo­
trice. La rééducation fonctionnelle de la mar­
che est recommandée dès que possible, et
doit être poursuivie tout au long de l’évolu­
tion de l’AVC pour améliorer l’indépendance
dans les déplacements. L’éducation théra­
peutique du patient et de son entourage est
à privilégier dès le début de la rééducation
afin d’en optimiser et d’en pérenniser les ré­
sultats.
Pour ce qui est des méthodes de rééduca­
tion motrice (méthodes manuelles ou ins­
trumentales) selon les phases de la prise en
charge, l’un des aspects du travail de la HAS,
l’AVC sur la fonction ; de la répétition de
tâches pour le membre supérieur ni pour le
transfert assis­debout à la phase subaiguë
de l’AVC ; de la répétition de tâches pour le
membre supérieur à la phase chronique de
l’AVC ; de l’utilisation des plates­formes vi­
brantes dans le cadre de l’AVC.
La liste n’est pas close. Ainsi la HAS range­
t­elle dans le même groupe «n’ayant pas fait
la preuve de son efficacité» : l’entraînement
électromécanique de la marche (quand d’au­
tres techniques d’entraînement à la marche
sont possibles, lors des phases subaiguë et
chronique) ; l’entraînement électromécanique
de la marche à la phase chronique ; la réédu­
cation par mouvements bilatéraux lors des
phases subaiguë et chronique post­AVC. Et
pour finir l’imagerie mentale de tâches mo­
trices à la phase subaiguë de l’AVC et la ré­
éducation par réalité virtuelle.
A noter : la personne victime d’AVC pré­
sente un contexte pathologique complexe qui
influe sur la progression de la rééducation
«et que la rééducation ne peut négliger».
«C’est donc dans un cadre spécifique à cha­
que patient, objectivé par des critères multi­
factoriels, que le rééducateur doit s’adapter,
souligne la HAS. Dès le début de l’hospitali­
sation post­AVC, il est nécessaire de débuter
le plus rapidement possible les soins asso­
ciant kinésithérapie, ergothérapie, orthopho­
nie ainsi que, selon les besoins, psychologie.
L’objectif est d’entreprendre la rééducation
dès les premiers jours qui suivent l’AVC, le
plus souvent dans les vingt­quatre premières
heures, et ce malgré d’éventuels troubles de
la vigilance. Les gains n’apparaissent qu’après
des temps de rééducation suffisamment longs.
La rééducation motrice doit s’inscrire dans
une continuité de soins. Cette dernière est
favorisée par les informations délivrées par
les professionnels de santé pendant ou à l’is­
sue de chaque étape du parcours du patient.»
Si aucune méthode n’a su se montrer su­
périeure à une autre, la rééducation a bien sa
place dans l’arsenal thérapeutique des con­
séquences neuromotrices de l’AVC. Il im­
porte qu’elle soit commencée tôt, avec des
temps de soins conséquents. A cette phase, la
plus grande difficulté est d’influer au mieux
sur le phénomène de plasticité cérébrale. Une
meilleure compréhension de ce phénomène
optimisera les réponses thérapeutiques, mais
selon la HAS «il faudra probablement en­
core beaucoup de temps pour le prouver de
façon fiable».
A la phase chronique, les patients ayant
un potentiel moteur significatif peuvent bé­
néficier de procédures rééducatives favorisant
la récupération motrice. Pour le membre su­
périeur, on peut citer l’imagerie motrice, l’en­
traînement sur robot, la contrainte induite
du membre parétique. Pour la marche, les
méthodes recommandées sont : le renforce­
ment musculaire, le reconditionnement à l’ef­
fort, l’entraînement sur tapis roulant, l’en­
traînement à la marche au sol ou en système
électromécanique (dans le cas où l’entraîne­
ment sur tapis roulant est impossible) en fa­
vorisant les stimulations rythmiques visuel­
les et auditives.
Jean-Yves Nau
[email protected]
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