Services de basse vision Université de Waterloo, École d’Optométrie Formulaire de renseignements sur le patient Prénom : Nom de famille : DDN (jj/mm/aaaa) : / / Sexe : ☐Homme ☐ Femme Numéro de carte Santé : Adresse : Courriel : Numéro de téléphone à la maison : Numéro de téléphone et nom de contact pendant les heures d’ouverture : Poste : Nom : Nom du parent ou tuteur (le cas échéant) : À des fins de couverture des prestations, recevez-vous : ☐ Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées ☐ Aide à l’égard d’enfants qui ont un handicap grave ☐ Ontario au travail ☐ Aide financière d’Anciens Combattants Canada Le cas échéant, fournissez le nom de votre contact et l’adresse du bureau :______________________________________________ Avez-vous déjà eu un rendez-vous à la Clinique d’École d’optométrie, à l’Université de Waterloo ? ☐ Oui ☐ Non Comment s’appelle votre maladie de l’œil ? Veuillez répondre autant que vous pourriez : ______________________________ Quelles sont les tâches visuelles avec lesquelles vous aimeriez de l’aide ? lecture écriture télé vocation accès à l’ordinateur soins personnels/toilettage travaux du ménage passe-temps éducation contrôle de l’éblouissement shopping voir des visages autre(s) Lesquelles seraient vos priorités à examiner durant votre premier rendez-vous ? _________________________________________ _____________________________________________________ Avez-vous de difficultés avec l’expression orale ? Veuillez préciser : (par exemple, besoin d’un interprète de la langue des signes, préférence de communication non verbale, etc.) __________________________________________________________ ________________________________________________ Avez-vous été évalué, ou serez-vous évalué à une Clinique de communication suppléante, ou une Clinique des aides à l’écriture ? Le cas échéant, quand et où ? _____________________________________________________ Avez-vous des autres défis, par exemple des problèmes de mobilité, oreille, dextérité, etc. ? ☐ Oui ☐ Non Veuillez préciser :_______________________________________ Avez-vous un permis de conduire ? ☐ Oui ☐ Non (Veuillez noter : le code de la route ontarien oblige les médecins/optométriste de signaler un patient âgé(e) de plus de 16 ans qui a une condition qui rend dangereux la conduite. Utilisez-vous maintenant des appareils pour les personnes ayant une basse vision ? ☐ Oui ☐ Non Décrivez ces appareils : Êtes-vous content(e) de ces appareils ? ☐ Oui ☐ Non Aimeriez-vous avoir un rendez-vous avec notre psychothérapeute (Melinda Szilva) pour vous soutenir durant votre visite ? ☐ Oui ☐ Non Aimeriez-vous plus d’information sur des autres ressources ou soutiens ? ☐ Oui ☐ Non Aimeriez-vous avoir un rendez-vous pour examiner des adaptations pour l’utilisation d’ordinateur ? ☐ Oui ☐ Non (Le cas échéant, veuillez compléter le formulaire « Évaluation d’ordinateur », trouvé ci-joint Renseignements Médicaux S'il vous plaît fournir des informations de contact pour vos fournisseurs de soins de santé et nous vous ferons parvenir un rapport à eux après votre rendez-vous à la clinique de basse vision. Médecin de Optométriste Ophtalmologue famille Nom Adresse et numéro de téléphone Dernier rendezvous Avez-vous des conditions médicales pour lesquelles vous êtes sous traitement ? Veuillez les énumérer : Veuillez énumérer les médications que vous prenez : Pour vos yeux: Tout autre : ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ Veuillez indiquer la police la plus petite que vous pouvez lire. Si vous avez des lunettes de lecture, portez-les pour ce test. De quelle distance avez-vous lu le texte ? _______ pousses ☐ Une rose est une plante épineuse qui est cultivée principalement pour ses belles fleurs. Certain membres de la famille des roses sont cultivées pour leurs fruits. Les fruits proviennent des fleurs et les graines sont dans le fruit. ☐ Un peuplier jaune est une un arbre. Il s’appelle parfois un tulipier de Virginie. Ses fleurs verdâtres sont en forme de tulipes. Il existe de nombreux types d’arbres avec des fleurs. ☐ Une hémérocalle est une fleur sauvage avec de grandes fleurs odorantes. Il y a plusieurs types de fleurs sauvages. Le maïs est un membre de la famille des graminées. Le seigle et le riz sont également graminées. ☐ Une carotte est un légume de jardin. ☐ ☐ Fleurs roses Date d’achèvement (jour/mois/an): Complété par: / /_____