POSTULANTS
GRILLE DE CRITÈRES MINIMUMS
PRENEZ SOIN DE BIEN REMPLIR TOUTES LES CASES
Veuillez nous indiquer pour quel genre de ressource vous désirez poser votre candidature (veuillez cocher
une seule case) :
Ressource de type familial
Ressource intermédiaire de groupe
POSTULANT
Nom du postulant :
Prénom :
Adresse :
Numéro civique et rue
Adresse courriel :
Ville
Code postal
Téléphone à domicile : (
Cellulaire : (
)
Téléphone au travail : (
)
)
Date de naissance : J M A
Langue parlées : Français
Avez-vous un casier judiciaire ? O
Anglais
Citoyenneté :
N
Avez-vous déclaré faillite au cours des trois dernières années ? O
N
Y a-t-il eu des événements marquants dans votre vie au cours de la dernière année (décès d’un enfant ou
du conjoint, divorce, séparation, perte d’emploi, dépression, arrêt de travail temporaire, etc.)? O
N
Si oui, spécifiez la nature :
Enfants à la maison : O
N
Âge des enfants :
Autre personne à la maison : O
Animaux : Chien
Chat
Autre
N
Qui :
Âge :
Combien :
CONJOINT (si vous avez un conjoint, vous devez remplir cette section)
Nom du conjoint :
Date de naissance : J M A
Prénom :
Langue parlée : Français
Est-ce que cette personne a un casier judiciaire ? O
Depuis quand demeurez-vous avec cette personne :
Anglais
N
Citoyenneté :
1. Nombre de chambres disponibles pour le projet :
2. À quel étage les chambres pour les usagers sont-elles situées :
3. Prévoyez-vous déménager ou faire l’achat d’une maison pour réaliser votre projet ? O
Si oui, dans quel secteur :
4. Prévoyez-vous habiter à la même adresse que les usagers ? O
N
N
5. Si vous postulez pour une ressource de groupe, indiquez si vous avez une expérience dans la gestion
du personnel ? O
N
Si oui, parlez-nous de votre expérience :
6. Comptez-vous arrêter de travailler afin de débuter votre projet ? O
N
7. Avez-vous déjà fait une demande pour devenir ressource aux SRSOR ou dans un autre
établissement ? O
N
Si oui, à quel établissement :
8. Comment avez-vous entendu parler de notre établissement : publicité
centre d’emploi
) connaissance
Internet
ou autres
(journaux
9. Avez-vous de l’expérience ou une formation auprès de la clientèle DI et/ou TSA ? O
Décrire l’expérience ou la formation :
N
10. Quel type de clientèle désirez-vous héberger (vous pouvez cocher plus d’une case) :
Enfant :
Adolescent:
Trouble grave du comportement :
Adulte :
DI :
Fauteuil roulant :
Pourquoi ?
Nom de la personne qui a rempli le questionnaire :
Date :
TSA :
Mobile:
Trouble du comportement :
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Grille de critères pour candidature