Examen physique

Importance de l’évaluation clinique
 Rôle des pharmacies dans l’évaluation des patients
se complexifie, appelés plus grandes responsabilités:
Étude de Marc Parent, 2006:
- Intérêt des pharmaciens pratiquant en centres
universitaires de recevoir une formation en évaluation physique
- 78% se disaient intéressés à une telle formation afin
d’améliorer de leurs compétences cliniques
Importance de l’évaluation clinique
 Rôle des pharmacies dans l’évaluation des patients
se complexifie, appelés plus grandes responsabilités:
Normes d’agrément du baccalauréat en pharmacie , 2006:
- L’évaluation physique doit faire partie du contenue de la
formation en pratique pharmaceutique
L’évaluation clinique évolue et doit intégrer de
nouveaux outils…
L’évaluation clinique par le médecin
 Approche usuelle:





Raison d’admission et histoire clinique
Examen physique dirigé
Tests diagnostiques (laboratoires et imageries)
Établir le diagnostic probable et différentiel
Plan de traitement
L’évaluation clinique par le médecin
 Inadéquate pour le pharmacien:
 Tâches cliniques, administrative et plus…
 Supervision d’un grand nombre de patients
 Ne s’inscrit pas dans une analyse
pharmaceutique efficace
Objectifs de la présentation
 1. Déterminer à quel moment l’évaluation
clinique du patient est nécessaire
 2. Identifier les outils et méthodes à privilégier
pour l’évaluation clinique du patient
À quel moment l’évaluation
clinique est-elle requise?
 Importance de déterminer
adéquatement l’objectif thérapeutique
À quel moment l’évaluation
clinique est-elle requise?
 Pour déterminer si la prescription d’ATB répond
à l’objectif thérapeutique, il faut;
 Identifier le diagnostic pour lequel l’ATB est prescrit
(pas toujours facile!!!)
 Revoir si la prescription est appropriée en terme;





1. Indication
2. Choix
3. Durée
4. Dosage
5. Route d’administration
Cas clinique 1.
 Mme Gilbert, 75 ans, est admise pour une fracture
fermée de la hanche gauche, elle a subit ce jour un
remplacement total de la hanche (PTH G) sans
complications
 Le dossier pharmaceutique démontre:
 Une prescription d’Ancef 2 g IV pour 1 dose, en
salle d’opération, soit 30 minutes avant la
chirurgie, non répétable
Identifier le Dx
 Prophylaxie péri opératoire:
 Indiquée pour les chirurgies orthopédiques
 Spectre le plus étroit recommandé (couverture gram +)
 Administré 60 minutes avant l’incision (ou 120 minutes
si le choix est Vanco ou quinolone)
 Redosage à 2 ½ vie
 Durée moins de 24 heures
 Multiples doses non recommandées
 Sauf chirurgies cardiaques (extension jusqu’à 72 heures)
 Sauf plaies contaminées / Fx ouverte (extension de l’ATB)
Cas clinique 1.
Cas clinique 1. Mme Gilbert
Objectif thérapeutique
Raison d’ATB
Prophylaxie péri-opératoire
Indication
Oui
Choix
OK
Dosage
OK
Route d’administration
OK
Durée
OK
L’ATB correspond à l’objectif thérapeutique, une évaluation
clinique plus poussée n’est pas nécessaire
Cas clinique 2.
 Mme Gilbert développe des symptômes urinaires
24 heures après le retrait de sa sonde. Elle ne
présente pas de fièvre mais une hématurie, de la
dysurie, une douleur abdominale basse et une
bactéurie documenté par l’analyse d’urine.
 L’équipe traitante prescrit:
 Cipro 200 mg IV BID pour 5 jours.
 Ce traitement est-il approprié?
Identifier le Dx
 Infection urinaire basse:
 Non compliquée:
 Femme, absence fièvre, d’obstruction, le retrait de la
sonde…
 Traitement suggérés:
 Septra 1 CO DS PO BID X 3 jours
 Macrobid 100 mg PO BID X 5 jours
 Alternative: Fluoroquinolones, Cipro 250 mg PO
BID X 3 jours
Cas clinique 2.
Cas clinique 1. Mme Gilbert
Objectif thérapeutique
Raison d’ATB
Infection urinaire basse
Indication
Oui
Choix
NON
Dosage
NON
Route d’administration
NON
Durée
NON
L’ATB ne correspond pas à l’objectif thérapeutique, une
évaluation clinique plus poussée est nécessaire.
Cas clinique 2.
 Poursuivre l’évaluation clinique:
 Revoir avec le cardex: l’absence de fièvre ou de symptômes
systémiques
 Revoir si la patient a une sonde en place
 Confirmer rapidement avec la patient la présence de ces
symptômes
  Contacter l’équipe traitant
  Leur proposer une alternative
  Suivre l’évolution de Mme. Gilbert
Résumé des outils cliniques
disponibles
 Cardex et signes vitaux
 Note d’évolution, histoire du patient
 Questionnaire du patient
 Examen physique ciblé
 Laboratoires et examens paracliniques
 Discussion avec les membres de l’équipe traitante
L’évaluation clinique et les outils
disponibles
 Divers scénarios…
Cas clinique 3. Les cellulites
 M. Roland est un patient suivit à votre clinique
d’oncologie (LLC), il a débuté, il y a 24 hrs, un
traitement pour une cellulite du pied gauche qui a
“flambé” sous ATB. Selon lui la rougeur s’est
exacerbée depuis.
 Le dossier pharmaceutique démontre:
 Kéflex 500 mg PO BID prescrit pour une durée
totale de 10 jours
 Malgré une prescription initiale adéquate, vous vous
demandez si l’ATB est efficace?
Cas clinique 3. Les cellulites
évolution sous traitement
 Signes vitaux:
 Fièvre devrait s’estomper en 24-48 hrs
 Symptômes systémique: absence d’hypotension ou
tachycardie
 Examen physique:




Rougeurs: peut s’exacerber dans les premier 24-48 hrs
Douleur: diminue
L’oedème: peut s’aggraver et persister plusieurs semaines
Le patient devrait globalement se sentir mieux
Progression en 12 heures
Rougeur plus prononcée
Fièvre disparue
Diminution douleurs
Diminution des GB
Évolution naturelle dans
les premières 24 heures
Cas clinique 3. Cellulite
 M. Roland revient 7 jours plus tard, la cellulite du
pied gauche (douleurs, rougeurs locales et
oedème) à complètement disparue.
 Le dossier pharmaceutique démontre:
 Kéflex 500 mg PO BID prescrit pour une
durée totale de 10 jours
 Malgré une prescription initiale adéquate, vous vous
demandez si l’ATB est toujours requise?
Cas clinique 3.
Cas clinique 1. Mme Gilbert
Objectif thérapeutique
Raison d’ATB
Cellulite (Staph ou Strep)
Indication
Oui
Choix
Oui
Dosage
Oui
Route d’administration
Oui
Durée
Oui???
L’ATB ne correspond pas à l’objectif thérapeutique, une
évaluation clinique plus poussée est nécessaire.
Examen physique
 Signes vitaux: Normaux
 Symptômes systémique: absents
 Disparition de la rougeurs: oui
 Disparition de la douleur: oui
 Diminution de l’oedème: peut persister
 Attention identifier les changements chroniques
Considérer ATB pour un total de 5 à 7 jours si
cellulite non compliquée avec bonne évolution
Examen physique
 Signes vitaux: Normaux
 Symptômes systémique: absents
 Disparition de la rougeurs: oui
 Disparition de la douleur: oui
 Diminution de l’oedème: peut persister
 Attention identifier les changements chroniques
Étude de Hepburn et al. 2004:
RCT, 121 pts, cellulites non compliquées, 5 vs 10 jours
Résolution à 14 jours: 98% pour les 2 groupes
Examen physique
 Attention aux conditions qui peuvent justifier une
durée plus longue d’ATB:
 Complications
 abcès, nidus, fistules
 Immunocompromis
 Signes locaux frustre, durée de 10-14 jours
 Lymphoedème ou insuffisance vasculaire
 Vascularisation et efficacité locale de l’ATB diminués
Cas clinique 4. Les infections de plaies
 M. Poirier, 15 jours post chirurgie cardiaque (pontage et
RVM) présente un écoulement nouveau au niveau du
thorax. L’infirmière s’inquiète d’une infection de plaie
chirurgicale et vous propose d’appeler l’équipe traitante
pour leur proposer un traitement.
 Vous désirez effectuer une évaluation clinique dirigée
avant de contacter l’équipe traitante, quels outils vous
permettront de bien cerner le problème de ce patient?
Définition (CDC)
Un des critères suivant:
1. Drainage purulent venant
de l’incision
2. Un des Signes ou Sx:
•Douleur ou sensibilité
• œdème localisé
• Rougeur
• Chaleur
A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération
B. Atteinte seulement de la peau et des tissus souscutanés
. Diagnostique d’une
infection superficielle par
le chirurgien traitant
Se méfier des apparences
trompeuses!
Rechercher:
-Les symptômes systémiques
(fièvre, tachycardie)
-Les douleurs locales
-La progression de la rougeur
-L’écoulement purulent
-L’élévation des GB
-Les cultures disponibles
Définition (CDC)
Un des critères suivant:
1. Drainage purulent de
l’incision profonde
2. Déhiscence de l’incision
profonde avec l’un des Sx
suivant:
•Fièvre ≥ 38°
•Douleur localisée
A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération
B. Atteinte des tissus profonds (fascia et muscles)
3. Présence d’un abcès à
l’examen clinique ou
paraclinique
4. Diagnostique par le
chirurgien ou le médecin
traitant
Définition (CDC)
Un des critères suivant:
1. Drainage purulent d’un
organe ou d’une cavité
(drain)
2. Organisme isolé de
façon aseptique par
culture
A. Survient dans les 30 jours suivant l’opération
B. Atteinte de toutes les parties du corps excluant la
peau, les tissus mous, les facias et les muscles
3. Abcès diagnostiqué par
examen radiologique ou
histopathologique
4. Diagnostique d’infection
d’organe par le
chirurgien ou le MD
traitant
Évaluation d’une plaie chirurgicale
 Pour pouvoir cerner le problème il faut donc;






Vérifier les signes vitaux (Fièvre)
Rechercher les douleurs locales
Examiner la plaies (écoulement, rougeurs)
Regarder les GBs
Demander des cultures
Confirmer avec une imagerie diagnostique
Collaborer avec le nursing, l’équipe de soins de plaies et
l’équipe traitante pour l’observation quotidienne de la plaie
Cas clinique 4. évolution
 M. Poirier fut finalement diagnostiqué avec une infection
de plaie superficielle, les cultures ont démontré un Staph
coagulase négative et un régime de Vancomycine fut
débuté. L’antibiothérapie est en place depuis 3 semaines
et l’infirmière vous demande s’il serait possible de l’arrêter.
 Quel serait l’évolution clinique appropriée qui vous
permettrait de justifier un arrêt des ATB.
Évolution des plaies chirurgicales
 La durée de l’ATB dépendra principalement de:
 1. L’extension de l’infection initiale
 Atteinte osseuse requiert généralement 6
semaines ATB
 2. Des pathogènes en cause
 Staph aureus ATB de plus longue durée
 3. De l’évolution clinique du patient
 Disparition de la fièvre
 Diminution de la rougeur, disparition des écoulements
 Normalisation des GBs
Évolution des plaies chirurgicales
 Puisque M. Poirier ne présentait pas de fièvre que
l’examen clinique démontrait l’absence de rougeurs,
d’écoulements au niveau de la plaie et une normalisation
des GBs depuis plusieurs jours…
 Une décision fut prise d’arrêter l’ATB et de suivre
l’évolution clinique du patient
Cas clinique 5. Le pt neutropénique
 M. Trudel est hospitalisé pour sa chimiothérapie d’induction
et de consolidation en vue d’une transplantation de moëlle
pour le LMA. Il est a sa 2ème semaine de chimio,
neutropénique depuis 7 jours et présente maintenant une
fièvre à 38.5° B.
 Le dossier pharmaceutique démontre:
 Méropenem 500 mg IV q 8 hrs + Vancomycine 1 g IV q 12 hrs
 Vous vous demandez si l’ajout de Vancomycine est
justifiée
Le traitement des neutropénies fébriles
 IDSA guidelines:
 Patients divisés en bas risque et haut risque
 La plupart vont être traité comme patients à haut risque:
 Durée de la neutropénie anticipée à > 7 jours
 Cliniquement instable
 Comorbidités
 Les patients à haut risque:
 Doivent être admis pour surveillance et ATB IV
 Une ATB IV empirique doit être débutée
 Tazocin ou Carbapénèmes
 Ceftazidime ou Céfepime
Le traitement des neutropénies fébriles
 Quand l’ajout de Vanco est-elle requise??
 Nécessite une évaluation clinique complexe et la
connaissance des indications
Indication pour l’ajout d’une couverture Gram +
Instabilité ou sepsis sévère
Hémoculture positive à un Gram + (avant susceptibilités)
Suspicion d’une infection de Cathéter
Infection de la peau ou des tissus mous et pneumonie
Colonisation connue pour SARM, ERV
Prophylaxie récente avec des quinolones
Évaluation clinique des neutropénies fébriles
 Nécessite de connaître:
 La pathologie de base, le type de chimio, la durée prévu de la
neutropénie
 Les signes vitaux et la stabilité du patient
 A-t’on identifié une cause pour la fièvre:
 Infection de KT?
 Mucosite sévère?
 Autre foyer infectieux
 Les dépistages et les cultures récentes
 Les examens complémentaires
 La prise récente d’une prophylaxie
Évaluation clinique des neutropénies fébriles
 Après la revue du dossier vous réalisez rapidement que M.
Trudel connu SARM positif (mai dernier) et qu’il était sous
prophylaxie avec des quinolones. La Vancomycine fut
donc ajoutée. Aucune cause ne fut identifiée pour
expliquer la fièvre. Le patient n’est plus fébrile depuis 10
jours mais est toujours neutropénique?
 Pouvez-vous cesser le traitement empirique initial??
Durée du traitement
 Si infection documentée considérer traiter l’infection puis
prophylaxie (fluoroquinolone) jusqu’à la fin de la
neutropénie
 Si pas d’infection documentée:
 Patient à haut risque de récurrence
 Continuer l’ATB jusqu’à la résolution de la neutropénie
 Ou, fluoroquinolone jusqu’à la résolution de la
neutropénie
 Si patient afébrile depuis au moins 4-5 jours
Conclusion
 L’évaluation clinique est parfois nécessaire lorsque l’ATB
prescrit ne correspond pas à l’objectif thérapeutique:
 D’où l’importance de bien identifier l’objectif thérapeutique
 Différents outils doivent être combinés afin d’obtenir une
évaluation clinique complète:
 Signe vitaux, questionnaire, examen physique
 Examen complémentaire, cultures
 Entretient avec l’équipe traitante et le nursing
 La connaissance de la maladie permet d’orienter de façon
efficace l’évaluation clinique et de cibler ses interventions
Références
 IDSA guidelines:
 Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agent
in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by IDSA
 Practice guidelines for the diagnosis and management of
skin and soft tissue infections
 Meakins JL. Prevention of postoperative infection.ACS
surg 2008
 Mauermann WJ, Nemergut EC. The anesthesiologist’s role
in the prevention of surgical site infections.
Anesth:105(2):413-420