EPH Birtraria - Santé Algérie
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HOSPITALISATION A DOMICILE : une alternative à l’hospitalisation classique Rencontres nationales d’évaluation sur les UMC, cardio-vasculaires et l’hygiène hospitalière Les Andalouses d’Oran : les 28 – 29 Mars 2015 K.Kadri, N.Chaib, N.Belaid, F.Messaoud, K.Cherifi, F.Negaa, M.Brouri 05/04/2015 Service de médecine interne - E. P. H EL-BIAR ALGER 1 Un peu d’histoire « HAD concept déjà ancien » 1790 : LA ROCHEFOUCAULD - LIANCOURT : «comité du secours public » concept « retour au domicile » 1947 : Pr BLUESTON (USA) : Création de la 1ére forme d’HAD qu’il dénomma « Home care » appui sur le secteur publique 1951 : 1ére expérience française : Pr SIGUIER (Paris) suit l’exemple Américain crée une organisation similaire au « home care » 1957 : Naissance de la 1ére structure officielle HAD (AP-HP) innovation : appui sur le secteur libéral 1958 : Pr DENOIX (IGR) Création de la 2éme structure HAD « santé service » association destinée aux cancéreux 05/04/2015 2 QUEL CADRE LEGISLATIF ? « de l’expérience à la reconnaissance » En France : Reconnaissance juridique tardive Réforme hospitalière de 1970 : reconnaît le principe de l’HAD. Réforme hospitalière de 1991 et le Décret 92-1102 du 2 octobre 1992 : Reconnaissance de l’HAD comme une véritable « alternative à l’hospitalisation classique En Algérie : 02/11/1999 : Pr BROURI* crée la 1ére structure HAD en Algérie. Arrêté N° 023 du 19.04.2003 – MSPRH portant création HAD * Chef de service de médecine interne – E.P.H El-Biar - Alger 05/04/2015 3 L’HAD : c’est quoi ? Formule de soins de proximité : hôpital à la maison ! « L’hospitalisation à domicile est une alternative à l’hospitalisation classique permettant d’assurer aux malades à domicile pour une période limitée mais révisable en fonction de leur état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés » C’est la possibilité pour un malade de bénéficier chez lui, dans son environnement habituel des soins, qui normalement nécessiteraient une hospitalisation. Les soins prodigués sont comparables à ceux pratiqués dans le cadre d’une hospitalisation classique L’HAD est, et reste une hospitalisation : elle ne doit pas être confondue avec consultations, urgences ou soins à domicile ! 05/04/2015 4 L’HAD : c’est quoi ? « Une prise en charge globale, évolutive, qualitative, renforcée au domicile du malade » H.A.D : Établissement « d’hospitalisation sans hébergement » répondant aux mêmes obligations que les établissements classiques (sécurité, qualité soins, lutte contre infections nosocomiales, douleur..) Le domicile devient le relais médicalisé d’un hôpital, avec une relation privilégiée, une approche plus « familiale » qu’à l’hôpital 05/04/2015 5 L’HAD par qui ? L’admission en HAD est une prescription médicale écrite : Médecin hospitalier Médecin privé Généraliste ou Spécialiste Le médecin qui propose l’HAD, établit le protocole de soins 05/04/2015 6 H.A.D pour qui ? « H.A.D – Requérants » Elle concerne tous les malades atteints de pathologies graves, aigues ou chroniques souvent multiples, évolutives et/ou instables qui en absence d’une telle unité seraient hospitalisés en établissement de santé. Pathologies sont diverses : cancers, neurohandicaps, diabète, affections cardio-vasculaires, respiratoires, etc… Ces malades nécessitent des soins actifs, complexes, formalisés dans un «projet thérapeutique» : des soins ponctuels : en cas de maladie non stabilisée. (analgésie, antibiothérapie, chimiothérapie, anticoagulation …) des soins continus : destinés à des patients ayant une pathologie évolutive, comportant des soins complexes pouvant aller jusqu'à la phase ultime (soins palliatifs) des soins de réadaptation au domicile : après la phase aigue d’une maladie neurologique, cardiaque, orthopédique ou une polypathologie 05/04/2015 7 HAD : Comment ? « Proposée, non imposée : c’est le patient qui décide ! » Accord du médecin traitant, patient et/ou de l’entourage Rapport médical après hospitalisation, consultation ou passage aux urgences, précisant le type de prise en charge Admission prononcée sur avis favorable du médecin coordonnateur après évaluation des besoins nécessaires (matériel, soins…) et étude de la faisabilité de la PEC au domicile(zone, logement, aidants) Établissement d’un billet d’hospitalisation Ce choix indépendant des circonstances financières : aucune charge supplémentaire pour le patient 8 05/04/2015 10 HAD : Comment ? HAD : assure la prescription des médicaments, fournis par l’hôpital et comptés dans le prix de journée ou directement achetés en pharmacie et remboursés. Poursuite des soins à domicile par une équipe pluridisciplinaire avec la «même qualité de soins et meilleure qualité de vie» Bilans effectués au domicile du malade, acheminés par l’équipe de l’unité d’HAD au laboratoire… E.C.G et I.P.S… sont pratiqués au domicile du patient Transport du patient assuré par HAD pour une exploration, rehospitalisation… La tenue d’un dossier médical du patient 05/04/2015 9 L’HAD avec quels acteurs ? Beaucoup d’acteurs… Médecin coordonateur Médecin hospitalier Médecin privé Infirmier(e) Psychologue PATIENT Kinésithérapeute, Orthophoniste… La famille Assistante sociale 05/04/2015 Diététicienne 10 L’ HAD : Quels avantages ? Ce n’est est pas seulement libérer un lit… Éviter ou écourter une hospitalisation ou ré-hospitalisation Accompagner le patient et son entourage dans la maladie et les soutenir pour l'accompagnement en fin de vie Éducation sanitaire : patient et entourage Réduire le risque d’infections nosocomiales Meilleure qualité de vie du patient, reste dans son environnement familial (éviter le stress et contraintes familiales) Réduire le coût d’hospitalisation 05/04/2015 11 Hospitalisation à domicile : l’expérience du service de médecine interne 05/04/2015 12 12 HAD Birtraria une première…: 14 ans déjà ! Unité d’ HAD crée pour la 1ere fois en Algérie le 02-11-1999 Initiative du service de médecine interne de Birtraria en collaboration avec l’APC d’El Biar. Elle a intéressé dans un premier temps les citoyens résidant dans la commune d’El Biar pour en maîtriser tous les mécanismes avant de l’étendre aux autres communes. 05/04/2015 13 H.A.D Birtraria Nombre total de malades admis : 1133 Nombre d’hospitalisations : 2738 Moyenne : 3 hospitalisations / malade 187 hospitalisations / an Nombre de visites : 12400 5 visites par malade Visite : malade examiné chez lui 05/04/2015 05/04/2015 14 14 SERVICES RECRUTEURS 15 % 12 % 05/04/2015 15 REPARTITION GEOGRAPHIQUE 50 % 23 % 17 % 10 % 05/04/2015 16 REPARTITION SELON L’ÂGE Les personnes âgées : N = 464 soit 76% 24 % 76 % 05/04/2015 > 65 ans < 65 ans 17 REPARTITION SELON LE SEXE Sex ratio : H/F = 0.6 (F:64.17%- H:35.83%) 64 % HOMMES 36 % FEMMES 05/04/2015 18 PATHOLOGIES RENCONTREES 2% 2% 2% 3% 3% 6% 8% 9% 14 % 17 % 34 % 05/04/2015 19 AUTRES ACTIVITES Nous prenons aussi en charge la douleur à domicile « La douleur n’est pas une fatalité, elle doit être combattue ! » Longtemps négligée, banalisée(fatalité) Motif fréquent de consultation, une priorité de santé publique(invalidité, coûts) Prise en charge non optimale (public, privé) sous estimée, traitement insuffisant ou inadapté, automédication La nécessité de traiter demeure encore très mal perçue 05/04/2015 20 HAD : Prise en charge globale… ! Ces pathologies : émaillées d’épisodes douloureux ± longs, ± intenses, pris en charge de façon concomitante à domicile en collaboration avec l’unité anti douleur du service. Dans les causes de la douleur, il n’y pas que le cancer : Pathologie ostéo articulaire : arthrose, lombalgies ++ Pathologie neurologique périphérique ou centrale Douleurs viscérales : T.F.I, douleurs pelviennes Pathologie vasculaire périphérique ou centrale : AOMI… Douleurs induites : soins… Fibromyalgies, douleurs psychogènes… Le cancer !!! 05/04/2015 21 Les soins palliatifs en H.A.D : une nécessité « Vivre la fin de vie chez soi, mourir dans la dignité » Les SP : une prise de conscience récente pour « humaniser la mort » par une approche spécifique adaptée, quand les soins curatifs ne sont plus efficaces Bénéficier de soins palliatifs : un droit pour les patients ! un devoir pour les soignants ! Préserver la meilleure qualité de vie possible jusqu'à la mort « Tout ce qu’il reste à faire quand il n’y a plus rien à faire » Dr cicely Saunders, 1976 05/04/2015 22 22 Les S.P en H.A.D ? Le cancer en HAD : 2006 - 2014 Nombre de patients cancéreux : Age : 40 – 90 ans 332 âge moyen : 65 ans Selon le stade : 05/04/2015 Stade de début : 50 sexe H : 16 Stade terminal : 282 sexe H : 143 F : 34 F : 139 23 Oncologie en HAD Répartition des cancers par appareils Appareils 05/04/2015 Nombre % Cancers digestifs 127 38 % Cancers urinaires 62 19 % Cancers pulmonaires 46 14 % Cancers seins 40 12 % Cancers génitaux 34 10 % Cancers ORL 14 4,5 % Leucoses 7 2% Autres 2 0,5 % 24 Les Soins Palliatifs en H.A.D ? Dans les douleurs majeures, l’équipe d’HAD remet les morphiniques aux patients à domicile ! Traitements de la douleur : les morphiniques 2009 : 588 Cps 2010 : 669 Cps dont 14 dispositifs transdermiques 2011 : 602 Cps dont 22 ampoules injectables 2012 : 872 Cps dont 3 dispositifs transdermiques 2013 : 810 Cps 2014 : 1956 Cps dont 31 dispositifs transdermiques Nous avons utilisé : 5497 comprimés de morphine Prise en charge psychologique en HAD : 42 cas 05/04/2015 25 Les Soins Palliatifs en H.A.D ? Autres Soins et traitements divers DESIGNATION Prélèvements sanguins Pansements simples 737 2053 Soins d’escarres 266 Ponctions d’ascite 311 Sondes urinaires / naso-gastriques 05/04/2015 NOMBRE 26 / 15 Perfusions d’antalgiques mineurs 249 Perfusions d’albumine 367 Perfusions diverses (glucosé, salé…) 518 26 05/04/2015 Ponctions d’ascite 27 05/04/2015 Sarcome à haut grade de malignité 28 Escarre sacré 05/04/2015 29 05/04/2015 Escarre sacré 30 Synoviosarcome 05/04/2015 31 05/04/2015 Escarre sacré 32 05/04/2015 Cellulite nécrosante de la cuisse 33 Pied diabétique 05/04/2015 34 Escarres multiples 05/04/2015 35 Perfusions Soins Cancer sein Cancer sein 05/04/2015 36 COLLOQUE HEBDOMADAIRE 05/04/2015 Drs : Belaid, Cherifi, Kadri, Messaoud, Chaib 37 L’ H.A.D : Un mode de prise en charge adapté aux personnes âgées ! 05/04/2015 38 Pyramides des âges de la population algérienne au RGPH de 1998 Un vieillissement accéléré de la population algérienne avec inversion de la pyramide des âges (RGPH 1998) Avant 1980 : 70% de la population avait moins de 20 ans. Aujourd'hui : 20 millions soit les 2/3 > 20 ans 7,5% de la population Les plus de 60 ans : en 2002 : 20% de la population en 2030 : O.N.S : 2010 : 2 Millions > 65 ans 2015 : 2,4 Millions > 65 ans Femmes 800 600 400 Hommes 200 0 200 400 Au RGPH de 1998 05/04/2015 600 800 - 600 - 400 - 200 0 200 400 A l’ horizon 2010 600 - 600 - 400 - 200 0 200 400 600 A l’ horizon 2020 39 Douleurs du sujet âgé Difficultés de prise en charge Polypathologie, polymédication Diminution des fonctions physiologiques Sensibilité à la pathologie iatrogène Complexité de la douleur (douleurs multiples) Évaluation parfois difficile (trouble de la communication…) « douleur sous-estimée » = « douleur sous –traitée » 05/04/2015 40 Un constat « De la famille patriarcale à la famille nucléaire » Éclatement inévitable de la famille traditionnelle algérienne L’allongement de l’espérance de vie Le vieillissement de la population Nouveaux problèmes médico-sociaux (polypathologie, handicaps…) UN DEFI POUR LES RESPONSABLES « Adapter notre système de soins à ces nouveaux besoins »41 05/04/2015 Perspectives « une prise en charge intégrée : médicale, sociale et psychologique » Développer des politiques d’hospitalisation et soins à domicile des PA. Création de structures de PEC des PA(services de gériatrie) Développer l’interdisciplinarité dans la PEC des PA Développer des politiques d’aide sociale de proximité : garde malades aide ménagère garde enfants repas à domicile Impliquer les collectivités locales (APC, wilaya), la solidarité, les associations…. dans une PEC institutionnalisée polyvalente Élaboration de textes réglementaires pour l’encadrement de l’ensemble de ces activités 05/04/2015 42 H.A.D : Quelles perspectives ? Oncologie à domicile : possible en HAD Un constat ! Services d’oncologie débordés, dépassés Structures existantes insuffisantes / demande croissante Inconfort pour les malades et grande contrainte pour la famille 05/04/2015 43 H.A.D : Quelles perspectives ? Prise en charge de chimiothérapie est possible à domicile Quels sont les avantages ? PEC d’un gd nombre de cancéreux, soulager les services du CPMC Mêmes garanties de sécurité, qualité des soins qu’à l’hôpital Profiter de l’environnement, confort et ↘les contraintes familiales Éviter fatigue liée aux transports et longues attentes inévitables Nouvelles coopérations inter établissements Nouveaux liens fonctionnels entre différents services Standardisation des protocoles, des essais cliniques à large échelle 05/04/2015 44 H.A.D : Quelles perspectives ? Prise en charge de chimiothérapie est possible à domicile Des préalables Textes réglementaires à élaborer Effectifs suffisants en médecins et paramédicaux Formation préalable pour l’administration de la chimiothérapie. Disponibilité des antimitotiques en officines ou pharmacies hospitalières 05/04/2015 45 H.A.D : Quelles perspectives ? AUTONOMISATION Encourager le développement d’autres structures d’HAD à travers le territoire national surtout dans les villes Envisager ultérieurement le regroupement de toutes les unités en un service autonome pour prendre en charge l’activité HAD de la wilaya. 05/04/2015 46 L’H.A.D : Quels sont les défis ? Meilleure organisation des systèmes de santé Création de nouvelles activités Nouvelles organisations de soins de proximité : meilleure efficacité meilleure utilisation des ressources Amélioration de la qualité des soins 05/04/2015 47 Quels problèmes rencontrés en H.A.D ? Problèmes de communication : pas de téléphones portables à la disposition des équipes utilisent leur appareils personnel pour communiquer (patients, entourage, médecin coordonateur) Les médecins sont souvent sollicités en dehors des horaires de travail ou week-end et jours fériés, se rendent au domicile du malade avec leur véhicule personnel 05/04/2015 48 Quels problèmes rencontrés en H.A.D ? Le personnel médical et paramédical ne perçoit aucune indemnité spécifique Manque de personnel indispensable à l’activité HAD : Infirmiers(effectif insuffisant) 6 à 10 /médecin Psychologues Diététiciens Kinésithérapeutes Assistantes sociales Manque de véhicules légers 05/04/2015 49 Quels problèmes rencontrés en H.A.D ? En dehors de l’arrêté N° 023 du 19.04.2003 – MSPRH portant création HAD, il n’existe aucun texte réglementant cette activité : indemnités spécifiques activité les week-end et jours fériés gardes – astreintes détermination des capacités d’hospitalisation à domicile rayon d’intervention organisation future (création de services)… 05/04/2015 50 Evaluation du coût France : CREDES (1999 et 2000) Le coût moyen global est estimé à environ 140 € par malade / jour IRDES* : 07/2006 Le coût moyen journalier est 1,6 fois plus élevé en hospitalisation complète qu’en HAD : 263 € en hospitalisation complète 169 € en HAD. 2012 : le coût moyen journalier est de 196.10€ Algérie : Reste à déterminer 05/04/2015 *Institut de Recherche et Documentation en Économie de la santé 51 Conclusion Le développement de l’H.A.D apparaît comme un objectif majeur de santé publique et représente la principale alternative à l’hospitalisation classique Elle devrait constituer une priorité dans le système de santé, d’autant que les services offerts à domicile sont perçus très favorablement par les malades et leur permet d’améliorer leur qualité de vie et de fin de vie 05/04/2015 52 Je vous remercie 05/04/2015 53 PEC de la douleur : insuffisances… L’approche anti douleur est peu développée en Algérie, la nécessité de traiter demeure encore très mal perçue Structures de PEC de la douleur non connues (public, médecins) Insuffisance de « référant douleur » et faible formation du personnel pour la PEC de la douleur Non disponibilité des pompes d’analgésie Les opiacés très souvent réservés aux patients en fin de vie 05/04/2015 54 Evolution des patients en HAD Durée moyenne de suivi : 30 jrs (E : 1jr – 3ans) Décès enregistrés chez les sujets âgés : N = 98 → 21% (Femmes : 67 – Hommes : 31) Causes du décès : 34% 05/04/2015 55
