Formulaire parents
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FORMULAIRE DE COTISATION POUR LES PARENTS Nouvelle inscription Tarifs: Renouvellement Canada 40 $ Hors Canada 50 $ Cadre réservé à l’administration: Région : ------------------- Date de paiement : ---------------N° Membre : -------------- Mode de paiement : --------------- RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS Parent 1 Parent 2 Nom : ------------------------------------------------------- Nom : ------------------------------------------------------- Prénom : --------------------------------------------------- Prénom : --------------------------------------------------- Adresse : --------------------------------------------------- Adresse : --------------------------------------------------- Ville : ------------------------------------------------------- Ville : ------------------------------------------------------- Province : ------------- Province : ------------- Code postal : --------------------- Code postal : --------------------- Numéro de téléphone : ------------------------------------- Numéro de téléphone : ------------------------------------- Courriel : --------------------------------------------------- Courriel : --------------------------------------------------- Profession : ------------------------------------------------- Profession : ------------------------------------------------- Intérêt à écrire dans la revue Entendre: Intérêt à écrire dans la revue Entendre: Oui Non De quelle façon désirez-vous recevoir la revue Entendre? Par la poste Oui Non De quelle façon désirez-vous recevoir la revue Entendre? Par courriel Par la poste Par courriel RENSEIGNEMENTS SUR TOUS VOS ENFANTS Si vous avez plus de 2 enfants, veuillez inscrire vos renseignements sur papier libre ou au verso du formulaire Nom et prénom : -------------------------------------------------Date de naissance (JJ / MM / AA) : --------------------------------Origine de la surdité: Génétique Acquise Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans Degré de surdité : Quelle(s) oreille(s)?: Modérément sévère Sévère Gauche Les deux Droite Profond LPC Entre 3 et 6 mois Entre 6 mois et 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans Dans quel centre hospitalier? : -----------------------------------Léger Modéré Modérément sévère Sévère Gauche Les deux Droite Profond Mode de communication : LSQ Oral Pidgin Français signé Type d’apapreil auditif : LPC LSQ Oral Pidgin Type d’apapreil auditif : Appareil auditif à ancrage osseux (BAHA) Aides de suppléance à l’audition (ASA) École fréquentée : À la naissance Quelle(s) oreille(s)?: Mode de communication : Prothèse auditive Acquise Degré de surdité : Modéré Français signé Génétique À quel âge votre enfant a-t-il été diagnostiqué? Dans quel centre hospitalier? : -----------------------------------Léger Date de naissance (JJ / MM / AA) : --------------------------------Origine de la surdité: À quel âge votre enfant a-t-il été diagnostiqué? À la naissance Nom et prénom : -------------------------------------------------- Implant cochléaire ----------------------------------------------- Prothèse auditive Appareil auditif à ancrage osseux (BAHA) Aides de suppléance à l’audition (ASA) École fréquentée : Implant cochléaire ----------------------------------------------- Depuis quelle date? ----------------------------------------------Services spécialisés reçus à l’école : ------------------------------ Depuis quelle date? -------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- DON DE ----------------------------------------------Services spécialisés reçus à l’école : ------------------------------ $. Un reçu fiscal sera émis pour tout don de 10$ et plus. FAITES PARVENIR VOTRE CHÈQUE ET LE FORMULAIRE REMPLI À L’AQEPA 3700, rue Berri, bureau A-446, Montréal (Québec) H2L 4G9 Voix et ATS : 514-842-8706 • Sans frais : 1 877-842-4006 [email protected] www.aqepa.org
