Risque embolique des endocardites infectieuses
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Revue mt cardio 2005 ; 1 : 236-42 Risque embolique des endocardites infectieuses Gilbert Habib1, Ariel Cohen2 1 Hôpital de la Timone, département de cardiologie, boulevard Jean-Moulin, 13005 Marseille <[email protected]> Hôpital Saint-Antoine, service de cardiologie, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris 2 Résumé Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. Les embolies constituent une complication fréquente et grave (20 à 40 % des cas) de l’endocardite infectieuse et sont associées à une morbidité et une mortalité élevées. Les embolies peuvent cependant être silencieuses dans 20 % des cas et doivent être recherchées par des examens non invasifs systématiques. La prédiction du risque embolique est un enjeu majeur dans l’endocardite infectieuse, car elle peut conduire à proposer un traitement chirurgical précoce pour prévenir ce risque. La prédiction individuelle du risque embolique reste très difficile, mais les prédicteurs de risque les plus puissants sont la taille et la mobilité de la végétation mesurées en échocardiographie. La valeur de 15 mm doit être retenue, car elle est associée à la fois à un risque embolique majoré et à un mauvais pronostic, mais le risque embolique est majoré pour les végétations de longueur supérieure à 10 mm. L’échocardiographie joue donc un rôle capital pour le diagnostic, mais aussi pour l’évaluation du risque embolique et du pronostic dans l’endocardite infectieuse. Mots clés : endocardite infectieuse, échocardiographie, embolie, pronostic, végétation Abstract. Embolic events in infective endocarditis Embolic events are a frequent and life-threatening complication of infective endocarditis and are associated with a high morbidity and mortality. Embolic events may be silent in 20 % of patients and detected only with systematic non invasive imaging. The prediction of embolic risk is crucial in infective endocarditis and may lead to early surgical management. However, the individual prediction of the embolic risk remains a challenge. The best predictors of embolism are the size and mobility of vegetations, as measured by two-dimensional echocardiography. Large vegetations (> 15 mm) are associated with both a higher risk of embolic events (already for vegetation length > 10 mm) and death. Thus, echocardiography plays a key role in the diagnostic and prognostic assessment of patients with endocarditis, and in the prediction of embolic events. Key words: infective endocarditis, echocardiography, embolism, prognosis, vegetation L mtc Tirés à part : G. Habib 236 es embolies constituent une des plus graves complications de l’endocardite infectieuse (EI) [1]. Elles sont en rapport avec la migration de végétations valvulaires dans la circulation générale. Malgré des modifications épidémiologiques importantes [2] et des progrès considérables dans le domaine du diagnostic et du traitement de l’EI, les complications emboliques restent fréquentes et associées à une morbidité et une mortalité élevées [3]. mt cardio, vol. 1, n° 3, mai-juin 2005 La prédiction du risque embolique est donc un enjeu majeur dans l’EI [4]. L’échocardiographie occupe une place privilégiée dans la prise en charge de l’EI, à la fois pour son évaluation diagnostique et pronostique. L’apport de l’échographie transœsophagienne (ETO) a encore amélioré sa sensibilité et sa spécificité. La valeur de cet examen pour prédire le risque embolique reste cependant débattue. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. A B Figure 1. Embolies splénique (A) et cérébrale (B) (flèches) asymptomatiques détectées au scanner au cours d’une endocardite infectieuse. Le but de cette revue est de faire le point sur le risque embolique actuel dans l’EI, d’en rappeler les déterminants et de préciser le rôle de l’échographie dans son évaluation et sa prévention. Incidence et conséquences des accidents emboliques dans l’endocardite infectieuse Les événements emboliques (EE) sont associés à un excès important de morbidité et de mortalité dans l’EI [3]. La fréquence des EE dépend de la localisation de l’infection au sein des cavités cardiaques, alors que leurs conséquences cliniques varient grandement en fonction du siège de l’embolie. Les EE sont le plus souvent localisés dans le cerveau et la rate pour les EI du cœur gauche, dans les poumons pour les EI du cœur droit et sur pacemaker. Les embolies cérébrales sont de loin les plus fréquentes, parfois inaugurales, et associées au pronostic le plus mauvais ; leur incidence varie de 25 à 56 % selon les études avec une mortalité de 21 à 81 % [5]. Les embolies coronaires sont également de très mauvais pronostic mais exceptionnelles. À l’inverse, les embolies spléniques et certaines embolies cérébrales sont fréquemment totalement asymptomatiques et découvertes par des examens paracliniques systématiques [1] (figure 1). L’incidence réelle des EE est inconnue, avec des estimations allant de 10 à 50 % des EI [6-10]. Cette grande disparité entre les séries a plusieurs explications : Liste des abréviations EE : événements emboliques EI : endocardite infectieuse ETO : échocardiographie transœsophagienne ETT : échocardiographie transthoracique – inclusion des embolies silencieuses ; leur incidence a certainement été sous-estimée dans la littérature ; dans notre expérience, sur une série de 178 endocardites confirmées, une exploration scanographique cérébrale et abdominale a été pratiquée systématiquement 95 % des cas ; l’incidence des embolies observées est de 37 %, parmi lesquelles 21 % sont des embolies silencieuses [1] ; – inclusion des EE survenus avant le début du traitement antibiotique. Si le risque embolique global est élevé, le risque de survenue d’un accident embolique après l’instauration du traitement antibiotique est beaucoup plus faible, de l’ordre de 6 à 21 % [1, 8, 11-13], et ce risque existe essentiellement durant les deux premières semaines de traitement [7] ; – attitude thérapeutique plus ou moins agressive selon les centres et selon les périodes d’étude : la pratique d’un traitement chirurgical plus fréquent et plus précoce dans certains centres peut avoir modifié l’histoire naturelle de l’EI [1] ; – caractéristiques de la population étudiée : elles peuvent aussi interférer avec le risque embolique (âge, type de cardiopathie sous-jacente prédominante, type de germes rencontrés) ; – enfin, la définition elle-même de l’EI a évolué avec le temps et peut expliquer des disparités entre les études [14-17]. Pour toutes ces raisons, l’incidence réelle des EE reste inconnue et sera tantôt sous-estimée, tantôt surestimée selon les études. L’estimation actuelle la plus exacte situe ce risque embolique entre 30 et 50 % pour l’ensemble des EE et entre 9 et 21 % pour les EE survenus sous traitement antibiotique. Vu la fréquence des EE asymptomatiques et l’influence potentielle de leur détection sur l’attitude thérapeutique, leur dépistage systématique par scanner et/ou échographie nous paraît souhaitable lorsqu’il est possible. mt cardio, vol. 1, n° 3, mai-juin 2005 237 Risque embolique des endocardites infectieuses OG OG Ao Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. VG 238 Ao VG A B C Figure 2. Végétations aortiques (flèches) en ETO : en systole (A) et diastole (B). C) Végétations aortiques (flèches) : aspects anatomiques chez le même patient que les figures A et B. VG : ventricule gauche, OG : oreillette gauche, Ao : aorte. Échocardiographie et risque embolique L’utilisation de l’échographie pour prédire le risque embolique a fait l’objet de multiples travaux, de résultats souvent contradictoires. Plusieurs caractéristiques des végétations ont été soupçonnées d’être associées à un risque embolique plus élevé, comme leur présence, leur taille, leur mobilité, leur localisation et leur échogénicité. Présence d’une végétation La visualisation échographique d’une végétation constitue un critère diagnostique majeur d’EI (figure 2) [15] et son diagnostic est le plus souvent aisé par l’échographie transthoracique (ETT) ou l’ETO, dont la sensibilité dépasse les 90 %. Dans la mesure où les EE sont liés à la migration d’un fragment de végétation dans la circulation sanguine, il paraîtrait logique de penser qu’il existe un lien entre présence d’une végétation échographique et risque embolique. Pourtant, la signification d’une végétation détectée par l’échographie est longtemps restée controversée [1, 7-9, 18-21]. Les séries les plus anciennes, comme celles de Steckelberg et al. [7] ou de Lutas et al. [18], n’ont pas trouvé de lien statistique entre risque embolique et présence d’une végétation. Il faut cependant noter que ces études n’utilisaient que l’ETT et que certains des examens échographiques étaient pratiqués après la survenue de l’EE ; certaines végétations étaient donc probablement non détectables parce qu’ayant déjà embolisé. Les études les plus récentes utilisant systématiquement l’ETO ont décrit une incidence de végétations beaucoup plus élevée et une corrélation franche entre risque embolique et présence d’une végétation échographique [1-6]. La présence d’une végétation a aussi été associée à un mauvais pronostic dans la série récente de Wallace et al. [22]. Taille et mobilité des végétations Si la relation entre taille et mobilité d’une végétation et risque embolique paraît intuitivement évidente, cette supposition a fait l’objet de nombreux travaux dont les résultats sont contradictoires, expliquant que les recommandations successives sur ce sujet soient également très variables [5-9, 11-13, 22-29] (tableau 1). Sans reprendre en détail toutes les études qui sont résumées dans le tableau 1, leurs résultats discordants trouvent de nombreuses explications, variant selon les études : faible nombre de patients inclus, absence d’utilisation systématique de l’ETO, absence de recherche d’embolies asymptomatiques, prise en compte des embolies survenant avant l’institution du traitement, absence de standardisation des critères diagnostiques [4]. Dans notre première étude [1], une relation statistique forte a été observée entre taille des végétations et risque embolique ; sur les 178 endocardites étudiées, un accident embolique a été noté dans 37 % des cas. En analyse univariée, les facteurs significativement liés au risque embolique plus élevé étaient la présence, la taille et la mobilité de la végétation, les végétations du cœur droit et les endocardites à staphylocoque. En analyse multivariée, les seuls paramètres indépendamment et significativement liés à un risque embolique majoré étaient la mobilité et la longueur de la végétation (figure 3). En revanche, le siège aortique ou mitral de la végétation n’était pas discriminant. Il faut cependant noter que cette étude présentait pour limitation importante d’inclure les EE survenant avant et après initiation du traitement antibiotique. Pour résoudre cette question, nous avons mené une étude multicentrique incluant 384 patients étudiés prospectivement, et étudié les EE survenant avant ou après traitement [23]. Un EE a été observé chez 131 (34,1 %) patients, dont 28 (7,3 %) après début de l’antibiothérapie. Par analyse multivariée, les facteurs associés à un risque de survenue d’un événement embolique sous traitement mt cardio, vol. 1, n° 3, mai-juin 2005 Tableau 1. Relation entre taille de la végétation et risque embolique Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. Auteur Année Lutas et al. [18] Mugge et al. [3] Sanfilippo et al. [19] Steckelberg et al. [7] Rohmann et al. [12] Heinle et al. [9] Werner et al. [28] De Castro et al. [8] Di Salvo et al. [1] Cabell et al. [27] Vilacosta et al. [13] Thuny et al. [23] 1986 1989 1991 1991 1992 1994 1996 1997 2001 2001 2002 2005 % Embolies 90 Échocardiographie ETT ETO ETT ETT ETO ETT ETT ETO ETO ETO ETO ETO Patients (n) 77 105 204 207 118 41 106 57 176 145 211 384 Végétations Embolies 56 91 75 38 42 73 92 80 75 80 85 83 22 31 33 13 26 49 35 44 37 23 33 34 % Embolies 90 Taille de la végétation Embolies sous traitement (%) ND 19 ND 13 21 49 ND 44 9 11 13 7 Mobilité de la végétation 80 80 30/43 70 Relation entre embolie et taille de la végétation Négative Positive Positive Négative Positive Négative Positive Négative Positive Positive Positive Positive 34/42 70 60 60 50 50 10/24 40 40 30 30 20 17/66 9/45 11/31 12/53 20 9/52 10 10 0 0 Absente < 10 mm 10-15 mm > 15 mm Absente Faible Modérée Sévère Figure 3. Risque embolique selon la taille et la mobilité de la végétation (d’après Di Salvo et al. [1] with permission from American College of Cardiology Foundation). étaient la présence d’une végétation de longueur supérieure à 10 mm (OR = 9) ou de mobilité importante (OR = 2,4). Dans cette série, la présence d’une végétation volumineuse ( > 15 mm) était également un facteur pronostique indépendant puissant (risque relatif = 1,8, p = 0,02), à côté des marqueurs pronostiques classiques comme l’âge, l’existence d’une insuffisance rénale biologique, l’existence d’une insuffisance cardiaque ou une atteinte d’origine staphylococcique [23]. La figure 4 montre ainsi que le risque de mortalité hospitalière augmente avec la taille de la végétation, et la figure 5 montre que les végétations de longueur supérieure à 15 mm sont également associées à une mortalité à long terme plus élevée. En résumé, l’expérience publiée cumulée plaide en faveur d’un lien entre la taille de la végétation et le risque embolique bien que, pour certains auteurs, ce risque soit limité aux EI mitrales [21] ou staphylococciques [13]. Une méta-analyse parue en 1997 confirme ces résultats [30]. L’échocardiographie participe donc à l’identification d’une population à haut risque de complications et de mortalité, et chez qui une attitude thérapeutique agressive mérite d’être envisagée. Localisation des végétations Plusieurs études ont noté que la localisation mitrale de la végétation était associée à un risque embolique majoré [11, 12, 20]. Mügge et al. [11] avaient observé que le risque d’EE associé aux végétations les plus larges n’était observé qu’en cas de localisation mitrale, sans que les raisons évoquées soient convaincantes [12]. D’autres études plus récentes n’ont pas confirmé cette observation. Wallace et al. [22] ont montré que la localisation de la mt cardio, vol. 1, n° 3, mai-juin 2005 239 Risque embolique des endocardites infectieuses p = 0,008 20 26/190 18 18/114 Mortalité hospitalière (%) 14 11/194 12 10 8/76 6/64 8 6 5/130 4 2 0 Absence ≤ 10 mm végétation n’influençait pas la mortalité dans une série de 208 patients. De la même façon, dans la série de 211 cas de Vilacosta et al. [13], il n’y avait pas de différence significative d’incidence d’EE selon la localisation de l’EI. L’atteinte multivalvulaire a aussi été associée à un risque embolique majoré et à un mauvais pronostic. C’est le cas de la série de Wallace et al. [22] qui a observé une 1,0 L ≤ 15 mm 0,8 L > 15 mm 0,6 84 ± 2% 69 ± 4% p = 0,001 0,4 0,2 0 0 100 200 300 Durée de suivi (jours) 400 Figure 5. Survie à 1 an chez 384 patients atteints d’endocardite infectieuse selon la longueur de la végétation (L) (d’après Thuny et al. [23] with permission from Lippincott, Williams and Wilkins). 240 10-15 mm > 15 mm Figure 4. Mortalité hospitalière en fonction de la taille de la végétation dans une population de 384 endocardites infectieuses (d’après Thuny et al. [23] with permission from Lippincott, Williams and Wilkins). Survie Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. 16 atteinte multivalvulaire chez 20 (10 %) des 208 patients étudiés, et montré qu’elle était associée à une mortalité plus élevée à 6 mois. Rohmann et al. [12] ont montré que les atteintes bivalvulaires étaient associées à un risque d’EE de 50 % et à une mortalité de 10 %. Dans cette série, les facteurs de risque embolique indépendants étaient la localisation mitrale, la taille de la végétation supérieure à 10 mm, et l’atteinte bivalvulaire. Autres marqueurs de risque embolique échocardiographique Peu d’études ont décrit l’évolution des végétations sous traitement. Leur interprétation est délicate, car la réduction de la taille d’une végétation peut être liée aussi bien à la guérison de l’endocardite qu’à la migration d’une partie de la végétation lors d’un EE. En outre, le traitement chirurgical peut modifier l’histoire naturelle des végétations. Rohmann et al. [29] ont surveillé l’évolution échographique par ETO sous traitement antibiotique de 83 patients et montré que la persistance d’une végétation volumineuse était associée à un risque embolique majoré. À l’inverse, Vilacosta et al. [13] ont montré que la plupart des végétations gardaient la même taille sous traitement antibiotique, sans signification pronostique. Dans cette étude, l’augmentation de la taille de la végétation sous traitement, mais également la réduction de sa taille, étaient associées à un risque majoré d’EE. On peut donc conclure que l’augmentation de la taille de la végétation sous traitement est probablement associée à un risque embolique majoré, mais que sa stabilité ou sa régression est d’interprétation plus délicate. mt cardio, vol. 1, n° 3, mai-juin 2005 Enfin, si la densité et l’échogénicité d’une végétation étaient prédictives du risque embolique dans des études anciennes [19], ceci n’a pas été confirmé par des études plus récentes [8, 13]. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Downloaded by a robot coming from 88.99.165.207 on 25/05/2017. Autres marqueurs de risque embolique La taille et la mobilité d’une végétation n’expliquent pas tout. D’autres facteurs, biologiques notamment, sont probablement impliqués dans la survenue d’un événement embolique, comme par exemple les anticorps antiphospholipides, les facteurs de la coagulation ou les paramètres d’activation endothéliale [31, 32]. Certains facteurs infectieux sont vraisemblablement aussi associés à un risque embolique accru ; par exemple, les endocardites à Candida et à staphylocoque auraient un risque embolique plus marqué. Le risque embolique d’autres germes est plus discuté ; dans notre expérience, les endocardites à Streptococcus bovis auraient un potentiel embolique plus élevé que celles dues à d’autres streptocoques [33]. Ceci a été confirmé récemment dans une étude multicentrique internationale [23]. Enfin, les endocardites du cœur droit s’accompagneraient d’une incidence plus élevée d’accidents emboliques que celles du cœur gauche. Implications thérapeutiques et conclusions La décision d’opérer précocement un patient atteint d’EI pour prévenir le risque embolique reste difficile et à adapter au cas par cas, mais doit être fondée sur les considérations suivantes : – les EE sont fréquents et graves dans l’EI, surviennent dans 20 à 40 % des EI, mais leur incidence n’est plus que de 10 % après instauration du traitement antibiotique ; – ils surviennent alors plus particulièrement dans les deux premières semaines suivant l’instauration de ce traitement ; – les EE sont silencieux dans 20 % des EE et doivent être dépistés par des examens d’imagerie non invasifs systématiques ; – la prédiction individuelle du risque embolique reste très difficile. Le risque de nouvel EE doit toujours être mis en balance avec le risque d’opérer un patient porteur d’une EI durant sa phase initiale et avec les bons résultats du traitement médical ; – la survenue d’un EE est plus fréquente chez les patients qui présentent une végétation de longueur > 10 mm. Les végétations de longueur supérieure à 15 mm sont en outre associées à un mauvais pronostic. L’échocardiographie occupe donc, outre son rôle diagnostique, une place capitale pour l’évaluation pronosti- que des EI, et trouve sa place dans les indications thérapeutiques. Si les recommandations américaines de 1998 [34] ne tenaient pas compte de la taille de la végétation à l’échographie pour la décision thérapeutique, les recommandations européennes de 2004 [35] et françaises de 2005 [36] concernant la prise en charge de l’EI ont le mérite de les nuancer en accordant notamment une place plus importante à la mesure échographique de la taille de la végétation dans la décision chirurgicale dans l’EI. Dans nos centres, et au vu des études les plus récentes, une chirurgie précoce fondée sur la présence d’une végétation volumineuse nous paraît indiquée dans les situations suivantes : – végétation volumineuse (> 10 mm) après un événement embolique ; – végétation volumineuse (> 10 mm) associée à un autre facteur prédictif de complication (insuffisance cardiaque, infection persistante, abcès, EI prothétique). Dans ces situations, la présence d’une volumineuse végétation indique une chirurgie plus précoce ; – végétation très volumineuse isolée (> 15 mm) et mobile, même en l’absence d’autre marqueur pronostique ou d’antécédent embolique, en tenant compte du contexte clinique général du patient. Dans tous les cas, dans la mesure où le risque embolique est surtout important dans les deux premières semaines après le début du traitement, la décision d’opérer (ou de ne pas opérer) doit être précoce, pour prévenir la survenue d’un événement embolique. Références 1. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, et al. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 1069-76. 2. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, et al. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1-year survey in France. JAMA 2002 ; 288 : 75-81. 3. Mugge A, Daniel WG. Echocardiographic assessment of vegetations in patients with infective endocarditis. 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