TOUCH OR NOT TO TOUCH:
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Direction Générale Centre des Formations « Touch or not touch» : Soins infirmiers en neuro-réanimation Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 2 Le patient adulte en situation de neuro-réanimation QUESTIONNEMENT…….. • Est-ce qu’un patient adulte ayant de graves lésions cérébrales, pourrait également bénéficier des soins basés selon le protocole du Minimal Handling? • Est-ce que l’offre en soins devrait être réfléchie dans le sens de réduire/éviter toutes sources de stress avec les effets secondaires qu’elle peut induire? • Si oui, quelles sont les sources de stress incriminées et comment est-il possible de les réduire/éviter? Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 3 Plan de la présentation 1. Origine de l’intérêt pour le thème 2. Le Protocole du Minimal Handling et le modèle de conservation de Myra Levine 3. Le stress a) Le sommeil b) La douleur et l’inconfort (physique et psychologique) 4. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé selon de la modèle de M. Levine 5. Conclusion Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 4 1. Origine de l’ intérêt pour le thème Réflexion issue de ma pratique clinique Biologiquement vulnérables et incapables de faire face au stress environnant, aux stimulations et aux procédures de soins (Als et Brazelton 1981) Le protocole du Minimal Handling (MH) peut être défini comme une manière d’orienter, organiser et prodiguer les soins infirmiers de façon à répondre aux besoins et ressources du patient, donc d’offrir des soins personnalisés. Il est basé sur les principes de la conservation de M. Levine et il a pour but de réfléchir les interventions de soins dans le but de préserver l’énergie et l’intégrité de la personne (Langer,1990) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CForCHUV) 5 2. Le Protocole du Minimal Handling et la modèle de Conservation de Myra Levine L’utilisation du protocole de « Minimal Handling Protocol for intensive Care Nursery » (MH) aide l’infirmière à organiser et prodiguer des soins infirmiers visant la réduction des stimuli stressants pour le n. né (Langer,1990) Ce protocole est basé sur le modèle conceptuel de Myra Levine. Ce modèle conceptuel en sciences infirmières est composé de 4 principes de « conservation ». • d’énergie • d’intégrité structurale • d’intégrité de la personne • d’intégrité sociale. Il offre une organisation et une base théorique au jugement clinique et à l’élaboration de standards de soins. Le protocole du MH, oriente le jugement clinique et donc les actes de soins dans le sens de protéger l’enfant de tout stimuli stressants (environnementaux, de soins, …). ou inadaptés à son stade de développement , donc nuisibles. Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CForCHUV) 6 3.Patient adulte en situation de réanimation Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 7 Nursing Management of Adults with Severe Traumatic Brain Injury AANN Clinical Practice Guideline Series (2008) Treatment Algorithm: Clinical Practice Guidelines for the Nursing Management of Adults with Severe TBI Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 8 4.Stress « Une relation entre la personne et son environnement, qui est évaluée par la personne comme tarissant ou excédant ses ressources et menaçant son bien-être » (Lazarus et Folkman,1984) Le stress est difficilement objectivable car sa perception est propre à l’individu (Lazarus et Folkman, 1984) Le stress est un puissant facteur pathogène (Papathanassoglou, 2010). Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 9 4.Stress Le patient neuro-lésé présente un état d’hyperactivité sympathique (état hyper adrénergique). (Baguley et al.,2008) Certains épisodes d’hyperactivité adrénergique sont provoqués par des stimuli identifiables (douleur, aspiration endotrachéale, mouvements passifs tels que le positionnement, la toilette … les bruits) (Baguley et al.,2008) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 10 4.Stress et ses effets négatifs Les interactions entre le SNC, le stress et le système immunitaire sont aujourd’hui connues en particulier en ce qui concerne le rôle des cytokines, molécules par excellence de l’immunité (Jacque,2002) Le stress chronique peut supprimer la réponse immunitaire protectrice et/ou exacerber la réponse immunologique pathologique (Dhabhar, 2014) Le stress psychologique peut, non seulement, augmenter la susceptibilité aux infections mais également réduire les capacités de guérison (Gailen, 2012) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 11 4.Sources de stress • • • • • • • • • La lésion traumatique La perte de contrôle L’immobilité forcée La douleur et l’inconfort Le manque de sommeil, sa fragmentation, la fatigue La peur, l’isolement Les stimulations de l’environnement Les hallucinations, la confusion Les traitements…….. (Papathanassoglou, 2010) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 12 4. a) Sommeil • Le sommeil est une fonction biologique essentielle et toutes les phases du sommeil sont indispensables à la survie de l’être humain. Une des multiples fonctions du sommeil est de rétablir l’homéostasie et de stabiliser les connections neuronales (Cologan,2011) • L’environnement des Unités de Soins Intensifs (USI) n’est pas propice à la restauration du sommeil. Les anomalies du sommeil sont communes chez le patient en état critique. Les patients éprouvent de graves altérations du sommeil avec perte, fragmentation et/ou désorganisation, avec diminution de certains stades (Drouot et al.,2008) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 13 4. a) Sommeil • Tant la quantité de sommeil que la qualité sont sévèrement altérées chez les patients en SI. Le rythme circadien est souvent altéré voir même perdu (Gallicchio, 2009) De nombreux facteurs peuvent contribuer à ces anomalies : 1. la gravité de la maladie 2. les facteurs environnementaux (bruit, lumière…) 3. les soins de « routine » et les stimulations nociceptives 4. les traitements pharmacologiques. (Gallicchio, 2009) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 14 4. a) Sommeil • La désynchronisation du rythme de sécrétion de la mélatonine […] peut être responsable de perturbations du sommeil et de survenue de délirium (Olofsson et al.,2004) • L'impact des troubles du sommeil sur la morbidité et la mortalité en réanimation reste inconnu, quelques études suggèrent de possibles altérations de la fonction immunitaire et neuropsychologique lorsque celui-ci est perturbé (Drouot et al., 2008) • La majorité des études montrent que la privation de sommeil produit de l’hyperalgésie (Lautenbacher et al., 2006) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 15 4. a) Sommeil • Le bruit, en particulier les conversations des soignants et les activités de soins, représentent 40% de sources d’interruption du sommeil des patients (Hardin, 2008) • Des niveaux sonores excédant 55 décibels ont été enregistrés dans 13 USI (Johansson et al.,2012) • Des améliorations du sommeil peuvent être réalisées en minimisant les stimuli (bruit, lumière et stimulation nociceptive) et en préservant dans la mesure du possible l'alternance jour-nuit (Elliott et al., 2013) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 16 4. a) Sommeil • La sédation et le coma pharmacologique influencent le sommeil. Les effets (bénéfiques ou délétères) sur ce dernier sont inconnus (Elliott, 2007) • Les troubles du sommeil peuvent être atténués par des interventions multidisciplinaires simples (Patel, 2014) • L’infirmière devrait évaluer et documenter les caractéristiques du sommeil chez le patient aux S.I. (Ritmala-Casren, 2014) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 17 4. b) La douleur et l’inconfort (physique et psychologique) • En dépit de l’antalgie et de la sédation en continu, le soulagement d’une stimulation nociceptive surajoutée (douleur induite) est insuffisant (Payen et al., 2007). • Stress, douleur et inconfort sont à l’origine de l’augmentation de la consommation en O2, de perturbations de la coagulation, et de l’immunité…. (Scots et al.,2004) • Les patients neurolésés pourraient réagir différemment des autres patients lorsqu’ils sont exposés à la douleur,[….] ils pourraient avoir des comportements de douleur atypiques (Gélinas et al., 2012) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 18 4. b) La douleur et l’inconfort (physique et psychologique) • Les douleurs et l’inconfort inhérents aux soins sont très fréquents et sous-évalués. Sa prévention est fondamentale (Coutaux, 2008) • Pas de recherche dans la population adulte sur les effets à long terme de la douleur induite. Cependant, il est probable qu’elle puisse conduire le patient à une plus grande anxiété au cours de gestes similaires (Coutaux, 2008) • La répétition des gestes ou la réalisation de plusieurs soins sur une même période entrainent des douleurs plus intenses (Scots et al.,2004) • Les gestes douloureux les plus fréquemment effectués aux S.I. sont les aspirations endotrachéales, les mobilisations (toilettes, transferts…), la mobilisation des drains, sondes, redons .. (Puntillo et al., 2004) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 19 4. b) La douleur et l’inconfort (physique et psychologique) « La sédation peut se définir comme l’utilisation de moyens médicamenteux ou non, destinés à assurer le confort physique et psychologique du patient et à faciliter les techniques de soins » (Société Française d’anesthésiologie et réanimation 2013) • Anxiété, delirium et douleur sont des perturbations courantes chez tout patient de SI (Szokol , 2001) • La sédation excessive peut être à l’origine de perturbations hémodynamique, gastro-intestinale, ventilatoire, de difficultés de sevrage et peut masquer et/ou perturber l’évaluation neurologique Szokol, 2001) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 20 5. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé au regard de la modèle de M. Levine L’infirmière doit prendre conscience de l’importance de la réduction des sources de stress pour le patient, de la préservation du sommeil et de la réduction de la souffrance autant physique que psychique. Les soins sont à prioriser en fonction des besoins et ressources du patient (soins individualisés) (Eliassen, Hopstock, 2011) Le Minimal Handling pourrait être une façon de comprendre et d’évaluer un individu selon son état médical, pour formuler un plan de soins personnalisé, qui va évoluer avec lui et l’aider à maintenir son homéostasie malgré un environnement agressif et stressant. Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 21 5. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé au regard de la modèle de M. Levine 1er principe celui de Conservation de l’énergie Réduire toute source de stress et d’augmentation de consommation d’énergie: • En agissant sur l’environnement physique du patient • En respectant des cycles de sommeil du patient et favorisant les cycles jour-nuit • Analgo-sédation • Regrouper les soins et réduire les stimulations nociceptives • ………………. Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor- 22 5. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé au regard de la modèle de M. Levine 2ème et 3ème principe celui de Conservation de l’intégrité structurale et de l’intégrité personnelle Restauration de la santé toute en évitant les complications dans le respect des besoins et ressources du patient • Promouvoir et encourager toute capacité/ressource du patient • Favoriser les soins et un environnement propices à la guérison et à la réhabilitation • Identifier, documenter, communiquer et partager le plan de soins personnalisé du patient assurant ainsi la continuité des soins en équipe interdisciplinaire Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 23 5. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé au regard de la modèle de M. Levine 4ème principe celui de Conservation de l’intégrité sociale • Les soins centrés sur la famille sont essentiels pour la prise en charge holistique des patients aux SI et améliorent de façon importante le respect et la collaboration (Mitchell,2009) • La participation de la famille aux soins est fondamentale. Cela doit être promu par l’infirmière et doit se réaliser en collaboration selon les besoins, ressources et habitudes de chaque patient et famille (Mitchell,2009) • Le bien Être et la récupération du patient sont en lieu direct avec le bien Être de la famille (Lehan et al.,2012) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 24 5. Le rôle infirmier dans la prise en charge du patient neuro-lésé • Il existe une zone grise ou les soignants doivent faire des choix de priorités, selon la situation clinique du patient, les valeurs à prioriser dans cette circonstance, à ce moment précis (Ricou, 2010). • L’infirmière doit être en mesure de savoir interpréter les modifications physiopathologiques (signes vitaux, examen clinique, données de laboratoire) mais également de savoir interpréter «les messages non verbaux et les comportements» du patient, cela, afin de minimiser le stress et de promouvoir son bien être (Mefford, 2004) Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CForCHUV) 25 Nursing Management of Adults with Severe Traumatic Brain Injury AANN Clinical Practice Guideline Series (2008) Treatment Algorithm: Clinical Practice Guidelines for the Nursing Management of Adults with Severe TBI modèle de Myra Levine 4 Principes Principes de la Conservation • De l’énergie •De l’intégrité structurale •De l’intégrité de la personne •De l’intégrité sociale Jugement clinique Soins Personnalisés Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 26 6. Conclusion ? Pathologie et les besoins spécifiques de ces patients Pathologie et Besoins spécifiques de l’enfant STRESS Jugement clinique Sommeil Bruit Lumière Soins Infirmiers modèle de Myra Levine Protocole Minimal Handling Soins de développement Douleur induite par nos soins (antalgie et sédation) Soins centrées sur le patient et sa famille Jugement clinique Soins centrés sur la famille Protocole Minimal Handling Soins Infirmiers personnalisés Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) Soins centrés sur la famille 27 6. Conclusion • Un nombre élevé d’actes successifs s’échelonnent dans la journée d’un patient aux soins intensifs (SI) dont chacun nécessite une attention et une compétence particulière. Le corollaire est le stress, la douleur et l’inconfort que cela engendre (Ricou, 2010). Il n’est pas possible d’éliminer ces soins alors à nous de réfléchir quand, combien et comment les prodiguer. A nous d’exploiter notre jugement clinique afin de déterminer «if we touch or not touch » Symposium SSMI-Interlaken 29 au 31 octobre 2014 / MJEusébio (CFor-CHUV) 28 7. Références bibliographiques Alligood, M. R., & Marriner-Tomey, A. (2010). Nursing theorists and their work. Maryland Heights, Mo: Mosby/Elsevier. Als, H. (2011). Is the Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) effective for preterm infants with intrauterine growth restriction? Journal of Perinatology, February 2011(31), 130-136 doi: 10.1038/jp.2010.81 Baguley, I. J., Heriseanu, R. E., Cameron, I. D., Nott, M. T., & Slewa-Younan, S. (2008). A critical review of the pathophysiology of dysautonomia following traumatic brain injury. Neurocrit Care, 8(2), 293-300. doi: 10.1007/s12028-007-9021-3 Coughlin, M., Gibbins, S., & Hoath, S. (2009). Core measures for developmentally supportive care in neonatal intensive care units: theory, precedence and practice. 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