Généralités sur les addictions

Généralités sur les
addictions
DIU de tabacologie
16/12/10
Dr A. GAY
CCA de psychiatrie
Service du Pr LANG
PLAN
I.
Définitions
II.
Aspects neuropsychologiques
III.
Facteurs de risque et de gravité
IV.
Prévention et prise en charge
Introduction
Vieux terme juridique droit romain ancien, « contrainte
par le corps »
1980 psychiatrie angloanglo-saxonne
Clinique descriptive et psychocomportementale
Redéfinition des concepts
Affiner la clinique, états précoces (usages à risque et nocif)
Caractéristiques communes neurobiochimiques,
psychobiologiques, génétiques
Approches thérapeutiques: principes communs: initiation
motivation aux soins, PEC famille, pluridisciplinaire,
médecins généraliste, réseaux de soins
Introduction
Intérêts du concept
Concept fédérateur
Lutter contre la parcellisation des approches, des pratiques,
émiettement des moyens financiers, conséquences
organisationnelles négatives
Abord commun, plus objectif et comparatif, des
troubles liés à l’abus et à la dépendance
Sortir du piège des vocables stigmatisants:
« alcoolisme », « toxicomanie », et pouvoir réfléchir
sur les conduites d’abus
Mieux prévenir, mieux soigner, mieux organiser la
réponse sanitaire
Introduction
Limites:
Spécificités sociologiques, culturelles,
biologiques et cliniques (d’usage,
conséquences somatiques et psychiques)
Addictions non univoques, ni
interchangeables
Mais fréquence des polyaddictions, passages
PEC: formation approche particulière,
prévention ⇒ adaptation des stratégies à
chaque conduite
I. Définitions
I. Définitions
Pratiques addictives:
addictives: « Pratiques de
consommation susceptibles d’induire une
addiction »
L’addiction se caractérise par:
par:
Impossibilité répétée de contrôle
contrôlerr un comportement
Poursuite du comportement en dépit de la
connaissance de ses conséquences négatives
Comportement visant à produire du plaisir ou à
écarter une sensation de malaise interne
(Goodman, Br J Addict, 1990)
Pas le produit mais l’utilisation qu’en fait le sujet
I. Définitions
Addictions
Aux produits
Comportementales:
TCA
Addiction sexuelle
Jeu pathologique
Achats compulsifs
Usage nocif et dépendance
I. Définition
Usage de drogue:
recherche de
bien(mieux)--être
bien(mieux)
Différentes satisfactions
recherchées:
Plaisir (sensations
psychocorporelles,
euphorie, déréalisation…)
Socialisation (codes
sociaux d’un groupe, d’une
société…)
Soulagement (propriétés
médicinales, apaisement
stress, déprime,
amélioration des
performances, autoautotraitement…)
I. Définitions
Plaisir, émotions et addictions
Addictions comportementales
⇒Perte du contrôle des mécanismes naturels
De recherche du plaisir et d’évitement de la
souffrance
De gestion des émotions positives et négatives
Addictions aux produits
Les drogues se greffent sur les voies du plaisir
« leurres pharmacologiques »/neuromédiateurs
naturels
Comportements de consommation de
substances psychoactives
Comportements de consommation de
substances psychoactives
Usage
Pas de dommage
Usages à risque
Situationnel (conduite, machines, grossesse)
Quantitatif : consommation régulièrement
excessive de SPA
ex: normes OMS pour alcool
Comportements de consommation de
substances psychoactives
Abus
(DSM IV) / usage nocif (CIM 10)
Consommation répétée
⇒ Complications
somatiques ou
psychiatriques
⇒ Dommages sociaux,
familiaux ou juridiques
Sans atteindre les critères
de dépendance
État réversible
Caractère pathologique:
pathologique:
Répétition
consommation
Constatation des
dommages induits
⇒ Réponse sanitaire
d’aide à la gestion de ces
comportements nocifs
Un « trouble »: champs de
la prévention ⇒ champs de
la pathologie ⇒ légitimité
médicale à traiter
Les représentations des consommations
Comportements de consommation de
substances psychoactives
Dépendance
Perturbation importante et
prolongée du fonctionnement
neurobiologique et
psychologique
« Impossibilité de s’abstenir
de consommer » (Fouquet)
Dépendance physique : non
obligatoire
Syndrome de sevrage
Tolérance
Dysfonctionnement d’autres
systèmes neurobiologiques
Dépendance psychique
Besoin de maintenir ou
retrouver les sensations
de plaisir, de bienbien-être
apporté par la substance
Éviter la sensation de
malaise psychique
« Craving » ou recherche
compulsive de la
substance
Dysfonctionnement
durable des systèmes
dopaminergiques,
mésolimbiques et opioïdes
Comportements de consommation de
substances psychoactives
Passage de l’usage nocif à la dépendance
Sujets ayant un usage nocif ayant un fort
risque d’évolution vers un usage avec
dépendance
Trajectoire
Consommations suivent le parcours de vie
Toute conduite addictive a une trajectoire, des
étapes
S’inscrivant dans un contexte, un mode de vie
Troubles impulsifs/ troubles compulsifs
Trouble impulsif:
Tension
Regret, Culpabilité, Reproches
Renforcement
Positif
Acte impulsif
Début
Plaisir, Gratification, Soulagement
Trouble compulsif:
Stress, Anxiété
Obsession
Fin
Comportement répétitif
↓ Stress, ↓ Anxiété
Renforcement
négatif
Quelques chiffres…
Quelques chiffres…
Fréquence de la consommation actuelle de tabac en population
générale adulte en 2000, par sexe et âge
Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs
chez les jeunes à 18 ans, en 2001
%
100
91,9
93,3
90
80,7
80
78,7
70
55,7
60
45,2
50
40
31,1
30
20
12,4
10
0
Alcool (boisson
alcoolisée)
Tabac
Filles
Cannabis
Garçons
Source : ESCAPAD 2001 (OFDT)
* Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »
Médicaments
psychotropes*
n=12 512
Consommation régulière de cannabis, alcool et tabac
OFDT, enquête ESPAD 2003
Fréquence de la polyconsommation à
l’adolescence
35
2,1
30
1
25
20
5
0
alcool+cannabis
15,8
tabac+cannabis
12,4
15
10
16,4
1,3
5,4
8,4
2,2
1,7
Filles 17
ans
4,2
5,5
4,4
6,8
tabac+alcool
tabac+alcool+cannabis
10,2
Garçons Garçons, Garçons,
17 ans
18 ans
19 ans
II. Aspects
neuropsychologiques
II. Aspects neuropsychologiques
Science, 1997:
1997: « Addiction is brain disease »
Altérations neurobiologiques
Circuit du plaisir et de gestion des émotions
Système dopaminergique mesocorticolimbique
« système de récompense et de punition »
« d’approche et d’évitement »
« de plaisir et de souffrance »
Permettant d’analyser et de répondre aux différentes
émotions positives ou négatives
Programmé dès l’enfance en fonction des
expériences précoces
1. Rôle de la dopamine
Neurotransmetteur clé du système de récompense
Récompenses naturelles et drogues ⇒ libération DA par
neurones ATV dans le noyau accumbens (Dichiara G.,
1988)
La sécrétion de DA code la valeur du plaisir (Mathon D.,
Eur. J. Pharmacol, 2003)
L’incertitude stimule la décharge de DA: le désir
augmente le plaisir (D. Ardenne, Science,2008)
Forçage direct ou indirect (interneurones GABA,
opioidergiques, récepteurs cannabinergiques,
hyperréactivité de l’axe corticocortico-hypothalamohypothalamo-hypophysohypophysocorticosurrénalien)
Système de récompense et dépendance : la
voie dopaminergique
Sources : Adès 1997- Tassin 1997 - Krech 1997
Mathes et al., Nature, 1996-Maldonado et al., Nature, 1997-Ledent et al., Science, 1999
Mathes et al., Nature, 1996-Maldonado et al., Nature, 1997-Ledent et al., Science, 1999
1. Rôle de la dopamine
Dopamine libérée
En présence récompense
Signal associé récompense après une phase d’apprentissage ⇒
recherche active de cette récompense
Seuil dopaminergique
Augmente dans l’anticipation, l’attente
Augmente encore lors de la récompense
Retour DA état basal qu’à l’obtention de la récompense
Absence: activité DA en dessous de ce seuil ⇒ mal
mal--être, anxiété,
irritabilité ⇒ renforcement négatif
Augmenté par
Évènements antérieurs stressants (corticostéroïdes)
Prise chronique de produits
Récompense naturelle: quelques instants/ drogues: libération DA
plus longue
1. Rôle de la dopamine
Autres neuromédiateurs:
neuromédiateurs:
Système antianti-opioïdes
Noradrénaline
Sérotonine
GABA et glutamate
Cholecystokinine
Canaux calciques
2. Altérations
neurobiologiques
Liens fonctionnels:
fonctionnels:
Cortex cingulaire antérieur (analyse des
émotions)
Noyau accumbens (zone plus archaïque du
plaisir, sensations)
Hippocampe (souvenirs mémorisés)
Cortex préfrontal (élaboration des prises de
décision)
2. Altérations neurobiologiques
Système de récompense: description
anatomique
Circuit mésolimbique
Neurones dopaminergiques du TC (ATV) :
Noyau accumbens
Amygdale (perception de la valeur émotionnelle et réservoir
des mémoires émotionnelles)
Hippocampe (mémoire des faits et des lieux)
Effets de renforcement, mémoire, réponses conditionnées
liés aux conséquences motivationnelles et émotionnelles
Circuit mésocortical
ATV
Cortex préfrontal
Orbitofrontal
Cingulaire antérieur
Conséquences cognitives imprégnation émotionnelle/
2. Altérations neurobiologiques
Dérèglement du système dopaminergique de
récompense: installation de l’addiction
Prise chronique de drogues
⇓
Activation anormale et répétée du système
dopaminergique mésocorticolimbique
Directe: cocaïne, ecstasy, amphétamines (inhibition recapture)
Indirecte (interneurones, récepteurs GABAergiques et opioïdes)
Surstimulation ⇒processus d’adaptation:
systèmes opposants
2. Altérations
neurobiologiques
Drogues mimant neuromédiateurs
naturels, altèrent fonctionnement des
récepteurs, leurre pharmacologique
Mécanismes fondamentaux gestion du
plaisir et souffrance, bienbien-être, mal être,
approche évitement
Effet brutal du produit ⇒ modulation
subtile des émotions
Sensation ⇒ émotions
2. Altérations
neurobiologiques
Equilibre: actions
adaptées à notre
situation émotionnelle
ou de besoin
Saillance Récompense
No Accumbens
Valeur
d’un
besoin
Résolution des conflits
Contrôle cortical
Préfrontal DL et gyrus cingul ant
Motivation
Répond aux états internes
Thalamoorbitofrontal et girus
cingul ant
Mémoire
Mise en jeu associations
apprises
Amygdale et hippocampe
Volkow N., The addicted human brain: insights from imaging studies, J Clin Invest, 2003
2. Altérations
neurobiologiques
Renforcement de la valeur du
produit
Contrôle cortical
Déconnexion
contrôle inhibiteur
Surval
orisati
on du
besoin
Récompense
Motivation
Mémoire
Envahissement circuits
de mémoire
Volkow N., The addicted human brain: insights from imaging studies, J Clin Invest, 2003
2. Altérations
neurobiologiques
⇒ Cerveau
hypersensibilisé au produit et aux
stimuli environnementaux associés
⇒ Moins
importances autres intérêts,
objectifs, motivation
III. Facteurs de risque,
vulnérabilité et gravité
Interaction
Repérage facteurs de risque individuels et
environnementaux
Facteurs de risque liés aux produits
Facteurs individuels de vulnérabilité
Facteurs de risque environnementaux
Prévention
Élément diagnostic et pronostic
Rôle des évènements de vie
Dysrégulations de l’axe corticotrope
1. Facteurs liés au produit
Risque de dépendance
Tabac, héroïne, cocaïne
Vs alcool, cannabis, amphetamines
Risque de complications somatiques,
psychologiques et sociales
Faible consommation: 50 à 60% dépendance
Tabac: surtout complications somatiques à long
terme et potentiel révélateur trouble psychologique à
l’arrêt
Statut social du produit
Licite/ illicite, type de produit
Tabac et alcool
Risques comparés de dépendance tabac, alcool,
cannabis
2. Facteurs individuels
Présence de traits de personnalité
Sensibilité aux effets
« plaisirs »
Recherche de
sensations
Faible évitement du
danger
Recherche de
nouveautés
Sensibilité aux effets
« apaisants »
Faible estime de soi
Réactions
émotionnelles
excessives
Difficultés
relationnelles
Zuckerman M., 1994-AdesJ., Lejoyeux M., 1997-Masse L.C., 1997
2. Facteurs individuels
Présence d’une comorbidité psychiatrique
Liens complexes (facteurs favorisants,
conséquences, coco-occurrences)
2/3 troubles précèdent abus substances
Consommations autothérapeutiques
Troubles de la personnalité (antisocial, limite,
abandonnique)
Troubles de l’humeur, trouble anxieux, TCA, troubles
des conduites/hyperactivité avec déficit de l’attention
Barrow S., 1999-Fergusson D.M., 1994-Whitemore E.A., 1997
3. Facteurs liés à
l’environnement
Régulation des consommations et
exposition au produit
Attentes, modes de consommation,
expression conduites addictives,
pérennisation et réaction sociale
Facteurs d’exposition
élevé (ex: alcool)⇒
alcool)⇒ moindre poids
vulnérabilité
faible (ex: héroïne) ⇒ importance des
facteurs de vulnérabilité
3. Facteurs liés à
l’environnement
Facteurs culturels et sociaux
Facteurs familiaux
Exposition dans une société ou microsociété donnée
Perte des repères sociaux (chômage, précarité,
cellule familiale éclatée), marginalisation
Consommation du produit
Fonctionnement familial
Rôle des pairs
Transgression des règles, choix du groupe de pairs
Facteur d’abstinence aussi
Image ou représentation plus que l’usage actuel des
pairs (ex: tabac, cannabis)
Interactions: Produit (P)*Individu (I)*Environnement (E)
P=facteurs de risque liés au
produit
•Dépendance
•Complications sanitaires,
psychologiques et sociales
•Statut social du produit
I=facteurs de risque individuels
•Génétiques
•Biologiques
•Psychologiques
•Psychiatriques
E=facteurs de risque environnementaux
•Familiaux
•Fonctionnement, liens
•Consommation, éducation
•Sociaux
•Groupe social, exposition nationale par âge, sexe
•Marginalité
•Amis
4. Modalités de
consommation
Épidémiologiquement et cliniquement
corrélées à l’usage à risque, nocif,
dépendance
Indicateurs de risque++ aisément
repérables
Percevoir la situation de danger
4. Modalités de
consommation
Précocité
Traduit:
Vulnérabilité génétique et familiale
Incitation environnementale
Conséquences délétères sur un cerveau en
développement
Augmentation temps exposition au produit, risque
survenue complications
Préadolescence, adolescence:
adolescence: comportements ⇒
modes de vie et habitudes difficiles à modifier
Effet psychotrope plus nocif chez sujets en
développement:: distorsions dans rapport à son
développement
environnement, son entourage
4. Modalités de
consommation
Consommation autothérapeutique:
autothérapeutique:
vulnérabilité psychologique, psychiatrique
⇒ évitement de la souffrance
Usage solitaire (vs usage ritualisé)
Recherche d’ivresse, d’excès:
d’excès:
vulnérabilité génétique, traits sociopathiques
⇒ recherche de sensation
Excès qualitatif et quantitatif
Anesthésie, défonce, anéantissement
≠ivresse euphorie, festive, conviviale
4. Modalités de
consommation
Polyconsommation
Vulnérabilité génétique et recherche de
sensation
Répétition, persistance et cumul de ces
modalités multiplient les risques,
traduisant association de vulnérabilités
IV. Prise en charge
1. Prévention
Connaissance des facteurs de
vulnérabilité et de protection
Action sur les représentations, les atitudes
des personnes et de la population
Stratégies visant les dimensions
communes et les spécificités de chaque
produit
2. Prise en charge
Différents selon le stade, la gravité et
l’implication dans le processus addictif
Selon facteur de vulnérabilité individuels,
contexte environnemental
Stratégies de repérage et prise en charge
précoces,, adolescents
précoces
Usage nocif: objectifs thérapeutiques
différents
2. Prise en charge
Prise en charge
globale :
médicale, psychologique, sociale,
et individualisée en fonction :
Des problèmes
des besoins de chaque individu.
Alliance th
théérapeutique: l’
l’expertise de l’
l’usager et
ses ressources
Réseaux
Importance de l’accessibilité
l’accessibilité
Difficultés à entrer dans les programmes de prise en
charge
PR
E-C
ON
TE
MP
LA
TI
RE
CH
U
TE
6
CONSOLIDATION
1
2
5
A
CT
IO
N
4
CONTEMPLATION
3
N
IO
IS
EC
ED
ED
IS
PR
T
H
E
R
A
P
E
U
T
I
Q
U
E
ON
Evolution dans les processus de
changement : 6 stades
D ’après : PROCHASKA J. et DICLEMENTE C.
M
O
T
I
V
A
T
I
O
N
Stades
Attitudes du thérapeute
Précontemplation Faire naître le doute (EM)
Contemplation
Faire pencher la balance
décisionnelle (EM)
Détermination
Planifier un programme
d’action ; proposer des PEC
Action
Accompagner le patient dans
etapes du changement et
modifier le comportement (TCC)
Maintien
Aider à identifier les stratégies
de prévention de la rechute
(TCC)
Rechute
Aider à retourner dans un
processus de changement en
évitant la paralysie de la
culpabilité
2. Prise en charge
Prise en charge globale:
Problème de dépendance
Problèmes associés:
Médicaux
Psychologiques/ psychiatriques
Sociaux
Professionnels
Légaux
D’une durée suffisante
Dépend des problèmes et des besoins du patient
Problème du fort taux de perdus de vus
Maladie chronique, fréquence des rechutes
Elément déterminant:
déterminant: retour à un
fonctionnement correct familial, professionnel et
social
2. Prise en charge
Psychothérapies
Selon les stades de l’addiction
Initial
Information, sensibilisation, motivation
Sevrage:
accompagnement psychothérapique
Suivi à long terme:
Prévention des rechutes
Traitement des comorbidités
Intégration chimiothérapiechimiothérapie-psychothérapie
Réhabilitation psychosociale
2. Prise en charge
Psychothérapies
Apprentissage de compétence pour résister à la
consommation de substance
Activités avec consommation de substance ⇒
Activités constructives sans consommation de
substance
Stratégies de résolution de problème
Faciliter les relations interpersonnelles et la
capacité des individus à fonctionner au niveau
familial et social
2. Prise en charge
Psychothérapies
Individuelle ou de groupe
Thérapie motivationnelle
Psychothérapie de soutien
Thérapies cognitivocognitivo-comportementales
Individuelles: fausses croyances, analyse
fonctionnelle⇒
fonctionnelle
⇒déterminants comportement de
consommation, autoévaluation
Groupe:
Affirmation de soi, gestion des émotions
Prévention de la rechute
2. Prise en charge
Psychothérapies
Aide aux parents, proches/ Familiales
Psychanalyse
Peu d’efficacité de la cure type
Aide à la compréhension de la vulnérabilité aux addictions
Impact des expériences infantiles précoces
Troubles émotionnels et conflits interpersonnels: facteurs
rechute, craving
Dépendance: échec des processus d’attachement, protection
contre angoisses de perte et de séparation
Compréhension de « ce qui se joue » dans la relation
thérapeutique (intensité des mouvements et enjeux
relationnels)
Participation à des groupes de soutiens pendant
et après la prise en charge
2. Prise en charge
Traitements
pharmacologiques
Traitement de substitution:
substitution:
Opiacés:
Nicotinique (patchs, gommes)
Alcool: acamprosate, naltrexone
Tabac: Buprobion (Zyban®); Varenicycline
(Champix®)…
Traitement des comorbidités psychiatriques et
addictologiques