Insuffisance cardiaque, dépistage, prévention cardiovasculaire

congrès
RÉUNION
ADA 2011
24-28 juin 2011
San Diego
Insuffisance cardiaque,
dépistage, prévention
cardiovasculaire précoce :
les prochains défis
dans le diabète
R. Roussel*
Insuffisance cardiaque
et diabète, la prochaine
bataille : nouvelles données
sur la relation HbA1c-risque
d’insuffisance cardiaque
Selon une étude incluant plus de 20 000 diabétiques
de type 1, rendue publique à San Diego et parue
simultanément dans le Lancet, le risque de développer une insuffisance cardiaque croît parallèlement
avec l’HbA1c moyenne des sujets, selon une relation
exponentielle (figure) [1]. Le suivi moyen était de
9 ans, et l’incidence de l’insuffisance cardiaque était
de 3,4 pour 1 000 patients-années chez ces sujets âgés
d’environ 40 ans au début du suivi. Les diabétiques
de type 1 déséquilibrés présentent des anomalies
majeures du métabolisme énergétique, avec une
B
20
Incidence ajustée pour 1 000 patients-années
Incidence ajustée pour 1 000 patients-années
A
20
15
15
10
* Service d'endocrinologie, diabétologie, nutrition, groupe hospitalier
Bichat-Claude-Bernard, Paris.
10
5
0
élévation de la concentration plasmatique des acides
gras libres, qui sont prioritairement captés dans le
myocarde au détriment du glucose. Le fonctionnement mitochondrial entraîne alors une consommation
exagérée d’oxygène, facteur de génération d’espèces
oxygénées réactives. Les diabétiques déséquilibrés
− du moins ceux qui y sont prédisposés par d’autres
facteurs environnementaux ou par des facteurs génétiques − développent une cardiomyopathie marquée
par une dilatation ventriculaire et une baisse de la
fraction d’éjection, éventuellement aggravée par une
coronaropathie ischémique qui reste la première cause
de l’insuffisance cardiaque dans cette population. La
cardiomyopathie observée chez les diabétiques de
type 2 est hétérogène ; elle se présente souvent, sur
le plan fonctionnel, par une dysfonction diastolique,
et, sur le plan anatomique, par une surcharge lipidique
intracellulaire et par une stéatose myocardique. Les
0
6
7
8
9
10
Moyenne d’HbA1C au cours du suivi (%)
11
5
0
0
6
7
8
9
10
Moyenne d’HbA1C au cours du suivi (%)
11
Figure. Incidence de l’insuffisance cardiaque par catégorie d’HbA1c moyenne sur le suivi chez des patients âgés ­
de 41 à 45 ans (A) et de 56 à 60 ans (B) diagnostiqués diabétiques de type 1 entre les âges de 11 et 20 ans (régression
de Poisson, ajustement sur l’âge, le sexe et la durée du diabète).
10 | La Lettre du Cardiologue • n° 447 - septembre 2011
congrès
RÉUNION
anomalies précoces de remplissage ont été corrélées
au degré de stéatose, dans une étude réalisée chez des
sujets intolérants au glucose mais non diabétiques,
suggérant une physiopathologie différente de celle
des diabétiques de type 1 (2). On peut imaginer qu’en
cas de diabète avéré, les mécanismes délétères sont
potentiellement synergiques. Comment traduire cette
observation dans le soin courant ? Premièrement, si
la recommandation de réaliser systématiquement
et régulièrement une échocardiographie chez tous
les diabétiques paraît obsolète à l’heure de l’individualisation de la prise en charge, il est opportun de
prendre en compte l’équilibre glycémique habituel
dans l’évaluation du risque individuel de myocardio­
pathie. Ensuite, a-t-on des arguments pour extrapoler
de ce qui précède qu’une baisse de l’HbA1c apportera
une réduction du risque ? L’étude majeure d’intervention dans le diabète de type 1, le DCCT/EDIC (Diabetes
Control and Complications Trial/Epidemiology of
Diabetes Interventions and Complications), a montré
qu’après une longue intervention (groupe intensif
avec une HbA1c moyenne de 7 %, contre 9 % dans
le groupe conventionnel) suivie d’une longue période
d’observation, le risque cardiovasculaire était réduit,
jugé sur un critère composite : infarctus du myocarde,
AVC (accident vasculaire cérébral), revascularisation,
angor documenté ou décès ; mais aucune donnée n'a
été fournie concernant l’insuffisance cardiaque (3).
Dans les études similaires chez des diabétiques de
type 2, l’événement “insuffisance cardiaque” n'était
souvent pas rapporté, et lorsqu’il l'était, son incidence n’était pas influencée par l’intensification du
traitement (4).
Au total, quel que soit le type de diabète, si le contrôle
glycémique intensif peut être associé à une réduction
du risque d’insuffisance cardiaque selon les études
épidémiologiques, une conclusion définitive nécessiterait des essais d’intervention spécifiques qui ont
peu de chances d’être conduits. Notons au passage
les excellents résultats préliminaires rapportés au
congrès sur la prise en charge de l’insuffisance rénale
des diabétiques par des traitements anti-inflammatoires et antifibrosants (la pirfénidone et la bardoxolone, respectivement anti-TGFβ et anti-NF-κB) ; ces
molécules ont permis de récupérer sur un an quelques
millilitres par minute de clairance chez des insuffisants
rénaux modérés à sévères, un effet enthousiasmant
en attendant les essais de phase III, tant le compte
à rebours semble inéluctable chez ces patients en
pratique clinique actuelle. Or, d’une part, la fonction rénale est en elle-même un facteur pronostique
cardiovasculaire indépendant, et, d'autre part, les
mécanismes moléculaires conduisant à la fibrose
rénale sont au moins partiellement communs à ceux
qui sous-tendent la cardiomyopathie diabétique : on
peut espérer, ce qui n’a pas encore été regardé, que le
bénéfice sera multiorgane. Les essais correspondants
ont été publiés en ligne (5, 6).
Dépistage du diabète
et prise en charge précoce
intensive tous azimuts :
peut mieux faire
L’essai Steno-2 a montré qu’il était possible de réduire
la mortalité de patients à haut risque en mettant en
œuvre une stratégie multidisciplinaire (usage systématique d’antiagrégants et blocage du système
rénine-angiotensine, objectifs intensifs pour la pression artérielle, les lipides et la glycémie). La population de Steno-2 avait déjà, à l’entrée dans l’étude,
un diabète diagnostiqué de longue date, et les sujets
étaient tous micro- ou macroalbuminuriques. Les essais
ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease),
VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) et ACCORD
(Accord to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)
ont présenté des conclusions en demi-teinte sur le
bénéfice du contrôle intensif vis-à-vis des événements cardiovasculaires, seule leur méta-analyse
suggérant une réduction des infarctus du myocarde,
mais sans effet sur la mortalité ; ce bénéfice inférieur
aux attentes a été attribué à l’ancienneté du diabète
des participants à ces essais, le fardeau vasculaire dû
au diabète étant peu, ou très lentement, réversible.
Aussi était-il légitime de penser qu’une intervention
intensive “à la Steno-2” serait encore plus efficace si
elle s’appliquait précocement, peu après le diagnostic
du diabète. Cette hypothèse a été testée dans un essai
randomisé chez 3 055 patients danois, britanniques
et hollandais, récemment dépistés diabétiques (7).
La randomisation a porté sur les centres de soins
primaires participants, et a consisté à suivre les diabétiques de façon conventionnelle ou intensifiée pour les
facteurs de risque cardiovasculaires. Le suivi a été de
5 ans et n’a pas permis de montrer de différence dans
l’incidence du critère principal (premier événement
cardiovasculaire) malgré l’amélioration plus marquée
des facteurs de risque dans le groupe intensif ; l’incidence du critère principal était de 7,2 % (13,5 pour
1 000 patients-années) dans le groupe intensif, et de
8,5 % (15,9 pour 1 000 patients-années) dans le groupe
conventionnel, ce qui correspond à une réduction du
risque, non significative, de 17 % (IC95 : + 5 % à − 35 %).
La tendance est là, penseront les plus optimistes, mais
dans le nord de l’Europe comme ailleurs, la faiblesse
heureuse du risque cardiovasculaire absolu fait perdre
considérablement en puissance statistique.
■
Références
bibliographiques
1. Lind M, Bounias I, Olsson M,
Gudbjörnsdottir S, Svensson AM,
Rosengren A. Glycaemic control
and incidence of heart failure
in 20 985 patients with type 1
diabetes: an observational study.
Lancet 2011;378:140-6.
2. McGavock JM, Lingvay I,
Zib I et al. Cardiac steatosis in
diabetes mellitus: a 1H-magnetic
resonance spectroscopy study.
Circulation 2007;116:1170-5.
3.  Nathan DM, Cleary PA,
Backlund JY et al. Intensive
diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with
type 1 diabetes. N Engl J Med
2005;353:2643–53.
4. Zhang CY, Sun AJ, Zhang SN
et al. Effects of intensive glucose
control on incidence of cardiovascular events in patients with type
2 diabetes: a meta-analysis. Ann
Med 2010;42:305-15.
5. Sharma K, Ix JH, Mathew AV
et al. Pirfenidone for diabetic
nephropathy. J Am Soc Nephrol
2011;22:1144-51.
6. Pergola PE, Raskin P, Toto RD
et al. Bardoxolone methyl and
kidney function in CKD with type
2 diabetes. N Engl J Med 2011 Jun
24 [Epub ahead of print].
7. Griffin SJ, Borch-Johnsen K,
Davies MJ et al. Effect of early
intensive multifactorial therapy
on 5-y ear cardiovascular
outcomes in individuals with
type 2 diabetes detected by
screening (ADDITION-Europe):
a cluster-randomised trial. Lancet
2011;378:156-67.
La Lettre du Cardiologue • n° 447 - septembre 2011 | 11