La Polyarthrite Rhumatoide pdf

POLYARTHRITE RHUMATOIDE :
GENERALITES ET
EPIDEMIOLOGIE
Fanny ROCHER
« Vous avez une polyarthrite rhumatoïde »
Quelques abréviations :
-
Ac : anticorps
CRP : protéine C réactive
FR : facteur rhumatoïde
PR : polyarthrite rhumatoïde
TNFα : facteur nécrosant tissulaire α
VS : vitesse de sédimentation
Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde (PR) ?
C’est une maladie rhumatismale inflammatoire évoluant sur un mode chronique, par poussées.
Une arthrite est une inflammation de l’un des constituants de l’articulation, la membrane synoviale.
Lorsqu’elle est associée à une prolifération trop importante de cellules de cette membrane, on la qualifie d’
arthrite rhumatoïde.
Le terme de polyarthrite signifie que l’arthrite affecte plusieurs articulations en même temps.
Est-ce une maladie rare ?
C’est une maladie qui n’est pas rare puisque c’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Présente dans toutes les parties du monde, elle touche entre 0.3 et 0.8% de la population française.
Comment contracte-t-on cette maladie ?
Son origine n’est pas encore clairement identifiée à ce jour. La PR serait une maladie d’origine multifactorielle,
associant :
- Des facteurs génétiques (notion de gènes ‘à risques’)
- Des facteurs immunitaires (notion de maladie auto-immune)
- Des facteurs environnementaux (exposition à des agents infectieux)
- Eventuellement, des facteurs psychologiques et hormonaux
La PR n’est pas une maladie contagieuse.
Existe-t-il des facteurs de risques associés à la PR ?
Certains facteurs démographiques ont été associés à un risque plus élevé de développer une PR :
- elle prédomine chez les sujets âgés entre 40 et 60 ans
- elle affecte plus les femmes que les hommes (2 à 3 femmes pour 1 homme)
- sa fréquence est plus importante dans une même famille de sujets présentant la PR.
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Comment se développe une PR ?
La maladie évolue sur un mode chronique, par poussées successives.
Elle se développe en plusieurs étapes :
- La phase d’initiation : l’organisme est en contact avec le(s) facteur(s) responsable(s) de la PR. Ce(s)
dernier(s) active(nt) le système immunitaire (lymphocytes T et B, production d’Ac).
- La phase de recrutement suivie de l’inflammation : De nouveaux vaisseaux sanguins se forment dans les
articulations, permettant à différentes cellules (lymphocytes T, B, macrophages…) de se concentrer et de
libérer des substances (enzymes toxiques pour le cartilage), cytokines telles que le facteur nécrosant
tissulaire α (TNFα) et les interleukines favorisant une réaction inflammatoire locale.
- La phase de prolifération et de lésions articulaires : les différentes substances libérées auto-entretiennent
l’inflammation locale. Le tissu cartilagineux et la substance osseuse sont progressivement détruits par ce
processus.
- La phase de réparation : des mécanismes de réparation se mettent en action, mais sont généralement
insuffisants face aux mécanismes de destruction.
Comment évolue-t-elle ?
La PR est une maladie très hétérogène de par son évolution et sa sévérité.
Pour la plupart des formes, la PR progresse par poussées aboutissant à la déformation des articulations, à leur
dysfonctionnement puis à leur destruction.
A chaque nouvelle poussée, les lésions préexistantes s’aggravent et de nouvelles lésions apparaissent.
Des phases de rémissions, plus ou moins complètes, succèdent aux périodes de poussées.
Cette évolution entraîne petit à petit un handicap croissant, de degré variable suivant l’atteinte, avec 50% de
patients présentant un handicap au bout de 10 ans de maladie en moyenne.
Dans 20% des cas, une seule poussée est observée, suivie d’une guérison totale ou d’une forme très peu
évolutive.
Dans 10 à 20% des cas, la forme de PR est sévère ; les poussées sont rapprochées laissant peu de phases de
rémissions, les lésions sont importantes entraînant un handicap important et/ou des manifestations extraarticulaires sont présentes, entraînant une surmortalité par rapport à la population générale.
Quels sont les symptômes liés à la PR ?
En fonction de la forme de sévérité, les troubles seront variables en nature, en intensité et en évolution.
Elle affecte :
- Essentiellement plusieurs articulations en même temps. Le symptôme est une inflammation locale avec
gonflement, œdème, douleur des articulations.
- Secondairement, des manifestations extra-articulaires générales, souvent liées avec un fort taux en facteurs
rhumatoïdes (FR) et en TNF et présentant parfois un caractère de gravité. Ces troubles sont plus souvent
observés chez l’homme que chez la femme, avec une intensité et une localisation variables suivant les
individus.
Ces manifestations résultent de la diffusion des substances pro-inflammatoires (dont les cytokines) et de la
formation de dépôts de particules formées par les auto-AC (ou FR), appelées complexes immuns, dans
différents organes. Les troubles cliniques observés peuvent être par exemple une faiblesse, une fatigue, une
fièvre modérée, des nodules cutanés, une vascularite (inflammation des vaisseaux), un syndrome sec, des
troubles affectant le cœur, les poumons…
Le diagnostic doit être le plus précoce possible afin d’initier dans les meilleurs délais un traitement adapté qui
permettra de contrôler les troubles et de les éviter et l’évolution de la PR.
Octobre 2004
Polyarthrite rhumatoïde – Généralités. F.ROCHER
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Comment est effectué le diagnostic ?
Il est essentiellement clinique, mais parfois délicat à établir car les symptômes, d’intensité variable suivant les
individus, sont ceux de toutes les maladies rhumatismales inflammatoires.
La distinction se fait sur :
- la localisation des troubles et leur physiopathologie : en début de maladie, les articulations généralement
touchées sont celles des mains, des poignets et des pieds (90% des cas) et ce de façon symétrique. La
douleur articulaire ressentie réveille la nuit, est maximale au matin avec une raideur articulaire qui
s’estompe avec une phase de dérouillage souvent supérieure à 30 minutes. Il n’y a pas de déformation au
début de la maladie.
- L’évolution de la PR : par poussées. A un stade plus avancé, la phase d’état est caractérisée par l’apparition
des déformations articulaires, caractéristiques de la PR.
Au niveau biologique, la recherche de marqueurs de l’inflammation (vitesse de sédimentation ou VS, mesure
du taux de protéine C réactive ou CRP) peut être effectuée.
Le FR ou d’autres anticorps plus spécifiques ne sont pas toujours présents en début de PR. Il en est de même
pour la recherche de lésions sur images radiologiques.
Des examens complémentaires peuvent permettre d’identifier la PR (en sévérité) et d’éliminer d’autres
affections, tels qu’un examen génétique à la recherche de gènes « à risques » (rarement utile).
Mon médecin me propose d’évaluer ma PR ; en quoi cela consiste-t-il ?
Cette évaluation repose sur plusieurs tests permettant de classer la forme de PR (plus ou moins sévère) et
surtout de pouvoir proposer un traitement individualisé le plus rapidement possible, afin de limiter ses troubles
et son évolution.
Une série de critères doit être évaluée afin, avec le bilan clinique, d’évaluer la sévérité de la PR, son évolution
et l’efficacité des thérapeutiques.
Pour aller un peu plus loin…
Plusieurs critères existent et doivent être appréciés :
- La conférence de consensus de l’OMERACT permet d’évaluer l’activité de la PR par mesure, entre autres, de la douleur, des
clichés radiologiques, du nombre d’articulations touchées, du nombre de synovites…
- Une appréciation directe par le patient et par le médecin de la douleur par cotation visuelle (échelle EVA, échelle de Likert)
- Des indices articulaires, par évaluation du nombre d’articulations enflées (ou synovites) et du nombre d’articulations
douloureuses
- La quantification de l’impact de la PR sur la qualité de vie ; échelle de mesure de la qualité de vie, auto-questionnaire de l’indice
de Lee
- La recherche des marqueurs de l’inflammation : VS et CRP
- Une évaluation des clichés radiographiques : elle permet une appréciation de la sévérité et de l’évolution de la PR, par suivi des
lésions observables sur clichés. Ils sont complémentaires du bilan clinique. 2 indices permettent de coter la sévérité : l’indice de
Larsen et l’indice de Sharp modifié.
Après évaluation de ces critères, une évaluation clinique de son activité et de l’efficacité des traitements peut être effectuée :
- Une PR est dite « active » si
. Selon la FDA, 3 des 4 critères suivants sont présents : nombre d’articulations douloureuses ≥ 6, nombre de synovites ≥ 3,
durée du dérouillage matinal ≥ 45min,VS ≥ 28mm à la 1ère heure
. Selon les critères européens, le « Disease Activity Score » (ou DAS 28) ≥ 3.2. Le DAS est un score mesuré à partir d’une
équation assez complexe prenant en compte la VS, le nombre d’articulations douloureuses, le nombre d’articulations
gonflées et l’évaluation de l’échelle EVA.
- Une PR est en phase de rémission si :
. Selon le critère de Pinals, 5 des critères suivants sont présents sur 2 mois : absence d’asthénie, de douleur articulaire, de
douleur articulaire à la mobilisation, de signe d’inflammation, raideur matinale < 15min , VS < 20mm (femme) ou 30mm
(homme)
. Selon l’ACR, aucun de ces critère est présent : douleur articulaire inflammatoire, raideur matinale, fatigue, synovite,
progression de lésions sur clichés radiologiques successifs, augmentation de la VS ou de la CRP.
- L’efficacité du traitement est estimée sur une baisse du score de DAS 28 ou sur une amélioration des critères de l’ACR.
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Existe-t-il un traitement ?
Il n’existe pas de consensus défini dans la décision d’initier un traitement ; la décision se fait en fonction de la
nature de la PR, par appréciation par le médecin spécialiste et par le patient.
Il existe des traitements qui permettent de maîtriser l’inflammation, de combattre les troubles cliniques
(notamment la douleur), de contrôler les dommages articulaires et osseux, d’améliorer la qualité de vie et de
limiter voire stopper l’évolution de la PR, mais il n’existe pas à ce jour de traitement curatif.
Les traitements disponibles sont de plusieurs natures :
- Traitements médicamenteux, généraux et locaux. La thérapeutique associe :
. un traitement symptomatique pour combattre la douleur, l’inflammation. Il est initié dès les premiers
signes de la PR (dès lors qu’elle est diagnostiquée) et lors des poussées ;
. un traitement de fond, qu’il faut initier le plus rapidement possible pour contrôler l’évolution de la PR,
et dont l’efficacité apparaît seulement après un laps de temps de traitement.
- Traitements physiques : orthèses, attelles, exercice physique suivi, balnéothérapie, réadaptation
fonctionnelle, prise en charge médico-psychologique. L’intervention chirurgicale est réservée aux formes
les plus sévères.
Pour aller un peu plus loin…
Se référer au tableau récapitulatif des traitements et aux fiches thérapeutiques.
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