Rationnel pour l`utilisation de la simulation en éducation médicale

Dossier
mt 2013 ; 19 (1) : 42-51
Rationnel pour l’utilisation
de la simulation en
éducation médicale
Jean-Paul Fournier1,3, Morgan Jaffrelot2
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017.
1 Centre de simulation médicale, Faculté de médecine de Nice-Sophia Antipolis, 28 avenue
de Valombrose, 06107 Nice Cedex 2, France
2 Centre de simulation en santé, (Cesim santé), 29238 Brest, Cedex, France
3 Laboratoire de Pédagogie de la santé EA 3412, Université Paris 13-Sorbonne Paris Cité,
France
<[email protected]>
Les auteurs ont effectué une revue de la littérature récente pour documenter le rationnel
du développement de la simulation en éducation médicale. Après avoir précisé les modèles
conceptuels utilisés, notamment le modèle de Kolb et la deliberate practice, l’utilisation de la
simulation est décrite en apprentissage préclinique, puis clinique, notamment en anesthésieréanimation, médecine d’urgence, chirurgie, gynéco-obstétrique et pédiatrie. Les expériences
montrant une amélioration de la qualité des soins dans ces domaines sont discutées. La simulation a un impact particulièrement net dans l’entraînement au travail en équipe, qui est l’un
de ses axes forts et un domaine particulièrement important pour son développement. Les
perspectives et les limites sont soulignées. L’intérêt potentiel de la simulation en évaluation
est confronté aux multiples difficultés méthodologiques qu’elle suscite.
Mots clés : simulation, éducation médicale, évaluation
L’
Tirés à part : J.-P. Fournier
42
– les bases conceptuelles de
l’utilisation de la simulation en éducation médicale ;
– l’utilisation de la simulation dans différents domaines et/ou
spécialités, et notamment dans
l’apprentissage multiprofessionnel
qui constitue un domaine majeur de
l’enseignement par simulation [8] ;
– les perspectives et les limites de
l’enseignement par simulation.
Le monde
de la simulation
La simulation médicale a
été récemment définie comme :
« l’utilisation d’un matériel (comme
un mannequin ou un simulateur
procédural), de la réalité virtuelle
ou d’un patient standardisé pour
reproduire des situations ou des
environnements de soins, dans le
but d’enseigner des procédures
Pour citer cet article : Fournier JP, Jaffrelot M. Rationnel pour l’utilisation de la simulation en éducation médicale. mt 2013 ; 19 (1) : 42-51
doi:10.1684/met.2013.0391
doi:10.1684/met.2013.0391
mt
enseignement par simulation
suscite actuellement un grand
engouement en France [1]. De
multiples raisons, dont notamment
les développements technologiques
récents (réalité virtuelle, etc.), y participent. Les autorités de santé s’y
intéressent, en particulier dans le
cadre du développement professionnel continu (DPC) [1].
Le volume des publications qui
lui sont consacrées croît de façon
exponentielle [2]. Plusieurs métaanalyses sont venues confirmer son
efficacité en absolu, sans toutefois
formellement démontrer sa supériorité sur les méthodes d’apprentissage
plus traditionnelles [3-7], ou son
impact sur la qualité des soins [3, 5].
Cette revue se propose de décrire
le rationnel de l’utilisation de la simulation en éducation médicale.
Seront successivement abordés :
– les différents types de simulateurs disponibles ;
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diagnostiques et thérapeutiques, de répéter des processus,
des concepts médicaux ou des prises de décision par un
professionnel de santé ou une équipe de professionnels »
[1]. Il s’agit donc d’une mise en situation dans un environnement reconstruit où l’apprenant devra réaliser une ou
des actions.
On peut schématiquement en décrire cinq aspects,
éventuellement associables (modèles hybrides) [9].
céreuses [11]. Quelques-uns sont spécifiquement conçus
pour les professionnels de santé. Ils n’ont pas montré,
à ce jour, d’efficacité supérieure aux simulateurs plus
classiques [12]. Ils ont, en revanche, un avantage considérable : leur coût. On peut en rapprocher les jeux vidéo
du commerce, qui pourraient participer à l’acquisition de
certaines habiletés procédurales en cœliochirurgie ou en
endoscopie [12].
Simulateurs procéduraux
Ce sont les plus anciens et les plus classiques.
Une multitude de simulateurs est disponible, permettant
l’entraînement à des procédures plus ou moins sophistiquées : sutures, cathétérisme veineux, etc.
Patients standardisés
Il s’agit de patients porteurs d’une pathologie chronique se prêtant à une simulation d’examen clinique
(ex., cirrhose et palpation du foie), d’adultes sains, voire
d’acteurs. Tous sont entraînés à interagir avec les étudiants de façon reproductible (standardisée). L’utilisation
de patients standardisés a fait l’objet d’une conférence de
consensus en 1992 [13].
Mannequins haute-fidélité
Ils sont en pleine expansion et bénéficient des récents
progrès technologiques (connexion en Wifi, programmes
pharmacologiques sophistiqués, reconnaissance de codebarres de « médicaments » injectés, etc.). Ils sont pilotés
par ordinateur et permettent de reproduire fidèlement de
nombreuses situations aiguës, la variation des paramètres
vitaux en fonction de l’histoire naturelle du cas ou des
interventions thérapeutiques des étudiants. Certains sont
équipés de modules pharmacologiques sophistiqués leur
permettant de « réagir » en fonction des interventions
pharmacologiques. Ils peuvent s’intégrer dans des environnements médicaux reconstitués (salle d’urgence, bloc
opératoire) où « tout est vrai sauf le patient ».
Simulateurs fonctionnant en réalité virtuelle
Ils permettent l’apprentissage de gestes sophistiqués
(fibroscopie, cœliochirurgie, etc.). Ils disposent de programmes éducatifs sophistiqués permettant à l’étudiant
de s’autoévaluer. Les étudiants peuvent s’entraîner à des
gestes élémentaires, réaliser une procédure complètement, faire varier le niveau de difficulté de réalisation de
telle ou telle procédure.
Patients virtuels et jeux sérieux (serious games)
Ils utilisent les mêmes principes que les jeux vidéo. Ils
sont déjà utilisés par les industries de service (banques,
assurances) et les militaires, mais peu en éducation médicale. Les jeux sérieux sont des programmes informatiques
attrayants comportant un objectif stimulant, agréables à
utiliser, incluant un système d’évaluation de la performance, permettant à l’utilisateur d’appliquer ou d’utiliser
des habiletés, des connaissances ou des attitudes utiles
dans la réalité [10]. L’étudiant apparaît sous forme d’un
avatar (médecin, par exemple), évoluant dans un environnement reconstitué, interagissant avec d’autres avatars
(patient, infirmière). Certains sont destinés au grand public
ou à des patients atteints d’affections chroniques ou can-
Ces multiples systèmes tendent à remplacer des
modèles plus anciens (apprentissage sur animal ou
cadavre) qui gardent encore quelques indications.
Quoi qu’il en soit :
– les différents types de simulateurs sont complémentaires et ne correspondent pas à l’acquisition des mêmes
compétences ;
– ils peuvent être utilisés simultanément ou séquentiellement ;
– les simulateurs sont au service des intentions des
enseignants, et un même simulateur pourra être utilisé
dans des indications, et avec des objectifs différents :
ainsi un tampon d’injection peut permettre l’apprentissage
technique de tel ou tel type d’injection (sous-cutanée,
intramusculaire). Placé sur le bras d’un « vrai » patient,
il permet l’apprentissage de la communication lors de la
réalisation d’une injection.
Bases conceptuelles
L’enseignement par simulation fait appel à plusieurs
concepts éducatifs, dont au moins cinq sont directement
utilisés.
Le modèle de Kolb (1984)
Dans ce modèle, Kolb [14] postule que les apprenants
évoluent selon quatre modèles : divergent, assimilateur,
convergent et accommodateur selon la part réciproque
qu’ils accordent à expérience versus théorisation, et action
versus réflexion. Les apprenants passent par les quatre
stades. Il est facile de faire correspondre ces différentes
étapes avec les étapes clés de la simulation : préparation (scénario, environnement) pour le modèle divergent,
debriefing pour le modèle assimilateur, décontextualisation pour les modèles convergent et accommodateur.
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Deliberate practice [5, 15]
Ce concept est partagé par d’autres formes
d’apprentissage : échecs, musique, sports de haut
niveau, etc. Cette théorie implique un fort engagement
de l’étudiant dans l’analyse de son activité et la répétition
des tâches afin d’atteindre des objectifs clairement définis
à l’avance et l’obtention d’un niveau de maîtrise. La
correction de ses erreurs grâce à la rétroaction est un
élément constitutif important. Cette théorie convient à
certains apprentissages, en particulier psychomoteurs, qui
doivent être ensuite intégrés au sein d’une compétence
professionnelle. Elle implique au moins neuf éléments :
– apprenants fortement motivés ;
– tâches et objectifs d’apprentissage clairement identifiés ;
– niveau de difficulté approprié ;
– activité ciblée répétitive ;
– évaluation selon des critères rigoureux, précis et
didactiques ;
– retour par les enseignants ;
– apprentissage actif (les étudiants analysent leurs
expériences, leurs erreurs, leurs stratégies d’apprentissage) ;
– évaluation en vue d’atteindre un niveau de maîtrise ;
– puis, passage à une autre tâche ou une autre unité
d’enseignement.
Andragogie [16]
Il s’agit de l’éducation des adultes, à distinguer de
celle des enfants (pédagogie). Les concepts sont tirés de
l’enseignement post-scolaire et peuvent être résumés en
cinq points :
– nécessité de savoir pourquoi ils apprennent ;
– motivation ;
– acquisition de nouvelles connaissances, bâties sur
les connaissances antérieures ;
– enseignement devant tenir compte de la diversité des
expériences des apprenants ;
– implication active des apprenants dans le processus
éducatif.
Apprentissage en contexte authentique
[17, 18]
Ce concept stipule au moins un environnement réaliste [18]. L’authenticité de contexte d’apprentissage ne se
résume pas à la fidélité de l’environnement. L’authenticité
du contexte implique que le problème à résoudre soit crédible, pertinent (adapté aux objectifs d’apprentissage), et
que la tâche à accomplir pour le résoudre soit complète
(intégrant les aspects relationnels, éthiques, procéduraux,
etc.) [17]. Des données récentes sont venues confirmer
ces concepts : les transferts de connaissances à la pra-
44
tique sont favorisés par la fidélité des simulateurs utilisés
et des contextes (re)créés [19]. L’adjonction des facteurs
de stress augmente la performance des étudiants sur un
modèle d’arrêt circulatoire [20].
Retour après séance (debriefing)
C’est la phase essentielle d’une séance de simulation,
qui est en fait bâtie pour introduire le debriefing qui la suit
directement [21].
Les séances de simulations sont habituellement
organisées en trois phases : définition des règles de fonctionnement (briefing), mise en situation et debriefing.
Cette dernière phase correspond au temps d’analyse et
de rétroaction (feedback). Les enseignants qui souhaitent
préparer leurs étudiants au transfert des apprentissages
réalisés lors de la séance de simulation vont profiter
de ce temps pour extrapoler, à partir des faits observés,
ce que seraient leurs actions ou comportements dans
d’autres contextes. Pour ce faire, ils vont analyser les
raisons qui ont poussé les étudiants à adopter telle ou
telle attitude, à prendre telle ou telle décision, à réaliser tel ou tel geste, à mener une procédure de telle ou
telle manière, sans porter de jugement sur le processus
observé. L’évaluation est ici formative, afin de permettre
aux étudiants et enseignants d’adapter leurs stratégies
d’enseignement/apprentissage.
L’absence de debriefing obère gravement l’efficacité
des séances de simulation [21]. C’est un point capital
de la qualité des séances de simulation, tant pour les
enseignants [18], que pour les étudiants [22]. Ces derniers en font d’ailleurs un des points clés de la qualité
de l’apprentissage en stages cliniques [23].
Il peut s’appuyer sur des enregistrements audio-vidéo
de la session. Il nécessite des enseignants spécialement
entraînés, experts dans leur domaine, à même d’articuler
les connaissances acquises en simulation avec les connaissances antérieures, y compris en sciences fondamentales,
de favoriser la réflexion dans l’action [17], et de gérer
la dynamique de groupe [21]. De multiples guides et
recommandations existent. Le modèle de Rudolph et al.
a l’avantage de la simplicité et de la validité [24].
Au terme de ces deux premières parties, un certain
nombre d’idées se dégage [18] : l’enseignement par simulation a des points forts : des simulateurs de plus en plus
sophistiqués/réalistes, permettant l’acquisition et le maintien de connaissances/compétences, extrapolables à la
vraie vie. L’impact didactique est mesurable et les simulateurs sont utilisables pour l’évaluation. La simulation
favorise le travail en équipe. Elle impose des conditions
sine qua non : formation des enseignants, intégration dans
le curriculum, debriefing, deliberate practice. Ces points
forts convergent largement avec les attentes des étudiants
[22], qui soulignent l’impact de la possibilité de travailler
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en groupes, d’améliorer la communication au sein du
groupe dans une approche multiprofessionnelle et le gain
de confiance en soi [22].
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Utilisation de la simulation
en éducation médicale
L’enseignement par simulation a acquis récemment
une grande popularité parmi les étudiants, enseignants et institutions. À l’inverse des différents courants
d’enseignement classiques (approche traditionnelle,
approche par problème, etc.), la simulation mobilise
des compétences cognitives, techniques, voire des
aspects émotionnels [8, 20]. Cette multiplication des
canaux d’informations est susceptible de renforcer les
apprentissages [8]. De plus, elle permet d’enseigner et
d’évaluer d’autres aspects des compétences cliniques
que l’aspect purement cognitif : communication, professionnalisme, travail en équipe [8]. Aux États-Unis,
l’Accreditation Council for General Medical Education
(ACGME) en fait une composante indispensable de
l’apprentissage pré-gradué [25]. La simulation est une
technique d’enseignement et non une fin en soi. Ne
pas l’intégrer dans un curriculum d’enseignement, en
l’associant à d’autres techniques d’apprentissage constituerait une erreur majeure [18, 22]. Les quelques études
qui ont comparé simulation et méthodes traditionnelles
n’ont pas montré de supériorité nette de la simulation
[26, 27]. À l’inverse, quand la simulation a été intégrée
dans un curriculum, les étudiants dont la formation
incluait la simulation s’avéraient bien plus performants
[28].
Utilisation de la simulation
dans les sciences fondamentales
Plusieurs types de simulateurs ont été utilisés. Les
plus séduisants sont les simulateurs haute-fidélité [2933]. Ils sont particulièrement utilisés en physiologie
[29-32] et pharmacologie [32, 33]. Les étudiants préfèrent cet apprentissage à l’enseignement classique [33]
et démontrent un meilleur niveau de performance qu’avec
l’enseignement traditionnel [33]. Ces simulateurs peuvent
être utilisés très précocement dans le curriculum [29, 30].
Les simulateurs sont classiquement utilisés en petits
groupes ; ils peuvent également être utilisés avec succès avec des grands groupes [34]. Gordon et al. [35] ont
comparé les deux approches : enseignements traditionnels (cours, conférences) versus enseignement traditionnel
et simulation : à la fin de l’enseignement, les étudiants
des deux groupes atteignaient le même niveau de performance. En revanche, à un an, les étudiants du groupe
simulation avaient un niveau de performance significativement supérieur [35].
Utilisation de la simulation
au cours de l’apprentissage clinique
De multiples simulateurs permettent aux étudiants de
maîtriser telle ou telle technique, avant de les utiliser sur
les patients, à la satisfaction de ces derniers [36].
Des modèles plus sophistiqués permettent de
modéliser l’examen pulmonaire ou cardiovasculaire,
qu’étudiants et résidents maîtrisent de moins en moins
[37]. L’entraînement sur le simulateur d’examen cardiovasculaire développé à Miami (Harvey® ) permet d’obtenir
une amélioration significative de la performance aux
examens écrits [38], et surtout de généraliser cette
amélioration aux patients réels [39]. Les patients virtuels
permettent également aux étudiants d’améliorer leur performance lors de l’interrogatoire et, plus généralement,
leur aptitude à la communication [40].
Utilisation de la simulation
en anesthésie, réanimation
et médecine d’urgence
Les simulateurs sont largement utilisés en anesthésie,
réanimation et médecine d’urgence, et ce depuis longtemps [8].
Schématiquement, la simulation est utilisée dans deux
indications :
– les situations cliniques pour lesquelles la rapidité et
la qualité des décisions médicales conditionnent la survie
des patients, par exemple, la prise en charge de l’arrêt
cardiorespiratoire ;
– les procédures techniques complexes : par exemple,
l’intubation orotrachéale ou le cathétérisme veineux central échoguidé.
L’arrêt cardio-respiratoire constitue un modèle séduisant où la simulation renforce l’adéquation de la prise
en charge des patients avec les recommandations établies
[41].
En matière de gestes techniques complexes, le contrôle
des voies aériennes est acquis plus facilement qu’avec
un apprentissage traditionnel (rappels anatomiques, vidéo,
etc.), et surtout maintenu plus longtemps [42]. Qui plus
est, la simulation permet de familiariser les professionnels de santé à des techniques particulières : alternatives à
l’intubation (masque laryngé, etc.), intubation sous fibroscopie.
Surtout, le groupe de Barzuk [43] a pu mettre
en évidence l’impact de l’apprentissage par simulation
sur la qualité des soins en matière de cathétérisme
veineux central échoguidé : les internes formés en simulation génèrent significativement moins de complications
(piqûres artérielles, pneumothorax, infection, prolongation de la durée d’hospitalisation) [43, 44]. Enfin, ce
groupe a pu également démontrer l’impact économique
d’une telle approche [45]. Ces points ont un impact majeur
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et justifient l’intérêt institutionnel (hôpitaux, instituts de
formation) pour la simulation [1].
Lors de la prise en charge des cas simulés, les erreurs
commises sont les mêmes que celles réalisées dans la réalité [46-48]. On peut donc raisonnablement considérer
d’extrapoler la généralisation à la vraie vie [46-48].
Un tel impact, supposé ou réel, justifie que la
simulation soit également utilisée comme technique
d’évaluation, avec toutes les difficultés méthodologiques
que cela implique (voir infra) [49, 50]. Une telle approche
débouche également sur la certification et la recertification
des professionnels comme aux États-Unis [8] et en Israël
[51], avec comme corollaire, la nécessité d’accréditer les
centres de simulation [52, 53].
Utilisation de la simulation en chirurgie
La chirurgie a considérablement bénéficié des progrès
technologiques et notamment de la réalité virtuelle qui
permet de « réaliser » de A à Z une intervention complète
par voie cœlioscopique.
L’apprentissage sur simulateur fait partie intégrante
du curriculum chirurgical de l’ACGME [25]. Cet enseignement doit être obligatoire et non facultatif [54]. Les
différents exercices font l’objet d’un score (temps de réalisation, choc entre les différents instruments, etc.) qui
a un impact favorable sur l’apprentissage [55]. Plusieurs
échelles sont utilisées. L’Objective Structured Assessment
of Technologic Skills (OSATS) a été validée dans cette
indication [56]. Elle permet notamment de distinguer les
praticiens par leur niveau d’expérience [56].
En termes d’efficacité, l’apprentissage sur simulateur
permet d’acquérir des compétences précises [57], d’autant
plus que l’entraînement sur simulateur a été débuté plus
tôt dans le cursus [58, 59]. Par rapport au curriculum traditionnel, les résidents formés sur simulateur « gagnent »
du temps : les résidents de première année atteignent le
niveau de compétence des résidents de deuxième année,
etc. [59].
Surtout, l’apprentissage sur simulateur améliore la performance au bloc opératoire [60-64].
Simulation en obstétrique et pédiatrie
C’est un des plus anciens exemples d’entraînement
à un acte technique sur simulateur : la « machine » de
madame Du Coudray (1712-1790) était utilisée avec succès dès le XVIIIe siècle.
Les simulateurs actuels permettent l’entraînement aux
différentes phases de l’accouchement, mais aussi à des
procédures plus sophistiquées (amniocentèse échoguidée,
détermination du mode de présentation fœtale, etc.) [8].
Enfin, très récemment, ont été mis sur le marché des
46
simulateurs haute-fidélité permettant de monitoriser la
« parturiente » et l’« enfant » lors de l’accouchement et
immédiatement après.
C’est un domaine où l’enseignement par simulation
a un impact direct en termes de qualité des soins :
l’entraînement sur simulateur permet de réduire significativement le taux de complications néonatales après dystocie
de l’épaule [65].
Les simulateurs haute-fidélité materno-fœtaux permettent l’entraînement à la gestion de situations
obstétricales urgentes avec prise en charge maternofœtale, aussi bien sur l’aspect technique, que sur la prise
en charge en équipe multiprofessionnelle. Une revue
récente souligne l’efficacité d’une telle approche, débouchant sur une amélioration des pratiques en périnatalogie
[66].
De fait, deux aspects particuliers vont émerger :
– les étudiants formés sur simulateur gagnent en confiance en soi et, plus accessoirement, améliorent leurs
scores à l’examen final [67] ;
– surtout, cette confiance en soi et les connaissances
acquises persistent jusqu’à une année après les séances de
simulation, quel que soit le niveau de formation initiale
[68].
En pédiatrie, la simulation a longtemps reposé sur
l’utilisation de patients standardisés [8]. Plus récemment, les progrès technologiques ont permis d’utiliser des
simulateurs haute-fidélité pour l’apprentissage en néonatalogie. Plusieurs études sur simulateur ont souligné
l’insuffisance de conformité des pratiques aux recommandations établies [69] et l’amélioration de ces pratiques
après simulation [69]. Cette approche est très prometteuse
[70].
Simulation et travail multiprofessionnel
C’est un concept directement issu de l’industrie aéronautique qui évalue l’impact des facteurs humains dans
les situations à fort stress ou à haut risque. La communication à l’intérieur du groupe est fondamentale et rend
compte de près de 70 % des événements sentinelles
[71]. Il s’applique particulièrement à des situations telles
que les urgences, le bloc opératoire, les services de
soins intensifs ou de réanimation [72, 73]. La qualité
du travail en équipe multiprofessionnelle est directement
corrélée à la qualité des soins [72, 73]. De ce fait,
c’est devenu un enjeu majeur en éducation médicale
[74] et la simulation paraît particulièrement performante
dans cette optique [71-78], y compris avec des étudiants
[79].
Les scénarios évaluent les facteurs humains et leur
impact sur les décisions et le devenir des « patients ». Ils
permettent d’identifier les lacunes habituellement observées : défaut de communication au sein de l’équipe,
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absence de leader, désorganisation de l’activité du groupe,
et donc de la prise en charge, décisions inadéquates
[71-73, 75-78]. Dans cette optique, certains scénarios
peuvent délibérément pousser les équipes à l’erreur,
afin d’en identifier les mécanismes, et pouvoir les corriger [80, 81]. Le défaut de communication au sein du
groupe est particulièrement ressenti par les infirmières
[82].
Plusieurs points sont essentiels : identification
des besoins, et donc détermination des objectifs
d’apprentissage [71, 74-76], entraînement au travail en
équipe [74-76], en centre de simulation ou sur le lieu
de travail [75], mais dans tous les cas dans un environnement réaliste qui conditionne le transfert en clinique
[17, 19, 71], multiplication des outils de formation
(patients standardisés, jeux de rôle, simulateurs hautefidélité, etc.) [71, 74, 75], instructeurs entraînés, eux
aussi d’horizons professionnels variés (médecins, psychologues, etc.) [75], mesure de l’impact [71, 74, 75] utilisant
des outils dédiés [76], et surtout un debriefing [71, 74, 75].
L’importance du debriefing est capitale, qu’il soit
administré par un enseignant, ou « auto-administré »
aux membres de l’équipe après visualisation de
l’enregistrement vidéo de la séance [83].
Simulation et développement
professionnel continu
Perspectives et limites
La simulation comme outil d’évaluation
Alors que la simulation est couramment utilisée
comme technique d’apprentissage, son utilisation comme
technique d’évaluation est beaucoup plus récente. Les
patients standardisés sont utilisés depuis 2004 pour le
Clinical Skills Assessment de l’United States Medical Licensing Examination et par l’Educational Council for Foreign
Medical Graduates.
L’utilisation de simulateurs haute-fidélité ou fonctionnant en réalité virtuelle est encore plus récente [87].
Deux récentes revues [49, 50] résument les problèmes
que pose cette approche, au moins d’un point de vue
docimologique.
On peut les résumer à trois aspects.
Que veut-on (peut-on) évaluer ?
Il s’agit d’identifier les objectifs à évaluer, adaptés au
niveau d’expertise attendue des étudiants [88], de déterminer la(les) technique(s) de simulation les plus adéquate(s)
(par exemple, les patients standardisés pour la communication, les simulateurs haute-fidélité pour la gestion d’une
situation aiguë), et de préparer les scénarios correspondants. L’organisation matérielle de cette approche doit
également prendre en compte les limitations technologiques de chacun des simulateurs utilisés [49].
Établissement des scores : impératifs de validité et fidélité
La simulation occupe une place de choix dans le DPC
[1, 8].
Force est d’admettre que l’impact sur la qualité des
soins des formations post-universitaires est limité [84].
Néanmoins, trois éléments indépendants sont prédictifs
de leur efficacité [85] :
– les interventions in vivo sont plus efficaces que les
versions papiers ou projetées ;
– les interventions utilisant plusieurs supports sont plus
efficaces que celles qui n’utilisent qu’un support ;
– enfin, les expositions multiples sont plus efficaces
qu’une intervention unique.
La simulation répond à deux, voire à ces trois points.
Néanmoins, la logistique qu’elle suppose en limite actuellement l’impact dans cette optique [8]. Une telle approche
reste malgré tout séduisante [86].
De fait, plusieurs sociétés savantes ont défini des
recommandations pour l’équipement et l’organisation
des centres de simulation, avec à la clé une procédure
d’accréditation [8]. Une telle approche ouvre la voie à
la certification, voire une recertification par simulation.
Une telle approche est utilisée pour l’anesthésie aux ÉtatsUnis [8], en Israël [51] et en Nouvelle-Zélande [8]. Elle
est également utilisée aux États-Unis en médecine interne
et médecine générale [8].
Cette approche répond à trois impératifs :
– mesure de la performance par établissement de
scores : les check-lists et l’évaluation globale sont les
plus utilisés [49, 50]. Les premières sont établies à partir
de données de la littérature scientifique, sont objectives,
et facilement utilisables à condition d’un entraînement
suffisant. Elles peuvent être pondérées. De multiples
exemples sont disponibles en chirurgie [56], anesthésiologie [48, 78, 89], ou travail multiprofessionnel [76].
Ces check-lists permettent l’obtention de scores valides
et fidèles [49, 50]. Les plus performantes permettent
de distinguer les étudiants par leur niveau d’expérience
[48, 56, 89]. Elles ont des limites évidentes [49, 50] :
construction subjective (choix des items), induction de
comportement stratégique des étudiants en cas de diffusion, défaut de prise en compte de la vitesse de réalisation
d’un geste, ou surtout de la séquence de gestes. L’approche
globale (global rating) est une évaluation holistique de la
performance globale. La subjectivité attendue des évaluateurs peut être limitée par un entraînement suffisant
[49], en les cantonnant à leur domaine d’expertise [90],
ce qui impose qu’ils soient médecin dans le cas qui
nous intéresse. Cette approche est spécialement adaptée
à la mesure de tâches multidimensionnelles ou complexes comme le travail d’équipe, par exemple [49]. Elles
ont enfin l’avantage de pouvoir prendre en compte des
mt, vol. 19, n◦ 1, janvier-février-mars 2013
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Dossier
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approches inappropriées habituellement non identifiées
par les check-lists [49]. Ces deux approches sont régulièrement associées [49, 50]. Quand elles ont été comparées,
check-lists et approche globale ont fourni des scores significativement corrélés [48, 78, 89, 91] ;
– généralisation : du fait de leur nature (trop limitée) et de leur nombre (trop faible), les scénarios préparés
peuvent faire obtenir des scores peu ou pas généralisables.
En cas de nombre insuffisant, la fidélité (la reproductibilité des scores) sera incorrecte. En cas de situations
insuffisamment représentatives, l’évaluation sera biaisée
et ne fournira pas une base adéquate pour l’estimation
de la compétence dans le domaine considéré [50]. Ce
point, majeur, implique donc la préparation d’un nombre
suffisant de scénarios, reproduisant des situations représentatives, avec un nombre d’évaluateurs suffisants [50].
Le nombre de cas conditionne donc la représentativité des
situations et limite le biais de la spécificité de cas [50] ;
– extrapolation : les responsables de l’évaluation
cherchent à tester le jugement professionnel et les habiletés à la résolution de problèmes dans un contexte réaliste,
le plus proche possible de la réalité. Une telle approche
impose un temps d’évaluation allongé et peut limiter
l’établissement des scores et la généralisation. La solution
de cette quadrature du cercle consiste en l’introduction
d’assez de réalisme et de complexité pour obtenir une
estimation valide de la performance des étudiants, tout en
maintenant un nombre de cas et une durée d’évaluation
suffisants pour assurer une évaluation et une généralisation suffisantes [50]. Objectivement, l’extrapolation
peut être faible et difficile à mettre en évidence [9295]. L’évaluation par simulation estime certes un niveau
de compétence à un moment donné (comme n’importe
quelle autre technique d’évaluation au demeurant),
cependant, les erreurs effectuées au centre de simulation
par des anesthésistes ou des étudiants sont reproductibles
(donc extrapolables) dans la vraie vie [46-48].
Validation des scores
C’est la vérification de la validité des scores, en
d’autres termes que les scores obtenus reflètent le seul
niveau de performance des étudiants [50]. Ce point est
particulièrement important pour les étudiants obtenant des
scores faibles. Il faut éliminer tout biais : manipulation
incorrecte du simulateur, temps de test trop court, instructions incorrectes, défaut de corrélation inter-juges, grille
insuffisante, etc.
Une autre approche consiste à comparer les scores
obtenus en simulation et dans d’autres évaluations
(épreuve écrite, par exemple) balayant le même domaine
de connaissances, ou en vérifiant que l’évaluation par
simulation détecte bien les étudiants par niveau de compétence : les internes obtiennent de meilleurs scores que
les étudiants [50], etc. On a vu que quelques modèles le
réalisaient [48, 56, 89].
Au total, l’évaluation par simulation est séduisante
pour sa validité, avec son extrapolation à la certification [8, 51], voire à la recertification [1]. Le prix à
payer, indispensable, est lourd en termes de planification,
d’organisation et d’infrastructures. Ainsi, le Clinical Skills
Assessment nécessite 12 stations avec des patients standardisés, un observateur par station un enregistrement vidéo
systématique, mais peut être utilisé à grandes échelles dans
cinq centres répartis aux États-Unis [95].
Simulation et implications médico-légales
De façon anecdotique, on a pu reconstituer en centre
de simulation des cas de malpractices pour la cour [8].
De façon bien plus intéressante, on peut reconstituer en
centre de simulation le déroulement d’un cas utilisé pour
une réunion de morbi-mortalité [1].
Aux États-Unis, les assurances privées s’intéressent de
près aux centres de simulation, dont l’impact peut limiter les complications hospitalières. Plusieurs compagnies
proposent des réductions du montant de la prime aux praticiens suivant une formation post-universitaire en centre
de simulation [8]. Pour certains actes spécifiques, les praticiens ne sont assurés qu’après validation en centre de
simulation [96].
Limites
Elles sont essentiellement représentées par les coûts
de matériels et d’infrastructures et surtout les personnels [8, 97]. Les premiers peuvent être résolus par divers
moyens : subventions, formations payantes, mise en
commun de matériels, etc. [97]. Les personnels doivent
être formés, leur formation entretenue, et doivent disposer
de temps réservé. C’est le problème majeur des centres
de simulations. Dans certains domaines (formation procédurale), des internes et/ou des étudiants encadrés peuvent
fournir une solution partielle à ce problème crucial [98].
Au final, la simulation médicale suscite un engouement mérité, tant que des enseignants, que des étudiants,
voire des institutions. Cet engouement est justifié par des
données, certes encore limitées, qui documentent son efficacité et son impact sur la qualité des soins. En termes
d’outil d’évaluation, elle suscite de nombreuses difficultés,
du concept-même à l’organisation pratique, dont aucune
n’est objectivement insoluble.
Conflits d’intérêts : J.P.F. et M.J. ont colligé la littérature, rédigé et
revu le texte. Il n’y a aucun conflit d’intérêts.
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