Valeur légale du dossier médical :Impact de la loi du 4

Valeur légale du dossier médical :
Impact de la loi du 4 mars 2002
Michel CUPA
D.A.R. Hôpital Avicenne
Bobigny, le 1er octobre 2004
RAPPEL
DE LA LOI DU 4 MARS 2002
Art. L. 1111-7 - Toute personne a accès à l ’ensemble des
informations concernant sa santé détenues par des professionnels
et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à
l ’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d ’une
action de prévention, ou ont fait l ’objet d ’échanges écrits entre
professionnels de santé, notamment des résultats d ’examen,
comptes rendus de consultation, d ’intervention, d ’exploration ou
d ’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques
mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre
professionnels de santé, à l ’exception des informations
mentionnant qu ’elles ont été recueillies auprès de tiers
n ’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant un tel tiers.
SITUATION PRECEDENTE
Article R. 710-2-2 : la communication du
dossier médical intervient, sur la demande de
la personne qui est ou a été hospitalisée ou de
son représentant légal, ou de ses ayants droit
en cas de décès, par l ’intermédiaire d ’un
praticien qu ’ils désignent à cet effet.
DEFINITION DU DOSSIER MEDICAL
Ensemble des documents relatifs aux soins
administrés à un patient, tels que la fiche
signalétique du malade, les fiches d ’observation
du médecin, les radiographies, les ordonnances,
les résultats des analyses, le diagnostic établi par
les spécialistes et le médecin traitant ainsi que les
notes d ’évolution rédigées par le personnel
soignant au sujet des progrès réalisés.
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL
• La lettre du médecin qui est à l ’origine de la consultation
ou de l ’admission.
• Les motifs d ’hospitalisation.
• La recherche d ’antécédents et de facteurs de risque.
• Les conclusions de l ’évaluation clinique initiale.
• Le type de prise en charge prévu et les prescriptions
effectuées à l ’entrée.
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies
lors de la consultation externe ou du passage aux urgences.
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (2)
• Les informations relatives à la prise en charge en cours
d ’hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens
paracliniques, notamment d ’imagerie.
• Les informations sur la démarche médicale.
• Le dossier anesthésie.
• Le compte-rendu opératoire ou d ’accouchement.
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce
consentement est requis sous cette forme par voie légale ou
réglementaire.
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (3)
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient
et, le cas échéant, copie de la fiche d ’incident
transfusionnel.
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son
exécution et aux examens complémentaires.
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations
relatives aux soins infirmiers.
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres
professionnels de santé.
• Les correspondances échangées entre professionnels de
santé.
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (4)
• Les informations formalisées établies à la
fin du séjour :
– le compte rendu d ’hospitalisation et la lettre
rédigée à l ’occasion de la sortie.
– La prescription de sortie et les doubles
d ’ordonnance de sortie.
– Les modalités de sortie.
– La fiche de liaison infirmière
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (5)
• Il permet également de :
– Se remémorer le contenu des rencontres précédentes.
– Disposer à tout moment d ’une histoire médicalisée et
synthétique comportant les éléments utiles à la prise de
décision.
– Structurer le recueil d ’informations au moment des
rencontres.
– Expliciter les arguments qui sous-tendent les décisions.
– Planifier et assurer un suivi médical personnalisé prenant en
compte les pathologies, les problèmes de santé, les facteurs de
risque, les facteurs psychologiques et environnementaux.
COMPOSITION DU DOSSIER MEDICAL (6)
• Favoriser la transmission à un autre soignant (associé, remplaçant,
successeur, confrère en ville ou hospitalier, intervenant paramédical) des
informations permettant d ’optimiser l ’efficacité, la sécurité, et
l ’efficience de son intervention.
• Minimiser le risque iatrogène en disposant, lors de la prescription
des informations suivantes : âge, pathologies chroniques ou
aigües, facteurs de risque,données biologiques éventuelles,
trantement en cours (prescrits par les différents médecins et/ou autoprescrits), allergies et intolérances médicamenteuses antérieures.
• Documenter les faits liés à la prise en charge des patients.
UTILISATION JUDICIAIRE
Fonction du type de procédure :
– pénale,
– civile.
Fonction du type d ’établissement :
– privé,
– public.
PROCEDURE PENALE
S ’applique à toutes les formes d ’exercice et à
tous les établissements de soins :
Saisie du dossier sur Commission Rogatoire
PROCEDURE CIVILE
Établissement de soins privé ou exercice en
Cabinet privé :
• Saisie du Tribunal par un mémoire d ’avocat
• Mise en cause des défendeurs.
• Expertise médicale : dossier fourni par le
demandeur.
PROCEDURE CIVILE (2)
Établissement de soins public,
Procédure au Tribunal Administratif :
• Dossier fourni par le demandeur ou sur
demande de l ’Expert.
• On juge de l ’action du service public
hospitalier dans son ensemble.
PROCEDURE AU TITRE DE
L ’ALEA THERAPEUTIQUE
IPP  25 :
Probèmes :
»Expertises
»Assurances
»Suites judiciaires
PROBLEMES POSES :
• Dualité médecins/personnel paramédical.
• Notion de Directeur des Soins.
• Qui est le garant du dossier médical ?
• Quelle est la responsabilité propre du
médecin ?
AVANTAGES DE LA LOI
• Plus grande transparence.
• Changement de la relation médecins/malades.
• Notion d ’engineering médical.