Transplantation rénale

SYNTHÈSE DE LA RECOMMANDATION DE BONNE PRATIQUE
Transplantation rénale
Accès à la liste d’attente nationale
Du repérage à l’inscription : critères d’orientation et indications
Octobre 2015
OBJECTIFS
●Favoriser l’accès à la transplantation et réduire les disparités d’accès.
●Favoriser l’accès à la transplantation avec donneur vivant.
●Favoriser les inscriptions préemptives ou précoces.
●Réduire les délais d’inscription.
PARCOURS D’ACCÈS À LA LISTE D’ATTENTE DE GREFFE RÉNALE
Patients potentiellement concernés :
●avec une maladie rénale chronique (MRC) irréversible, évolutive de stade 4, pour lesquels les professionnels anticipent un besoin
de suppléance ou un débit de ltration glomérulaire (DFG) < 20°ml/min/1,73 m² dans les 12 à 18 prochains mois ;
●avec une MRC de stade 5, DFG < 15 ml/min/1,73 m², dialysés ou non.
1. INFORMATION
Transplantation si possible préemptive
Inscription si possible préemptive Contre-indication
Autres alternatives (dialyses, traitement conservateur)
Non-orientation
validée
Non-orientation
justiée
Systématique
Orientation validée Contact avec équipe
de transplantation
2. ORIENTATION
À discuter
3. BILAN
COORDINATION - INFORMATION
4. INSCRIPTION
Contre-indication
temporaire
12 à 18 mois
avant suppléance
ÉQUIPE DE NÉPHROLOGIE RÉFÉRENTE
ÉQUIPE DE TRANSPLANTATION
DFG
< 20 ml/min/1,73 m2
ou 12 mois avant stade 5
ou dans les 3 mois post
1re dialyse
15 ≤ DFG < 20
ml/min/1,73 m2
À partir de DFG
< 15 ml/min/1,73 m2
Figure 1. Processus d’accès à la liste d’attente, coordonné entre équipes de néphrologie référente et de transplantation

En vue d’une inscription préemptive : 12 à 18 mois avant suppléance
AE
Repérer à l’aide des systèmes d’information à disposition des équipes médicales tous les patients :
●avec une MRC évolutive de stade 4, pour lesquels les professionnels anticipent un besoin de suppléance ou un
DFG < 20 ml/min/1,73 m² dans les 12 à 18 prochains mois ;
●avec une MRC de stade 5, DFG < 15 ml/min/1,73 m², non encore dialysés.
BInformer tous ces patients sur l’ensemble des traitements de suppléance, dont les transplantations avec donneur
vivant ou décédé, au moins un an avant le traitement de suppléance, si possible.
Échanges d’informations avec le patient
AE
Informer le patient sur les bénéces, risques et contre-indications des différentes options thérapeutiques (transplan-
tation rénale avec donneur vivant ou décédé, dialyses et traitement conservateur) et recueillir ses choix de vie, ses
priorités et ses préférences : elles peuvent différer de celles des professionnels de santé (voir che « Information à
échanger avec le patient »).
En vue d’une inscription précoce après dialyse : dans les 3 mois après 1re dialyse
AE Identier tous les patients dialysés non inscrits en s’aidant des systèmes d’information existants.
BDans les 3 mois suivant la première dialyse, s’assurer que le patient est informé des possibilités de transplantation
rénale, avec donneur vivant ou décédé, et qu’il a compris si celle-ci constitue pour lui une alternative à la dialyse.
AE lnformer sans délai sur l’existence de la transplantation rénale et le déroulement du parcours d’accès à la greffe tout
patient non informé, dialysé depuis plus de 3 mois, en l’absence de contre-indication documentée.
Réduire les disparités et les délais d’inscription
BÊtre vigilant aux déterminants sociaux indépendants des critères médicaux qui impactent l’accès à la liste d’attente
(âge, genre, niveau d’éducation et précarité) et offrir un accès équitable à l’ensemble de la population.
CS’assurer que tout programme d’éducation thérapeutique ou toutes séances d’information présentant les traitements
de suppléance comporte un volet relatif à la transplantation rénale, avec donneur vivant ou décédé.
C
Mettre en place un système de suivi permettant de déterminer les délais d’inscription ; identier les patients orientés
vers un parcours de transplantation et noter les dates de réalisation des principales étapes en vue de suivre leur
progression (information, orientation, recherche d’un donneur vivant, début et n de bilan prétransplantation, inscrip-
tion ou refus), en association aux programmes d’éducation thérapeutique mis en œuvre avant le traitement de
suppléance ou au cours du bilan prétransplantation.
COrganiser le bilan prétransplantation dans des délais courts. En dehors des situations complexes, il est souhaitable
d’avoir le même jour les 3 consultations, néphrologique, chirurgicale et anesthésique, au niveau du centre hospitalier
où sera réalisée la transplantation.
AE Valider l’inscription administrative au plus tard dans le mois suivant l’inscription médicale.
REPÉRER ET INFORMER

Orientation systématique
BAprès accord du patient, débuter le bilan prétransplantation et/ou orienter vers une équipe de transplantation tout
patient de moins de 85 ans, avec une MRC irréversible, de stade 4 évolutive ou de stade 5, dialysé ou non, si sa
situation ne gure pas dans les orientations non justiées ou à discuter.
Orientation non justiée
AE
Il est justié de ne pas débuter un bilan prétransplantation et de ne pas orienter les patients vers une équipe de trans-
plantation dans les cas où l’espérance de vie est limitée et/ou les comorbidités entraînent un risque anesthésique
trop élevé et/ou le bénéce de la transplantation en termes d’espérance et de qualité de vie n’est pas attendu. Cette
non-orientation est recommandée dans les situations suivantes :
●refus du patient, après avoir vérié que ce refus ne repose pas sur une information inadéquate ou sur une com-
préhension incomplète ou erronée de l’information ;
●cancer ou hémopathie maligne requérant un traitement et/ou évolutifs, non en rémission ;
●comorbidités cardio-vasculaires rendant incompatible l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical de
transplantation ou fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 35 % ;
●comorbidités respiratoires sévères rendant incompatible l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical
de transplantation ; parmi les comorbidités respiratoires sévères peuvent être cités : insufsance respiratoire
chronique sévère avec PaO2 < 60 mm Hg à l’état basal et/ou oxygénothérapie au long cours, brose pulmonaire
sévère, syndrome obésité-ventilation avec ventilation mécanique au long cours, hypertension artérielle pulmo-
naire idiopathique sévère ;
●troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou troubles psychiatriques chroniques non suivis, nécessitant des
soins psychiatriques avant toute inscription sur la liste d’attente (avis d’un psychiatre) ;
●dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage ;
●démence avérée évoluée après avis spécialisé ;
●obésité morbide dénie par un indice de masse corporelle (IMC) > 50 kg/m2 (au-delà d’un IMC à 40 kg/m2, le
recours à la transplantation reste possible dans certaines situations particulières) ;
●âge supérieur à 85 ans (au-delà de 85 ans, l’orientation doit rester exceptionnelle) ;
●patients pour lesquels le choix du traitement conservateur a été fait.
AE Critères à réexaminer annuellement par le néphrologue référent en cas de situations pouvant évoluer favorablement,
an de vérier s’ils sont toujours présents.
AE En dehors de ces situations, il est recommandé qu’une non-orientation vers une équipe de transplantation soit
décidée après échanges avec le patient et avis ou réunion avec un médecin de l’équipe de transplantation.
ORIENTER ET DÉBUTER LE BILAN

Orientation à discuter
C
Discuter entre néphrologue référent et équipe de transplantation la pertinence de l’orientation du patient vers un
parcours de greffe rénale, avant d’engager un bilan prétransplantation, lorsque le patient présente une situation
complexe :
●2 ou plus de 2 comorbidités ou facteurs de risque suivants : diabète, infarctus du myocarde, maladie vasculaire
périphérique, accident vasculaire cérébral, tabagisme, car ces facteurs diminuent signicativement la probabilité
d’être inscrit ;
●un ou plusieurs facteurs de risque de complications post-transplantation connus avant le bilan prétransplantation :
 obésité avec IMC compris entre 35 et 50 kg/m2,
 antécédent de cancer,
 amylose systémique,
 perte d’autonomie ou diminution des fonctions cognitives, documentée à l’aide de tests validés,
 troubles ou maladies psychiatriques stabilisés ou suivis, après avis d’un psychiatre,
 insufsance cardiaque,
 insufsance respiratoire modérée,
 insufsance hépatique,
 facteurs de risques thromboemboliques,
 calcications vasculaires étendues ;
●un ou plusieurs facteurs de risque concernant la technique chirurgicale, notamment malformation du tractus
génito-urinaire ;
●un risque de récidive de la maladie rénale initiale ;
●un antécédent de transplantation rénale ou de toute autre transplantation d’organes ;
●une infection chronique (VIH, VHC, VHB).
AE
Différentes formes d’échanges formalisés entre le néphrologue référent et l’équipe de transplantation sont possibles :
échange par courrier, téléphone, discussion sur dossiers, réunion de concertation pluridisciplinaire, télémédecine,
consultation du patient auprès de l’équipe de transplantation.
Ce contact devrait permettre d’éviter toute perte de chance au patient, c’est-à-dire d’éviter une non-orientation
inappropriée, mais aussi de valider la pertinence d’engager le bilan ou encore de hiérarchiser les examens du bilan
prétransplantation dans un souci de pertinence des soins.
AE Pour les patients de plus de 70 ans, une évaluation de l’espérance de vie par un score validé peut être utile à la
décision d’engager le bilan prétransplantation en accord avec l’équipe de transplantation.
AE En cas de doute du patient sur le bénéce potentiel de la transplantation, lui proposer de rencontrer un membre de
l’équipe de transplantation.

Le bilan commun à tout candidat à la transplantation est partiellement fondé sur des examens réalisés dans le cadre du suivi habituel de
la maladie rénale chronique. Il sera complété en fonction des données cliniques, de l’âge et des antécédents ou comorbidités du patient
(pour précisions sur les bilans complémentaires fréquents, voir texte et annexes de la recommandation).
Coordination du bilan prétransplantation
AE Bilan prétransplantation commun à coordonner en tout ou partie par l’équipe de néphrologie référente, selon l’orga-
nisation établie localement avec l’équipe de transplantation.
BILAN PRÉTRANSPLANTATION
Bilan commun à tout candidat
AE
En cas de situations complexes ou de situations où l’inscription est incertaine, les typages HLA et les sérologies
spéciées seront réalisés après décision d’inscription. Disposer des résultats suivants :
●recueil détaillé des antécédents personnels et familiaux, médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, allergiques,
transfusionnels, thromboemboliques et hémorragiques ; historique des accès vasculaires ; portage de bactéries
multirésistantes si connues ; recueil précis de la néphropathie initiale (analyse de la biopsie rénale si disponible),
de son évolution, et évaluation du risque de récidive ;
●examen physique détaillé et notamment : pouls périphériques, pression artérielle, phénotype et examen cutané,
poids, taille, IMC ;
●bilan biologique :
 groupe sanguin ABO, rhésus, agglutinines irrégulières,
 NFS plaquettes, TP-INR, TCA, brinogène,
 typage HLA et anticorps anti-HLA (après décision d’inscrire en cas de situations complexes),
 sérologies : VIH, VHB, VHC, et après décision d’inscription : CMV, EBV, toxoplasmose, VZV, ainsi que syphilis,
HTLV1 et autres éventuelles sérologies demandées par l’ABM pour l’inscription,
 calcium, phosphates, parathormone,
 ASAT, ALAT, bilirubine totale, PAL, gamma GT,
 glycémie à jeûn ;
●situation vaccinale et mise à jour des vaccinations selon les recommandations en vigueur avant transplantation
rénale (cf. annexe 2 de la recommandation) ;
●imagerie et autres examens complémentaires :
 radiographie thoracique,
 ECG 12 dérivations, échographie cardiaque,
 échographie ou autre examen d’imagerie rénale ;
●consultations au sein de l’équipe de transplantation :
 consultation néphrologique,
 consultation chirurgicale,
 consultation anesthésique,
 consultation psychologique ou psychiatrique, si disponible ;
●évaluation de la situation sociale du patient.
Recherche d’une coronaropathie chez les candidats à une transplantation rénale
AE
●Candidats asymptomatiques à faible risque coronarien : données cliniques de base, examen physique,
ECG de repos et radiographie du thorax constituent une évaluation sufsante.
●Candidats âgés de 50 ans et plus, ou en cas de diabète, ou d’antécédent de maladie cardio-vasculaire
personnel ou familial : recherche d’une coronaropathie recommandée selon arbre décisionnel (annexe 4 de
la recommandation). Réaliser d’emblée une échographie de stress dobutamine ou une scintigraphie de stress,
dans le cas où la capacité physique du patient ne lui permettra manifestement pas de réaliser un test d’effort
maximal rendant impossible son interprétation.
●Candidats de moins de 50 ans avec au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire signicatifs, en sus de
l’IRC (ancienneté de la dialyse, tabagisme, hypertension artérielle et dyslipidémie) : il est raisonnable de recher-
cher une coronaropathie.