LE BON USAGE DES TRAITEMENTS DE l'HERPÈS AVEC LE CONCOURS DU Pr NICOLAS DUPIN, hôpital Cochin, Paris Impact Médecine n°186 25 Janvier 2007 Les virus herpès HSV1 et HSV2 sont responsables d'une infection latente avec possibilité de réactivations qui s’associent ou non à des manifestations cliniques. C'est la notion de récurrence qui permet d'évoquer le diagnostic devant des signes cliniques le plus souvent frustes et atypiques. Avant de prescrire o Les manifestations cliniques de l'herpès peuvent être typiques: bouquet de vésicules transparentes devenant rapidement jaunâtres et croûteuses avec des sensations de picotements, de brûlures ou de démangeaisons. Mais la clinique peut être beaucoup moins évidente. Un oedème, des brûlures, des érosions à contours polycycliques sont cependant généralement évocatrices du diagnostic. Dans 40 à 50 % des cas, la primo-infection herpétique est caractérisée par la présence de vésicules, d’érosions à contours polycyclique et d'un oedème important mais dans 50% des cas celle-ci est parfaitement asymptomatique... C'est la notion de récurrence des symptômes, y compris lorsqu'ils sont très frustes, fissures, croûtes, rougeurs, qui est en fait l'élément clé du diagnostic, quelle que soit la localisation, péribuccale ou génitale de l'herpès. Les localisations elles-mêmes peuvent être atypiques: cuisses, fesses, région anale... o Le diagnostic microbiologique peut apporter une certitude diagnostique à condition de faire un prélèvement sur des lésions frârches, les croûtes ou les fissures rendent la mise en évidence du virus difficile. Le diagnostic repose sur la mise en culture cellulaire qui met en évidence dans un délai de 1 à 4 jours un effet cytopathogène et permet le typage du virus, HSV1 ou HSVZ. La culture permet de tester la sensibilité du virus aux molécules antivirales en cas de suspicion de résistances. Cet examen est remboursé. o La PCR permet un diagnostic rapide en quelques heures. Cette technique non remboursée offre une meilleure sensibilité par rapport aux simples cultures. Elle peut être utile quand l'urgence du diagnostic est importante, notamment en cas de grossesse. La sérologie en revanche est inutile quels que soient les cas. Avoir documenté avec certitude le diagnostic clinique peut être important quand un traitement prophylactique est mis en route, lorsque des récurrences fréquentes sont suspectées. o Le diagnostic de la primo-infection n'est pas toujours réalisable, puisque, dans un grand nombre de cas (40à 50%), celle-ci est totalement asymptomatique, ou bien est passée inaperçue lorsque les symptômes étaient frustes et peu gênants. La prescription • Le traitement d'une poussée fait appel aux antiviraux par voie orale. Deux antiviraux sont à la disposition du clinicien par voie orale, l'aciclovir (Zovirax), cinq comprimés à 200 mg, ou le valaciclovir (Zelitrex) qui offre l'avantage d'une meilleure biodisponibilité par voie orale, deux comprimés à 500 mg. La durée du traitement est de 10 jours en cas de primo-infection, de 5 jours lors des récurrences. Le recours à la voie veineuse avec l'aciclovir, 5 mg/kg, trois fois/j, est parfois nécessaire en cas de primoinfection. Le valaciclovir vient également d'obtenir une extension d'indication chez les patients immunodéprimés dans la prévention des infections génitales ou orofaciales et dans la prévention des infections orales herpétiques chimio ou radio-induites. • Un antalgique peut être associé si les douleurs sont importantes. Le traitement antiviral, s'il traite la poussée, n'empêche pas la phase latente du virus ni par conséquent les récurrences de celui-ci. Le traitement antiviral, ponctuel, à chaque poussée, sera prescrit le plus rapidement possible, dès l'apparition des symptômes bien identifiés par chaque patient pourtenter d'éviter les sensations douloureuses dans la zone de la future éruption et ainsi limiter l'intensité et la durée de celle-ci. • Les topiques antiviraux n'ont pas fait la preuve de leur efficacité En revanche, les antiseptiques et les antalgiques locaux peuvent être utiles. La photoprotection avec un écran maximal protège mieux de l'herpès photosensible qu'un traitement antiviral préventif ou qu'un topique. Le suivi o La particularité du virus Herpès simplex est d'être latent dans les ganglions nerveux. Si la transmission lors d'une poussée est importante proportionnelle à rintensité de la poussée, le virus peut égalementêtre transmis lors d'excrétion virale asymptomatique. o Lorsque les récurrences sont fréquentes, plus de six par an, il est recommandé depuis 2003 de proposer un traitement prophylactique avec un comprimé de valaciclovir ou quatre comprimés d'aciclovir pendant neuf à douze mois. Dans 50 à 70% des cas, cela marche très bien, la fréquence et la sévérité des récidives étant bien moindres, dans 50% des cas les patients n'ont en effet plus de récidives pendant le traitement. Il est possible d'arrêter cette prophylaxie. Dans ce cas, on s'expose à une récidive qui peut survenir dans la semaine ou les mois qui suivent l'arrêt de celle-ci. o la transmission néonatale, gravissime, est malheureusement imparable en cas de primo-infection de la mère, car la charge virale est alors particulièrement importante et l'action thérapeutique est toujours trop tardive. 25 à 70% des femmes enceintes sont séropositives pour le HSVZ, et parmi elles 2 à 3 peuvent excréter du virus pendant l'accouchement le plus souvent sans aucune symptomatologie. Le risque de transmission au nouveau-né est heureusement très diminué quand il s'agit de récurrences. En cas de récurrences pendant la grossesse, le traitement est donné à la dose habituelle. o Le traitement prophylactique du partenaire n'est pas recommandé, il est préférable d’éduquer les patients, de démystifier l'herpès. Reconnaître les petits symptômes qui doivent servir d’alerte et avoir alors des rapports protégés permet d’ éviter la contamination. Il n'est en effet pas licite d’envisager un traitement au long cours dans le seul dessein d’éviter une conta- mination, y compris chez des couples discordants sur le plan biologique. DR PHYLLIS WHETTNALL À dire aux patients • II est capital de reconnaître les petits signes qui annoncent une poussée, rougeurs, picotements, petites fissurations, prurit douleurs pendant les rapports sexuels... Car, même quand la poussée n'est pas très alarmante ni très gênante, le sujet est excréteur de virus. II est alors conseillé d'éviter les rapports sexuels en présence de symptômes évocateurs d'herpès génital. • Plus le traitement de la crise sera précoce, plus celle-ci sera limitée en intensité et en durée. • Attention aux sticks à lèvres, ils peuvent être une source de contamination spécialement aux sports d'hiver! Les antiviraux locaux ne sont pas efficaces mais la photoprotection est capitale en cas d'herpès photo- sensible. Le stick ne se prête pas plus que la brosse à dents. • Tout le monde ne souffre pas de récurrences cliniques, 20% de la population souffre d'herpès, et pour 15 % d'entre elle des récurrences sont fréquentes, ce qui peut conduire à un traitement prophylactique au long cours. • L'herpès n'est pas le VIH, il est bénin en dehors de la grossesse, il faut donc le démystifier. • Tout le monde ne souffre pas de récurrences cliniques, 20% de la population souffre d'herpès, et pour 15 % d'entre elle des récurrences sont fréquentes, ce qui peut conduire à un traitement prophylactique au long cours. À savoir L’ infection par Herpès simplex est stable et elle mieux prise en charge par le médecin généraliste. On observe une diminution de infection par HSV1 chez les très jeunes. Il semble en effet que ce type de virus soit moins souvent présent dans la petite enfance, la primo-infection à HSV1 se fait plutôt lors des premiers rapports sexuels, ce qui explique la part de plus en plus importante de HSV1 dans l'herpès génital.