Récidive - scintigraphie tep centre cardiologique du nord
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III. PRINCIPALES INDICATIONS EN ONCOLOGIE Amicale des médecins de Neuilly sur Seine 14 Octobre 2010 Dr Mathieu QUENEAU Département d’Imagerie Scintigraphique - TEP CCN 18FDG EN ONCOLOGIE • • Rôle majeur dans la prise en charge de la plupart des cancers Scanner X et IRM : nombre de question sans réponses : • • • • • Malignité vs bénignité d’une lésion isolée Extension ganglionnaire loco-régionale : seul critère radiologique = taille Réponse au traitement : modification tardive de la taille des lésions Lésions résiduelles : reliquat tissulaire post-traitement, maladie résiduelle ? Récidives : identification souvent tardive BESOIN D’UNE APPROCHE DIAGNOSTIQUE COMPLEMENTAIRE NON INVASIVE ET FIABLE Standards Options : Recommandations : Utilisation de la TEP au 18FDG. Institut National du Cancer (INCa) d’Imagerie Scintigraphique - TEP reconnues par la majorité SYNTHESE DES Département Indications Indications validées par l’unanimité des experts des experts S.O.R. Centre Cardiologique du Nord 32 / 36 rueDiagnostic des Moulins Gémeaux, SAINT-DENIS CEDEX de malignité d’un nodule 93207 pulmonaire de plus Tél 01 48d’un 20 centimètre. 04 33 Fax 01 42Evaluation 43 00 de 74la réponse thérapeutique. Recherche de récidive. POUMONS LYMPHOMES ORL MELANOMES COLON - RECTUM OESOPHAGE Bilan d’extension initial d’un cancer bronchopulmonaire non à petites cellules. Délimitation du champ de radiothérapie. Bilan d’extension initial de la maladie de Hodgkin, des LMNH de haut grade et du lymphome folliculaire. Evaluation de l’efficacité de la chimiothérapie réalisée pour une maladie de Hodgkin ou pour un LMNH de haut grade. Recherche de récidive. Bilan d’extension initial et de la récidive d’un carcinome épidermoide de la sphère ORL. Evaluation thérapeutique effectuée et caractérisation d’une masse résiduelle. Recherche du cancer primitif devant la découverte d’une métastase ganglionnaire. Bilan d’extension initial en cas de mélanome à risque métastatique élevé. Bilan d’opérabilité d’une métastase présumée unique. Recherche de récidives lors du suivi. PANCREAS Bilan d’extension initial. Diagnostic positif de cancer. ESTOMAC Performances intéressantes de l’examen lors du bilan d’extension initial, notamment à la recherche d’une atteinte hépatique. FOIE SEIN UTERUS OVAIRE THYROIDE TESTICULE Evaluation de la réponse à la radiochimiothérapie. 3. LYMPHOMES Diagnostic différentiel entre métastases hépatiques et tumeurs bénignes du foie. Recherche de récidive loco-régionale et métastatique d’un cancer du sein. Bilan d’extension initial des cancers du sein localement avancé. Evaluation de l’efficacité de la chimiothérapie. Bilan d’extension initial des cancers du col. Evaluation de la maladie résiduelle en fin de radiochimiothérapie. Recherche de récidive et/ou bilan d’une récidive 4. GYNECOLOGIE Recherche de récidives locales ou métastatiques. 5. MELANOME Suspicion de maladie résiduelle ou de rechute d’un cancer thyroïdien différencié, lorsque les données de l’imagerie conventionnelle (incluant l’iode radioactif) sont insuffisantes. Recherche de récidives locales ou de métastases à distance en cas de point d’appel (douleurs, images douteuses visualisées sur les examens morphologiques). REIN VESSIE 1. POUMONS 2. COLO-RECTAL Augmentation des marqueurs. Bilan pré-opératoire d’une récidive avérée. Bilan d’extension initial. PLAN Recherche de métastases et la caractérisation d’une récidive pelvienne. Recherche d’une activité pathologique au sein des masses résiduelles postchimiothérapie. III.1. POUMONS DEUX CAS DE FIGURES CLINIQUES : • Découverte de nodule pulmonaire : diagnostic différentiel bénin / malin • Lésion Broncho-Pulmonaire d’emblée suspecte : avis spécialisé, fibroscopie, bilan d’extension (scanner, IRM cérébrale, Fibroscopie / ponction, TEP) Pourquoi a-t’on besoin d’une imagerie métabolique pulmonaire ? • Radiographie du thorax : RP normale n’élimine pas le diagnostic (5 à 30% • Scanner X conventionnel : excellente imagerie morphologique : • des cancers non visualisables) • • Taille, localisation, rapports avec les structures voisines Interventionnel : cyto-ponction / biopsies transpariétales Mais l’information reste purement anatomique. PAS DE CORRELATION ENTRE LA TAILLE D’UN GANGLION ET SON ENVAHISSEMENT (VPP DU TDM DE 60% POUR CUT-OFF DE 1CM) Nodules pulmonaires Considérations Générales • Diffusion à large échelle des scanners X • Découverte fréquente de nodule(s) pulmonaire(s) : 150 000 nodules pulmonaires solitaires découverts / an aux USA Nodules pulmonaires Considérations Générales • Problème de leur caractérisation : 80% bénins (granulome, hamartochondrome, ganglion intra-pulmonaire, aspergillose, histoplasmose...) • Critères morphologiques souvent insuffisants (suspects : spicules, bronchogramme, paroi épaisse, calcifications malignes, évolution) TAILLE CANCER < 5mm 1% 5-10mm 25-30% > 10mm 30-80% Aberle, J Thorac Imaging, 2001 Diagnostic de malignité d’un nodule pulmonaire isolé • • Intérêt de la quantification : SUV = index permettant d’évaluer la quantité de radioactivité, et donc de 18FDG, au sein d’une lésion Valeur seuil “classique” de 2,5 • • Se 96,8% Spé 77,8% Précision Diagnostique 94% 1474 nodules (40 études) (Gould et al, JAMA 2001) SOR 2001 Caractérisation d’un nodule isolé • Nodule pulmonaire de 15mm positif • • SUV = 4,2 Indication chirurgicale Caractérisation d’un nodule isolé • • • Pas de fixation Surveillance à 3 mois Si augmentation de taille : biopsie ou chirurgie Cancers Broncho-pulmonaires Considérations générales • • • • Néoplasie la plus fréquente dans le monde Incidence : 25 000 nouveaux cas / an en France Première cause de mortalité masculine entre 35 et 74 ans Histologie : • • • • adénocarcinome (50%), incluant les carcinomes bronchiolo-alvéolaires carcinomes épidermoïdes (30%) carcinomes à petites cellules (15%) carcinomes à grandes cellules (5%) Cancers Broncho-pulmonaires Considérations Générales • • Cancers non à petites cellules (CNPC) : chirurgie pour les formes peu étendues. Contre-Indication si : • N3 : envahissement des ganglions médiastinaux controlatéraux ou sus-claviers • T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes (coeur, gros vaisseaux, trachée, oesophage, carène), pleurésie maligne • M1 Cancers à petites cellules (CPC) : chimiothérapie Impact de la TEP sur la prise en charge des cancers broncho-pulmonaires • Modification de l’attitude thérapeutique (changement de staging) dans 1/3 des cas : • • Réduction du nombre de médiastinoscopies de 12% • Modification et optimisation des champs de radiothérapie La TEP prévient d’une chirurgie inutile chez 1 patient sur 5 Kernstine KH et al., Ann Thorac Surg 2002 Van Tinteren H et al, Lancet 2002 Bilan d’extension d’un cancer bronchopulmonaire OS SURRENALES FOIE CERVEAU TEP > IRM > TDM TEP > IRM > TDM TEP > IRM > TDM TEP < TDM < IRM Hyperfixation physiologique du 18FDG RECHERCHE DE METASTASES Se 81-100% Spé 67-99% VPP 90-95% VPN 67-100% VERITABLE IMAGERIE CORPS ENTIER • • SOR, 2001 Pieterman et a, N Engl J Med 2000 Bilan TEP de caractérisation • Névralgies cervico-brachiales gauches - BTP • • IRM : épaississement pleural • • Atteinte bifocale Lésion pleurale néoplasique (mésothéliome) SUV = 16 Masse isolée au TDM • • • • Tumeur de 4 cm SUV = 17 Nécrose centrale ADP satellite 10D CHIRURGIE Extension ganglionnaire massive Persistance d’un épaississement pleural après pneumonectomie Tri Dux poumon Nouvelle récidive ? • Récidive locorégionale • Atteinte métastatique Intérêt d’une vraie imagerie CORPS ENTIER Détection de lésions habituellement “hors champ” des autres examens III.2. CANCERS COLORECTAUX Cancers Colorectaux Considérations Générales • 35 000 / an • 15 000 décès / an • 41% survivants à 5 ans (chimiothérapie : gain de 10 à 15%) Cancers Colo-rectaux Le parcours du patient • Signes fonctionnels, Hémocult II • Découverte par coloscopie d’une tumeur colorectale : biospies endoscopiques • Bilan d’extension initial : RT, échographie abdominale, scanner, échoendoscopie rectale Cancers colo-rectaux Après traitement, importance de la détection des récidives • • Récidive : 75% < 3 ans Résécabilité métastatique possible dans 15% de cas (foie, poumon) • • => Permet un gain de 20 à 40% de survie à 5 ans => Dépister précocement les récidives, vérifier leur caractère résécable Bilan initial d’un cancer colique Caractérisation d’images morphologiques indéterminées • Tumeur de l’angle colique droit • Doute au TDM : image hépatique hypodense du IV Antécédent de cancer colorectal opéré Bilan d’une élévation du CA 19-9 • Récidive loco-régionale péri-anastomotique • Atteinte ganglionnaire multi-étagée (axes coelio-mésentériques, rétropéritonéaux, iliaques) • • Métastases hépatiques Carcinose péritonéale Elévation des ACE • • • Récidive anastomotique isolée SUV = 4,3 Chirurgie envisageable Elévation de l’ACE (de 3 à 13 UI) • Chirurgie d’une tumeur de l’angle colique gauche pT4N2M1 (nodule épiploïque per-opératoire) • Chimiothérapie adjuvante Récidive de carcinose péritonéale Seconde localisation digestive de l’iléon distal Infiltration tissulaire pré-sacrée Chirurgie + RTE pour cancer du rectum Poursuite évolutive, stigmates post-traitement ? III.3.LYMPHOMES Pathologies lymphomateuses Considérations Générales • Prolifération maligne de cellules monoclonales lymphoïdes, se développant initialement au niveau des organes lymphoïdes ganglionnaires ou extra-ganglionnaires • Tout organe avec tissu lymphoïde peut être le siège d’un lymphome • Incidence : • • • LMNH = 14 / 100 000 / an LH = 3/100 000 Augmentation de 0,3 par an Pathologies lymphomateuses Considérations Générales Pathologie agressive, rapidement évolutive Traitement chimiothérapique doit être adapté au statut de la maladie Intérêt majeur de distinguer précocement les patients répondeurs / non répondeurs à la chimiothérapie : - But = éviter une thérapeutique toxique, inutile chez un patient non répondeur - Ne pas attendre les modifications morphologiques, trop tardives Evaluation thérapeutique Haioun, Blood 2005 • TEP prédictive du pronostique après 2 ou 4 cures • Si TEP (+) : switch chimiothérapique (intensification) Evaluation thérapeutique précoce : RC métabolique Evaluation thérapeutique • • 33 ans • Maladie initialement disséminée, stade IV (os) Lymphome anaplasique Evaluation post-thérapeutique • LMNH de haut grade stade IV initial (os, poumon) • Persistance sur zone irradiée d’une condensation pulmonaire : séquelle radique, poursuite évolutive lymphomateuse ? Faible fixation : Inflammation atélectasique post-radique Pas de signe de récidive • 4. GYNECOLOGIE • 5.MELANOME
