Troubles de la Statique Rachidienne et Prolapsus R de - sifud-pp
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Troubles de la Statique Rachidienne et Prolapsus R de Tayrac, P Marès Service de Gynécologie-Obstétrique CHU Carémeau Nîmes Prévalence prolapsus > 45 ans Stade 1 : 30% Stade 2 : 10% Stade 3 : 5% Etude Neerlandaise en population générale, Vierhout, IUGA 2004 Epidémiologie USA • Probabilité pour une patiente d’âge compris entre 70 et 79 ans d’avoir subi une intervention chirurgicale pour prolapsus et/ou IUE = 11,1% • Parmi ces femmes 29% des interventions concernent des récidives Olsen A et coll, Obstet Gynecol, 1997 Etude WHI 16 616 femmes non hystérectomisées 10 727 femmes hystérectomisées Prolapsus génital toute forme 41,4% 38,0% Cystocèle 34,3% 32,9% Rectocèle 18,6% 18,3% Women’s Health Initiative Study. JAMA 2002 Prolapsus génital Autrefois un « simple » problème local Aujourd’hui un problème complexe Trouble de la statique pelvi-rachidienne Conséquence locale (anatomique) Altération de la qualité de vie globale : perte de confiance, perturbation sexuelle, altération de l’image de soi syndromes anxio-dépressifs Jelovsek et al. Am J Obstet Gynecol 2006 Bradley et al. J Womens Health 2005 Données anthropologiques L’adaptation incomplète du bassin féminin à l’évolution (passage à la position debout) est probablement à l’origine de l’apparition des prolapsus Bassin de primate Bassin de femme Schimpf M et al, Int Urogynecol J 2005 Données anthropométriques • Mesures de 96 bassins féminins issus du musée d’histoire naturelle de Cleveland • La taille est fortement corrélée aux dimensions du bassin, et par conséquent potentiellement aux paramètres obstétricaux et aux troubles de la statique pelvienne Ridgeway B et al, Int Urogynecol J 2011 Posture et statique pelvienne Equilibre entre les paramètres positionnels pelviens (pente sacrée et version pelvienne) et paramètres rachidiens (cyphose et lordose) Si le bassin est rétroversé (incidence < 44 °C) les courbures rachidiennes sont effacées Si le bassin est antéversé (incidence > 62 °C) les courbures rachidiennes sont prononcées Si défaut d’équilibre : apparition de contraintes articulaires et musculaires (muscles spinaux, pelvi-rachidiens, pelvi-fémoraux et périnée) Duval-Beaupère G, Ann Biomed Eng 1992 Guigui P, Rev Chir Orthop Repar 2003 Hanson DS, Spine 2002 Tardieu C, Folia Primatol 2002 Vaz G, Eur Spine J 2002 Vialle R, J Bone Joint Surg Am 2005 Les muscles voisins du périnée • Les pelvitrochantériens (pyramidal, obturateur interne) • Le psoas iliaque • Les grands fessiers • Les abdominaux sous-ombilicaux Ces groupes musculaires peuvent influencer la posture pelvi-périnéale A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes La statique rachidienne influence la biomécanique pelvienne 56 patientes avec IUE (25-70) Amélioration dans 35% à 55% si effacement de la courbure lombaire L’hyperlordose est un facteur de risque de prolapsus, en diminuant la force des releveurs L’antéversion du bassin et l’horizontalisation du sacrum verticalise le plancher pelvien qui va servir de tremplin pour la descente d’un utérus rétroversé La correction de l’antéversion du bassin augmente la force des releveurs Chez 2/3 des femmes le verrouillage périnéale est sensible à la statique lombopelvienne Mais dans 1 cas sur 5 (lésions anciennes et fixées) , la correction de la statique lombo pelvienne ne facilite pas le verrouillage périnéale Minaire (St Etienne) Porter EE, J Orthop Sports Phys Ther 2007 La statique rachidienne influence la biomécanique pelvienne Rôle de la lordose lombaire et de l’antéversion du bassin qui en modifiant la direction des forces intra abdominales vers la fente vulvaire et non la région ano rectale serait un facteur favorisant aussi bien les prolapsus que de l’IUE Kamina, 1984 Intérêt du bilan postural Examen en position debout, talons joints, pieds formant un angle de 30°, regard horizontal, bras tombant librement le corps du corps L’occiput et le sacrum doivent être dans le même plan Examen du rachis dorso-lombaire cyphose dorsale lordose lombaire Examen des plis sous-fessier Examen de la symétrie des épaules et des crêtes iliaques Examen de la longueur des membres inférieurs A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Bilan plantaire A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Les déséquilibres posturaux Ces deux modes réactionnels, hypotonie et hypertonie, se répercutent sur le tonus postural, la posture globale et parfois sur la statique pelvienne SYNDROME D’INVOLUTION HYPOTONIE SYDROME REACTOGENE HYPERTONIE A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Evolution posturale pendant la grossesse … Hyper lordose lombaire Antépulsion d’adaptation du bassin Antéversion d’adaptation du bassin Périnée antérieur + sollicité A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes … et pendant le post-partum … Hyper lordose résiduelle A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Antéversion résiduelle Diaphragme périnéal hypotonique Périnée cicatriciel … et après la ménopause ! Relâchement des muscles extenseurs du rachis Accentuation de la lordose lombaire Relâchement des muscles de la paroi abdominale Antéversion fréquente Diaphragme périnéal hypotonique Statique pelvienne modifiée A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Professions exposées au « surmenage » du plancher pelvien Position orthostatique prolongée Et/ou augmentation des contraintes de pression intra-abdominale Professeurs d’EPS Gardes d’enfants Chanteuses lyriques Danseuses Commerçantes, vendeuses avec nécessité de port de charges Coiffeuses Agents hospitaliers déplaçant les malades Hôtesses de l’air … A Marzolf, DU Statique Pelvienne, Nîmes Relations entre courbures rachidiennes et prolapsus génito-urinaires 363 patientes avec IU et/ou prolapsus génital Etude prospective multicentrique cas-témoins PGU selon classification POP-Q Mesure des courbures rachidiennes en position debout : 92 patientes avec troubles de la statique rachidienne 30% patientes avec prolapsus stade 3 avaient un trouble de la statique rachidienne vs 11% sans prolapsus (p=0,04) Risque de prolapsus si trouble de la statique rachidienne : OR 3,2 [IC95% 1,46-6,93 ; p=0,02] Mattox TF, Am J Obstet Gynecol 2000 Mesure de l’angle d’incidence pelvienne (1) Etude rétrospective chez 197 défécographies Mesure de la descente périnéale au repos et en poussée Angle d’IP défini comme l’angle entre la droite perpendiculaire au milieu du plateau supérieur du sacrum et la droite reliant ce dernier avec le milieu de l’axe bicoxofémoral L’angle d’IP était statistiquement plus grand lors de la descente du périnée au repos (64 versus 53 °C, p<0,01) Comme facteur prédictif d’une descente du périnée au repos, une grande IP (> 62 °C) avait une sensibilité 73 %, une spécificité 82 %, une VPP 81 % et une VPN 75 % Boulay C et al. Pelviperineol 2009 Boulay C et al. Dis Colon Rectum 2009 Mesure de l’angle d’incidence pelvienne (2) Défécographie (position assise) : - périnée descendu - grande incidence pelvienne (74 °C) La morphologie osseuse du pelvis est évaluée par l’incidence pelvienne Boulay C et al. Pelviperineol 2009 Mesure de l’angle d’incidence pelvienne (3) Chaîne de corrélations entre : - Morphologie osseuse du pelvis (incidence pelvienne) - Courbures rachidiennes (pente sacrée, lordose et cyphose ) Boulay C et al. Pelviperineol 2009 Mesure de l’angle d’incidence pelvienne (4) Une grande IP (> 62 °C) est un facteur prédictif de la descente périnéale Une grande IP s’accompagne d’un large porte-à-faux et d’une horizontalisation du périnée, provoquant une augmentation des contraintes sur le périnée La particularité de l’IP est sa valeur constante, définitive dès la fin de la croissance, et donc connue bien avant les autres facteurs de risque acquis L’IP, mesurable par simple radiographie du bassin de profil, pourrait être considérée comme un élément de prévention primaire des troubles de la statique pelvienne Boulay C et al. Pelviperineol 2009 Mesure de l’angle d’incidence pelvienne (5) Boulay C et al. Pelviperineol 2009 Conclusion Les troubles posturaux et une incidence pelvienne > 62° doivent être intégrés à la physiopathologie des prolapsus Facteurs génétiques, race Obésité, tabac, toux chronique, constipation chronique, activités physiques Grossesses, accouchements, chirurgie, pathologies neuro-musculaires et du collagène Age, ménopause
