HÉPATITE B
QUI NE PAS TRAITER
Patrick Marcellin
HEPATITE CHRONIQUE B =
MULTIPLICATION VIRALE/RÉPONSE
IMMUNITAIRE
MULTIPLICATION
VIRALE
RÉPONSE
IMMUNITAIRE
HÉPATITE CHRONIQUE B
EVOLUTION EN 5 PHASES
- Phase de tolérance immunitaire
- Phase de réaction immunitaire
- Phase d’élimination du virus « sauvage »
- Phase de portage inactif
- Phase non réplicative
HCB: PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
Réplication
(ADN VHB)
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
-
+
HEPATITE CHRONIQUE B
PHASE DE TOLÉRANCE IMMUNITAIRE
ADN VHB > 7 log
AgHBe + / Anti-HBe MULTIPLICATION
VIRALE
ALAT < N
PBH = A1F1
RÉPONSE
IMMUNITAIRE
HCB: PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
HCA AgHBe-POSITIF
Réplication
(ADN VHB)
Séroconversion HBe
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
+
+
-
-
-
-
+
+
+
+
+
HEPATITE CHRONIQUE B
PHASE DE RÉACTION IMMUNITAIRE
ADN VHB < 7 log
AgHBe + / Anti-HBe -
ALAT > N
PBH > A1F1
MULTIPLICATION
VIRALE
RÉPONSE
IMMUNITAIRE
Elimination du VHB « sauvage »
HCB: HCA AgHBe-Négatif
Réplication
(ADN VHB)
Réactivations
Activité
(ALT, histologie)
HC minime
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
HC active
+
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
±
±
+
+
+
Prévalence de l’HCB AgHBe-Négatif
80%?
100%
65%
AgHBe +
50%
0
AgHBe 35%
1993
Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 1994
2003
2013
Zarski, Marcellin et al. J Hepatol 2006
HCB: PHASE DE PORTAGE INACTIF
« porteur sain »
Réplication
(ADN VHB)
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
±
±
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
ADN VHB: THE « GREY ZONE »
1010
109
108
107
106
105
104
103
102
10
Hépatite
chronique
AgHBe +
Hépatite
chronique
AgHBe Porteur
inactif
Martinot et al. J Hepatol 2002
ADN VHB: THE « GREY ZONES »
10
10
109
108
107
106
105
104
103
102
10
Hépatite chronique AgHBe -
Porteur inactif
1
2
3
4
5
Années
Asselah et al. J Viral Hepatitis 2005
Incidence cumulative de cirrhose
CHARGE VIRALE ET CIRRHOSE
n=3774
ADN VHB à l’inclusion
.4
1.0 x 106
1.0-9.9x105
1.0-9.9x104
300-9.9x103
<300
.3
37%
n=627
n=344
n=649
n=1210
n=944
P <0.001
23%
.2
10%
.1
6%
5%
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Années de suivi
R.E.V.E.A.L. – HBV Study
Iloeje et al. Gastroenterology 2006
CHARGE VIRALE ET CHC
Chen et al. JAMA 2006
ALAT ET COMPLICATIONS
3 233 patients
Risque de Complications
(cirrhose et CHC) (%)
30
ALAT >1 - 2 X ULN
20
ALAT >2 - 6 X ULN
10
ALAT 0.5 - 1 X ULN
ALAT >6 X ULN
ALAT <0.5 X ULN
0
0
30
60
90
120
150
180
Mois de suivi
Yuen et al. Gut 2005
QUI NE PAS TRAITER?
Réplication
(ADN VHB)
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
±
±
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
ETUDES « TRANSVERSALES »
Réplication
(ADN VHB)
Evaluation
initiale
Activité
Evaluation
finale
(ALT, histologie)
?
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
-
-
+
+
+
ETUDES LONGITUDINALES: mauvais scénario
Réplication
(ADN VHB)
Cirrhose
CHC
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
+
+
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
±
±
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
ETUDES LONGITUDINALES: bon scénario
Réplication
(ADN VHB)
Lésions
minimes
Activité
(ALT, histologie)
Ag HBe
Anti-HBe
Ag HBs
+
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
QUI NE PAS TRAITER=
COMMENT EVALUER LE
PRONOSTIC?
ALAT
ADN VHB
PBH
Indications Thérapeutiques
+
+
J Hepatol 2009;134:1376-84.
Hepatology 2009;50:1-36.
ALAT et ADN VHB vs. Histologie (n=350)
ALAT (N)
n=
(95)
(141)
ADN VHB (IU/mL)
(118)
n=
P < 0.001
(76)
(62)
(216)
P < 0.001
–
–
ALAT et ADN VHB vs. Histologie
78%
22%
54%
71%
46%
29%
Marqueurs indirects de fibrose?
ALAT
ADN VHB
PBH
FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
8.1
7.2
F0-F1
F2
11.0
F3
F4
Marcellin et al., Liver International 2009
FIBROSCAN DANS L’HÉPATITE B
N = 173
F≥2
0.81
F≥3
0.93
F=4
0.93
Marcellin et al. Liver International 2009
PERFORMANCE FIBROSCAN (n=600)
VHC/VHB F ≥ 2
VHB
VHC
ROC Curve
ROC Curve
1,0
1,0
0,8
0,6
p = 0.975
0,4
Sensitivity
Sensitivity
0,8
0,6
0,4
0.868±0.019
0.867±0.026
0,2
0,2
0,0
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1 - Specificity
Cardoso et al. GUT 2011
1,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Specificity
Cardoso et al. Liver International 2012
COMPARAISON FIBROSCAN VS FIBROTEST
≥ F2
FibroScan
FibroTest
FibroScan
+FibroTest
PBH
PBH
PBH
73%
80%
84%
Castera et al. Gastroenterology 2005
AgHBs?
ALAT
ADN VHB
PBH
qAgHBs
Porteurs Inactifs vs HCA
Un an de suivi:
 76 patients
« Porteurs Inactifs »
 89 patients
Hépatite chronique Active
Martinot et al. AASLD 2010
Titre AgHBs initial
6
5
p<0,001
4
Log10 IU/ml
3.671 ± 0.702*
3
3.252 ± 0.958*
2
1
0
Porteurs Inactifs
*Moyenne ±
ET
n=76
Hépatite chronique active
n=89
QUI NE PAS TRAITER?
NE PAS TRAITER SI 3 CRITÈRES
- Transaminases normales
- ADN VHB < 5 log
- Marqueur(s) indirect(s) de fibrose: F0-F1
Si discordance d’au moins un de ces 3 critères:
PBH
Toujours le suivi!
Toujours le suivi!
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Hépatite B. Qui ne pas traiter