Hépatite B

Hépatite B
VHB : pas directement cytopathogène!
●
Réactions immunologiques > effet cytopathogène
L’intensité du conflit entre le VHB et les défenses immunitaires de l’hôte détermine la
gravité de l’infection et le polymorphisme de l’infection.
●
●
2 mécanismes :
- Les lymphocytes T attaquent et détruisent les cellules infectées.
- Les lymphocytes B fabriquent des anticorps spécifiques dirigés contre les épitopes viraux.
Hépatite B aiguë = réponse immunitaire ++ destruction des hépatocytes
infectés
Hépatite B chronique
Phase 1 = Tolérance immunitaire
Phase 2 = Phase de clairance immune - Rupture de TOLERANCE
Phase 3 = Rémission avec séroconversion anti HBe, intégration
du VHB dans le génome hépatocytaire, diminution de la
réplication virale et de l’inflammation, évolution vers la
résolution.
Importance du statut immunitaire de l’hôte…
Prévalence de l’Ag HBs dans le monde
2 milliards/ 5,4 milliard ont été infectés
350 millions de porteurs chroniques
-zone de forte endémie (8-20%): Asie SE, Afrique
-zone d ’endémie moyenne (2-7%): Europe de l ’Est, Amérique du Sud...
-zone de faible endémie (<2%) : Occident
Prévalence en population générale
Prévalence des Ac anti-HBc : 7,3%,
soit 3,2 millions de personnes ayant été
infectées par le VHB au cours de leur vie
280 821 porteurs de l’Ag HBs : 0,65%
55% des personnes Ag HBs+ l’ignorent !
Enquête InVS 2004
Incidence des infections VHB
- L’incidence de l’hépatite B aiguë en population générale a fortement diminué
depuis les années 1990 : aujourd’hui faible.
Incidence estimée (2010) : 3,6/ 105 habitants, soit environ 2300/an
- Risque transfusionnel minime : 1 don infecté /an (sur 3 .106)
- Transmission périnatale très faible : 7 cas déclarés entre 2003 et 2011 (mais
faible exhaustivité de la DO)
- L’exposition sexuelle constitue le principal facteur connu de contamination par
le VHB en France
- L’origine ethnique ne ressort pas comme un facteur associé à la pratique du
dépistage, alors que c’est le principal facteur d’exposition au VHB
Facteurs de risque
Verticale:
Horizontale : de
mère-enfant
personne à personne
Transmission
Parentérale:
Sexuelle
drogue IV, personnel de
santé, hémophiles,
tatouage, nosocomiale
Quelles précautions mon malade doit-il prendre
dans sa vie quotidienne ?
Le virus se transmet par le sang et les relations sexuelles
Eviter le partage d’objets de toilettes pouvant mettre en
contact avec du sang contaminé
(rasoir, brosse à dent, peigne, pince à épiler, coupe
ongles,...)
Préservatif ou vacciner son partenaire
Roudot-Thoraval F : Epidémiologie de l’hépatite C. Hépatite C. EDK Editions méd. Et scient. 2004: 49-67
Stratégie actuelle de dépistage : orienté
- Ag HBs, Ac anti-HBc et Ac anti-HBs : chez les personnes exposées au risque de contact avec le VHB
- Ag HBs chez les femmes enceintes au 6ème mois
Donneurs de sang, d’organes, de tissu ou de cellules
Femmes enceintes
Entourage proche et partenaires sexuels d’un malade ayant une hépatite B
Personnes ayant un risque d’exposition professionnelle
Augmentation des transaminases
Avant vaccination
FDR : toxicomanie, milieu carcéral, transfusion sanguine, adultes et enfants
accueillis en institution psychiatrique, tatouage, piercing
VIH, partenaires sexuels multiples, exposition nosocomiale, dialysés….
Migrants de zone d’endémie: personnes nées ou ayant résidé dans les régions de
forte et de moyenne endémicité (DROM-COM, Europe de l’Est et du Sud, Afrique du
Nord, Moyen Orient….)
Dépistage VHB
• Poursuivre une stratégie de dépistage ciblé en fonction des FDR de
contamination
• Mieux informer sur ces FDR le public et les médecins
• Elargir les stratégies de dépistage aux hommes de 18-60 ans jamais
testés auparavant
• Associer la recherche des 3 virus VHB, VHC, VIH
• Intégrer les TROD dans un parcours de soins cohérent pour le
dépistage des populations qui ne fréquentent pas les structures
médicales classiques
• Et toujours promouvoir la vaccination contre le VHB !
Histoire naturelle : contamination à la naissance
Infection VHB
Asymptomatique
90-95 %
Guérison
Symptomatique
5-10 %
Porteur Chronique
70-90%
Maladie chronique du foie
30-50%
Guérison
Histoire naturelle : Contamination à l’âge adulte
Infection VHB
Asymptomatique
60-70 %
Guérison
Symptomatique
30-40 %
Porteur Chronique
6-10%
Guérison
Décès 1%
Maladie chronique du foie
20%
30% portage inactif
70% hépatite chronique
CIRRHOSE
CHC
2 types d’hépatites chroniques B
●
Infection par un virus sauvage
Ag HBs +, ADN > 100000 copies/ml, ALAT > N, Ag HBe
+, Ac anti-HBe -
●
Infection par un mutant pré-C
Ag HBs +, ADN > 100000 copies/ml, ALAT > N, Ag HBe , Ac anti-HBe +
Hépatite B aigue suivie de guérison
Hépatite B aigue évoluant vers la chronicité
Examens complémentaires
Transaminases dosées régulièrement (3 à 4 X/an)
●
Echographie hépatique
●
ADN quantitatif : charge virale B
●
Biopsie hépatique
●
–activité
++
–fibrose +
. Marqueurs non invasifs : fibrotest, fibroscan
Histoire naturelle de l’hépatite B
Infection aigue
Guérison
5% n-nés
90% adultes
Infection chronique
Hépatite chronique
Tolérance
immune
Virus sauvage HBeAg+
Mutant pré-core HBeAg-
Porteur inactif
Réactivation
Cirrhose
30-50 ans
Carcinome hépatocellulaire
HBsAg
Phase Immuno-active
Immunotolérance
HBeAg(+)
Phase Inactive
réplication faible
Phase de réactivation
Infection occulte
HBeAg(-) / anti-HBe(+)
HBV DNA
109-1012 IU/mL
>2000-<109 IU/mL
<2000 IU/mL
>2000 IU/mL
ALAT
HC minime
HC modérée à sévère
Rémission
HC modérée à sévère
Cirrhose
Cirrhose Inactive
Cirrhose
Traitement indiqué
Traitement indiqué
Fattovich G. Sem Liver Dis. 2003
Indications du traitement
Présence de l’Ag HBs > 6 mois dans le sérum = passage à la chronicité
Evolution de l’infection chronique par le VHB en 3 phases
Tolérance immunitaire
• Multiplication virale +++
•Anergie du système
immunitaire
ALAT et histo : N
ADN ++++
Clearance immunitaire
•Diminution de la réplication virale
•Destruction des cellules infectées
•Inflammation
•ALAT élevées
•Histo : hépatite chronique active
•ADN ++
Rémission
Diminution réplication virale
et de l’inflammation
Séroconversion HBe
ALAT N
ADN +
Indication du traitement en cas d’hépatite chronique avec rupture de la tolérance
décelée par l’augmentation des transaminases
Objectifs du traitement
bloquer la multiplication virale / dans l’absolu : éradiquer le virus
Critères de jugement pour l’évaluation de la réponse thérapeutique
Disparition HBeAg +/séroconversion
Normalisation
ALAT
Négativation ADN
VHB (bDNA, PCR)
Amélioration
histologique à la
biopsie hépatique
Suppression
du virus
lésions
hépatiques
Disparition
HBsAg /
séroconversion
ADN VHB
indétectable par
PCR
Eradication
complète du
virus
Disparition ADN
circulaire
superenroulé
Impossible avec
les
thérapeutiques
actuelles
Antiviraux utilisés dans le traitement de l’hépatite B
- Analogues des nucléosides et des nucléotides : blocage de l’activité de la polymérase
virale durant la synthèse du génome viral, et inhibition de l’élongation de l’ADN viral
- IFN : - effet antiviral direct (inhibition de la synthèse d’ADN et des protéines du VHB,
prévention de la propagation de l’infection aux cellules)
- effet immunomodulateur (augmentation de l’expression des Ag d’histo classe I
et stimulation des lymphocytes CD4 et CD8)
Hépatite B : vaccinez !