Incidentalome thyroïdien

Prise en charge des
incidentalomes thyroïdiens
Dr Camille Buffet
Pr Laurence Leenhardt
Groupe de Recherche Clinique sur la Thyroïde
Hôpital Pitié Salpêtrière
Définition
incidentalome
•
•
•
•
Découverte fortuite
Inattendu
Asymptomatique
Examen fait pour une pathologie non thyroïdienne
• Echographie cervicale (doppler)
67%
• TDM/IRM
15%
• PET-FDG
1-2%
 Fréquent !
Mode de découverte des nodules thyroïdiens
Motif de réalisation d’une échographie thyroïdienne
• Prospectif
• Indications  900 échographies thyroïdiennes
Mode de découverte (n = 962 nodules)
Cytologie
maligne*
Nodule palpé par le patient
16%
6.5 %
Nodule non palpé par le patient
84%
4.5%
- Imagerie (doppler, TDM, IRM, TEP-FDG)
33%
- Palpation / médecin
24%
- Dysthyroïdie
14%
- Autre
13%
* Cytoponction faite pour 66% des cas
Gilles Russ, non publié
Problématique
incidentalome
Problématique
incidentalome
• Incidentalomes fréquents !
• Cancer de la thyroïde rare !
– 5% nodules malins/ 95% bénins
• Cancers différenciés papillaires bon pronostic !
– Augmentation incidence/ stabilité mortalité
– Croissance lente
• Contexte de découverte (néoplasie)
 Quels incidentalomes explorer ?
 Quelles explorations ? Quels objectifs ?
Cancer de la thyroïde
 incidence: 1980  2005 (X 5)
8500 nvx cas/ an


1. Sein
2. Colon
3. Poumon
4. Utérus
1. Prostate
2. Colon
3. Poumon
….
incidence
16. Thyroïde
5.Thyroïde
6. mélanome
Thyréocyte
mortalité
Papillaire
80%
Vésiculaire
10-15%
Peu différencié Anaplasique
(2%)
(3 %)
Progression tumorale
Médullaire
(3%)
Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004
Cancer de la thyroïde : formes localisées !
Cancer Intra-thyroïdien
USA
intrathyroidal
Distant metastasis
locoregional
Unknown stage
Hodgson NC, Ann Surg Oncol, 2004
Cancer avec:
- Extension locorégionale
- Métastases à
distance
Cancer de la thyroïde : formes localisées !
pTNM
10
FRANCE
9
Taux d'incidence standardisé monde
pour 100 000 personnes
T
T  1cm
1cm < T  2 cm
2cm < T  4 cm
T ≥ 4cm ou extension minime
Extension trachée, œsophage,
récurrent
8
7
6
5
4
3
(s) = unifocal / (m) = multifocal
2
1
N
N0/ N1a/N1b
0
1975-1979
1980-1984
1985-1989
pT=1
1990-1994
1995-1999
Périodes
pT=2
pT=3
2000-2004
pT=4
2005-2008
M
M0/M1
Schvartz, Marne Ardennes Thyroid Cancer registry, France
 pT1a
 pT1b
 pT2
 pT3
 pT4
Cancer de la thyroïde
Risque évolutif
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible
-
0 – 10%
pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
pT3 sans EET, N0, M0
R0
pas de variant histo agressif ou embol vasc.
Risque intermédiaire
15 - 20%
- pT3 avec EET
- N1 (n < 5 et < 3 cm)
- Variant histo agressif ou embol vasc.
Haut risque
30 - 60%
- pT4
- R1, R2
- M1
- N1≥ 3 cm
ATA 2015
Cancer de la thyroïde
Risque évolutif
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible
-
0 – 10%
pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
R0
pas de variant histo agressif ou embol vasc.
Risque intermédiaire
15 - 20%
- pT3 avec EET
- N1 (n < 5 et < 3 cm)
- Variant histo agressif ou embol vasc.
Haut risque
30 - 60%
- pT4
- R1, R2
- M1
- N1≥ 3 cm
ATA 2015
Cancer de la thyroïde
Risque évolutif
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible
-
0 – 10%
pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
R0
pas de variant histo agressif ou embol vasc.
Risque intermédiaire
15 - 20%
- pT3 avec EET
- N1 (n < 5 et < 3 cm)
- Variant histo agressif ou embol vasc.
Haut risque
30 - 60%
- pT4
- R1, R2
- M1
- N1≥ 3 cm
ATA 2015
Cancer de la thyroïde
Risque évolutif
Récidive/ persistance
Risque très faible/ faible
-
80% des
patients !
0 – 10%
pT1, pT2, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
pT3 sans EET, N0 (ou <5 N+ et < 2mm), M0
R0
pas de variant histo agressif ou embol vasc.
Risque intermédiaire
15 - 20%
- pT3 avec EET
- N1 (n < 5 et < 3 cm)
- Variant histo agressif ou embol vasc.
Haut risque
30 - 60%
- pT4
- R1, R2
- M1
- N1≥ 3 cm, N+>5
ATA 2015
Quelles explorations ?
• Pathologie extra-thyroïdienne de mauvais pronostic = aucune!
• TSH + échographie cervicale dédiée
RISQUE
DE
MALIGNITE
SCORE
TI-RADS
SIGNIFICATION
1
Normal
2
Bénin
≈0%
3
Très probablement bénin
0.25 %
4A
Faible suspicion de malignité
6%
4B
Forte suspicion de malignité
69 %
5
Pratiquement certainement malin
≈ 100 %
Cytoponction ?
ASPECTS SUSPECTS
Sensibilité
2%-100%
Sensibilité≈97%
≈97%--Risque
Risquede
demalignité
malignité:2%-100%
FORTEMENT SUSPECT
- Plus épais que large
- Bords irréguliers
- Microcalcifications
- hypoéchogénicité marquée
- Nodule dur en élastographie
- 3 à 5 signes
et/ou
- Ganglion suspect
SCORE 5
MALIN
- 1 ou 2 signe(s)
- Pas de Ganglion
suspect
SCORE 4B
FORTEMENT
SUSPECT
FAIBLEMENT SUSPECT
- Aucun des 5 signes forts
- Faiblement hypoéchogène
SCORE 4A
- Kyste simple
- Aucun des 5 signes forts
- iso ou hyperéchogène
SCORE 3
TRES PROBABLEMENT
BENIN
- Nodule spongiforme
- “White knights”
- Macrocalcification isolée
- Hyperplasie nodulaire
SCORE 2
BENIN
Cytoponction?
Incidentalome thyroïdien (TSH N)
Écho cervicale = Score TIRADS + taille
ATCD familial de cancer thyroïdien
ou irradiation cervicale
ou fixation du FGD focalisée
ou adénopathie
Oui
Non
≥ 10 mm
Cytoponction
< 10 mm
Suivi
à envisager*
< 1 cm
TIRADS 4B ou 5
localisé près de la
capsule ou au pôle
sup de la thyroïde
Cytoponction*
* Échec cyto (20-30%) si nodule < 7mm
> 1 cm
TIRADS 3
Suivi
Cytoponction si
- TIRADS 4B ou 5
- TIRADS 4A
- TIRADS 3 et >20-30
mm ou augmentation
de taille
Sinon suivi
Russ,
ETJ,
2014
Incidentalome et TEP FDG
• Prévalence hyperfixation focale 2% [0.1- 4.8]
• Prévalence cancer thyroïdien (surestimée?)
 Fixation focale 36% [10-63]
 Fixation diffuse 4% [0-13]
•
Histologie
 Papillaire 81%, vésiculaire 4%, cancer à cellules de Hürtle 0.8%
 Médullaire 1.4%
 Lymphomes 1.4%, Métastases 2.7%
• Valeur SUV élevée ?
Chevauchement bénin/ malin = inutilisable en pratique clinique
Kim, et al. JCEM 2007, Bae, et al. WJSO 2009, Soelberg, et al. Thyroid 2012
Incidentalome « histologique »
• Chirurgie thyroïdienne pour pathologie « bénigne » : (micro)cancer !
 Prise en charge ?
microcarcinome Incidentalome N = 854
« Diagnostic pré-op » N = 2669
Taille my
4.6 mm
6.9 mm
<0.001
multifocalité
18 %
30 %
<0.001
N1
2.6 %
30 %
<0.001
suivi moyen
5. 5 ans
6 ans
NS
Thyroïdectomie
50 %
59 %
<0.001
Irathérapie
32 %
47 %
<0.001
Récidives
0%
7.9 %
<0.001
Mortalité
0%
0.1%
0.02
P
• Différences liées à la biologie de la tumeur ?
– Pas de lien significatif entre récidive et N+, sexe, taille, multifocalité
– Limites (peu d’évènements, études rétrospectives)
• Suivi allégé (fréquence, durée) ?
• Microcancer écho => Pas de chirurgie ?
Mehanna et al. JCEM2014
Conclusion
• Circonstances diagnostiques
• Echographie thyroïdienne et stratification du
risque de malignité du nodule (TIRADS)
• Indication de cytoponction
– Contexte
– Taille
– TIRADS