Entorse de cheville - Docteur Benoît CLOUET D`ORVAL
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http://www.univadis.fr Entorse de cheville Professeur Laurent GALOIS Professeur des Universités - Praticien Hospitalier CHU Nancy Introduction Il s'agit de l'urgence traumatologique la plus fréquente : 6000 cas par jour. Elle est rare avant la puberté et après l’âge de 55 ans. L’entorse du plan ligamentaire latéral est la lésion la plus fréquente. Les circonstances de survenue de ces entorses sont très souvent sportives mais il peut également s'agir d'un simple faux pas. Il s'agit généralement d'un traumatisme en inversion. Le diagnostic d’entorse du ligament collatéral latéral ne doit pas être portée par excès ou facilité et il conviendra d'éliminer d’autres diagnostics comme une fracture de malléoles ou de l'avant-pied, une lésion ostéochondrale du talus voire une atteinte tendineuse de voisinage. Evaluation de la gravité de l'entorse de la cheville Le ligament collatéral latéral est composé de trois faisceaux et le faisceau antérieur est toujours lésé en premier. La gravité de l’entorse est évaluée par l'intermédiaire de la classification de Castaing : • stade 0 : entorse bénigne, simple étirement du faisceau antérieur, • stade 1 : entorse de moyenne gravité : rupture du faisceau antérieur, • stade 2 : atteinte du faisceau moyen calcanéo fibulaire, • stade 3 : atteinte du faisceau postérieure talo fibulaire. Déroulement des examens cliniques Examens cliniques de base : Le diagnostic repose sur l'examen clinique et éventuellement sur l'imagerie. On recherchera à l'interrogatoire une notion traumatique, des antécédents d’entorse, une notion de craquements, une douleur et une impotence fonctionnelle. À l'examen, on recherchera une tuméfaction pré et sous malléolaire latérale. La palpation recherchera le siège précis de la douleur. La recherche d'un tiroir antérieur ou d'un bâillement latéral témoignant de la rupture ligamentaire est un élément essentiel pour apprécier la gravité des lésions, néanmoins l’œdème et la douleur peuvent gêner leur constatation en urgence et la recherche différée de quelques jours de cette laxité est souhaitable. 1215 UVD 11 F 2649 IN - Février 2012 http://www.univadis.fr Application des critères d'Ottawa : Vu l’incidence importante de cette pathologie, la systématisation de ce bilan est discutable. Un doute sur l’existence d’une fracture conditionnera la réalisation de clichés radiographiques de la cheville (incidences de face en rotation interne 20° et profil), voire du médio-pied selon l’examen clinique. La réalisation de ces clichés repose sur l’application des critères d’Ottawa : • patient de plus de 55 ans, • impossibilité de prendre appui et de faire 4 pas, • douleur à la palpation de la base du 5e métatarsien ou du scaphoïde (osnaviculaire), • douleur à la palpation du bord postérieur sur 6 cm ou de la pointe des malléoles. Nouvelle convocation systématique : Il faut savoir reconvoquer systématiquement toute entorse de la cheville dans les 5 à 6 jours et demander des clichés radiographiques en l'absence d'amélioration. Les clichés dynamiques visant à mettre en évidence et à quantifier la laxité ligamentaire, ne se justifient pas en urgence et seront réservés aux instabilités chroniques de la cheville. L'arthroscanner et l'arthroIRM n’ont pas leur place en 1ère intention. Ils seront indiqués dans le cadre du bilan de lésions associées comme les lésions ostéocartilagineuses du talus ou les lésions tendineuses. Traitement de l'entorse de cheville Protocole GREC : Le traitement de ces entorses comporte 2 volets : en premier lieu le protocole GREC sera appliqué pendant 2 à 3 jours. Ce protocole associe glaçage répété, repos, élévation du membre et contention. L’utilisation de cannes béquilles peut être utile pour soulager au départ. Les antalgiques et anti-inflamatoires sont utiles et la prescription d’antithrombotiques sera adaptée aux risques veineux. Le traitement fonctionnel : Le traitement de l’entorse proprement dite est avant tout conservateur. Le traitement fonctionnel sera privilégié dans la majorité des cas. Ainsi, en cas d’entorse bénigne, un strapping pourra être mis en place pendant une dizaine de jours puis une rééducation fonctionnelle proprioceptive sera débutée précocement. Pour les entorses de stade 1 à 3, l’orthèse amovible de cheville a toute sa place et sera proposée pendant une période de 6 semaines suivie d’une rééducation proprioceptive. 1215 UVD 11 F 2649 IN - Février 2012 http://www.univadis.fr L'immobilisation stricte par botte plâtrée ou en résine sera réservée à des cas particuliers : patients non coopérants ou encore certains patients supportant mal la douleur liée à la mise en charge. Le traitement chirurgical doit rester exceptionnel. Il sera indiqué en cas de lésions associées notamment ostéochondrales ou tendineuses voire chez certains jeunes sportifs de haut niveau. Conclusion Le pronostic de ces lésions est favorable dans la majorité des cas et les complications relativement rares après un traitement adapté. Bibliographie 1 Orthopédie Traumatologie de l'Adulte et de l'enfant. Enseignement du 2ème cycle des études médicales. Sous l'égide du Collège Français des Chirurgiens Orthopédistes et traumatologues. Coordonnateur. AC Masquelet. Sauramps Médical 2008 p 194-196. 2 http://www.sfmu.org/documents/consensus/actualisation_entorse.pdf Ce service vous est offert par Univadis et MSD France. Le contenu de ce service est fourni par Concept Infos et ne reflète pas nécessairement l'opinion de Univadis ou de MSD France. © Concept Infos 2012 1215 UVD 11 F 2649 IN - Février 2012
