troubles de l`humeur. troubles bipolaires

TROUBLES DE L’HUMEUR. TROUBLES BIPOLAIRES
ITEM 285
- Diagnostiquer un trouble de l’humeur et /ou des troubles bipolaires.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Zéros
Troubles de l’humeur :
- ATCD familiaux ++
- Maladie bipolaire :
type 1, 2, 3,
dépressions
récurrentes, trouble à
cycle rapide
DEPRESSION
1. Définition – Epidémiologie :
- Trouble de l’humeur dominé par la tristesse et un ralentissement global de la psychomotricité
- Peut engager le pronostic vital en raison du risque suicidaire
- 1ière cause de handicap dans le monde ; prévalence 2-9% ; sex ratio ½
2.
Causes de dépression :
Dépressions
primitives
Dépression :
- Risque suicidaire ++
- Présentation :
pauvreté de la
mimique
- Trouble de l’humeur :
douleur morale,
tristesse, anhédonie,
dévalorisation
- Ralentissement
psychomoteur :
bradypsychie,
apragmatisme
- Désir de mort
- Syndrome de
Cotard : mélancolie
délirante avec
négation d’organe et
du monde, damnation
Dépressions
organiques :
Neuro :
o Démences,
o Parkinson,
o SEP,
o Tumeurs,
o AVC
Endocrinien :
o Hypothyroïdie,
o Hypercorticisme
Cancers et maladies
de système
Infections :
o VIH
o Tuberculose
Mélancolie :
- EDM sévère
- Risque suicidaire
majeur
- Sismothérapie en
urgence
Formes cliniques
- Forme récurrente
- Forme saisonnière
- Forme chronique :
> 2 ans
Dépressions
secondaires
Psychologique
Biologique
Sociologique
Psychiatrique
Organique
Toxique
-
Biais de fonctionnement, vécu électivement négatif
Troubles de la neurotransmission, endocriniens et génétiques
Evènements de vie prédisposant et précipitant
Tout trouble psychiatrique peut se compliquer de dépression
Causes organiques vraies
Causes organiques « fausses » : toute maladie chronique
Réserpine, antihypertenseur, corticoïdes, L-Dopa…
3.
Le syndrome dépressif :
- Tristesse intense, omniprésente
Humeur
- Anhédonie, aboulie, athymhormie
dépressive
- Ennui, anesthésie affective
- Labilité émotionnelle, irritabilité
Asthénie
- Typiquement en début de journée
- Reconstruction négative du passé
Modification
des pensées
- Autodépréciation
- Pessimisme, incurabilité
- Plus ou moins intenses
Idéations
suicidaires
- Reliées à la gravité du sd dépressif
- Troubles de l’attention
Ralentissement - Troubles mnésiques
psychomoteur
- Bradypsychie, ruminations…
- Amimie, apragmatisme, mutisme
- Incurie et clinophilie
- Anorexie (90%) ; hyperphagie (10%)
Troubles des
conduites
- Insomnie, inversion du cycle nycthéméral
instinctuelles
- Baisse de la libido
Anxiété
- Très fréquente
Délire
- Congruent à l’humeur
Sévérité de
l’épisode
4.
EDM : DSM-IV-TR
A. Rupture avec l’état antérieur,
au moins 5 symptômes pendant 2
semaines :
o Humeur dépressive
o Anhédonie
o Altération du poids/appétit
o Altération du sommeil
o Agitation/ralentissement
o Asthénie
o Dévalorisation/Culpabilité
o Troubles de concentration
o Idéations suicidaires
B. Ne répondant pas aux critères
de l’épisode mixte
C. Altération du fonctionnement
social/professionnel
D. Absence de causes
toxiques/organiques
E. En l’absence de deuil : > 2
mois ou altération marquée
- Léger : Fonctionnement global peu altéré
- Moyen : Intermédiaire entre les deux formes
- Sévère : Grand nombre de symptômes, altération globale, risque suicidaire
Prise en charge :
- Antécédents personnels et familiaux
Interrogatoire
- Antécédents psychiatriques : épisode maniaque, troubles psychiatriques
- Recherche du risque suicidaire
Clinique
- Elimine une pathologie organique
Paraclinique
- Eliminer une pathologie organique : NFS, iono, bilan rénal, BHC, TSH, toxiques
- Bilan préthérapeutique : cf. item 177
Orientation
- En ambulatoire si dépression non compliquée et patient observant
- Hospitalisation si compliquée, risque suicidaire élevé, comorbidités
Symptomatique - Anxiolytiques : prévention de la levée d’inhibition ; hypnotiques…
- Dépression non compliquée : ISRS : fluoxétine - Prozac® à doses progressives
Spécifique :
- Dépression sévère hospitalisée : ATD tricyclique : clomipramine - Anafranil®
Antidépresseur - Traitement poursuivi 4-9 mois après la rémission ; arrêt par paliers
- Traitement d’entretien : > 50 ans et ≥ 2 épisodes dépressifs majeurs
> 40 ans et ≥ 3 épisodes dépressifs majeurs
Psychothérapie - De soutien, analytique, cognitive…
- Efficacité – Tolérance – Observance du traitement
Surveillance
- Guérison = rémission > 4 mois ; rechute = réapparition du sd < 4 mois
- Complications : retentissement socio-pro, addictions, TS, chronicisation
- Arrêt de travail, pas de prise en charge à 100%
Mesures
associées
- Education du patient : délai d’action du traitement, observance
- 30% de guérison
Pronostic
- 50% de récidive ; 70% après le 2ème épisode ; 90% après le 3ème épisode
- 20% de passage à la chronicité
MANIE
- Présentation :
agitation, logorrhée
- Contact : familiarité
- Trouble du contenu
de la pensée : délire
- Exaltation de
l’humeur : euphorie,
labilité thymique
- Excitation
psychomotrice
- Troubles somatiques
- Réalisation d’un bilan
somatique :
Examen clinique :
T°C, constantes,
déshydratation
Paraclinique :
TSH, toxiques,
imagerie cérébrale
o
o
- Traitement :
thymorégulateur
(lithium),
neuroleptique sédatif,
hypnotique
- Sauvegarde de
justice ++
Formes
cliniques :
- Manie délirante :
délire congruent à
l’humeur
- Etat mixte :
o Association de
symptômes
dépressifs et
maniaques
o Risque
suicidaire élevé
Manie atypique :
o Symptômes
discordants,
délire non
congruent à
l’humeur
o Evoque un
trouble schizoaffectif
Furie maniaque :
o
Forme rare
d’état
maniaque
fulgurant
1. Définition – Epidémiologie :
- Trouble de l’humeur par l’exaltation et l’accélération psychomotrice
- Plus fréquent entre 15-30 ans
2.
Etiologies :
Organiques
Toxiques
3.
-
Neurologique : Syndrome frontal, épilepsies partielles
Troubles hydroélectrolytiques : hypercalcémie, hypernatrémie
Causes endocriniennes et métaboliques : hypoglycémie, hyperthyroïdie…
Stupéfiants psychostimulants
Médicaments : corticoïdes, L-Dopa, Thyroxine…
Antidépresseurs : virage maniaque dans le trouble bipolaire de type 3
Le syndrome maniaque :
Exaltation de
l’humeur
Hypersthénie
Modification
des pensées
Accélération
psychomotrice
Troubles des
conduites
instinctuelles
Délire
- Euphorie, expansivité de
l’humeur
- Hypersyntonie, contact familier
- Ludisme
- Hyperhédonie
- Labilité émotionnelle, irritabilité
- Absence de sensation de fatigue
- Anosognosie et déni du trouble
- Optimisme débordant,
insouciance
- Surestimation, sensation de
toute-puissance
- Distractibilité, hypervigilance
- Tachypsychie + fuite des idées
- Troubles de concentration et
de l’attention
- Logorrhée, tachyphémie
- Hyperactivité motrice,
hypermimie, agitation
- Désinhibition
- Insomnie sans fatigue
- Hyperphagie et polydipsie
- Libido exacerbée, risque d’IST
- Pseudo-délire mégalomaniaque
- Délire congruent à l’humeur
4. Diagnostics différentiels :
- Confusion
- Ivresse, prise de toxiques
Hypomanie – DSM-IV-TR
A. Humeur élevée pendant au moins 4
jours
B. Au moins 3 symptômes :
o Augmentation de l’estime de soi
o Diminution du besoin de sommeil
o Communicabilité accrue
o Fuite des idées
o Distractibilité
o Agitation psychomotrice
o Engagement excessif dans des
activités agréables (achats
pathologiques, sexe…)
C. Modifications patentes du
fonctionnement
D. Symptômes manifestes pour l’entourage
E. Sévérité non suffisante pour altérer le
fonctionnement socioprofessionnel
F. Absence de cause organique/
toxique
Episode maniaque DSM-IV-TR
A. Humeur élevée > 1 semaine
B. Idem hypomanie
C. Ne répondant pas à l’épisode mixte
D. Sévérité suffisante pour hospitalisation
E. Absence de cause organique/toxique
- Etat psychotique
- Pathologie organique
5. Pronostic :
- En l’absence de traitement, spontanément résolutif en 4-8 semaines
- Risque de désinsertion professionnelle
- Conduites à risque : Rapports sexuels non protégés
Errances, vagabondages
Dilapidation du capital financier
Comportement hétéro-agressif
Addictions
- Formes graves : dénutrition, déshydratation, épuisement
6.
Prise en charge :
Interrogatoire
Clinique
Paraclinique
Traitement
Surveillance
Consolidation
-
Recueil sémiologique complet du syndrome maniaque
Antécédents prise de traitement
Situation professionnelle, financière, rapports sexuels non protégés
Examen complet pour éliminer une cause organique
Biologie : NFS, iono, Ca/P, bilan rénal, BHC, TSH, toxiques
Bilan IST
Imagerie cérébrale : pour tout 1ier épisode maniaque
Bilan préthérapeutique : ECG ++ cf. item 177
Urgence thérapeutique
Hospitalisation pour le syndrome maniaque, souvent sous contrainte
Sauvegarde de justice
Sédation
Thymorégulateurs : lithium ++
Efficacité – Tolérance – Observance  dosage plasmatique
Maintien du traitement 3-4 mois
Education du patient
TROUBLES BIPOLAIRES
Lithium :
- Traitement de
référence
- Allongement des
intervalles libres entre
2 épisodes
1.
Définitions – Epidémiologie :
Définition
Epidémiologie
Classification
- Diminution de
l’intensité des
symptômes lors d’un
épisode
- Diminution du risque
suicidaire
Contre-indications :
- Hypersensibilité
- Grossesse
- Allaitement
- Insuffisance d’organe
sévère
Bilan :
- Examen clinique
- ECG
- Biologie :
o NFS
o Ionogramme
o Calcémie
o Bilan rénal
o TSHus
o BU/ECBU
o hCG
- EEG si antécédents
neurologiques
Mise en route :
- Adaptation de la
posologie à la lithiémie
- Dosage lithiémie 5
jours après modification
de la posologie, 12
heures après la
dernière prise
- Objectif : 0,81,2mmol/L
- Carte et carnet de
lithiémie
- Contraception efficace
- Trouble chronique de l’humeur caractérisé par l’alternance d’épisodes
dépressifs et d’épisodes maniaques ou hypomaniaques
- 1% de la population générale pour le TB I ; 4-6% pour le TB II et cyclothymie
- Début entre 15-30 ans ; 5-10 ans de retard au diagnostic
TB I
- EDM et au moins un épisode maniaque
TB II
- EDM et épisodes strictement hypomaniaques
TB III
- Virage maniaque ou hypomaniaque sous antidépresseur
Cyclothymie - Alternance hypomanies et dépressions légères
Cycle rapide - Forme de TB I et II de mauvais pronostic
- > 4 accès dépressifs/maniaques par an
2. Diagnostic différentiel :
- Ponctuellement : épisodes dépressifs et épisodes maniaques
- Trouble schizo-affectif
3.
Prise en charge :
Traitement au long cours
- Début dès le diagnostic posé
- Traitement à vie
- Lithium  traitement de référence
Thymorégulateur - Anti-épileptiques
- Neuroleptiques atypiques
- Cf. item 177
- Efficacité – tolérance – observance
Surveillance
- Effets secondaires des traitements
- Lithiémie
- Education du patient : Education à sa maladie
Reconnaître les signes précurseurs de rechute
Port d’un carnet de lithiémie
Mesures
Connaissance des signes de surdosage
associées
Association de patient
- Education de l’entourage
- Prise en charge à 100%
- Psychothérapie de soutien
Traitement des épisodes aigus
 S’assurer de l’observance  dosage de la lithiémie
- Ajout d’un traitement antidépresseur
Episodes
dépressifs
- Sans interruption du traitement thymorégulateur
- Surveillance de l’apparition d’un virage maniaque
- Interruption progressive de tout traitement antidépresseur
- Interruption par paliers  risque de syndrome de sevrage
Episodes
maniaques
- Optimisation du traitement thymorégulateur
- Ajout si nécessaire d’un neuroleptique sédatif
Modalités
4.
Evolution – Pronostic :
Sans traitement
Sous traitement
-
Pronostic variable
Episodes dépressifs : risque suicidaire
Episodes maniaques : conduites à risques
Complications : Désinsertion socioprofessionnelle
Usage de stupéfiants
Comportement suicidaire
- Bon pronostic sous réserve d’une bonne compliance