Le Cancer Pulmonaire
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Heurtebize Gabriel Hardillier Paul Cours Ernouf – Module Cancérologie Jeudi 29 Mars 9h30-10h30 Le Cancer Pulmonaire La terminologie est fausse car on va parler de cancer broncho-pulmonaire (trachée, bronches, bronchioles, alvéoles pulmonaires). Les cancers du « poumon » sont surtout des cancers bronchiques. Dans les pays en voie de développement, les cancers augmentent de façon exponentielle. I - EPIDEMIO-ETIOLOGIE : Le tabac : principal facteur étiologique : Le cancer est surtout trouvé chez des gens qui ont environ 60 ans mais ce cancer rajeunit et on trouve de plus en plus souvent des gens ayant largement moins de 60 ans. C’est un cancer qui se féminise du fait que les femmes fument de plus en plus et de plus en plus tôt. - Les hydrocarbures polyaromatiques (benzopyrène) benzopyrène : 5 noyaux benzéniques donnent des radicaux libres cancérigènes - Les nitrosamines lors de la combustion - Composés radioactifs - Irritants respiratoires qui logiquement déjà donnent des bronchites chroniques (inflammation) qui peuvent se cancériser On peut avoir un cancer pulmonaire sans être tabagique. Autres causes reconnues - inhalation de radon : composé radioactif, gaz rare plus dense que l’air qui vient de la décomposition du radium ou du plutonium. Il y a deux régions touchées en France : région volcanique du Massif central et région granitique de Bretagne. Les demi-vies sont relativement courtes pour ce composé radioactif (3 à 5 jours) mais surtout ce radon émet des particules alpha les plus toxiques pour la cellule. « mais bon les Bretons peuvent mourir d’alcoolisme chronique avant le radon » - métaux lourds pouvant jouer sur la cinétique enzymatique et pouvant perturber le tissu pulmonaire (inhibiteurs enzymatiques) - l’amiante II – LE DIAGNOSTIC : 1 – Clinique : - Signes fonctionnels respiratoires : - toux, aggravation de la toux - dyspnée, aggravation de la dyspnée - expectoration, crachats pouvant être d’origine inflammatoire ou pouvant être infectieux (stases pulmonaires donnant des infections, ou crachats mettant en évidence une lyse tumorale) - Hémoptysie (rejet par la bouche de sang issu des poumons) Altération état général - Signes d’envahissement thoracique : (tardifs) - hypertension veineuse par compression des veines caves - dysphagie par compression de l’œsophage - dysphonie par compression du nerf récurrent (vocal) - hoquets si la tumeur envahit le nerf phrénique - adénopathies axillaires ou sus claviculaires - épanchements pleuraux (liquide entre la plèvre et le poumon), mise en évidence à l’auscultation ou percussion 1 - Signes paranéoplasiques : Relativement rares mais pouvant évoquer un cancer (pas spécifiques du poumon). Certaines tumeurs (et notamment celle du poumon secrètent des substances « hormone like » qui ont la même activité que les hormones naturelles qui vont être imitées : - ACTH like : cortisone : syndrome de cushing - PTH (parathormone) like : déminéralisation osseuse avec hypercalcémie - ADH (hormone antidiurétique) like : troubles de la natrémie Ces signes sont non spécifiques mais fréquemment retrouvés. Si le cancer est bien traité, les signes paranéophasiques disparaissent ! 2 – Examens complémentaires : - Radiographie des poumons : face/profil : - Opacités hilaires (tumeurs) : (au niveau du hile bronchopulmonaire, de chaque côté du médiastin, région anatomique ou se rejoignent les vaisseaux) c’est-à-dire au niveau des grosses bronches mais on observe parfois des opacités parahilaires. Au départ, les opacités peuvent être délimitées puis avec le temps elles prennent une forme stellaire. - Atélectasies (images opaques d’un petit bout de poumon, territoire pulmonaire non ventillé comme le montre l’image ci-contre). S’il n’y a plus d’air, l’image sera plus opaque. C’est la tumeur qui peut limiter le passage du flux aérien dans le poumon. - Adénopathies : Autres que les axillaires et les sus claviculaires, on pourra avoir des adénopathies sus médiastin et des images d’épanchement pleural. Il pourra aussi y avoir des lacunes osseuses (géodes). - Localisation de la tumeur par scanner et/ou IRM. (plus précis que la radiographie qui est en 2D) En principe, le cancer broncho-pulmonaire est unilatéral sauf si le patient continue a fumé pendant sa pathologie. On peut profiter du scanner et de l’IRM pour faire un bilan d’extension. Il permettra de voir les métastases organiques et ganglionnaires et cela permet de préciser la localisation d’un acte chirurgical. - Fibroscopie bronchique : La tumeur est-elle à gauche ou à droite ? - Endoscopie bronchique : La tumeur est-elle dans les grosses bronches ? On profitera pour effectuer une biopsie. Si cela n’est pas possible : (dans le cas de bronches trop petites pour l’endoscopie, …) - Lavage bronchoalvéolaire : On envoie du liquide dans une bronche et on récupère ce liquide en espérant retrouver des cellules tumorales que l’on pourra étudier. La biopsie et le liquide de lavage passeront en anatomopathologie. Si on n’arrive pas avec ces méthodes : biopsie avec seringue avec imagerie 3D. Il est important de déterminer la nature histologique de la cellule pour l’approche thérapeutique, il y a 2 cas à bien distinguer. Les cancers du poumons sont des carcinomes : - Cancers bronchiques à petites cellules CBPC : 15% - Activité mitotique importante : division très rapide - Très envahissantes, les plus métastatiques - Cancers bronchiques NON à petites cellules CBNPC : 85% - Activité mitotique moins intense - Moins de métastases Les cancers à petites cellules, les plus métastatiques, sont les plus sensibles à la chimiothérapie antimitotiques et à la radiothérapie. Les cancers non à petites cellules sont des cancers moins sensibles à la chimiothérapie et à la radiothérapie. Plus une cellule se divise rapidement, plus elle est sensible aux antimitotiques et à la radiothérapie et inversement… 2 III – TRAITEMENT : En fonction de la nature cellulaire du clone cancéreux, le traitement est divisé en deux parties : CBNPC : - Traitement première intention : chirurgie, radiothérapie. La chirurgie est fonction du bilan d’extension donné par l’imagerie. C’est une lobectomie ou lobectomie partielle en fonction du degré d’invasion. On pourra aussi faire (si invasion plus importante) une bilobectomie voire une pneumectomie. On peut faire des examens ganglionnaires extemporanés pour voir où on va dans l’exérèse des ganglions. - Chimiothérapie antimitotique +/- Radiothérapie : Sels de platine, Vinorelbine, Platitaxel Meilleur pronostic du fait de leur lenteur d’évolution. Sachant que les CNPC sont moins sensibles que les CBPC, la chimiothérapie peut être associée à une radiothérapie en fonction des localisations tumorales. CBPC - Pas de chirurgie en première intention d’où l’importance de l’anatomopathologie (pour bien caractériser le cancer) - Chimiothérapie antimitotique +/- Radiothérapie : Sels de platine, Vinorelbine, Etoposide, Ciclophosphamide à des posologies élevées car les cellules sont très disséminées. La chimiothérapie est très souvent associée à une radiothérapie. Quand on fait une radiothérapie, on va taper très fort dans les doses données aux malades. Pour un cancer des poumons, la dose reçue sera de 60 Gray en doses cumulées sur plusieurs séries de radio. La dose létale 50 : DL50 de l’homme entier pour une irradiation totale est de 4-5 Gray. Mais dans le cancer du poumon on irradie seulement une zone. On est soumis en permanence à des radiations ionisantes. La quantité de radiation reçue est d’environ 5 mGray / an. IV – SURVEILLANCE : - Surveillance thoracique voire abdominale par imagerie: particulièrement vrai pour les CBPC car des métastases peuvent franchir le diaphragme. On s’intéressera aussi aux métastases osseuses. - Pas de marqueurs biologiques utilisables (car peu spécifiques) 3 Le Cancer de l’amiante Cancer particulier à cause de l’étiologie de la substance carcinogène, mésothéliome, cancer de la plèvre. L’amiante est une fibre minérale carcinogène. Les amiantes sont des silicates hydratées de sodium, de magnésium, de fer avec des proportions différentes et pourtant ces fibres sont cancérigènes. Ces fibres ont été utilisé dans la construction pour ses excellentes propriétés isolantes : phoniques, thermiques, électriques … On projetait de l’amiante sur le ciment lors des constructions. On s’est aperçu que l’amiante pouvait être cancérogène. Les premiers cancers reconnus et décrits datent de 1935. L’amiante a été interdite d’utilisation le 1er Janvier 1997 et cela nécessite de désamianter maintenant ces bâtiments (porte-avions, immeubles, …) et cela a un coût. Les fibres d’amiante ne sont toxiques que par inhalation. Il y a un énorme décalage temporel entre l’inhalation de l’amiante et l’apparition d’un cancer d’où l’apparition probable de futurs cancers de l’amiante dans les prochaines années. Ces fibres, inhalées, rentrent dans le poumon et sont stables. Des macrophages vont tenter de dégrader ces fibres et cela va créer des radicaux libres oxygénés ainsi qu’une inflammation. Cela met un certain temps à se traduire en cancer. L’amiante peut donner plusieurs pathologies pulmonaires. Ce cancer est un mésothéliome car il touche les cellules mésothéliales qui tapissent les organes de la cage thoracique et donc la plèvre qui tapisse les poumons. Le pouvoir carcinogène dépend de plusieurs facteurs (taille de la fibre, … etc). Ces fibres au niveau du poumon peuvent passer à travers les alvéoles et se réfugier dans la plèvre. L’amiante peut aussi donner des cancers du péricarde et du péritoine. Diagnostic : Il s’effectue grâce aux signes cliniques (difficultés respiratoires, hémoptysie…) qui sont tardifs et peu spécifiques. Le diagnostic repose aussi sur l’interrogatoire du malade. La radiographie s’attachera à détailler la structure anatomique de la plèvre. Une fois localisé, on fera un prélèvement pour distinguer des fibres d’amiante (anatomopathologie). Traitement : - Le traitement est chirurgical. L’exérèse est assez large et généralement unilatérale. Elle est par ailleurs assez invalidante avec des signes fonctionnels qui perdurent. Ce cancer est relativement peu sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie. - Chimiothérapie : Sels de platine, Doxorubicine C’est un cancer très dur à traiter car découvert très tardivement. 4
