DIPLÔME d`OSTÉOPATHE (DO)
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L’Institut Dauphine d’Ostéopathie en partenariat avec le Federal European Register of Osteopaths Promotion 2014 MEMOIRE n°48 présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par Mlle KHIRI Sabrina, né(e) le 22/03/1989 à Paris. Pour l’obtention du DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.) Place des tests de flexion debout et assis dans le diagnostic ostéopathique : étude d’un comparatif avec le test de convergence podale Membres du jury : Président : Assesseurs : Directeur du mémoire : MOULIN Thomas Ce travail a été réalisé dans le cadre de l’obtention du D.O. à l’Institut Dauphine d’Ostéopathie. Il ne peut faire l’objet d’une publication ou d’une reproduction en tout ou pour partie sans l’accord de son auteur. Remerciements Je tiens à remercier mon maître de mémoire M. Thomas Moulin ainsi que M. Stéphane Clément pour le temps qu’ils ont consacré à la réalisation de ce mémoire. Je remercie également tous les patients qui ont participé à mon étude et qui ont permis à ce mémoire de voir le jour. Sommaire I. Introduction ...................................................................................................... 1 II. Rappels anatomo-physiologiques .................................................................... 4 1. Rappels anatomiques sur le bassin ............................................................... 5 2. Rappels sur les chaînes musculaires .......................................................... 12 3. Rappels neuro-physiologiques ................................................................... 24 III. Matériel et méthode.................................................................................... 26 1. Les tests de flexion debout et assis ............................................................ 27 2. Le test de convergence podale ................................................................... 35 3. L’expérimentation ...................................................................................... 38 IV. Résultats ..................................................................................................... 41 1. Tableau récapitulatif................................................................................... 42 2. Lecture du tableau récapitulatif .................................................................. 44 3. Analyse des résultats .................................................................................. 45 V. Discussion ...................................................................................................... 48 1. Commentaires sur les résultats ................................................................... 49 2. Les biais de l’étude..................................................................................... 50 3. Les limites de l’étude ................................................................................. 51 VI. Conclusion ................................................................................................. 53 Bibliographie ......................................................................................................... 55 Table des matières ................................................................................................. 57 I. Introduction 1 Lorsque nous effectuons un test ostéopathique, il est important de connaître sa fiabilité et son utilité dans l’orientation du diagnostic clinique afin de nous conduire vers une stratégie thérapeutique adaptée au patient. Les tests ostéopathiques étant presque tous subjectifs, dépendant de la perception du praticien, ils nous amènent à nous interroger sur la justification de leur fiabilité que nous ne remettons pas en cause pour autant. La justification de la fiabilité d’un test repose sur l’accord entre les ostéopathes, sur la sensibilité propre du praticien ou sur les choix de son école de formation. Cependant, il existe un test que nous apprenons tous très tôt durant notre scolarité à l’école d’ostéopathie, test dont nous apprenons très vite qu’il est controversé par presque tous les ostéopathes et dont il existe différentes façons de le réaliser : le test de flexion debout (TFD) et le test de flexion assis (TFA), décrit par F. Mitchell. C’est pour cela que nous avons décidé de réaliser ce mémoire à ce sujet. Afin d’essayer de démontrer sa fiabilité, nous avons choisi de le confronter à un test ostéopathique à visée posturologique : le test de convergence podale de B.M. Autet. En effet, il nous oriente rapidement afin de déterminer si le système en dysfonction est le système structurel ou viscéral, tandis que le TFD/TFA nous indique s’il existe une dysfonction sacro-iliaque ou ilio-sacrée, c'est-à-dire une dysfonction structurelle. Par des moyens différents, ces deux tests de dépistage ont en commun de nous permettre d’appréhender un schéma dysfonctionnel ascendant ou descendant. A travers une étude réalisée sur 82 sujets sur lesquels seront réalisés ces deux tests, nous allons essayer de savoir s’ils nous orientent vers le même diagnostic dysfonctionnel afin de pouvoir répondre à cette question : le TFD/TFA doit-il continuer à servir à l’ostéopathe en tant que test permettant une orientation thérapeutique ? Nous allons dans un premier temps expliquer les tests de flexion debout et assis en reprenant l’anatomie du bassin, ainsi que le test de convergence podale en se basant sur son explication par les chaînes musculaires de L. Busquet. Nous 2 donnerons ensuite les critères d’éligibilité à notre expérimentation ainsi que le protocole qui a été suivi, puis les résultats et enfin une analyse de ces résultats pour tenter de répondre à la problématique posée. 3 II. Rappels anatomophysiologiques 4 1. Rappels anatomiques sur le bassin Le bassin est un carrefour de forces entre les forces venant du bas par l’intermédiaire de l’articulation coxo-fémorale et celles venant du haut par l’intermédiaire de la charnière lombo-sacrée. La symphyse pubienne joue, elle, un rôle d’amortisseur. Fig. 1. Répartition des forces au niveau du bassin, d’après I.A. Kapandji, Physiologie articulaire, tome III, 5ème édition, page 57. 1.1. Rappels arthrologiques 1.1.1. La symphyse pubienne (1) La symphyse pubienne est une amphi-arthrose réunissant les deux os iliaques sur la ligne médiane antérieure. Ses surfaces articulaires sont elliptiques à grand axe oblique vers le bas et l’arrière, convexes en tous sens et recouvertes de cartilage. 5 Les moyens d’union de cette articulation sont de deux types : un disque de fibrocartilage (encore appelé ligament interosseux) et un trousseau ligamentaire composé de quatre ligaments : le ligament supérieur et le postérieur, continus au périoste et épais ; le ligament inférieur (encore appelé ligament arqué sous pubien) tendu d’un pubis à l’autre ; et le ligament antérieur, très épais, formé de fibres transversales et renforcé par des fibres obliques provenant des muscles obliques externes, grands droits de l’abdomen, pyramidaux de l’abdomen, moyens adducteurs et droits internes. Nous remarquons alors que cette symphyse reçoit des forces provenant du haut mais aussi du bas. 1.1.2. Les articulations coxo-fémorales (2) (3) Bien que ne faisant pas partie à proprement parler des articulations du bassin, les articulations coxo-fémorales font le lien entre les membres inférieurs et la ceinture pelvienne. C’est par son intermédiaire que nous auront le résultat lors du TFD, c’est pour cela que nous les évoquons dans ce chapitre. L’articulation coxo-fémorale est l’articulation la plus volumineuse du corps. Elle se situe à la racine du membre inférieur, ce qui lui confère un rôle d’orientation de ce membre dans l’espace. Cette articulation supporte le poids du corps, c’est pourquoi elle nécessite une grande stabilité. C’est une énarthrose dont les surfaces articulaires sont sphériques. On dénombre quatre éléments en présence : la surface semi-lunaire, le ligament transverse, la tête fémorale et le labrum. La surface semi-lunaire correspond à la partie articulaire de l’acétabulum. Elle est située à la face exopelvienne de l’os iliaque. Elle a la forme d’une demisphère creuse taillée en croissant à concavité inférieure et regarde vers le dehors, le bas et l’avant. Le ligament transverse réunit les deux cornes de la surface semi-lunaire. Tendu transversalement, sa face externe est encroûtée de cartilage. 6 La tête fémorale a la forme de deux tiers de sphère pleine et est supportée par le col fémoral assurant sa jonction avec la diaphyse. Elle est recouverte de cartilage répondant à la surface semi-lunaire de l’acétabulum et à son labrum. Elle regarde vers le dedans, le haut et l’avant. Le labrum est un fibrocartilage qui s’insère au pourtour de l’acétabulum et sur le bord inférieur du ligament transverse. Il a pour rôle d’augmenter la profondeur de la cavité acétabulaire et de combler les irrégularités de son pourtour. Les ligaments de l’articulation coxo-fémorale sont au nombre de quatre : le ligament ilio-fémoral, le ligament pubo-fémoral, le ligament ischio-fémoral et le ligament de la tête. Le tractus ilio-tibial permet également, à distance, de stabiliser l’articulation. Le ligament ilio-fémoral est composé de deux faisceaux : supérieur et inférieur. Avec ces deux faisceaux, le ligament pubo-fémoral forme un « Z » qui a pour intérêt d’éviter les luxations antérieures. Le ligament ischio-fémoral a la particularité d’être le seul ligament postérieur de l’articulation. Enfin, le ligament de la tête possède deux particularités : il est intracapsulaire (bien qu’extra-articulaire) et creux. Cette dernière propriété lui confère un rôle dans la vascularisation de la tête fémorale par le passage de l’artère du ligament de la tête fémorale dans le creux formé par ce ligament. 1.1.3. La charnière lombo-sacrée (1) La cinquième lombaire présente des caractéristiques particulières. Elle est extrêmement large donc stable. Son corps est cunéiforme sagittalement, sa face antérieure étant plus grande que sa face postérieure. Ses apophyses transverses sont plus courtes et massives que celles des autres vertèbres lombaires, les inférieures regardent en avant et en dehors et sont plus écartées l’une de l’autre que pour les autres vertèbres lombaires. Son plateau inférieur est orienté de 20° par rapport à l’horizontale. 7 La base du sacrum est oblique en bas et en avant d’environ 30°. Elle est formée par la première vertèbre sacrée. Elle présente une partie médiane réniforme et cartilagineuse qui répond à la face inférieure du corps de la cinquième vertèbre lombaire. Dans sa concavité, on retrouve l’orifice supérieur du foramen sacral. De chaque côté de cette base, on retrouve les ailerons sacrés et les processus articulaires de la première vertèbre sacrée qui regardent en arrière et en dedans afin de répondre aux processus articulaires inférieurs de la cinquième vertèbre lombaire. Latéralement, les ailerons sacrés ouvrent passage au tronc lombo-sacré. La répartition des forces sur cette charnière peut subir des modifications de par les nombreuses variations anatomiques existantes. En effet, lors de son embryogenèse, il peut exister une lombalisation de la première vertèbre sacrée ou une sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire. De plus, il existe au niveau de la cinquième vertèbre lombaire des pathologies fréquentes comme la lyse isthmique (non soudure de l’isthme d’une vertèbre, situé entre les processus articulaires supérieur et inférieur) ou le spondylolisthésis (glissement du corps vertébral en avant ou en arrière). Nous comprenons donc que ces modifications peuvent facilement avoir une répercussion sur les résultats du TFD/TFA. Les moyens d’union de cette articulation sont de deux types : un disque intervertébral et un système ligamentaire composé par les ligaments ilio-lombaires en deux faisceaux ilio-transversaires orientés en bas et en dehors : un faisceau supérieur allant du sommet de l’apophyse transverse de la quatrième vertèbre lombaire à la crête iliaque ; un faisceau inférieur allant du sommet et du bord inférieur de l’apophyse transverse de la cinquième vertèbre lombaire à la crête iliaque, en dedans du faisceau précédent. Parfois, ce faisceau est séparé en deux faisceaux plus ou moins individualisés. Le disque intervertébral lombo-sacré présente deux parties : un anneau fibreux et le nucléus pulposus. La charnière recevant une grande partie du poids 8 du corps, il peut arriver qu’il se crée une fissure dans l’anneau fibreux, laissant alors passer une partie du nucléus pulposus à l’extérieur : c’est la hernie discale, pathologie elle aussi fréquente. Cette pathologie peut donc également interférer sur les résultats du TFD/TFA. 1.1.4. Les articulations sacro-iliaques (1) (4) C’est une articulation de type mi-synoviale, mi-symphyse. La surface articulaire de l’os iliaque répondant à la surface articulaire du sacrum est appelée surface auriculaire. Elle est située à la partie postéro-supérieure de la face endopelvienne, en arrière de la ligne innominée. Elle a une forme de croissant à concavité postéro-supérieure et est encroûtée de cartilage hyalin plus ou moins envahi de cartilage fibreux. La surface sacrale est inversement conformée et encroûtée de cartilage hyalin. Ces surfaces articulaires en forme de « L renversé » sont constituées de deux bras : un court bras supérieur oblique en haut et en arrière et un long bras inférieur oblique en bas et en arrière. A l’observation de ces deux surfaces articulaires, Farabeuf a pu comparer la surface auriculaire de l’os iliaque à un rail plein et celle du sacrum à un rail creux. Les ligaments de l’articulation sacro-iliaque sont de deux types : intrinsèques et extrinsèques (à distance). Les ligaments intrinsèques sont principalement postérieurs mais il existe deux ligaments antérieurs faibles : un supérieur et un inférieur. Les ligaments postérieurs sont au nombre de trois situés sur trois plans. Le plus profond des trois est le ligament ilio-articulaire. Le plan moyen est représenté par les ligaments sacro-iliaques postérieurs divisés en quatre faisceaux correspondant chacun à une vertèbre sacrale. Enfin, le ligament interosseux est le plus superficiel, épais et résistant. Les ligaments extrinsèques sont représentés par les ligaments iliolombaires ainsi que les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux. Le ligament sacro-tubéral (ou grand ligament sacro-sciatique) s’étend en éventail de la face 9 postérieure et latérale du sacrum et du coccyx à la tubérosité ischiatique. Le ligament sacro-épineux (ou petit ligament sacro-sciatique) s’insère en avant de ce dernier et se termine sur la pointe de l’épine sciatique. 1.1.5. Conclusion A travers ces rappels, nous pouvons donc en conclure qu’en fonction des variations anatomiques et de certaines pathologies, les résultats du TFD/TFA peuvent être faussés. Ceci a été très important lors du choix des sujets pour notre expérimentation. 1.2. Rappels biomécaniques de l’articulation sacro-iliaque (5) Pendant longtemps, tous les auteurs s’accordaient à dire que l’articulation sacro-iliaque était immobile en dehors de l’accouchement durant lequel se crée une modification de la géométrie pelvienne liée à l’augmentation de l’élasticité ligamentaire par action hormonale. Aujourd’hui, de nombreuses études expérimentales prouvent le contraire. L’une des premières est attribuée à Zaglas (1851) qui découvre les mouvements de rotation du sacrum par rapport à l’os coxal sur des préparations anatomiques. La mobilité sacro-iliaque est néanmoins de faible amplitude (2 à 4°) afin d’assurer à la fois la stabilité de la ceinture pelvienne et un amortissement des contraintes exercées sur cette dernière. Dès les premières études, Farabeuf (1894) a établi que les mouvements de l’articulation se faisaient dans un plan sagittal autour d’un axe passant par le ligament axile au niveau de la première vertèbre sacrée. Il en existe deux : la nutation et la contre-nutation. La nutation désigne l’augmentation du diamètre antéro-postérieur du détroit inférieur et la diminution du diamètre du détroit supérieur. Pour le sacrum, il correspond à un mouvement de flexion, c’est-à-dire que la base s’antéro- 10 infériorise tandis que l’apex se postéro-infériorise (les deux parties suivent respectivement l’axe du court et du long bras de l’articulation sacro-iliaque). Pour l’iliaque, cela correspond à une rétroversion, c’est-à dire que la crête iliaque effectue une rotation postérieure. La contre-nutation désigne le mouvement inverse. D’autres études plus récentes comme celle de Lavignolle (1983) ou encore de Sturesson (2000) décrivent des axes obliques hélicoïdaux, indiquant l’existence d’un mouvement tridimensionnel dans cette articulation, bien que le mouvement de nutation/contre-nutation décrit par les travaux plus anciens reste le mouvement principal. 11 2. Rappels sur les chaînes musculaires (6) Afin d’assurer un fonctionnement optimal, le corps obéit à trois lois fondamentales : celle de l’équilibre, celle de l’économie et celle du confort (la non douleur). 2.1. La statique L’homme doit assumer sa verticalité entre 12 à 16h par jour. La fonction statique se doit donc d’être économique et confortable. Différents éléments nous permettent de nous tenir debout : la charpente osseuse ; le tissu conjonctif ; les muscles ; les viscères et organes créant des appuis hydropneumatiques. 2.1.1. La charpente osseuse Par la structure alvéolée, plastique et réactive de ses travées osseuses, l’os allie légèreté et résistance plastique. Ces qualités sont indispensables aussi bien dans la statique que dans la locomotion. L’homme debout est en déséquilibre antérieur. En effet, au niveau céphalique, la ligne de gravité passe par le trou occipital, répartissant le poids de la tête avec les deux tiers en avant pour un tiers en arrière ; au niveau plantaire, elle passe en avant de la cheville. Ce déséquilibre antérieur physiologique a l’avantage que, contrairement aux autres déséquilibres possibles, il est beaucoup plus facile à gérer du fait de l’orientation de nos pieds et nos yeux vers l’avant. Aisément, nous comprenons qu’en cas de nécessité, un pas antérieur suffit pour rattraper notre équilibre. 12 2.1.2. Le tissu conjonctif Les gaines, les lames, les tendons, les ligaments, les aponévroses, etc. sont des éléments essentiels dans la fonction statique. Ils permettent de maintenir le déséquilibre antérieur physiologique au moyen de la chaîne statique postérieure. 2.1.3. Les muscles Théoriquement, le muscle ne peut pas être utilisé pour la fonction statique car il dépense beaucoup trop d’énergie et n’est pas fait pour travailler de façon permanente. S’il est utilisé pour cette fonction, il doit se contracter de façon constante, ce qui est un frein à sa vascularisation entraînant atrophie, contracture ou encore fibrose. Pourtant, il existe bien des muscles non fatigables jouant cette fonction : les muscles toniques composés de « fibres rouges » spécialisées dans les exercices de longue durée, comme par exemple les muscles posturaux assurant le maintien de la station debout. 2.1.4. Les appuis hydropneumatiques Le centre phrénique du diaphragme est chargé de remplir la fonction statique par sa nature fibreuse, contrairement à sa périphérie de nature tendineuse jouant un rôle dynamique lors de la respiration. Pour sa fonction statique, le diaphragme s’appuie sur les viscères abdominaux vers l’avant et crée de ce fait un appui hydraulique assurant la possibilité de générer le mouvement. Pour ce faire, le caisson abdominal doit être parfaitement étanche, c’est pourquoi les organes abdominaux sont situés dans le même sac péritonéal. Il existe cependant des organes qui ne désirent pas subir les variations de pression diaphragmatiques : les organes extra-péritonéaux. Afin d’éviter les ptoses qui pourraient être causées par l’appui permanent du centre phrénique du diaphragme sur les organes, le corps a mis en place des moyens de soutien : les mésos et les épiploons. 13 Nous comprenons donc que la complémentarité des mouvements du diaphragme et des moyens de soutien viscéraux joue un rôle dans la répartition des pressions abdominales qui intervient dans la statique. 2.1.5. La chaîne musculaire statique (7) La chaîne statique postérieure du tronc est constituée du ligament cervical postérieur, de l’aponévrose dorsale, de l’aponévrose lombaire et de l’aponévrose du carré des lombes. Ces deux dernières se terminent sur les crêtes iliaques et fusionnent avec le périoste du sacrum. Nous ajoutons également les plans ligamentaires vertébraux à cette chaîne. Au niveau des membres inférieurs, il n’y a pas de continuité avec cette chaîne car les muscles semi-tendineux et semi-membraneux ne remplissent qu’à moitié la fonction statique. Par conséquent, nous retrouvons sans continuité absolue les coques condyliennes, la lame du soléaire et le tendon d’Achille. Comme nous l’avons vu précédemment, l’homme est en déséquilibre antérieur. La chaîne statique postérieure au niveau du tronc permet donc de gérer ce déséquilibre. Cependant, la fonction statique au niveau des membres inférieurs a une problématique tout autre provenant du fait que contrairement au tronc qui est unique, nous avons deux membres inférieurs. La chaîne statique doit donc, à ce niveau, répondre aux problèmes engendrés par l’appui bipodal et unipodal. En effet, en appui unipodal, le déséquilibre le plus facile à gérer n’est plus un déséquilibre antérieur mais antéro-interne afin de canaliser les forces vers le centre du polygone de sustentation. La chaîne statique postérieure du tronc devient donc postéro-externe au niveau des membres inférieurs, on l’appelle chaîne statique latérale. Après l’aponévrose lombaire, la chaîne statique latérale se poursuit en profondeur par le grand et le petit ligament sacro-sciatiques, la gaine du pyramidal et la gaine et le conjonctif interne des obturateurs. En superficie, elle se poursuit par l’aponévrose du grand fessier, le fascia lata, la fibula, la membrane 14 interosseuse tibio-fibulaire, le muscle plantaire, la gaine des fibulaires et l’aponévrose plantaire. Fig. 2. La chaîne statique postérieure, d’après L. Busquet, Les chaînes musculaires, membres inférieurs, tome IV, troisième édition revue et actualisée, pages 172 et 175 Ceci explique pourquoi nous utilisons cette chaîne « directe » pour mettre le sujet dans une situation statique lors du test de convergence podale. 15 2.2. La dynamique 2.2.1. Le cycle de la marche a) Le membre inférieur dans la marche (8) La marche peut être divisée en plusieurs cycles qui sont reproductibles et symétriques, à l’intérieur desquels les mouvements des différents éléments des membres inférieurs et du bassin ainsi que des membres supérieurs et de la ceinture scapulaire sont également reproductibles et symétriques. Le cycle de marche correspond à une enjambée ou deux pas. Il débute lorsque le talon d’un pied se pose au sol et se termine lorsque le talon de ce même pied se pose à nouveau de manière consécutive. Il comprend deux phases. La première phase est la phase d’appui. Elle dure 60% du temps du cycle. On peut diviser cette phase en trois : le double appui de réception ou phase taligrade, la phase plantigrade et le double appui de propulsion ou phase digitigrade. La phase taligrade dure 10% du cycle et représente l’attaque du pas qui s’effectue sur le bord postéro-externe du talon. Durant cette phase, un transfert du poids du corps s’effectue du pied d’appui controlatéral vers le pied receveur qui est en rotation externe d’environ 10° par rapport à l’axe de déplacement. La cheville qui était en position neutre de flexion/extension passe en flexion plantaire tandis que le genou et la hanche fléchissent pour amortir le choc. La phase plantigrade dure 40% du cycle et représente le déroulement du pied. Un seul pied est en contact avec le sol et le corps, qui était en arrière du pied receveur, se retrouve en avant. Le pied est en rotation externe de 5-10° et la cheville passe en flexion dorsale tandis que le genou et la hanche se placent en position d’extension. Le membre controlatéral effectue son mouvement vers l’avant. 16 La phase digitigrade dure 10% du cycle et représente le contact, à nouveau, des deux pieds au sol. Le pied porteur pousse en arrière et latéralement pour faire progresser le corps vers l’avant et vers le pied controlatéral qui devient receveur pendant qu’un pivotement se produit sur la première tête métatarsienne, entraînant les premiers degrés de la flexion plantaire et de rotation externe du pied. Le genou et la hanche demeurent en extension et le pied controlatéral se pose sur le talon. La seconde phase est la phase oscillante qui dure 40% du cycle et peut être subdivisée en trois phases également : l’oscillation initiale, intermédiaire et terminale. L’oscillation initiale est la phase durant laquelle le pied n’est plus en contact avec le sol et est en rotation externe maximale (environ 20°). La cheville, le genou et la hanche sont en flexion. Durant l’oscillation intermédiaire, le pied effectue une rotation interne. La cheville réduit sa flexion plantaire qui était maximale lors de la précédente phase, le genou commence à effectuer une extension et la hanche tend vers sa flexion maximale. Le membre oscillant croise alors le membre porteur. Enfin, lors de l’oscillation terminale, le pied revient en rotation externe d’environ 10°, la cheville en position neutre de flexion/extension, le genou en extension et la hanche atteint sa flexion maximale. Le membre oscillant se pose au sol et un autre cycle commence. 17 Fig. 3. Représentation schématique du cycle de marche et de ses principales phases et sous-phases, d’après http://www.observatoire-du- mouvement.com/upload/contenu/odm11.pdf b) Le mouvement des ceintures dans la marche (9) (10) Avant de pouvoir décoller le pied du sol, le bassin doit effectuer un déport latéral afin de déplacer son centre de gravité au dessus du pied porteur pour que l’autre pied soit dégagé. Le pied qui s’avance est lui accompagné par une rotation du bassin, nommée « pas pelvien », qui permet de donner au pas plus d’ampleur, ainsi qu’un abaissement d’amplitude modérée. Afin de rester en équilibre, la ceinture scapulaire effectue une rotation opposée. Il y a donc un croisement des ceintures lors de la phase taligrade. Par le même mécanisme, nous retrouvons également un croisement des ceintures pelvienne et scapulaire lors de la phase digitigrade, les rotations étant opposées à celles de la phase taligrade. Entre les deux, c’est-à-dire lors de la phase plantigrade, les ceintures sont en équilibre. 18 Fig. 4. Vue horizontale et latérale du double appui de réception, d’après http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html Fig. 5. Vue horizontale et latérale du double appui de propulsion, d’après http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html 19 2.2.2. Les chaînes musculaires intervenant dans la marche (6) (7) De par le croisement constant des ceintures observé lors de la marche, nous comprenons que les chaînes musculaires sollicitées sont les chaînes croisées. Il existe deux chaînes croisées antérieures, une gauche et une droite, et deux chaînes croisées postérieures, une gauche et une droite. Chaque chaîne gauche part de l’hémi-bassin gauche jusqu’au thorax droit et inversement pour les chaînes droites. Pour les chaînées croisées antérieures, prenons pour exemple la chaîne gauche. Son point de départ se situe au niveau de l’iliaque gauche. Elle débute au niveau du pyramidal de l’abdomen gauche qui fait relais pour le membre inférieur. Au niveau du tronc, elle se poursuit dans un plan profond par le petit oblique gauche et les intercostaux gauche et dans un plan superficiel par le grand oblique droit, les intercostaux externes droits et le petit dentelé postéro-supérieur droit. Au niveau de la ceinture scapulaire, les relais sont composés par le triangulaire du sternum droit, le petit pectoral droit, le grand dentelé droit et le rhomboïde droit. Cette chaîne est prolongée sur le membre supérieur par le grand pectoral droit, le grand rond droit et le rhomboïde droit. Les scalènes droits et le splénius du cou gauche font relais pour la colonne cervicale. Enfin, au niveau de la tête, le relais est effectué par le subclavier droit, le sterno-cléïdo-mastoïdien droit, le petit dentelé postéro-supérieur droit, le splénius de la tête gauche et le trapèze supérieur gauche. La chaîne croisée antérieure gauche a pour but de réaliser une torsion antérieure du tronc en rapprochant l’épaule droite et la hanche gauche de l’ombilic. De ce fait, elle réalise une rotation droite de la ceinture pelvienne et gauche de la ceinture scapulaire. 20 Fig.6. La chaîne croisée antérieure gauche, d’après L. Busquet, Les chaînes musculaires, lordoses – cyphoses – scolioses et déformations thoraciques, tome II, quatrième édition revue et actualisée, page 65. Pour les chaînes croisées postérieures, décrivons la chaîne droite. Celle-ci prend son départ au niveau de l’iliaque droit. Le relais avec le membre inférieur est réalisé par le grand fessier droit. Au niveau du tronc, elle se poursuit par un plan droit avec le faisceau ilio-lombaire droit de la masse commune, les fibres ilio-lombaires du carré des lombes gauche et les intercostaux obliques correspondants, et un plan gauche avec les fibres costo-lombaires du carré des lombes gauche, les intercostaux obliques correspondants et le petit dentelé postéro-inférieur gauche. Le relais pour la ceinture scapulaire gauche est réalisé par le trapèze inférieur gauche, le petit pectoral gauche et le triangulaire du sternum gauche. Cette chaîne est prolongée au niveau du membre supérieur gauche par le grand dorsal gauche, le grand rond gauche et le grand pectoral gauche. Le splénius du cou gauche et les scalènes gauches sont le relais pour la 21 colonne cervicale. Enfin, au niveau de la tête, ce sont le splénius de la tête gauche, le trapèze gauche et le sterno-cléïdo-mastoïdien gauche qui font le relais. Fig. 7. La chaîne croisée postérieure droite, d’après L. Busquet, Les chaînes musculaires, Lordoses – cyphoses – scolioses et déformations thoraciques, tome II, quatrième édition revue et actualisée, page 72. Deux autres chaînes interviennent lors de la marche : les chaînes de flexion et d’extension des membres inférieurs. La chaîne de flexion du membre inférieur intervient dans la flexion de la hanche, du genou et la flexion dorsale de la cheville lors de la phase d’oscillation initiale de la marche. Les muscles de cette chaîne sont le psoas-iliaque, le petit psoas, les obturateurs, les jumeaux, le semi-membraneux, le poplité, le long extenseur des orteils, les lombricaux, le carré plantaire, le court fléchisseur de l’hallux et le court fléchisseur du cinquième orteil. 22 La chaîne d’extension du membre inférieur intervient dans l’extension de la hanche, du genou et la flexion plantaire de la cheville lors du temps digitigrade de la phase d’appui. Cette chaîne est composée par le grand fessier, le carré fémoral, le droit antérieur, le quadriceps, le soléaire, le court fléchisseur des orteils, les interosseux, le court extenseur des orteils et le court extenseur de l’hallux. A travers ces chaînes musculaires, nous comprenons donc pourquoi, lors du test de convergence podale, nous utilisons les chaînes croisées afin de mettre le sujet dans une situation dynamique. 23 3. Rappels neuro-physiologiques (11) 3.1. Les faisceaux descendants Il existe deux ensembles principaux de projections motrices descendantes apportant leur contribution propre au contrôle moteur. Ces projections ont leur origine dans diverses structures du tronc cérébral ainsi que dans plusieurs aires corticales des lobes frontaux. Les centres de contrôle moteur du tronc cérébral jouent un rôle particulièrement important dans le contrôle permanent de la posture, en particulier le complexe des noyaux vestibulaires et la formation réticulaire. Les noyaux vestibulaires sont le point d’aboutissement des fibres constituant le contingent vestibulaire du nerf VIII. Ils reçoivent des influx sensoriels provenant des canaux semi-circulaires et des organes otolithiques de l’oreille interne qui renseignent sur la position de la tête et son accélération. La formation réticulaire est un réseau complexe de circuits nerveux qui se situe au centre du tronc cérébral. Elle s’étend de l’avant du mésencéphale à l’arrière du bulbe. Elle est constituée de petits amas de neurones éparpillés dans un lacis de filets nerveux et ayant des fonctions diverses, parmi lesquelles la coordination temporelle et spatiale des mouvements. Les projections descendantes des noyaux vestibulaires et de la formation réticulaire sont semblables, elles se terminent principalement dans la partie médiane de la substance grise de la moelle. Ensemble, elles fournissent à la moelle les commandes permettant d’assurer le maintien de la posture face aux perturbations de la position et de la stabilité du corps dues à l’environnement ou à l’individu lui-même. Nous comprenons donc à travers ces rappels que les informations statiques, permettant le maintien de la posture, vont du haut vers le bas. 24 3.2. Les faisceaux ascendants Le traitement sensoriel des stimuli mécaniques externes a comme point de départ l’activité d’une variété de récepteurs cutanés et sous-cutanés répartis à la surface du corps et dont les informations sont relayées vers le système nerveux central qui les interprète et agit en conséquence : ce sont les mécanorécepteurs, les nocicepteurs et les thermorécepteurs. D’autres récepteurs sont situés dans les muscles, les articulations et autres structures profondes et captent les forces mécaniques produites par les muscles squelettiques : il s’agit des propriocepteurs. Ces derniers renseignent de façon permanente sur la position spatiale des membres et autres parties du corps. Les potentiels d’action que provoque l’activation de ces récepteurs sont transmis à la moelle par des fibres afférentes qui empruntent les nerfs périphériques. Les voies afférentes sont conduites par trois neurones successifs pour arriver au cerveau. La branche principale de l’axone de premier ordre convoyant les messages des mécanorécepteurs entre dans la moelle et monte homolatéralement par les colonnes dorsales directement jusqu’à la région inférieure du bulbe. Elle s’y termine au contact des neurones de deuxième ordre dans les noyaux gracile et cunéiforme. Les fibres des colonnes dorsales qui acheminent les messages des membres inférieurs forment le faisceau gracile et celles acheminant les messages des membres supérieurs, du tronc et du cou forment le faisceau cunéiforme. Ensuite, l’axone du neurone de deuxième ordre croise la ligne médiane et remonte jusqu’au noyau ventro-postéro-latéral du thalamus où il fera synapse avec le neurone de troisième ordre qui rejoint le cortex somesthésique. Nous comprenons donc ici que les informations renseignant sur la dynamique de l’individu vont du bas vers le haut. 25 III. Matériel et méthode 26 1. Les tests de flexion debout et assis Ces tests ont été décrits par Fred Mitchell dans les années 1920 puis repris et développés en 1995 par son fils Fred Mitchell Jr. comme tests dynamiques du mouvement des articulations sacro-iliaques et tests d’observation des muscles paravertébraux. 1.1. Le test de flexion debout (TFD) (12) 1.1.1. Description du test a) Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques Le patient est positionné debout, les pieds parallèles, écartés de sorte qu’ils soient à l’aplomb des acétabulum. Le praticien est debout ou assis derrière le patient et place ses pouces fermement contre les parties inférieures des épines iliaques postéro-supérieures (EIPS) mais en ayant le moins d’influence que possible sur les tissus mous. Il demande alors au patient de se pencher vers l’avant en gardant les genoux tendus et les bras ballants et autorise le bassin du patient à revenir vers soi si besoin afin de ne pas perturber son équilibre, tout en suivant le mouvement des iliaques avec les pouces. Les derniers degrés de flexion sont essentiels à la réussite du test. Dans un second temps, il demande au patient de se redresser légèrement et de s’arrêter dans cette position. A la fin du test, il note la hauteur des pouces. Le TFD est dit positif lorsqu’il y a une différence significative (plus de 5 millimètres entre les deux côtés), sinon, il faut soupçonner des résultats faux positifs ou faux négatifs. Le pouce ayant monté le plus donne le côté dysfonctionnel, le mouvement supplémentaire se produisant lorsque l’iliaque est verrouillé et suit le sacrum. Parfois, le côté positif se déplace légèrement vers l’arrière et supérieurement. Ce mouvement postérieur doit être pris en compte dans le degré de réponse positive. 27 Il est important de noter qu’une tension des muscles ischio-jambiers peut donner un faux positif. S’il en existe une chez le patient, il faut donc veiller à la relâcher avant de réaliser le test. Ce test permet de tester le mouvement des articulations sacro-iliaques et plus précisément de diagnostiquer le côté de la lésion, les principales étant, par ordre de fréquence d’apparition : Les rotations iliaques : antérieure à droite (la plus courante), postérieure à gauche Les subluxations pubiennes : supérieure et inférieure Les subluxations iliaques b) Test d’observation des muscles paravertébraux Lorsque le patient est enroulé vers l’avant avec les bras ballants (c’est-à dire à la fin du test), le TFD permet d’observer les asymétries des muscles paravertébraux. F. Mitchell décrit cette observation en se plaçant face au patient, à vision rasante, mais le praticien peut également rester placé derrière. S’il existe une asymétrie, il note son côté et son importance qui sera ensuite à comparer avec l’observation lors du TFA. 1.1.2. Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques L’interprétation des résultats selon F. Mitchell est la suivante : 28 Résultats possibles Interprétations 1 L’EIPS gauche est supérieure à l’EIPS droite de plus d’un Subluxation gauche du pubis, ou rotation postérieure de l’iliaque gauche centimètre 2 L’EIPS gauche est supérieure à Identique au 1, ou dysfonction sacro- l’EIPS droite de moins d’un iliaque gauche (la plus probable est la centimètre flexion unilatérale) 3 L’EIPS droite est supérieure à l’EIPS gauche de plus d’un Subluxation droite du pubis, ou rotation antérieure de l’iliaque droit centimètre 4 L’EIPS droite est supérieure à Identique au 3, ou dysfonction sacro- l’EIPS gauche de moins d’un iliaque droite (la plus probable est la centimètre torsion gauche sur axe gauche) 5 Les mouvements des EIPS sont symétriques Pas de dysfonction ilio-sacrée ou sacroiliaque, ou dysfonctions à la fois du côté gauche et du côté droit 1.2. Le test de flexion assis (TFA) (12) 1.2.1. Description du test a) Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques En évaluant le patient en position assise, les muscles de la jambe (comme par exemple les ischio-jambiers) n’auront pas d’influence sur la symétrie de la flexion du bassin. La position assise augmente également la stabilité des os iliaques en les faisant reposer sur leurs tubérosités ischiatiques. Le sacrum est donc plus libre de bouger par rapport aux deux iliaques. Un tel mouvement peut donc être appelé sacro-iliaque, contrairement au mouvement ilio-sacré se déroulant lors du TFD. 29 Le patient est assis, les genoux écartés, les pieds à plat au sol. Le praticien est derrière le patient, assis ou accroupi de sorte que ses yeux soient au niveau des EIPS du patient. Il place ses pouces sur les EIPS du patient de la même manière que pour réaliser un TFD puis demande au patient de s’enrouler complètement vers l’avant en faisant passer ses coudes entre ses jambes dans un premier temps, puis dans un second temps de se redresser légèrement et de s’arrêter dans cette position. Il note ensuite s’il y a une asymétrie entre ses deux pouces. b) Test d’observation des muscles paravertébraux Après avoir évalué le mouvement des EIPS, les lombaires peuvent être contrôlées visuellement pendant qu’elles sont en hyperflexion afin de noter toute asymétrie des muscles paravertébraux indiquant une dysfonction somatique lombaire. 1.2.2. Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques Il est important de noter que c’est seulement en comparant les résultats des tests de flexion debout et assis que l’on peut interpréter les résultats obtenus. Dans la physiologie, les deux EIPS doivent s’élever de manière symétrique. Le test est dit positif lorsque une EIPS continue à s’élever alors que l’autre a cessé de bouger ; la plus supérieure des deux nous donne le côté restreint. Lors du redressement du patient, le côté positif se déplace avant le côté « normal ». Il existe également une variation de résultat positif : parfois, le côté positif se déplace légèrement vers l’arrière et supérieurement. Ce mouvement postérieur doit être pris en compte dans le degré de réponse positive. Pour faire un diagnostic définitif (torsion ou flexion sacrée, iliaque antérieur ou postérieur, etc.), d’autres tests doivent être utilisés. 30 Si le même côté est positif pour le TFD et le TFA, il faut comparer la distance de mouvement d’élévation dans le but de décider lequel des deux tests est le plus positif. Si les distances sont les mêmes, il y a probablement une combinaison entre une dysfonction ilio-sacrée et sacro-iliaque. 1.3. Interprétation du test d’observation des muscles paravertébraux Selon F. Mitchell, l’observation d’une gibbosité d’un côté indiquerait une position de rotation de la vertèbre qui peut être une scoliose. Si le spasme est plus important au TFD qu’au TFA, le principal problème est une tension d’un des muscles de la jambe qui se répercute sur le bassin et la scoliose est probablement compensatoire. Si le spasme est plus important au TFA qu’au TFD, le problème majeur provient de la colonne vertébrale et le déséquilibre pelvien compense probablement la scoliose adaptative. Si le spasme est identique au TFD et au TFA, il y a probablement une scoliose sans compensation des muscles de la jambe. Une fois qu’il est établi que le principal problème est la scoliose ou les muscles de la jambe, d’autres tests sont nécessaires pour préciser le diagnostic. 1.4. Autre interprétation du TFD/TFA Certains ostéopathes considèrent également que si le TFD est positif, l’iliaque est alors intégré dans une chaîne dysfonctionnelle ascendante, tandis que si le TFA est positif, c’est le sacrum qui intègre une chaîne dysfonctionnelle descendante. Lorsque les deux tests sont positifs du même côté ou non, il est considéré que le test positif est celui où l’ascension du pouce a été la plus importante. Ceci s’explique par la répartition des forces qui s’exercent sur le bassin. En effet, comme nous l’avons vu précédemment (cf. chapitre II.1), les 31 forces provenant du haut se répercutent en premier sur le sacrum par l’intermédiaire de la charnière lombo-sacrée, c’est pourquoi lorsque nous diagnostiquons une dysfonction sacro-iliaque, nous pouvons en déduire que la chaîne dysfonctionnelle est descendante. De la même manière, les forces provenant du bas se répercutent en premier sur les iliaques via les articulations coxo-fémorales, ce qui nous amène à poser le diagnostic de chaîne dysfonctionnelle ascendante lorsque nous avons une dysfonction iliosacrée au TFD/TFA. Afin de pouvoir comparer le TFD/TFA au test de convergence podale, nous avons volontairement choisi de conserver cette interprétation pour nous permettre de savoir si ces deux tests vont dans le même sens ou non. 1.5. Limites du TFD/TFA L’une des difficultés du TFD/TFA repose sur sa reproductibilité. En effet, ce test est opérateur dépendant et n’est pas considéré comme reproductible par la plupart des ostéopathes. Afin qu’il le soit le plus possible, il faut donc faire attention à différents critères : La position des pieds du patient Le port de lunettes L’enroulement du patient Les tensions musculaires 1.5.1. La position des pieds du patient La position des pieds du patient est décrite par Fred Mitchell comme devant être à l’aplomb des acétabulums, ce qui correspond à un écart de 10 à 15 cm pour la plupart des patients. D’après une étude de Cyril Clouzeau, Renaud Allard et Etienne Varlan concernant la fiabilité du TFD via sa reproductibilité inter- et intra-testeurs (13), un écart de pieds de 19,7 augmente la concordance inter-testeur à 64% sur des 32 sujets sans tensions des muscles ischio-jambiers (contre moins de 59,2% pour les écarts de pieds de 10 cm, 22 cm, 28 cm et 40 cm). Cette valeur correspond à un écart de pied type utilisé dans la position radiologique standard. Afin d’avoir une position de référence pour que le TFD soit reproductible au maximum, nous avons donc décidé de standardiser l’écart des pieds à 19,7 cm. En ce qui concerne le TFA, étant donné l’objectif de cette étude où il nous informe sur une chaîne dysfonctionnelle descendante, nous avons choisi de laisser libre au sujet de placer ses pieds comme bon lui semble, en lui donnant la seule indication d’avoir les pieds au sol et d’écarter assez les genoux afin que ses bras aient la place de passer. 1.5.2. Le port de lunettes Si le sujet vit avec ses lunettes, c'est-à-dire les porte à longueur de journée, le test sera réalisé avec. En revanche, s’il ne les porte qu’occasionnellement, le test sera fait sans. 1.5.3. L’enroulement du patient L’enroulement du patient doit se faire au maximum de sa capacité car les derniers degrés sont essentiels à la réussite du test. Dans un souci de reproductibilité, seuls ont été gardés les patients qui, lors du TFD, avaient une distance doigts-sol inférieure ou égale à 10 cm. 1.5.4. Les tensions musculaires Les muscles sont les moyens qui permettent la mobilité des articulations. Il est donc compréhensible qu’un problème musculaire puisse changer le résultat du TFD/TFA, même à distance. Par exemple, lors de la flexion antérieure du tronc, un spasme des ischio-jambiers peut fausser le résultat du TFD. C’est donc un facteur qui a été important dans le choix de nos sujets. 33 Protocole d’approche d’un muscle selon F. Mitchell : Une restriction de mobilité articulaire peut être due soit à une faiblesse d’un muscle d’un côté ou une hypertonicité de l’autre côté, soit à l’apparence de la relative hypermobilité de l’articulation homonyme du membre controlatéral. L’augmentation de la tonicité d’un muscle restreint donc la mobilité et déplace la barrière motrice. C’est par cette évaluation que nous passerons pour tester la tonicité des muscles ischio-jambiers. En effet, lorsque nous testons un mouvement, nous testons la barrière motrice du muscle antagoniste au mouvement effectué. En testant l’amplitude de flexion de la hanche, genou tendu, nous testons ainsi en partie les muscles ischio-jambiers. Notons que l’amplitude physiologique de flexion de hanche, jambe tendue, est en moyenne de 90°. 34 2. Le test de convergence podale (14) (15) (16) Ce test a été décrit dans un premier temps par Contantinesco et Autet en 1985, puis repris par Villeneuve et Parpay en 1991. Le but était d’observer, sous l’effet de diverses manipulations, les variations du tonus postural via le tonus des muscles rotateurs externes des hanches. 2.1. Description du test Le sujet est en décubitus, les bras le long du corps, la tête en position neutre avec le regard en position neutre également et les mâchoires sont en position de posture mandibulaire, c’est-à-dire que les dents ne se touchent pas. Le praticien est debout en bout de table face aux pieds du patient. En gardant les bras tendus, il empaume les pieds du sujet de sorte de ne pas toucher la sole plantaire, avec le bord interne des éminences thénar sur le bord antérieur des malléoles externes, le pouce face antérieure du tibia et les autres doigts à la partie postérieure. Il décolle ensuite très légèrement, sans effectuer de traction, les pieds de la table de manière à garder les membres inférieurs dans le plan de la table pour ne pas mettre en tension les muscles extenseurs. Il imprime ensuite un mouvement de rotation interne en veillant à mettre la même force des deux côtés de manière à tester la résistance à l’étirement des groupes musculaires rotateurs externes des cuisses. Il note ensuite, si elle existe, l’asymétrie d’amplitude des mouvements par l’angle de rotation des membres inférieurs. S’il existe une asymétrie, deux possibilités s’offrent à lui : soit la restriction d’amplitude se situe à droite, ce qui est cliniquement le cas chez 90% des patients, soit elle se situe à gauche chez les 10% restants. Dans le cas où elle se situe à droite, le praticien poursuit le test. Il demande alors de placer sa main droite sur son épaule gauche tout en relâchant son membre supérieur sur le thorax afin de raccourcir les muscles rotateurs internes du bras droit et de mettre en tension ses rotateurs externes, puis il réitère le même test. Il note ensuite si l’asymétrie a disparu ou non puis lui demande de replacer son bras 35 droit le long du corps et de placer sa main gauche sous la tête tout en relâchant son membre supérieur sur la table afin de raccourcir les muscles rotateurs externes du bras et mettre en tension ses rotateurs internes. Il réalise le test une nouvelle fois et note si l’asymétrie est toujours présente ou non. Le cas où la restriction se situe à gauche ne sera pas détaillé ici car ce n’est pas le sujet du mémoire. 2.2. Interprétation des résultats Dans le cas où la restriction de rotation interne est située du côté gauche, l’hypothèse de diagnostic est viscérale. L’explication est floue mais résiderait dans le fait que le système viscéral et fascial est plus important du côté gauche. Comme nous l’avons dit précédemment, nous n’en parlerons pas car ce n’est pas le propos de ce mémoire. Ce qui nous intéresse est plutôt l’autre cas où la restriction se situe du côté droit. Dans ce cas, trois situations sont possibles. La première est la disparition de l’asymétrie lorsque la main droite est placée sur l’épaule gauche. Dans ce cas, nous entraînons une rotation interne des deux membres inférieurs associée à une rotation interne du membre supérieur homolatéral au côté en restriction. Bien qu’aucun muscle rotateur interne du bras ne soit impliqué dans la description de la chaîne statique par L. Busquet, le muscle grand dorsal s’insère sur l’aponévrose lombaire qui, elle, fait partie de cette chaîne. Nous mettons donc en jeu une chaîne musculaire directe et par conséquent un schéma descendant (le problème se trouvant au-dessus de la quatrième vertèbre dorsale). En effet, comme nous l’avons vu précédemment, la chaîne musculaire directe est une chaîne intervenant dans la statique et les informations statiques vont du haut vers le bas. La seconde situation est la disparition de l’asymétrie lorsque la main gauche est placée sous la tête. Dans ce cas, nous entraînons une rotation interne des deux membres inférieurs associée à une rotation externe du membre supérieur controlatéral au côté en restriction. Nous pouvons donc constater que nous recréons de cette manière la situation des ceintures lors de l’appui du pied droit 36 dans la marche. Les chaînes musculaires en jeu sont donc les chaînes croisées et nous sommes dans un schéma ascendant (le problème se trouvant en-dessous de la quatrième vertèbre dorsale). Enfin, la dernière situation représente le cas où il n’y a jamais de disparition de l’asymétrie lors des tests. Dans ce cas, l’origine peut être tout autre. 37 3. L’expérimentation 3.1. Recrutement de la population Les sujets sont tous des majeurs consentants. Leur consentement a été obtenu oralement vu le faible niveau de risque de l’étude, après leur avoir expliqué précisément les tests qui allaient être réalisés. 3.2. Critères d’inclusion Nous avons inclus dans cette étude : des sujets âgés de 20 à 30 ans ; ne présentant aucune gêne, ni douleur particulière ; 3.3. Critères d’exclusion Nous avons exclu de notre étude les sujets : ayant une pathologie parmi la liste suivante : - spondylarthrite ankylosante ; - lyse isthmique ; - spondylolisthésis ; - hernie discale ; présentant une hypertonicité des muscles ischio-jambiers ; portant des semelles orthopédiques ; présentant un flexum ou un recurvatum de genou ; présentant, au test de convergence podale, une hypertonie relative des rotateurs externes de hanche à gauche. Sur les 118 sujets que nous avons vus, nous avons ainsi retenu 82 sujets correspondant aux critères. 38 3.4. Justification des critères d’éligibilité Nous avons choisi des sujets entre 20 et 30 ans afin qu’ils ne soient pas sujets aux pathologies touchant principalement les personnes âgées ou aux pathologies liées à l’âge type arthrose de l’articulation sacro-iliaque, ce qui nous donnerait une mauvaise information lors du TFD/TFA, ou encore arthrose de hanche, genou, ou pied, ce qui rendrait plus compliquée la réalisation du test de convergence podale. Les sujets présentant des douleurs (que ce soit au niveau du rachis, du bassin ou des membres inférieurs) ont été exclus afin que celles-ci ne puissent pas empêcher la bonne réalisation des tests. Les personnes ayant une spondylarthrite ankylosante ont également été exclues de l’étude. En effet, cette pathologie inflammatoire touchant l’adulte jeune et donc la tranche d’âge ciblée par notre étude atteint particulièrement la colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques. Il en découle une raideur de tout le rachis ainsi qu’une sacro-iliite qui pourraient tous deux nous donner de faux résultats lors du TFD/TFA. Comme nous l’avons vu précédemment (cf. chapitre II.1.1.3.), les sujets présentant une lyse isthmique, un spondylolisthésis ou une hernie discale ont été exclus car ces pathologies peuvent facilement perturber le TFD/TFA. La tension des muscles ischio-jambiers est un facteur important dans la réalisation du TFD, c’est pourquoi les sujets présentant une hypertonicité de ces muscles ont été éliminés de l’étude. Il en est de même pour les sujets portant des semelles orthopédiques. En effet, celles-ci ré-informent les capteurs du membre inférieur, ce qui fausserait les résultats de ce test. 39 Les sujets présentant à l’observation un flexum ou un récurvatum de genou ont été exclus car ces positions des membres inférieurs rendent, au test de convergence podale, la dystonie difficile à discerner. Enfin, nous avons également exclu les sujets qui, au test de convergence podale, présentaient une hypertonie relative des rotateurs externes de hanche à gauche car comme nous l’avons vu précédemment, dans cette situation nous partons sur un dysfonctionnement de la sphère viscérale, ce qui n’entre pas en compte dans notre problématique. 3.5. Caractéristiques de l’étude L’étude qui a été réalisée est une étude non randomisée. En effet, les sujets ne recevant aucun traitement, nous n’avons pas eu besoin de groupe témoin. Pour la même raison, elle n’a été réalisée ni en simple, ni en double aveugle. 3.6. Réalisation des tests Les tests ont été effectués sur le sujet en sous-vêtements, en suivant toujours le protocole suivant : brève anamnèse afin d’éliminer certains critères d’exclusion ; brève observation, toujours dans le même but ; test des muscles ischio-jambiers de manière bilatérale en suivant le protocole de F. Mitchell préétabli ; test de flexion debout ; test de flexion assis ; test de convergence podale. 40 IV. Résultats 41 1. Tableau récapitulatif Après avoir suivi le protocole, nous avons rempli le tableau suivant avec les résultats obtenus : Patient Résultats Résultats Interprétation Résultats du test Cohérence du TFD du TFA du TFD/TFA de convergence des chaînes podale 1 G G / A N 2 - - / / O 3 D - A D N 4 - - / / O 5 - D D D O 6 - D D D O 7 - G D D O 8 - G D D O 9 - - / / O 10 - D D A N 11 - - / / O 12 - - / / O 13 - G D D O 14 D - A A O 15 - D D D O 16 - D D D O 17 D - A A O 18 - D D A N 19 G - A A O 20 D - A A O 21 - D D D O 22 - G D D O 23 D - A A O 24 - D D D O 25 G - A D N 42 26 - G D A N 27 G - A A O 28 - G D D O 29 - D D D O 30 - D D D O 31 - - / / O 32 D - A A O 33 - D D D O 34 D - A A O 35 D - A D N 36 - D D D O 37 D - A A O 38 - D D D O 39 - D D D O 40 G - A A O 41 - D D D O 42 - D D D O 43 - G D D O 44 D - A A O 45 D - A A O 46 G - A A O 47 - D D D O 48 - G D D O 49 - D D D O 50 - D D A N 51 D - A A O 52 G G / D N 53 D - A A O 54 - D D D O 55 - D D D O 56 - G D D O 57 D - A A O 58 G - A A O 43 59 G - A A O 60 D - A D N 61 D - A A O 62 G - A A O 63 - G D D O 64 - - / / O 65 - D D D O 66 - D D D O 67 G - A D N 68 - D D D O 69 D - A A O 70 G - A A O 71 - G D D O 72 - D D D O 73 D - A A O 74 - D D D O 75 G - A A O 76 - D D A N 77 - G D D O 78 D - A A O 79 - - / / O 80 - G D A N 81 - D D D O 82 - D D D O 2. Lecture du tableau récapitulatif Pour le TFD, nous notons : « D » lorsque le test est positif à droite ; « G » lorsqu’il est positif à gauche ; « - » lorsqu’il est négatif. 44 Pour le TFA, nous notons : « D » lorsque le test est positif à droite ; « G » lorsqu’il est positif à gauche ; « - » lorsqu’il est négatif. Nous notons ensuite l’interprétation faite du TFD et du TFA suite aux résultats obtenus après ces deux tests par : un « D » lorsqu’ils diagnostiquent une chaîne dysfonctionnelle descendante ; un « A » lorsqu’ils diagnostiquent une chaîne dysfonctionne ascendante ; un « / » lorsque les tests ne nous permettent pas de diagnostiquer une chaîne ou l’autre. Pour le test de convergence podale, nous notons : « D » lorsque le test diagnostique une chaîne dysfonctionnelle descendante ; « A » lorsqu’il diagnostique une chaîne dysfonctionne ascendante ; « / » lorsque le test ne nous permet pas de diagnostiquer une chaîne ou l’autre. Dans la dernière colonne, nous avons synthétisé les résultats obtenus par : « O » lorsque les résultats des différents tests sont cohérents et nous donnent la même information (chaîne descendante, chaîne ascendante ou ni l’une ni l’autre) ; « N » lorsque les résultats des différents tests ne sont pas cohérents. 3. Analyse des résultats Sur les 82 sujets testés, nous avons donc : 32 TFD positifs et 50 négatifs ; 44 TFA positifs 38 négatifs ; 74 tests de convergence podale qui diagnostiquent le sens du schéma dysfonctionnel dont 32 qui diagnostiquent un schéma ascendant et 42 un schéma descendant. 45 En ce qui concerne la cohérence des chaînes, nous avons, sur 82 : 69 concordances entre les résultats des TFD/TFA et test de convergence podale ; 13 cas où il n’y a pas de concordance. Nous avons réuni ces résultats sous forme de pourcentages dans les graphiques suivants : Répartition des TFD 39% TFD positifs TFD négatifs 61% Graphique 1. Répartition des TFD. Répartition des TFA 46% TFA positifs 54% TFA négatifs Graphique 2. Répartition des TFA. 46 Répartition des tests de convergence podale 10% 39% Tests diagnostiquant un schéma ascendant Tests diagnostiquant un schéma descendant Tests ne permettant pas l'un ou l'autre diagnostic 51% Graphique 3. Répartition des tests de convergence podale. Cohérence des chaînes diagnostiquées avec le TFD/TFA et le test de convergence podale 16% Concordance des résultats Non concordance des résultats 84% Graphique 4. Cohérence des chaînes diagnostiquées avec le TFD/TFA et le test de convergence podale. 47 V. Discussion 48 1. Commentaires sur les résultats Si nous récapitulons les résultats, dans 84% des cas le TFD/TFA et le test de convergence podale nous orientent vers le même diagnostic, bien que ces deux tests soient effectués de manière très différente. Mais ces résultats nous permettent-ils de confirmer la fiabilité d’un test ou de l’autre ? Lors du test de convergence podale, le patient est en décubitus contrairement aux tests de flexion debout et assis, ce qui supprime les influences de la gravité. Ceci peut expliquer la non concordance de ces tests chez certains sujets. Le fait que le patient ait les pieds au sol lors du TFA peut également expliquer cette non concordance. En effet, nous pouvons nous demander si le contact du sol avec les pieds ne renvoie pas une information via une chaîne ascendante. Nous constatons également que les auteurs du test de convergence podale ne testent à aucun moment la tonicité des muscles piriformes qui sont rotateurs externes de hanche de 0 à 90°, donc lorsque le sujet est en décubitus. Les résultats obtenus au test de convergence podale ne peuvent-ils pas simplement être dus à une hypertonicité d’un piriforme ? Nous pensons que non dans le cas où la rotation interne ou externe du bras modifie l’amplitude de rotation interne ou externe du membre inférieur. En revanche, lorsque celle-ci n’est pas modifiée par une des deux situations, nous ne pouvons en être sûrs. Notons aussi que, du fait du placement des pouces lors du TFD/TFA, lorsque nous diagnostiquons un schéma dysfonctionnel ascendant, il n’est valable que des pieds au bassin et il en est de même pour un schéma dysfonctionnel descendant qui n’est valable que de la tête au bassin. Mais qu’en est-il d’un schéma ascendant allant par exemple des pieds aux genoux ou encore d’un schéma descendant allant des cervicales aux lombaires ? Dans ce cas, le test de convergence podale semble être plus apte à nous renseigner. 49 De plus, le test de convergence podale a l’avantage de demander une participation minimale au patient, contrairement au TFD/TFA où le patient doit suivre précisément des ordres donnés par le praticien. Sa mise en œuvre est donc d’autant plus rapide et son interprétation est aisée. Concernant la reproductibilité des tests, une étude réalisée par S. Clément (17) a montré que la reproductibilité entre les testeurs était plus importante au test de convergence podale qu’au TFD/TFA. Nous pouvons en conclure que ces tests sont complémentaires et qu’ils ont tout autant l’un que l’autre leur place dans le diagnostic ostéopathique. En effet, en plus de nous informer sur les schémas ascendant et descendant, le test de convergence podale nous donne une indication structurelle ou viscérale tandis que le TFD/TFA nous donne le côté à investiguer complété par une analyse des muscles paravertébraux. Bien entendu, et ce comme dans toute consultation ostéopathique, les tests doivent être choisis par le praticien en fonction du patient qui est à prendre dans sa globalité dont l’interprétation des tests dépend. 2. Les biais de l’étude Durant cette étude, nous n’avons pu nous affranchir de certains biais mais il y en a d’autres que nous avons pu éviter. Il existe un biais de sélection car les sujets choisis pour cette étude ne sont pas représentatifs de la population générale du fait des critères d’inclusion et d’exclusion prédéfinis. Le test de convergence podale étant le dernier test du protocole réalisé, certains sujets ont été exclus à la fin de l’étude car ils présentaient un critère d’exclusion dont nous ne pouvions pas nous rendre compte avant. Cependant, nous avons supprimé leurs résultats des statistiques afin d’éviter le biais d’attrition. 50 Nous n’avons pas pu éviter le biais d’évaluation car les tests étant réalisés de deux manières différentes, le critère de jugement n’est donc évidemment pas le même. Un biais de mesure est également présent car les résultats des deux tests ne reposent que sur une observation visuelle, par le praticien, d’une différence entre les côtés droit et gauche du sujet. A partir du moment où les sujets correspondaient aux critères d’inclusion et d’exclusion, tous les résultats ont été conservés afin d’éviter le biais de confirmation. Enfin, nous pouvons noter que les résultats ne sont pas objectivables du fait que les deux tests soient opérateurs dépendants et qu’ils aient été effectués par un seul et même praticien, sans vérification des résultats par d’autres. 3. Les limites de l’étude Bien que le nombre de sujets ayant participé à cette étude était conséquent, il aurait été préférable d’avoir un nombre de sujets plus important, ce qui nous aurait permis d’objectiver d’autant plus les résultats. Il aurait également été intéressant d’effectuer des tests ostéo-articulaires qui auraient pu nous confirmer ou non les schémas dysfonctionnels ascendants ou descendants. Afin que les influences musculaires soit moindres lors de la réalisation du TFD/TFA, nous avons vérifié la tonicité des muscles ischio-jambiers et exclu les patients ayant un spasme de ces muscles afin de suivre précisément la procédure de F. Mitchell. Nous aurions peut-être du tester également d’autres muscles 51 s’insérant sur le bassin et pouvant avoir une influence sur ce test, comme par exemple le muscle carré des lombes. Enfin, il est important de noter que les tests de flexion debout et assis ainsi que le test de convergence podale sont des tests opérateurs dépendant. Nous aurions peut-être du faire appel à plusieurs praticiens pour réaliser ces tests, les résultats auraient pu être différents. 52 VI. Conclusion 53 A travers ce mémoire, nous avons compris les limites des tests de flexion debout et assis et donc compris pourquoi ces tests étaient controversés par de nombreux ostéopathes. Tout d’abord, il convient de placer le patient dans une position standardisée afin que les tests soient le plus reproductibles possible. De plus, la réalisation du test nécessite une bonne compréhension par le patient de ce qu’il doit effectuer, sans quoi les résultats peuvent être faussés. Nous avons également remarqué qu’en fonction de certains motifs de consultation, comme par exemple des lombalgies, la flexion du tronc est algique et ne permet pas une réalisation correcte des tests par enroulement insuffisant ou mouvements en inclinaison compensatoires. Le fait de devoir réaliser un test musculaire des ischio-jambiers et une technique de relâchement si besoin avant de pouvoir réaliser le test de flexion debout peut également être un frein à la réalisation de ce test. Le test de convergence podale semble lui moins restrictif dans sa réalisation. En effet, il demande moins de participation au patient et peut être généralement réalisé chez tous les patients, peu importe leur motif de consultation. De plus, il a l’avantage de nous orienter rapidement vers un dysfonctionnement primaire du système structurel ou viscéral. Ce test ayant une approche posturologique, il permet également d’élargir l’approche ostéopathique du patient en testant les différents capteurs qui peuvent le perturber (les yeux, l’articulation temporo-mandibulaire, l’articulé dentaire…) Il conviendrait donc de commencer par exemple par un test de convergence podale et, une fois le diagnostic tourné vers le système structurel, confirmer les résultats par les tests de flexion debout et assis. Ceci permettrait d’appréhender le patient dans sa globalité en s’adaptant à la réponse donnée par chacun et de choisir l’orientation thérapeutique la mieux adaptée. 54 Bibliographie 1. Ibrahim Aldabert Kapandji, Physiologie articulaire, fascicule III, cinquième édition, Paris, Maloine, 2003. 2. Michel Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome I, deuxième édition, Paris, Masson, 2007. 3. Ibrahim Aldabert Kapandji, Anatomie fonctionnelle, tome II, sixième édition, Paris, Maloine, 2009. 4. Michel Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome III, deuxième édition, Paris, Masson, 2007. 5. Paul Klein, Peter Sommerfeld, Biomécanique des membres inférieurs, Paris, Masson, 2008. 6. Léopold Busquet, Les chaînes musculaires, tome II, quatrième édition, Paris, Frison-Roche, 2002. 7. Léopold Busquet, Les chaînes musculaires, tome IV, troisième édition, Paris, Frison-Roche, 2008. 8. http://www.observatoire-du-mouvement.com/upload/contenu/odm11.pdf 9. Eric Viel, La marche humaine, la course et le saut, Paris, Masson, 2000. 10. http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html 11. Dale Purves, George J. Augustine, David Fitzpatrick, William C. Hall, Anthony-Samuel LaMantia, James O. McNamara, Neurosciences, troisième édition, Bruxelles, De Boeck, 2005. 55 12. Fred L. Mitchell Jr., The muscle energy manual, volume I, Michigan, MET Press, 1995. 13. Cyril Clouzeau, Renaud Allard, Etienne Varlan, « Evaluation qualitative de la fiabilité du test de flexion debout », La revue de l’ostéopathie, Lyon, 2013. 14. http://ada-posturologie.fr/MystereRotateurs.htm 15. Pierre-Marie Gagey, Bernard Weber, Posturologie : Régulation et dérèglements de la station debout, troisième édition, Paris, Masson, 2004. 16. Michel Lacour, Bernard Weber, Bipédie, contrôle postural et représentation corticale, Marseille, Solal, 2005. 17. Stéphane Clément, Corrélations entre le test TFA-TFD ostéopathique et le test des rotateurs utilisé en posturologie, mémoire dans le cadre de l’obtention du diplôme inter-universitaire de posturologie clinique, Paris, 2010. 56 Table des matières I. Introduction ...................................................................................................... 1 II. Rappels anatomo-physiologiques .................................................................... 4 1. Rappels anatomiques sur le bassin ............................................................... 5 1.1. Rappels arthrologiques ......................................................................... 5 1.1.1. La symphyse pubienne .................................................................. 5 1.1.2. Les articulations coxo-fémorales ................................................... 6 1.1.3. La charnière lombo-sacrée ............................................................ 7 1.1.4. Les articulations sacro-iliaques ..................................................... 9 1.1.5. Conclusion ................................................................................... 10 Rappels biomécaniques de l’articulation sacro-iliaque ...................... 10 1.2. 2. Rappels sur les chaînes musculaires .......................................................... 12 2.1. La statique ........................................................................................... 12 2.1.1. La charpente osseuse ................................................................... 12 2.1.2. Le tissu conjonctif ....................................................................... 13 2.1.3. Les muscles ................................................................................. 13 2.1.4. Les appuis hydropneumatiques ................................................... 13 2.1.5. La chaîne musculaire statique ..................................................... 14 2.2. La dynamique ..................................................................................... 16 2.2.1. a) Le cycle de la marche .................................................................. 16 Le membre inférieur dans la marche ............................................... 16 b) Le mouvement des ceintures dans la marche .................................. 18 2.2.2. 3. Les chaînes musculaires intervenant dans la marche .................. 20 Rappels neuro-physiologiques ................................................................... 24 3.1. Les faisceaux descendants .................................................................. 24 57 3.2. III. 1. Les faisceaux ascendants .................................................................... 25 Matériel et méthode.................................................................................... 26 Les tests de flexion debout et assis ............................................................ 27 1.1. Le test de flexion debout (TFD) ......................................................... 27 1.1.1. a) Description du test ....................................................................... 27 Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques .... 27 b) Test d’observation des muscles paravertébraux .............................. 28 1.1.2. Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques ......................................................................... 28 1.2. Le test de flexion assis (TFA) ............................................................. 29 1.2.1. a) Description du test ....................................................................... 29 Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques .... 29 b) Test d’observation des muscles paravertébraux .............................. 30 1.2.2. Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques ......................................................................... 30 2. 3. 1.3. Interprétation du test d’observation des muscles paravertébraux ....... 31 1.4. Autre interprétation du TFD/TFA ...................................................... 31 1.5. Limites du TFD/TFA .......................................................................... 32 1.5.1. La position des pieds du patient .................................................. 32 1.5.2. Le port de lunettes ....................................................................... 33 1.5.3. L’enroulement du patient ............................................................ 33 1.5.4. Les tensions musculaires ............................................................. 33 Le test de convergence podale ................................................................... 35 2.1. Description du test .............................................................................. 35 2.2. Interprétation des résultats .................................................................. 36 L’expérimentation ...................................................................................... 38 3.1. Recrutement de la population ............................................................. 38 58 IV. 3.2. Critères d’inclusion ............................................................................. 38 3.3. Critères d’exclusion ............................................................................ 38 3.4. Justification des critères d’éligibilité .................................................. 39 3.5. Caractéristiques de l’étude .................................................................. 40 3.6. Réalisation des tests ............................................................................ 40 Résultats ..................................................................................................... 41 1. Tableau récapitulatif................................................................................... 42 2. Lecture du tableau récapitulatif .................................................................. 44 3. Analyse des résultats .................................................................................. 45 V. Discussion ...................................................................................................... 48 1. Commentaires sur les résultats ................................................................... 49 2. Les biais de l’étude..................................................................................... 50 3. Les limites de l’étude ................................................................................. 51 VI. Conclusion ................................................................................................. 53 Bibliographie ......................................................................................................... 55 Table des matières ................................................................................................. 57 59 Résumé Nous avons voulu savoir si les tests de flexion debout (TFD) et assis (TFA) décrits par F. Mitchell et grandement controversés avaient toujours leur place dans le diagnostic ostéopathique. Pour cela, nous avons confronté ces tests au test de convergence podale décrit par B.M. Autet car ils possèdent une interprétation commune : ils peuvent diagnostiquer une chaîne dysfonctionnelle ascendante ou descendante. Nous avons réalisé ces tests sur un panel de 82 sujets et les résultats montrent que dans 84% des cas, la même chaîne est diagnostiquée par les deux tests. D’après notre étude, nous pouvons donc en conclure que, bien que controversé, le TFD/TFA est un test qui peut nous permettre de choisir une orientation thérapeutique adaptée au patient. Mots clés : test de flexion debout, test de flexion assis, TFD, TFA, test de convergence podale, concordance. Abstract Our goal in this document was to verify if the highly controversial standing and seated flexion tests described by F. Mitchell are still reliable in osteopathic diagnosis. To achieve this goal, we compared those tests with the podal convergence test described by B.M Autet which share a common interpretation: the diagnosis of an upward or downward dysfunctional chain. The two tests were performed on a test panel of 82 people and the results showed that in 84% of the cases, the same chain is diagnosed. We concluded that the controversial test of F. Mitchell can allow us to select an appropriate therapeutic orientation for the patient. Keywords: standing flexion test, seated flexion test, podal convergence test, concordance. 60
