L’Institut Dauphine d’Ostéopathie
en partenariat avec le
Federal European Register of Osteopaths
Promotion 2014
MEMOIRE n°48
présenté et soutenu publiquement le ……………………… à Paris par
Mlle KHIRI Sabrina, né(e) le 22/03/1989 à Paris.
Pour l’obtention du
DIPLÔME d’OSTÉOPATHE (D.O.)
Place des tests de flexion debout et assis dans le diagnostic
ostéopathique : étude d’un comparatif avec le test de convergence
podale
Membres du jury :
Président :
Assesseurs :
Directeur du mémoire : MOULIN Thomas
Ce travail a été réalisé dans le cadre de l’obtention du D.O. à l’Institut
Dauphine d’Ostéopathie. Il ne peut faire l’objet d’une publication ou d’une
reproduction en tout ou pour partie sans l’accord de son auteur.
Remerciements
Je tiens à remercier mon maître de mémoire M. Thomas Moulin ainsi que
M. Stéphane Clément pour le temps qu’ils ont consacré à la réalisation de ce
mémoire.
Je remercie également tous les patients qui ont participé à mon étude et qui
ont permis à ce mémoire de voir le jour.
Sommaire
I.
Introduction ...................................................................................................... 1
II. Rappels anatomo-physiologiques .................................................................... 4
1.
Rappels anatomiques sur le bassin ............................................................... 5
2.
Rappels sur les chaînes musculaires .......................................................... 12
3.
Rappels neuro-physiologiques ................................................................... 24
III.
Matériel et méthode.................................................................................... 26
1.
Les tests de flexion debout et assis ............................................................ 27
2.
Le test de convergence podale ................................................................... 35
3.
L’expérimentation ...................................................................................... 38
IV.
Résultats ..................................................................................................... 41
1.
Tableau récapitulatif................................................................................... 42
2.
Lecture du tableau récapitulatif .................................................................. 44
3.
Analyse des résultats .................................................................................. 45
V. Discussion ...................................................................................................... 48
1.
Commentaires sur les résultats ................................................................... 49
2.
Les biais de l’étude..................................................................................... 50
3.
Les limites de l’étude ................................................................................. 51
VI.
Conclusion ................................................................................................. 53
Bibliographie ......................................................................................................... 55
Table des matières ................................................................................................. 57
I. Introduction
1
Lorsque nous effectuons un test ostéopathique, il est important de
connaître sa fiabilité et son utilité dans l’orientation du diagnostic clinique afin de
nous conduire vers une stratégie thérapeutique adaptée au patient. Les tests
ostéopathiques étant presque tous subjectifs, dépendant de la perception du
praticien, ils nous amènent à nous interroger sur la justification de leur fiabilité
que nous ne remettons pas en cause pour autant.
La justification de la fiabilité d’un test repose sur l’accord entre les
ostéopathes, sur la sensibilité propre du praticien ou sur les choix de son école de
formation. Cependant, il existe un test que nous apprenons tous très tôt durant
notre scolarité à l’école d’ostéopathie, test dont nous apprenons très vite qu’il est
controversé par presque tous les ostéopathes et dont il existe différentes façons de
le réaliser : le test de flexion debout (TFD) et le test de flexion assis (TFA), décrit
par F. Mitchell. C’est pour cela que nous avons décidé de réaliser ce mémoire à ce
sujet.
Afin d’essayer de démontrer sa fiabilité, nous avons choisi de le confronter
à un test ostéopathique à visée posturologique : le test de convergence podale de
B.M. Autet. En effet, il nous oriente rapidement afin de déterminer si le système
en dysfonction est le système structurel ou viscéral, tandis que le TFD/TFA nous
indique s’il existe une dysfonction sacro-iliaque ou ilio-sacrée, c'est-à-dire une
dysfonction structurelle. Par des moyens différents, ces deux tests de dépistage
ont en commun de nous permettre d’appréhender un schéma dysfonctionnel
ascendant ou descendant.
A travers une étude réalisée sur 82 sujets sur lesquels seront réalisés ces
deux tests, nous allons essayer de savoir s’ils nous orientent vers le même
diagnostic dysfonctionnel afin de pouvoir répondre à cette question : le TFD/TFA
doit-il continuer à servir à l’ostéopathe en tant que test permettant une orientation
thérapeutique ?
Nous allons dans un premier temps expliquer les tests de flexion debout et
assis en reprenant l’anatomie du bassin, ainsi que le test de convergence podale en
se basant sur son explication par les chaînes musculaires de L. Busquet. Nous
2
donnerons ensuite les critères d’éligibilité à notre expérimentation ainsi que le
protocole qui a été suivi, puis les résultats et enfin une analyse de ces résultats
pour tenter de répondre à la problématique posée.
3
II. Rappels
anatomophysiologiques
4
1. Rappels anatomiques sur le bassin
Le bassin est un carrefour de forces entre les forces venant du bas par
l’intermédiaire de l’articulation coxo-fémorale et celles venant du haut par
l’intermédiaire de la charnière lombo-sacrée. La symphyse pubienne joue, elle, un
rôle d’amortisseur.
Fig. 1. Répartition des forces au niveau du bassin, d’après I.A. Kapandji,
Physiologie articulaire, tome III, 5ème édition, page 57.
1.1.
Rappels arthrologiques
1.1.1. La symphyse pubienne (1)
La symphyse pubienne est une amphi-arthrose réunissant les deux os
iliaques sur la ligne médiane antérieure. Ses surfaces articulaires sont elliptiques à
grand axe oblique vers le bas et l’arrière, convexes en tous sens et recouvertes de
cartilage.
5
Les moyens d’union de cette articulation sont de deux types : un disque de
fibrocartilage (encore appelé ligament interosseux) et un trousseau ligamentaire
composé de quatre ligaments :

le ligament supérieur et le postérieur, continus au périoste et épais ;

le ligament inférieur (encore appelé ligament arqué sous pubien) tendu d’un
pubis à l’autre ;

et le ligament antérieur, très épais, formé de fibres transversales et renforcé
par des fibres obliques provenant des muscles obliques externes, grands droits
de l’abdomen, pyramidaux de l’abdomen, moyens adducteurs et droits
internes.
Nous remarquons alors que cette symphyse reçoit des forces provenant du
haut mais aussi du bas.
1.1.2. Les articulations coxo-fémorales (2) (3)
Bien que ne faisant pas partie à proprement parler des articulations du
bassin, les articulations coxo-fémorales font le lien entre les membres inférieurs et
la ceinture pelvienne. C’est par son intermédiaire que nous auront le résultat lors
du TFD, c’est pour cela que nous les évoquons dans ce chapitre.
L’articulation coxo-fémorale est l’articulation la plus volumineuse du
corps. Elle se situe à la racine du membre inférieur, ce qui lui confère un rôle
d’orientation de ce membre dans l’espace. Cette articulation supporte le poids du
corps, c’est pourquoi elle nécessite une grande stabilité. C’est une énarthrose dont
les surfaces articulaires sont sphériques. On dénombre quatre éléments en
présence : la surface semi-lunaire, le ligament transverse, la tête fémorale et le
labrum.
La surface semi-lunaire correspond à la partie articulaire de l’acétabulum.
Elle est située à la face exopelvienne de l’os iliaque. Elle a la forme d’une demisphère creuse taillée en croissant à concavité inférieure et regarde vers le dehors,
le bas et l’avant.
Le ligament transverse réunit les deux cornes de la surface semi-lunaire.
Tendu transversalement, sa face externe est encroûtée de cartilage.
6
La tête fémorale a la forme de deux tiers de sphère pleine et est supportée
par le col fémoral assurant sa jonction avec la diaphyse. Elle est recouverte de
cartilage répondant à la surface semi-lunaire de l’acétabulum et à son labrum. Elle
regarde vers le dedans, le haut et l’avant.
Le labrum est un fibrocartilage qui s’insère au pourtour de l’acétabulum et
sur le bord inférieur du ligament transverse. Il a pour rôle d’augmenter la
profondeur de la cavité acétabulaire et de combler les irrégularités de son
pourtour.
Les ligaments de l’articulation coxo-fémorale sont au nombre de quatre :
le ligament ilio-fémoral, le ligament pubo-fémoral, le ligament ischio-fémoral et
le ligament de la tête. Le tractus ilio-tibial permet également, à distance, de
stabiliser l’articulation.
Le ligament ilio-fémoral est composé de deux faisceaux : supérieur et
inférieur. Avec ces deux faisceaux, le ligament pubo-fémoral forme un « Z » qui a
pour intérêt d’éviter les luxations antérieures.
Le ligament ischio-fémoral a la particularité d’être le seul ligament
postérieur de l’articulation.
Enfin, le ligament de la tête possède deux particularités : il est intracapsulaire (bien qu’extra-articulaire) et creux. Cette dernière propriété lui confère
un rôle dans la vascularisation de la tête fémorale par le passage de l’artère du
ligament de la tête fémorale dans le creux formé par ce ligament.
1.1.3. La charnière lombo-sacrée (1)
La cinquième lombaire présente des caractéristiques particulières. Elle est
extrêmement large donc stable. Son corps est cunéiforme sagittalement, sa face
antérieure étant plus grande que sa face postérieure. Ses apophyses transverses
sont plus courtes et massives que celles des autres vertèbres lombaires, les
inférieures regardent en avant et en dehors et sont plus écartées l’une de l’autre
que pour les autres vertèbres lombaires. Son plateau inférieur est orienté de 20°
par rapport à l’horizontale.
7
La base du sacrum est oblique en bas et en avant d’environ 30°. Elle est
formée par la première vertèbre sacrée. Elle présente une partie médiane
réniforme et cartilagineuse qui répond à la face inférieure du corps de la
cinquième vertèbre lombaire. Dans sa concavité, on retrouve l’orifice supérieur du
foramen sacral. De chaque côté de cette base, on retrouve les ailerons sacrés et les
processus articulaires de la première vertèbre sacrée qui regardent en arrière et en
dedans afin de répondre aux processus articulaires inférieurs de la cinquième
vertèbre lombaire. Latéralement, les ailerons sacrés ouvrent passage au tronc
lombo-sacré.
La répartition des forces sur cette charnière peut subir des modifications de
par les nombreuses variations anatomiques existantes. En effet, lors de son
embryogenèse, il peut exister une lombalisation de la première vertèbre sacrée ou
une sacralisation de la cinquième vertèbre lombaire. De plus, il existe au niveau
de la cinquième vertèbre lombaire des pathologies fréquentes comme la lyse
isthmique (non soudure de l’isthme d’une vertèbre, situé entre les processus
articulaires supérieur et inférieur) ou le spondylolisthésis (glissement du corps
vertébral en avant ou en arrière).
Nous comprenons donc que ces modifications peuvent facilement avoir
une répercussion sur les résultats du TFD/TFA.
Les moyens d’union de cette articulation sont de deux types : un disque
intervertébral et un système ligamentaire composé par les ligaments ilio-lombaires
en deux faisceaux ilio-transversaires orientés en bas et en dehors :

un faisceau supérieur allant du sommet de l’apophyse transverse de la
quatrième vertèbre lombaire à la crête iliaque ;

un faisceau inférieur allant du sommet et du bord inférieur de l’apophyse
transverse de la cinquième vertèbre lombaire à la crête iliaque, en dedans du
faisceau précédent. Parfois, ce faisceau est séparé en deux faisceaux plus ou
moins individualisés.
Le disque intervertébral lombo-sacré présente deux parties : un anneau
fibreux et le nucléus pulposus. La charnière recevant une grande partie du poids
8
du corps, il peut arriver qu’il se crée une fissure dans l’anneau fibreux, laissant
alors passer une partie du nucléus pulposus à l’extérieur : c’est la hernie discale,
pathologie elle aussi fréquente.
Cette pathologie peut donc également interférer sur les résultats du
TFD/TFA.
1.1.4. Les articulations sacro-iliaques (1) (4)
C’est une articulation de type mi-synoviale, mi-symphyse. La surface
articulaire de l’os iliaque répondant à la surface articulaire du sacrum est appelée
surface auriculaire. Elle est située à la partie postéro-supérieure de la face
endopelvienne, en arrière de la ligne innominée. Elle a une forme de croissant à
concavité postéro-supérieure et est encroûtée de cartilage hyalin plus ou moins
envahi de cartilage fibreux. La surface sacrale est inversement conformée et
encroûtée de cartilage hyalin. Ces surfaces articulaires en forme de « L renversé »
sont constituées de deux bras : un court bras supérieur oblique en haut et en
arrière et un long bras inférieur oblique en bas et en arrière.
A l’observation de ces deux surfaces articulaires, Farabeuf a pu comparer
la surface auriculaire de l’os iliaque à un rail plein et celle du sacrum à un rail
creux.
Les ligaments de l’articulation sacro-iliaque sont de deux types :
intrinsèques et extrinsèques (à distance).
Les ligaments intrinsèques sont principalement postérieurs mais il existe
deux ligaments antérieurs faibles : un supérieur et un inférieur. Les ligaments
postérieurs sont au nombre de trois situés sur trois plans. Le plus profond des trois
est le ligament ilio-articulaire. Le plan moyen est représenté par les ligaments
sacro-iliaques postérieurs divisés en quatre faisceaux correspondant chacun à une
vertèbre sacrale. Enfin, le ligament interosseux est le plus superficiel, épais et
résistant.
Les ligaments extrinsèques sont représentés par les ligaments iliolombaires ainsi que les ligaments sacro-tubéral et sacro-épineux. Le ligament
sacro-tubéral (ou grand ligament sacro-sciatique) s’étend en éventail de la face
9
postérieure et latérale du sacrum et du coccyx à la tubérosité ischiatique. Le
ligament sacro-épineux (ou petit ligament sacro-sciatique) s’insère en avant de ce
dernier et se termine sur la pointe de l’épine sciatique.
1.1.5. Conclusion
A travers ces rappels, nous pouvons donc en conclure qu’en fonction des
variations anatomiques et de certaines pathologies, les résultats du TFD/TFA
peuvent être faussés. Ceci a été très important lors du choix des sujets pour notre
expérimentation.
1.2.
Rappels biomécaniques de l’articulation sacro-iliaque
(5)
Pendant longtemps, tous les auteurs s’accordaient à dire que l’articulation
sacro-iliaque était immobile en dehors de l’accouchement durant lequel se crée
une modification de la géométrie pelvienne liée à l’augmentation de l’élasticité
ligamentaire par action hormonale. Aujourd’hui, de nombreuses études
expérimentales prouvent le contraire. L’une des premières est attribuée à Zaglas
(1851) qui découvre les mouvements de rotation du sacrum par rapport à l’os
coxal sur des préparations anatomiques.
La mobilité sacro-iliaque est néanmoins de faible amplitude (2 à 4°) afin
d’assurer à la fois la stabilité de la ceinture pelvienne et un amortissement des
contraintes exercées sur cette dernière.
Dès les premières études, Farabeuf (1894) a établi que les mouvements de
l’articulation se faisaient dans un plan sagittal autour d’un axe passant par le
ligament axile au niveau de la première vertèbre sacrée. Il en existe deux : la
nutation et la contre-nutation.
La nutation désigne l’augmentation du diamètre antéro-postérieur du
détroit inférieur et la diminution du diamètre du détroit supérieur. Pour le sacrum,
il correspond à un mouvement de flexion, c’est-à-dire que la base s’antéro-
10
infériorise tandis que l’apex se postéro-infériorise (les deux parties suivent
respectivement l’axe du court et du long bras de l’articulation sacro-iliaque). Pour
l’iliaque, cela correspond à une rétroversion, c’est-à dire que la crête iliaque
effectue une rotation postérieure.
La contre-nutation désigne le mouvement inverse.
D’autres études plus récentes comme celle de Lavignolle (1983) ou encore
de Sturesson (2000) décrivent des axes obliques hélicoïdaux, indiquant l’existence
d’un mouvement tridimensionnel dans cette articulation, bien que le mouvement
de nutation/contre-nutation décrit par les travaux plus anciens reste le mouvement
principal.
11
2. Rappels sur les chaînes musculaires (6)
Afin d’assurer un fonctionnement optimal, le corps obéit à trois lois
fondamentales : celle de l’équilibre, celle de l’économie et celle du confort (la non
douleur).
2.1.
La statique
L’homme doit assumer sa verticalité entre 12 à 16h par jour. La fonction
statique se doit donc d’être économique et confortable. Différents éléments nous
permettent de nous tenir debout :

la charpente osseuse ;

le tissu conjonctif ;

les muscles ;

les viscères et organes créant des appuis hydropneumatiques.
2.1.1. La charpente osseuse
Par la structure alvéolée, plastique et réactive de ses travées osseuses, l’os
allie légèreté et résistance plastique. Ces qualités sont indispensables aussi bien
dans la statique que dans la locomotion.
L’homme debout est en déséquilibre antérieur. En effet, au niveau
céphalique, la ligne de gravité passe par le trou occipital, répartissant le poids de
la tête avec les deux tiers en avant pour un tiers en arrière ; au niveau plantaire,
elle passe en avant de la cheville.
Ce déséquilibre antérieur physiologique a l’avantage que, contrairement
aux autres déséquilibres possibles, il est beaucoup plus facile à gérer du fait de
l’orientation de nos pieds et nos yeux vers l’avant. Aisément, nous comprenons
qu’en cas de nécessité, un pas antérieur suffit pour rattraper notre équilibre.
12
2.1.2. Le tissu conjonctif
Les gaines, les lames, les tendons, les ligaments, les aponévroses, etc. sont
des éléments essentiels dans la fonction statique. Ils permettent de maintenir le
déséquilibre antérieur physiologique au moyen de la chaîne statique postérieure.
2.1.3. Les muscles
Théoriquement, le muscle ne peut pas être utilisé pour la fonction statique
car il dépense beaucoup trop d’énergie et n’est pas fait pour travailler de façon
permanente. S’il est utilisé pour cette fonction, il doit se contracter de façon
constante, ce qui est un frein à sa vascularisation entraînant atrophie, contracture
ou encore fibrose. Pourtant, il existe bien des muscles non fatigables jouant cette
fonction : les muscles toniques composés de « fibres rouges » spécialisées dans
les exercices de longue durée, comme par exemple les muscles posturaux assurant
le maintien de la station debout.
2.1.4. Les appuis hydropneumatiques
Le centre phrénique du diaphragme est chargé de remplir la fonction
statique par sa nature fibreuse, contrairement à sa périphérie de nature tendineuse
jouant un rôle dynamique lors de la respiration. Pour sa fonction statique, le
diaphragme s’appuie sur les viscères abdominaux vers l’avant et crée de ce fait un
appui hydraulique assurant la possibilité de générer le mouvement. Pour ce faire,
le caisson abdominal doit être parfaitement étanche, c’est pourquoi les organes
abdominaux sont situés dans le même sac péritonéal. Il existe cependant des
organes qui ne désirent pas subir les variations de pression diaphragmatiques : les
organes extra-péritonéaux.
Afin d’éviter les ptoses qui pourraient être causées par l’appui permanent
du centre phrénique du diaphragme sur les organes, le corps a mis en place des
moyens de soutien : les mésos et les épiploons.
13
Nous comprenons donc que la complémentarité des mouvements du
diaphragme et des moyens de soutien viscéraux joue un rôle dans la répartition
des pressions abdominales qui intervient dans la statique.
2.1.5. La chaîne musculaire statique (7)
La chaîne statique postérieure du tronc est constituée du ligament cervical
postérieur, de l’aponévrose dorsale, de l’aponévrose lombaire et de l’aponévrose
du carré des lombes. Ces deux dernières se terminent sur les crêtes iliaques et
fusionnent avec le périoste du sacrum. Nous ajoutons également les plans
ligamentaires vertébraux à cette chaîne.
Au niveau des membres inférieurs, il n’y a pas de continuité avec cette
chaîne car les muscles semi-tendineux et semi-membraneux ne remplissent qu’à
moitié la fonction statique. Par conséquent, nous retrouvons sans continuité
absolue les coques condyliennes, la lame du soléaire et le tendon d’Achille.
Comme nous l’avons vu précédemment, l’homme est en déséquilibre
antérieur. La chaîne statique postérieure au niveau du tronc permet donc de gérer
ce déséquilibre. Cependant, la fonction statique au niveau des membres inférieurs
a une problématique tout autre provenant du fait que contrairement au tronc qui
est unique, nous avons deux membres inférieurs. La chaîne statique doit donc, à
ce niveau, répondre aux problèmes engendrés par l’appui bipodal et unipodal. En
effet, en appui unipodal, le déséquilibre le plus facile à gérer n’est plus un
déséquilibre antérieur mais antéro-interne afin de canaliser les forces vers le
centre du polygone de sustentation. La chaîne statique postérieure du tronc
devient donc postéro-externe au niveau des membres inférieurs, on l’appelle
chaîne statique latérale.
Après l’aponévrose lombaire, la chaîne statique latérale se poursuit en
profondeur par le grand et le petit ligament sacro-sciatiques, la gaine du pyramidal
et la gaine et le conjonctif interne des obturateurs. En superficie, elle se poursuit
par l’aponévrose du grand fessier, le fascia lata, la fibula, la membrane
14
interosseuse tibio-fibulaire, le muscle plantaire, la gaine des fibulaires et
l’aponévrose plantaire.
Fig. 2. La chaîne statique postérieure, d’après L. Busquet, Les chaînes
musculaires, membres inférieurs, tome IV, troisième édition revue et actualisée,
pages 172 et 175
Ceci explique pourquoi nous utilisons cette chaîne « directe » pour
mettre le sujet dans une situation statique lors du test de convergence podale.
15
2.2.
La dynamique
2.2.1. Le cycle de la marche
a) Le membre inférieur dans la marche (8)
La marche peut être divisée en plusieurs cycles qui sont reproductibles et
symétriques, à l’intérieur desquels les mouvements des différents éléments des
membres inférieurs et du bassin ainsi que des membres supérieurs et de la ceinture
scapulaire sont également reproductibles et symétriques.
Le cycle de marche correspond à une enjambée ou deux pas. Il débute
lorsque le talon d’un pied se pose au sol et se termine lorsque le talon de ce même
pied se pose à nouveau de manière consécutive. Il comprend deux phases.
La première phase est la phase d’appui. Elle dure 60% du temps du cycle.
On peut diviser cette phase en trois : le double appui de réception ou phase
taligrade, la phase plantigrade et le double appui de propulsion ou phase
digitigrade.
La phase taligrade dure 10% du cycle et représente l’attaque du pas qui
s’effectue sur le bord postéro-externe du talon. Durant cette phase, un transfert du
poids du corps s’effectue du pied d’appui controlatéral vers le pied receveur qui
est en rotation externe d’environ 10° par rapport à l’axe de déplacement. La
cheville qui était en position neutre de flexion/extension passe en flexion plantaire
tandis que le genou et la hanche fléchissent pour amortir le choc.
La phase plantigrade dure 40% du cycle et représente le déroulement du
pied. Un seul pied est en contact avec le sol et le corps, qui était en arrière du pied
receveur, se retrouve en avant. Le pied est en rotation externe de 5-10° et la
cheville passe en flexion dorsale tandis que le genou et la hanche se placent en
position d’extension. Le membre controlatéral effectue son mouvement vers
l’avant.
16
La phase digitigrade dure 10% du cycle et représente le contact, à
nouveau, des deux pieds au sol. Le pied porteur pousse en arrière et latéralement
pour faire progresser le corps vers l’avant et vers le pied controlatéral qui devient
receveur pendant qu’un pivotement se produit sur la première tête métatarsienne,
entraînant les premiers degrés de la flexion plantaire et de rotation externe du
pied. Le genou et la hanche demeurent en extension et le pied controlatéral se
pose sur le talon.
La seconde phase est la phase oscillante qui dure 40% du cycle et peut être
subdivisée en trois phases également : l’oscillation initiale, intermédiaire et
terminale.
L’oscillation initiale est la phase durant laquelle le pied n’est plus en
contact avec le sol et est en rotation externe maximale (environ 20°). La cheville,
le genou et la hanche sont en flexion.
Durant l’oscillation intermédiaire, le pied effectue une rotation interne. La
cheville réduit sa flexion plantaire qui était maximale lors de la précédente phase,
le genou commence à effectuer une extension et la hanche tend vers sa flexion
maximale. Le membre oscillant croise alors le membre porteur.
Enfin, lors de l’oscillation terminale, le pied revient en rotation externe
d’environ 10°, la cheville en position neutre de flexion/extension, le genou en
extension et la hanche atteint sa flexion maximale. Le membre oscillant se pose au
sol et un autre cycle commence.
17
Fig. 3. Représentation schématique du cycle de marche et de ses principales
phases
et
sous-phases,
d’après
http://www.observatoire-du-
mouvement.com/upload/contenu/odm11.pdf
b) Le mouvement des ceintures dans la marche (9)
(10)
Avant de pouvoir décoller le pied du sol, le bassin doit effectuer un déport
latéral afin de déplacer son centre de gravité au dessus du pied porteur pour que
l’autre pied soit dégagé. Le pied qui s’avance est lui accompagné par une rotation
du bassin, nommée « pas pelvien », qui permet de donner au pas plus d’ampleur,
ainsi qu’un abaissement d’amplitude modérée. Afin de rester en équilibre, la
ceinture scapulaire effectue une rotation opposée. Il y a donc un croisement des
ceintures lors de la phase taligrade. Par le même mécanisme, nous retrouvons
également un croisement des ceintures pelvienne et scapulaire lors de la phase
digitigrade, les rotations étant opposées à celles de la phase taligrade. Entre les
deux, c’est-à-dire lors de la phase plantigrade, les ceintures sont en équilibre.
18
Fig. 4. Vue horizontale et latérale du double appui de réception, d’après
http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html
Fig. 5. Vue horizontale et latérale du double appui de propulsion, d’après
http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html
19
2.2.2. Les chaînes musculaires intervenant dans la
marche (6) (7)
De par le croisement constant des ceintures observé lors de la marche,
nous comprenons que les chaînes musculaires sollicitées sont les chaînes croisées.
Il existe deux chaînes croisées antérieures, une gauche et une droite, et deux
chaînes croisées postérieures, une gauche et une droite. Chaque chaîne gauche
part de l’hémi-bassin gauche jusqu’au thorax droit et inversement pour les chaînes
droites.
Pour les chaînées croisées antérieures, prenons pour exemple la chaîne
gauche. Son point de départ se situe au niveau de l’iliaque gauche. Elle débute au
niveau du pyramidal de l’abdomen gauche qui fait relais pour le membre inférieur.
Au niveau du tronc, elle se poursuit dans un plan profond par le petit oblique
gauche et les intercostaux gauche et dans un plan superficiel par le grand oblique
droit, les intercostaux externes droits et le petit dentelé postéro-supérieur droit. Au
niveau de la ceinture scapulaire, les relais sont composés par le triangulaire du
sternum droit, le petit pectoral droit, le grand dentelé droit et le rhomboïde droit.
Cette chaîne est prolongée sur le membre supérieur par le grand pectoral droit, le
grand rond droit et le rhomboïde droit. Les scalènes droits et le splénius du cou
gauche font relais pour la colonne cervicale. Enfin, au niveau de la tête, le relais
est effectué par le subclavier droit, le sterno-cléïdo-mastoïdien droit, le petit
dentelé postéro-supérieur droit, le splénius de la tête gauche et le trapèze supérieur
gauche.
La chaîne croisée antérieure gauche a pour but de réaliser une torsion
antérieure du tronc en rapprochant l’épaule droite et la hanche gauche de
l’ombilic. De ce fait, elle réalise une rotation droite de la ceinture pelvienne et
gauche de la ceinture scapulaire.
20
Fig.6. La chaîne croisée antérieure gauche, d’après L. Busquet, Les chaînes
musculaires, lordoses – cyphoses – scolioses et déformations thoraciques, tome II,
quatrième édition revue et actualisée, page 65.
Pour les chaînes croisées postérieures, décrivons la chaîne droite. Celle-ci
prend son départ au niveau de l’iliaque droit. Le relais avec le membre inférieur
est réalisé par le grand fessier droit. Au niveau du tronc, elle se poursuit par un
plan droit avec le faisceau ilio-lombaire droit de la masse commune, les fibres
ilio-lombaires du carré des lombes gauche et les intercostaux obliques
correspondants, et un plan gauche avec les fibres costo-lombaires du carré des
lombes gauche, les intercostaux obliques correspondants et le petit dentelé
postéro-inférieur gauche. Le relais pour la ceinture scapulaire gauche est réalisé
par le trapèze inférieur gauche, le petit pectoral gauche et le triangulaire du
sternum gauche. Cette chaîne est prolongée au niveau du membre supérieur
gauche par le grand dorsal gauche, le grand rond gauche et le grand pectoral
gauche. Le splénius du cou gauche et les scalènes gauches sont le relais pour la
21
colonne cervicale. Enfin, au niveau de la tête, ce sont le splénius de la tête gauche,
le trapèze gauche et le sterno-cléïdo-mastoïdien gauche qui font le relais.
Fig. 7. La chaîne croisée postérieure droite, d’après L. Busquet, Les chaînes
musculaires, Lordoses – cyphoses – scolioses et déformations thoraciques, tome
II, quatrième édition revue et actualisée, page 72.
Deux autres chaînes interviennent lors de la marche : les chaînes de flexion
et d’extension des membres inférieurs.
La chaîne de flexion du membre inférieur intervient dans la flexion de la
hanche, du genou et la flexion dorsale de la cheville lors de la phase d’oscillation
initiale de la marche. Les muscles de cette chaîne sont le psoas-iliaque, le petit
psoas, les obturateurs, les jumeaux, le semi-membraneux, le poplité, le long
extenseur des orteils, les lombricaux, le carré plantaire, le court fléchisseur de
l’hallux et le court fléchisseur du cinquième orteil.
22
La chaîne d’extension du membre inférieur intervient dans l’extension de
la hanche, du genou et la flexion plantaire de la cheville lors du temps digitigrade
de la phase d’appui. Cette chaîne est composée par le grand fessier, le carré
fémoral, le droit antérieur, le quadriceps, le soléaire, le court fléchisseur des
orteils, les interosseux, le court extenseur des orteils et le court extenseur de
l’hallux.
A travers ces chaînes musculaires, nous comprenons donc pourquoi,
lors du test de convergence podale, nous utilisons les chaînes croisées afin de
mettre le sujet dans une situation dynamique.
23
3. Rappels neuro-physiologiques (11)
3.1.
Les faisceaux descendants
Il existe deux ensembles principaux de projections motrices descendantes
apportant leur contribution propre au contrôle moteur. Ces projections ont leur
origine dans diverses structures du tronc cérébral ainsi que dans plusieurs aires
corticales des lobes frontaux.
Les centres de contrôle moteur du tronc cérébral jouent un rôle
particulièrement important dans le contrôle permanent de la posture, en particulier
le complexe des noyaux vestibulaires et la formation réticulaire.
Les noyaux vestibulaires sont le point d’aboutissement des fibres
constituant le contingent vestibulaire du nerf VIII. Ils reçoivent des influx
sensoriels provenant des canaux semi-circulaires et des organes otolithiques de
l’oreille interne qui renseignent sur la position de la tête et son accélération.
La formation réticulaire est un réseau complexe de circuits nerveux qui se
situe au centre du tronc cérébral. Elle s’étend de l’avant du mésencéphale à
l’arrière du bulbe. Elle est constituée de petits amas de neurones éparpillés dans
un lacis de filets nerveux et ayant des fonctions diverses, parmi lesquelles la
coordination temporelle et spatiale des mouvements.
Les projections descendantes des noyaux vestibulaires et de la formation
réticulaire sont semblables, elles se terminent principalement dans la partie
médiane de la substance grise de la moelle. Ensemble, elles fournissent à la
moelle les commandes permettant d’assurer le maintien de la posture face aux
perturbations de la position et de la stabilité du corps dues à l’environnement ou à
l’individu lui-même.
Nous comprenons donc à travers ces rappels que les informations
statiques, permettant le maintien de la posture, vont du haut vers le bas.
24
3.2.
Les faisceaux ascendants
Le traitement sensoriel des stimuli mécaniques externes a comme point de
départ l’activité d’une variété de récepteurs cutanés et sous-cutanés répartis à la
surface du corps et dont les informations sont relayées vers le système nerveux
central qui les interprète et agit en conséquence : ce sont les mécanorécepteurs, les
nocicepteurs et les thermorécepteurs. D’autres récepteurs sont situés dans les
muscles, les articulations et autres structures profondes et captent les forces
mécaniques produites par les muscles squelettiques : il s’agit des propriocepteurs.
Ces derniers renseignent de façon permanente sur la position spatiale des
membres et autres parties du corps.
Les potentiels d’action que provoque l’activation de ces récepteurs sont
transmis à la moelle par des fibres afférentes qui empruntent les nerfs
périphériques. Les voies afférentes sont conduites par trois neurones successifs
pour arriver au cerveau. La branche principale de l’axone de premier ordre
convoyant les messages des mécanorécepteurs entre dans la moelle et monte
homolatéralement par les colonnes dorsales directement jusqu’à la région
inférieure du bulbe. Elle s’y termine au contact des neurones de deuxième ordre
dans les noyaux gracile et cunéiforme. Les fibres des colonnes dorsales qui
acheminent les messages des membres inférieurs forment le faisceau gracile et
celles acheminant les messages des membres supérieurs, du tronc et du cou
forment le faisceau cunéiforme. Ensuite, l’axone du neurone de deuxième ordre
croise la ligne médiane et remonte jusqu’au noyau ventro-postéro-latéral du
thalamus où il fera synapse avec le neurone de troisième ordre qui rejoint le cortex
somesthésique.
Nous comprenons donc ici que les informations renseignant sur la
dynamique de l’individu vont du bas vers le haut.
25
III. Matériel et
méthode
26
1. Les tests de flexion debout et assis
Ces tests ont été décrits par Fred Mitchell dans les années 1920 puis repris
et développés en 1995 par son fils Fred Mitchell Jr. comme tests dynamiques du
mouvement des articulations sacro-iliaques et tests d’observation des muscles
paravertébraux.
1.1. Le test de flexion debout (TFD) (12)
1.1.1. Description du test
a) Test
dynamique
du
mouvement
des
articulations sacro-iliaques
Le patient est positionné debout, les pieds parallèles, écartés de sorte qu’ils
soient à l’aplomb des acétabulum. Le praticien est debout ou assis derrière le
patient et place ses pouces fermement contre les parties inférieures des épines
iliaques postéro-supérieures (EIPS) mais en ayant le moins d’influence que
possible sur les tissus mous. Il demande alors au patient de se pencher vers l’avant
en gardant les genoux tendus et les bras ballants et autorise le bassin du patient à
revenir vers soi si besoin afin de ne pas perturber son équilibre, tout en suivant le
mouvement des iliaques avec les pouces. Les derniers degrés de flexion sont
essentiels à la réussite du test. Dans un second temps, il demande au patient de se
redresser légèrement et de s’arrêter dans cette position.
A la fin du test, il note la hauteur des pouces. Le TFD est dit positif
lorsqu’il y a une différence significative (plus de 5 millimètres entre les deux
côtés), sinon, il faut soupçonner des résultats faux positifs ou faux négatifs. Le
pouce ayant monté le plus donne le côté dysfonctionnel, le mouvement
supplémentaire se produisant lorsque l’iliaque est verrouillé et suit le sacrum.
Parfois, le côté positif se déplace légèrement vers l’arrière et supérieurement. Ce
mouvement postérieur doit être pris en compte dans le degré de réponse positive.
27
Il est important de noter qu’une tension des muscles ischio-jambiers peut
donner un faux positif. S’il en existe une chez le patient, il faut donc veiller à la
relâcher avant de réaliser le test.
Ce test permet de tester le mouvement des articulations sacro-iliaques et
plus précisément de diagnostiquer le côté de la lésion, les principales étant, par
ordre de fréquence d’apparition :

Les rotations iliaques : antérieure à droite (la plus courante), postérieure à
gauche

Les subluxations pubiennes : supérieure et inférieure

Les subluxations iliaques
b) Test d’observation des muscles paravertébraux
Lorsque le patient est enroulé vers l’avant avec les bras ballants (c’est-à
dire à la fin du test), le TFD permet d’observer les asymétries des muscles
paravertébraux.
F. Mitchell décrit cette observation en se plaçant face au patient, à vision
rasante, mais le praticien peut également rester placé derrière. S’il existe une
asymétrie, il note son côté et son importance qui sera ensuite à comparer avec
l’observation lors du TFA.
1.1.2. Interprétation des résultats du test dynamique du
mouvement des articulations sacro-iliaques
L’interprétation des résultats selon F. Mitchell est la suivante :
28
Résultats possibles
Interprétations
1 L’EIPS gauche est supérieure à
l’EIPS droite de plus d’un
Subluxation gauche du pubis, ou
rotation postérieure de l’iliaque gauche
centimètre
2 L’EIPS gauche est supérieure à
Identique au 1, ou dysfonction sacro-
l’EIPS droite de moins d’un
iliaque gauche (la plus probable est la
centimètre
flexion unilatérale)
3 L’EIPS droite est supérieure à
l’EIPS gauche de plus d’un
Subluxation droite du pubis, ou rotation
antérieure de l’iliaque droit
centimètre
4 L’EIPS droite est supérieure à
Identique au 3, ou dysfonction sacro-
l’EIPS gauche de moins d’un
iliaque droite (la plus probable est la
centimètre
torsion gauche sur axe gauche)
5 Les mouvements des EIPS sont
symétriques
Pas de dysfonction ilio-sacrée ou sacroiliaque, ou dysfonctions à la fois du côté
gauche et du côté droit
1.2.
Le test de flexion assis (TFA) (12)
1.2.1. Description du test
a) Test
dynamique
du
mouvement
des
articulations sacro-iliaques
En évaluant le patient en position assise, les muscles de la jambe (comme
par exemple les ischio-jambiers) n’auront pas d’influence sur la symétrie de la
flexion du bassin. La position assise augmente également la stabilité des os
iliaques en les faisant reposer sur leurs tubérosités ischiatiques. Le sacrum est
donc plus libre de bouger par rapport aux deux iliaques. Un tel mouvement peut
donc être appelé sacro-iliaque, contrairement au mouvement ilio-sacré se
déroulant lors du TFD.
29
Le patient est assis, les genoux écartés, les pieds à plat au sol. Le praticien
est derrière le patient, assis ou accroupi de sorte que ses yeux soient au niveau des
EIPS du patient. Il place ses pouces sur les EIPS du patient de la même manière
que pour réaliser un TFD puis demande au patient de s’enrouler complètement
vers l’avant en faisant passer ses coudes entre ses jambes dans un premier temps,
puis dans un second temps de se redresser légèrement et de s’arrêter dans cette
position. Il note ensuite s’il y a une asymétrie entre ses deux pouces.
b) Test d’observation des muscles paravertébraux
Après avoir évalué le mouvement des EIPS, les lombaires peuvent être
contrôlées visuellement pendant qu’elles sont en hyperflexion afin de noter toute
asymétrie des muscles paravertébraux indiquant une dysfonction somatique
lombaire.
1.2.2. Interprétation des résultats du test dynamique du
mouvement des articulations sacro-iliaques
Il est important de noter que c’est seulement en comparant les résultats des
tests de flexion debout et assis que l’on peut interpréter les résultats obtenus.
Dans la physiologie, les deux EIPS doivent s’élever de manière
symétrique. Le test est dit positif lorsque une EIPS continue à s’élever alors que
l’autre a cessé de bouger ; la plus supérieure des deux nous donne le côté restreint.
Lors du redressement du patient, le côté positif se déplace avant le côté
« normal ». Il existe également une variation de résultat positif : parfois, le côté
positif se déplace légèrement vers l’arrière et supérieurement. Ce mouvement
postérieur doit être pris en compte dans le degré de réponse positive.
Pour faire un diagnostic définitif (torsion ou flexion sacrée, iliaque
antérieur ou postérieur, etc.), d’autres tests doivent être utilisés.
30
Si le même côté est positif pour le TFD et le TFA, il faut comparer la
distance de mouvement d’élévation dans le but de décider lequel des deux tests est
le plus positif. Si les distances sont les mêmes, il y a probablement une
combinaison entre une dysfonction ilio-sacrée et sacro-iliaque.
1.3.
Interprétation du test d’observation des muscles
paravertébraux
Selon F. Mitchell, l’observation d’une gibbosité d’un côté indiquerait une
position de rotation de la vertèbre qui peut être une scoliose.
Si le spasme est plus important au TFD qu’au TFA, le principal problème
est une tension d’un des muscles de la jambe qui se répercute sur le bassin et la
scoliose est probablement compensatoire.
Si le spasme est plus important au TFA qu’au TFD, le problème majeur
provient de la colonne vertébrale et le déséquilibre pelvien compense
probablement la scoliose adaptative.
Si le spasme est identique au TFD et au TFA, il y a probablement une
scoliose sans compensation des muscles de la jambe.
Une fois qu’il est établi que le principal problème est la scoliose ou les
muscles de la jambe, d’autres tests sont nécessaires pour préciser le diagnostic.
1.4.
Autre interprétation du TFD/TFA
Certains ostéopathes considèrent également que si le TFD est positif,
l’iliaque est alors intégré dans une chaîne dysfonctionnelle ascendante, tandis que
si le TFA est positif, c’est le sacrum qui intègre une chaîne dysfonctionnelle
descendante. Lorsque les deux tests sont positifs du même côté ou non, il est
considéré que le test positif est celui où l’ascension du pouce a été la plus
importante.
Ceci s’explique par la répartition des forces qui s’exercent sur le
bassin. En effet, comme nous l’avons vu précédemment (cf. chapitre II.1), les
31
forces provenant du haut se répercutent en premier sur le sacrum par
l’intermédiaire de la charnière lombo-sacrée, c’est pourquoi lorsque nous
diagnostiquons une dysfonction sacro-iliaque, nous pouvons en déduire que
la chaîne dysfonctionnelle est descendante. De la même manière, les forces
provenant du bas se répercutent en premier sur les iliaques via les
articulations coxo-fémorales, ce qui nous amène à poser le diagnostic de
chaîne dysfonctionnelle ascendante lorsque nous avons une dysfonction iliosacrée au TFD/TFA.
Afin de pouvoir comparer le TFD/TFA au test de convergence podale,
nous avons volontairement choisi de conserver cette interprétation pour nous
permettre de savoir si ces deux tests vont dans le même sens ou non.
1.5.
Limites du TFD/TFA
L’une des difficultés du TFD/TFA repose sur sa reproductibilité. En effet,
ce test est opérateur dépendant et n’est pas considéré comme reproductible par la
plupart des ostéopathes. Afin qu’il le soit le plus possible, il faut donc faire
attention à différents critères :

La position des pieds du patient

Le port de lunettes

L’enroulement du patient

Les tensions musculaires
1.5.1. La position des pieds du patient
La position des pieds du patient est décrite par Fred Mitchell comme
devant être à l’aplomb des acétabulums, ce qui correspond à un écart de 10 à 15
cm pour la plupart des patients.
D’après une étude de Cyril Clouzeau, Renaud Allard et Etienne Varlan
concernant la fiabilité du TFD via sa reproductibilité inter- et intra-testeurs (13),
un écart de pieds de 19,7 augmente la concordance inter-testeur à 64% sur des
32
sujets sans tensions des muscles ischio-jambiers (contre moins de 59,2% pour les
écarts de pieds de 10 cm, 22 cm, 28 cm et 40 cm). Cette valeur correspond à un
écart de pied type utilisé dans la position radiologique standard.
Afin d’avoir une position de référence pour que le TFD soit reproductible
au maximum, nous avons donc décidé de standardiser l’écart des pieds à 19,7 cm.
En ce qui concerne le TFA, étant donné l’objectif de cette étude où il nous
informe sur une chaîne dysfonctionnelle descendante, nous avons choisi de laisser
libre au sujet de placer ses pieds comme bon lui semble, en lui donnant la seule
indication d’avoir les pieds au sol et d’écarter assez les genoux afin que ses bras
aient la place de passer.
1.5.2. Le port de lunettes
Si le sujet vit avec ses lunettes, c'est-à-dire les porte à longueur de journée,
le test sera réalisé avec. En revanche, s’il ne les porte qu’occasionnellement, le
test sera fait sans.
1.5.3. L’enroulement du patient
L’enroulement du patient doit se faire au maximum de sa capacité car les
derniers degrés sont essentiels à la réussite du test. Dans un souci de
reproductibilité, seuls ont été gardés les patients qui, lors du TFD, avaient une
distance doigts-sol inférieure ou égale à 10 cm.
1.5.4. Les tensions musculaires
Les muscles sont les moyens qui permettent la mobilité des articulations. Il
est donc compréhensible qu’un problème musculaire puisse changer le résultat du
TFD/TFA, même à distance. Par exemple, lors de la flexion antérieure du tronc,
un spasme des ischio-jambiers peut fausser le résultat du TFD. C’est donc un
facteur qui a été important dans le choix de nos sujets.
33
Protocole d’approche d’un muscle selon F. Mitchell :
Une restriction de mobilité articulaire peut être due soit à une faiblesse
d’un muscle d’un côté ou une hypertonicité de l’autre côté, soit à l’apparence de la
relative hypermobilité de l’articulation homonyme du membre controlatéral.
L’augmentation de la tonicité d’un muscle restreint donc la mobilité et
déplace la barrière motrice. C’est par cette évaluation que nous passerons pour
tester la tonicité des muscles ischio-jambiers. En effet, lorsque nous testons un
mouvement, nous testons la barrière motrice du muscle antagoniste au
mouvement effectué. En testant l’amplitude de flexion de la hanche, genou tendu,
nous testons ainsi en partie les muscles ischio-jambiers. Notons que l’amplitude
physiologique de flexion de hanche, jambe tendue, est en moyenne de 90°.
34
2. Le test de convergence podale (14) (15) (16)
Ce test a été décrit dans un premier temps par Contantinesco et Autet en
1985, puis repris par Villeneuve et Parpay en 1991. Le but était d’observer, sous
l’effet de diverses manipulations, les variations du tonus postural via le tonus des
muscles rotateurs externes des hanches.
2.1.
Description du test
Le sujet est en décubitus, les bras le long du corps, la tête en position
neutre avec le regard en position neutre également et les mâchoires sont en
position de posture mandibulaire, c’est-à-dire que les dents ne se touchent pas. Le
praticien est debout en bout de table face aux pieds du patient. En gardant les bras
tendus, il empaume les pieds du sujet de sorte de ne pas toucher la sole plantaire,
avec le bord interne des éminences thénar sur le bord antérieur des malléoles
externes, le pouce face antérieure du tibia et les autres doigts à la partie
postérieure. Il décolle ensuite très légèrement, sans effectuer de traction, les pieds
de la table de manière à garder les membres inférieurs dans le plan de la table
pour ne pas mettre en tension les muscles extenseurs. Il imprime ensuite un
mouvement de rotation interne en veillant à mettre la même force des deux côtés
de manière à tester la résistance à l’étirement des groupes musculaires rotateurs
externes des cuisses. Il note ensuite, si elle existe, l’asymétrie d’amplitude des
mouvements par l’angle de rotation des membres inférieurs.
S’il existe une asymétrie, deux possibilités s’offrent à lui : soit la
restriction d’amplitude se situe à droite, ce qui est cliniquement le cas chez 90%
des patients, soit elle se situe à gauche chez les 10% restants.
Dans le cas où elle se situe à droite, le praticien poursuit le test. Il demande
alors de placer sa main droite sur son épaule gauche tout en relâchant son membre
supérieur sur le thorax afin de raccourcir les muscles rotateurs internes du bras
droit et de mettre en tension ses rotateurs externes, puis il réitère le même test. Il
note ensuite si l’asymétrie a disparu ou non puis lui demande de replacer son bras
35
droit le long du corps et de placer sa main gauche sous la tête tout en relâchant
son membre supérieur sur la table afin de raccourcir les muscles rotateurs externes
du bras et mettre en tension ses rotateurs internes. Il réalise le test une nouvelle
fois et note si l’asymétrie est toujours présente ou non.
Le cas où la restriction se situe à gauche ne sera pas détaillé ici car ce n’est
pas le sujet du mémoire.
2.2.
Interprétation des résultats
Dans le cas où la restriction de rotation interne est située du côté gauche,
l’hypothèse de diagnostic est viscérale. L’explication est floue mais résiderait
dans le fait que le système viscéral et fascial est plus important du côté gauche.
Comme nous l’avons dit précédemment, nous n’en parlerons pas car ce n’est pas
le propos de ce mémoire.
Ce qui nous intéresse est plutôt l’autre cas où la restriction se situe du côté
droit. Dans ce cas, trois situations sont possibles.
La première est la disparition de l’asymétrie lorsque la main droite est
placée sur l’épaule gauche. Dans ce cas, nous entraînons une rotation interne des
deux membres inférieurs associée à une rotation interne du membre supérieur
homolatéral au côté en restriction. Bien qu’aucun muscle rotateur interne du bras
ne soit impliqué dans la description de la chaîne statique par L. Busquet, le muscle
grand dorsal s’insère sur l’aponévrose lombaire qui, elle, fait partie de cette
chaîne. Nous mettons donc en jeu une chaîne musculaire directe et par conséquent
un schéma descendant (le problème se trouvant au-dessus de la quatrième vertèbre
dorsale). En effet, comme nous l’avons vu précédemment, la chaîne musculaire
directe est une chaîne intervenant dans la statique et les informations statiques
vont du haut vers le bas.
La seconde situation est la disparition de l’asymétrie lorsque la main
gauche est placée sous la tête. Dans ce cas, nous entraînons une rotation interne
des deux membres inférieurs associée à une rotation externe du membre supérieur
controlatéral au côté en restriction. Nous pouvons donc constater que nous
recréons de cette manière la situation des ceintures lors de l’appui du pied droit
36
dans la marche. Les chaînes musculaires en jeu sont donc les chaînes croisées et
nous sommes dans un schéma ascendant (le problème se trouvant en-dessous de la
quatrième vertèbre dorsale).
Enfin, la dernière situation représente le cas où il n’y a jamais de
disparition de l’asymétrie lors des tests. Dans ce cas, l’origine peut être tout autre.
37
3. L’expérimentation
3.1.
Recrutement de la population
Les sujets sont tous des majeurs consentants. Leur consentement a été
obtenu oralement vu le faible niveau de risque de l’étude, après leur avoir
expliqué précisément les tests qui allaient être réalisés.
3.2.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus dans cette étude :

des sujets âgés de 20 à 30 ans ;

ne présentant aucune gêne, ni douleur particulière ;
3.3.
Critères d’exclusion
Nous avons exclu de notre étude les sujets :

ayant une pathologie parmi la liste suivante :
-
spondylarthrite ankylosante ;
-
lyse isthmique ;
-
spondylolisthésis ;
-
hernie discale ;

présentant une hypertonicité des muscles ischio-jambiers ;

portant des semelles orthopédiques ;

présentant un flexum ou un recurvatum de genou ;

présentant, au test de convergence podale, une hypertonie relative des
rotateurs externes de hanche à gauche.
Sur les 118 sujets que nous avons vus, nous avons ainsi retenu 82 sujets
correspondant aux critères.
38
3.4.
Justification des critères d’éligibilité
Nous avons choisi des sujets entre 20 et 30 ans afin qu’ils ne soient pas
sujets aux pathologies touchant principalement les personnes âgées ou aux
pathologies liées à l’âge type arthrose de l’articulation sacro-iliaque, ce qui nous
donnerait une mauvaise information lors du TFD/TFA, ou encore arthrose de
hanche, genou, ou pied, ce qui rendrait plus compliquée la réalisation du test de
convergence podale.
Les sujets présentant des douleurs (que ce soit au niveau du rachis, du
bassin ou des membres inférieurs) ont été exclus afin que celles-ci ne puissent pas
empêcher la bonne réalisation des tests.
Les personnes ayant une spondylarthrite ankylosante ont également été
exclues de l’étude. En effet, cette pathologie inflammatoire touchant l’adulte
jeune et donc la tranche d’âge ciblée par notre étude atteint particulièrement la
colonne vertébrale et les articulations sacro-iliaques. Il en découle une raideur de
tout le rachis ainsi qu’une sacro-iliite qui pourraient tous deux nous donner de
faux résultats lors du TFD/TFA.
Comme nous l’avons vu précédemment (cf. chapitre II.1.1.3.), les sujets
présentant une lyse isthmique, un spondylolisthésis ou une hernie discale ont été
exclus car ces pathologies peuvent facilement perturber le TFD/TFA.
La tension des muscles ischio-jambiers est un facteur important dans la
réalisation du TFD, c’est pourquoi les sujets présentant une hypertonicité de ces
muscles ont été éliminés de l’étude.
Il en est de même pour les sujets portant des semelles orthopédiques. En
effet, celles-ci ré-informent les capteurs du membre inférieur, ce qui fausserait les
résultats de ce test.
39
Les sujets présentant à l’observation un flexum ou un récurvatum de genou
ont été exclus car ces positions des membres inférieurs rendent, au test de
convergence podale, la dystonie difficile à discerner.
Enfin, nous avons également exclu les sujets qui, au test de convergence
podale, présentaient une hypertonie relative des rotateurs externes de hanche à
gauche car comme nous l’avons vu précédemment, dans cette situation nous
partons sur un dysfonctionnement de la sphère viscérale, ce qui n’entre pas en
compte dans notre problématique.
3.5.
Caractéristiques de l’étude
L’étude qui a été réalisée est une étude non randomisée. En effet, les sujets
ne recevant aucun traitement, nous n’avons pas eu besoin de groupe témoin. Pour
la même raison, elle n’a été réalisée ni en simple, ni en double aveugle.
3.6.
Réalisation des tests
Les tests ont été effectués sur le sujet en sous-vêtements, en suivant
toujours le protocole suivant :

brève anamnèse afin d’éliminer certains critères d’exclusion ;

brève observation, toujours dans le même but ;

test des muscles ischio-jambiers de manière bilatérale en suivant le protocole
de F. Mitchell préétabli ;

test de flexion debout ;

test de flexion assis ;

test de convergence podale.
40
IV. Résultats
41
1. Tableau récapitulatif
Après avoir suivi le protocole, nous avons rempli le tableau suivant avec
les résultats obtenus :
Patient Résultats
Résultats
Interprétation
Résultats du test
Cohérence
du TFD
du TFA
du TFD/TFA
de convergence
des chaînes
podale
1
G
G
/
A
N
2
-
-
/
/
O
3
D
-
A
D
N
4
-
-
/
/
O
5
-
D
D
D
O
6
-
D
D
D
O
7
-
G
D
D
O
8
-
G
D
D
O
9
-
-
/
/
O
10
-
D
D
A
N
11
-
-
/
/
O
12
-
-
/
/
O
13
-
G
D
D
O
14
D
-
A
A
O
15
-
D
D
D
O
16
-
D
D
D
O
17
D
-
A
A
O
18
-
D
D
A
N
19
G
-
A
A
O
20
D
-
A
A
O
21
-
D
D
D
O
22
-
G
D
D
O
23
D
-
A
A
O
24
-
D
D
D
O
25
G
-
A
D
N
42
26
-
G
D
A
N
27
G
-
A
A
O
28
-
G
D
D
O
29
-
D
D
D
O
30
-
D
D
D
O
31
-
-
/
/
O
32
D
-
A
A
O
33
-
D
D
D
O
34
D
-
A
A
O
35
D
-
A
D
N
36
-
D
D
D
O
37
D
-
A
A
O
38
-
D
D
D
O
39
-
D
D
D
O
40
G
-
A
A
O
41
-
D
D
D
O
42
-
D
D
D
O
43
-
G
D
D
O
44
D
-
A
A
O
45
D
-
A
A
O
46
G
-
A
A
O
47
-
D
D
D
O
48
-
G
D
D
O
49
-
D
D
D
O
50
-
D
D
A
N
51
D
-
A
A
O
52
G
G
/
D
N
53
D
-
A
A
O
54
-
D
D
D
O
55
-
D
D
D
O
56
-
G
D
D
O
57
D
-
A
A
O
58
G
-
A
A
O
43
59
G
-
A
A
O
60
D
-
A
D
N
61
D
-
A
A
O
62
G
-
A
A
O
63
-
G
D
D
O
64
-
-
/
/
O
65
-
D
D
D
O
66
-
D
D
D
O
67
G
-
A
D
N
68
-
D
D
D
O
69
D
-
A
A
O
70
G
-
A
A
O
71
-
G
D
D
O
72
-
D
D
D
O
73
D
-
A
A
O
74
-
D
D
D
O
75
G
-
A
A
O
76
-
D
D
A
N
77
-
G
D
D
O
78
D
-
A
A
O
79
-
-
/
/
O
80
-
G
D
A
N
81
-
D
D
D
O
82
-
D
D
D
O
2. Lecture du tableau récapitulatif
Pour le TFD, nous notons :

« D » lorsque le test est positif à droite ;

« G » lorsqu’il est positif à gauche ;

« - » lorsqu’il est négatif.
44
Pour le TFA, nous notons :

« D » lorsque le test est positif à droite ;

« G » lorsqu’il est positif à gauche ;

« - » lorsqu’il est négatif.
Nous notons ensuite l’interprétation faite du TFD et du TFA suite aux
résultats obtenus après ces deux tests par :

un « D » lorsqu’ils diagnostiquent une chaîne dysfonctionnelle descendante ;

un « A » lorsqu’ils diagnostiquent une chaîne dysfonctionne ascendante ;

un « / » lorsque les tests ne nous permettent pas de diagnostiquer une chaîne
ou l’autre.
Pour le test de convergence podale, nous notons :

« D » lorsque le test diagnostique une chaîne dysfonctionnelle descendante ;

« A » lorsqu’il diagnostique une chaîne dysfonctionne ascendante ;

« / » lorsque le test ne nous permet pas de diagnostiquer une chaîne ou l’autre.
Dans la dernière colonne, nous avons synthétisé les résultats obtenus par :

« O » lorsque les résultats des différents tests sont cohérents et nous donnent
la même information (chaîne descendante, chaîne ascendante ou ni l’une ni
l’autre) ;

« N » lorsque les résultats des différents tests ne sont pas cohérents.
3. Analyse des résultats
Sur les 82 sujets testés, nous avons donc :

32 TFD positifs et 50 négatifs ;

44 TFA positifs 38 négatifs ;

74 tests de convergence podale qui diagnostiquent le sens du schéma
dysfonctionnel dont 32 qui diagnostiquent un schéma ascendant et 42 un
schéma descendant.
45
En ce qui concerne la cohérence des chaînes, nous avons, sur 82 :

69 concordances entre les résultats des TFD/TFA et test de convergence
podale ;

13 cas où il n’y a pas de concordance.
Nous avons réuni ces résultats sous forme de pourcentages dans les
graphiques suivants :
Répartition des TFD
39%
TFD positifs
TFD négatifs
61%
Graphique 1. Répartition des TFD.
Répartition des TFA
46%
TFA positifs
54%
TFA négatifs
Graphique 2. Répartition des TFA.
46
Répartition des tests de convergence podale
10%
39%
Tests diagnostiquant un
schéma ascendant
Tests diagnostiquant un
schéma descendant
Tests ne permettant pas
l'un ou l'autre diagnostic
51%
Graphique 3. Répartition des tests de convergence podale.
Cohérence des chaînes diagnostiquées avec le TFD/TFA et le
test de convergence podale
16%
Concordance des résultats
Non concordance des
résultats
84%
Graphique 4. Cohérence des chaînes diagnostiquées avec le TFD/TFA et le
test de convergence podale.
47
V. Discussion
48
1. Commentaires sur les résultats
Si nous récapitulons les résultats, dans 84% des cas le TFD/TFA et le test
de convergence podale nous orientent vers le même diagnostic, bien que ces deux
tests soient effectués de manière très différente. Mais ces résultats nous
permettent-ils de confirmer la fiabilité d’un test ou de l’autre ?
Lors du test de convergence podale, le patient est en décubitus
contrairement aux tests de flexion debout et assis, ce qui supprime les influences
de la gravité. Ceci peut expliquer la non concordance de ces tests chez certains
sujets.
Le fait que le patient ait les pieds au sol lors du TFA peut également
expliquer cette non concordance. En effet, nous pouvons nous demander si le
contact du sol avec les pieds ne renvoie pas une information via une chaîne
ascendante.
Nous constatons également que les auteurs du test de convergence podale
ne testent à aucun moment la tonicité des muscles piriformes qui sont rotateurs
externes de hanche de 0 à 90°, donc lorsque le sujet est en décubitus. Les résultats
obtenus au test de convergence podale ne peuvent-ils pas simplement être dus à
une hypertonicité d’un piriforme ? Nous pensons que non dans le cas où la
rotation interne ou externe du bras modifie l’amplitude de rotation interne ou
externe du membre inférieur. En revanche, lorsque celle-ci n’est pas modifiée par
une des deux situations, nous ne pouvons en être sûrs.
Notons aussi que, du fait du placement des pouces lors du TFD/TFA,
lorsque nous diagnostiquons un schéma dysfonctionnel ascendant, il n’est valable
que des pieds au bassin et il en est de même pour un schéma dysfonctionnel
descendant qui n’est valable que de la tête au bassin. Mais qu’en est-il d’un
schéma ascendant allant par exemple des pieds aux genoux ou encore d’un
schéma descendant allant des cervicales aux lombaires ? Dans ce cas, le test de
convergence podale semble être plus apte à nous renseigner.
49
De plus, le test de convergence podale a l’avantage de demander une
participation minimale au patient, contrairement au TFD/TFA où le patient doit
suivre précisément des ordres donnés par le praticien. Sa mise en œuvre est donc
d’autant plus rapide et son interprétation est aisée.
Concernant la reproductibilité des tests, une étude réalisée par S. Clément
(17) a montré que la reproductibilité entre les testeurs était plus importante au test
de convergence podale qu’au TFD/TFA.
Nous pouvons en conclure que ces tests sont complémentaires et qu’ils ont
tout autant l’un que l’autre leur place dans le diagnostic ostéopathique. En effet,
en plus de nous informer sur les schémas ascendant et descendant, le test de
convergence podale nous donne une indication structurelle ou viscérale tandis que
le TFD/TFA nous donne le côté à investiguer complété par une analyse des
muscles paravertébraux. Bien entendu, et ce comme dans toute consultation
ostéopathique, les tests doivent être choisis par le praticien en fonction du patient
qui est à prendre dans sa globalité dont l’interprétation des tests dépend.
2. Les biais de l’étude
Durant cette étude, nous n’avons pu nous affranchir de certains biais mais
il y en a d’autres que nous avons pu éviter.
Il existe un biais de sélection car les sujets choisis pour cette étude ne sont
pas représentatifs de la population générale du fait des critères d’inclusion et
d’exclusion prédéfinis.
Le test de convergence podale étant le dernier test du protocole réalisé,
certains sujets ont été exclus à la fin de l’étude car ils présentaient un critère
d’exclusion dont nous ne pouvions pas nous rendre compte avant. Cependant,
nous avons supprimé leurs résultats des statistiques afin d’éviter le biais
d’attrition.
50
Nous n’avons pas pu éviter le biais d’évaluation car les tests étant réalisés
de deux manières différentes, le critère de jugement n’est donc évidemment pas le
même.
Un biais de mesure est également présent car les résultats des deux tests ne
reposent que sur une observation visuelle, par le praticien, d’une différence entre
les côtés droit et gauche du sujet.
A partir du moment où les sujets correspondaient aux critères d’inclusion
et d’exclusion, tous les résultats ont été conservés afin d’éviter le biais de
confirmation.
Enfin, nous pouvons noter que les résultats ne sont pas objectivables du
fait que les deux tests soient opérateurs dépendants et qu’ils aient été effectués par
un seul et même praticien, sans vérification des résultats par d’autres.
3. Les limites de l’étude
Bien que le nombre de sujets ayant participé à cette étude était conséquent,
il aurait été préférable d’avoir un nombre de sujets plus important, ce qui nous
aurait permis d’objectiver d’autant plus les résultats.
Il aurait également été intéressant d’effectuer des tests ostéo-articulaires
qui auraient pu nous confirmer ou non les schémas dysfonctionnels ascendants ou
descendants.
Afin que les influences musculaires soit moindres lors de la réalisation du
TFD/TFA, nous avons vérifié la tonicité des muscles ischio-jambiers et exclu les
patients ayant un spasme de ces muscles afin de suivre précisément la procédure
de F. Mitchell. Nous aurions peut-être du tester également d’autres muscles
51
s’insérant sur le bassin et pouvant avoir une influence sur ce test, comme par
exemple le muscle carré des lombes.
Enfin, il est important de noter que les tests de flexion debout et assis ainsi
que le test de convergence podale sont des tests opérateurs dépendant. Nous
aurions peut-être du faire appel à plusieurs praticiens pour réaliser ces tests, les
résultats auraient pu être différents.
52
VI. Conclusion
53
A travers ce mémoire, nous avons compris les limites des tests de flexion
debout et assis et donc compris pourquoi ces tests étaient controversés par de
nombreux ostéopathes. Tout d’abord, il convient de placer le patient dans une
position standardisée afin que les tests soient le plus reproductibles possible. De
plus, la réalisation du test nécessite une bonne compréhension par le patient de ce
qu’il doit effectuer, sans quoi les résultats peuvent être faussés. Nous avons
également remarqué qu’en fonction de certains motifs de consultation, comme par
exemple des lombalgies, la flexion du tronc est algique et ne permet pas une
réalisation correcte des tests par enroulement insuffisant ou mouvements en
inclinaison compensatoires. Le fait de devoir réaliser un test musculaire des
ischio-jambiers et une technique de relâchement si besoin avant de pouvoir
réaliser le test de flexion debout peut également être un frein à la réalisation de ce
test.
Le test de convergence podale semble lui moins restrictif dans sa
réalisation. En effet, il demande moins de participation au patient et peut être
généralement réalisé chez tous les patients, peu importe leur motif de
consultation. De plus, il a l’avantage de nous orienter rapidement vers un
dysfonctionnement primaire du système structurel ou viscéral.
Ce test ayant une approche posturologique, il permet également d’élargir
l’approche ostéopathique du patient en testant les différents capteurs qui peuvent
le perturber (les yeux, l’articulation temporo-mandibulaire, l’articulé dentaire…)
Il conviendrait donc de commencer par exemple par un test de
convergence podale et, une fois le diagnostic tourné vers le système structurel,
confirmer les résultats par les tests de flexion debout et assis. Ceci permettrait
d’appréhender le patient dans sa globalité en s’adaptant à la réponse donnée par
chacun et de choisir l’orientation thérapeutique la mieux adaptée.
54
Bibliographie
1. Ibrahim Aldabert Kapandji, Physiologie articulaire, fascicule III, cinquième
édition, Paris, Maloine, 2003.
2. Michel Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome I, deuxième édition,
Paris, Masson, 2007.
3. Ibrahim Aldabert Kapandji, Anatomie fonctionnelle, tome II, sixième édition,
Paris, Maloine, 2009.
4. Michel Dufour, Anatomie de l’appareil locomoteur, tome III, deuxième édition,
Paris, Masson, 2007.
5. Paul Klein, Peter Sommerfeld, Biomécanique des membres inférieurs, Paris,
Masson, 2008.
6. Léopold Busquet, Les chaînes musculaires, tome II, quatrième édition, Paris,
Frison-Roche, 2002.
7. Léopold Busquet, Les chaînes musculaires, tome IV, troisième édition, Paris,
Frison-Roche, 2008.
8. http://www.observatoire-du-mouvement.com/upload/contenu/odm11.pdf
9. Eric Viel, La marche humaine, la course et le saut, Paris, Masson, 2000.
10. http://www.bottaweb.ch/articles/a003gf.html
11. Dale Purves, George J. Augustine, David Fitzpatrick, William C. Hall,
Anthony-Samuel LaMantia, James O. McNamara, Neurosciences, troisième
édition, Bruxelles, De Boeck, 2005.
55
12. Fred L. Mitchell Jr., The muscle energy manual, volume I, Michigan, MET
Press, 1995.
13. Cyril Clouzeau, Renaud Allard, Etienne Varlan, « Evaluation qualitative de la
fiabilité du test de flexion debout », La revue de l’ostéopathie, Lyon, 2013.
14. http://ada-posturologie.fr/MystereRotateurs.htm
15. Pierre-Marie Gagey, Bernard Weber,
Posturologie : Régulation et
dérèglements de la station debout, troisième édition, Paris, Masson, 2004.
16. Michel Lacour, Bernard Weber, Bipédie, contrôle postural et représentation
corticale, Marseille, Solal, 2005.
17. Stéphane Clément, Corrélations entre le test TFA-TFD ostéopathique et le test
des rotateurs utilisé en posturologie, mémoire dans le cadre de l’obtention du
diplôme inter-universitaire de posturologie clinique, Paris, 2010.
56
Table des matières
I.
Introduction ...................................................................................................... 1
II. Rappels anatomo-physiologiques .................................................................... 4
1.
Rappels anatomiques sur le bassin ............................................................... 5
1.1.
Rappels arthrologiques ......................................................................... 5
1.1.1.
La symphyse pubienne .................................................................. 5
1.1.2.
Les articulations coxo-fémorales ................................................... 6
1.1.3.
La charnière lombo-sacrée ............................................................ 7
1.1.4.
Les articulations sacro-iliaques ..................................................... 9
1.1.5.
Conclusion ................................................................................... 10
Rappels biomécaniques de l’articulation sacro-iliaque ...................... 10
1.2.
2.
Rappels sur les chaînes musculaires .......................................................... 12
2.1.
La statique ........................................................................................... 12
2.1.1.
La charpente osseuse ................................................................... 12
2.1.2.
Le tissu conjonctif ....................................................................... 13
2.1.3.
Les muscles ................................................................................. 13
2.1.4.
Les appuis hydropneumatiques ................................................... 13
2.1.5.
La chaîne musculaire statique ..................................................... 14
2.2.
La dynamique ..................................................................................... 16
2.2.1.
a)
Le cycle de la marche .................................................................. 16
Le membre inférieur dans la marche ............................................... 16
b) Le mouvement des ceintures dans la marche .................................. 18
2.2.2.
3.
Les chaînes musculaires intervenant dans la marche .................. 20
Rappels neuro-physiologiques ................................................................... 24
3.1.
Les faisceaux descendants .................................................................. 24
57
3.2.
III.
1.
Les faisceaux ascendants .................................................................... 25
Matériel et méthode.................................................................................... 26
Les tests de flexion debout et assis ............................................................ 27
1.1.
Le test de flexion debout (TFD) ......................................................... 27
1.1.1.
a)
Description du test ....................................................................... 27
Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques .... 27
b) Test d’observation des muscles paravertébraux .............................. 28
1.1.2.
Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des
articulations sacro-iliaques ......................................................................... 28
1.2.
Le test de flexion assis (TFA) ............................................................. 29
1.2.1.
a)
Description du test ....................................................................... 29
Test dynamique du mouvement des articulations sacro-iliaques .... 29
b) Test d’observation des muscles paravertébraux .............................. 30
1.2.2.
Interprétation des résultats du test dynamique du mouvement des
articulations sacro-iliaques ......................................................................... 30
2.
3.
1.3.
Interprétation du test d’observation des muscles paravertébraux ....... 31
1.4.
Autre interprétation du TFD/TFA ...................................................... 31
1.5.
Limites du TFD/TFA .......................................................................... 32
1.5.1.
La position des pieds du patient .................................................. 32
1.5.2.
Le port de lunettes ....................................................................... 33
1.5.3.
L’enroulement du patient ............................................................ 33
1.5.4.
Les tensions musculaires ............................................................. 33
Le test de convergence podale ................................................................... 35
2.1.
Description du test .............................................................................. 35
2.2.
Interprétation des résultats .................................................................. 36
L’expérimentation ...................................................................................... 38
3.1.
Recrutement de la population ............................................................. 38
58
IV.
3.2.
Critères d’inclusion ............................................................................. 38
3.3.
Critères d’exclusion ............................................................................ 38
3.4.
Justification des critères d’éligibilité .................................................. 39
3.5.
Caractéristiques de l’étude .................................................................. 40
3.6.
Réalisation des tests ............................................................................ 40
Résultats ..................................................................................................... 41
1.
Tableau récapitulatif................................................................................... 42
2.
Lecture du tableau récapitulatif .................................................................. 44
3.
Analyse des résultats .................................................................................. 45
V. Discussion ...................................................................................................... 48
1.
Commentaires sur les résultats ................................................................... 49
2.
Les biais de l’étude..................................................................................... 50
3.
Les limites de l’étude ................................................................................. 51
VI.
Conclusion ................................................................................................. 53
Bibliographie ......................................................................................................... 55
Table des matières ................................................................................................. 57
59
Résumé
Nous avons voulu savoir si les tests de flexion debout (TFD) et assis (TFA)
décrits par F. Mitchell et grandement controversés avaient toujours leur place dans
le diagnostic ostéopathique. Pour cela, nous avons confronté ces tests au test de
convergence podale décrit par B.M. Autet car ils possèdent une interprétation
commune : ils peuvent diagnostiquer une chaîne dysfonctionnelle ascendante ou
descendante. Nous avons réalisé ces tests sur un panel de 82 sujets et les résultats
montrent que dans 84% des cas, la même chaîne est diagnostiquée par les deux
tests. D’après notre étude, nous pouvons donc en conclure que, bien que
controversé, le TFD/TFA est un test qui peut nous permettre de choisir une
orientation thérapeutique adaptée au patient.
Mots clés : test de flexion debout, test de flexion assis, TFD, TFA, test de
convergence podale, concordance.
Abstract
Our goal in this document was to verify if the highly controversial standing and
seated flexion tests described by F. Mitchell are still reliable in osteopathic
diagnosis. To achieve this goal, we compared those tests with the podal
convergence test described by B.M Autet which share a common interpretation:
the diagnosis of an upward or downward dysfunctional chain. The two tests were
performed on a test panel of 82 people and the results showed that in 84% of the
cases, the same chain is diagnosed. We concluded that the controversial test of F.
Mitchell can allow us to select an appropriate therapeutic orientation for the
patient.
Keywords: standing flexion test, seated flexion test, podal convergence test,
concordance.
60
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DIPLÔME d`OSTÉOPATHE (DO)