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rapport de cas
Eosinophilie : de la néoplasie
à l’anguillulose
L’hyperéosinophilie sanguine, définie par un nombre d’éosino­
philes supérieur à 0,5 G/l, est, dans la très grande majorité des
cas, secondaire à une autre pathologie. Les causes varient selon
les populations étudiées. Les maladies allergiques et les para­si­
toses figurent parmi les plus fréquentes. Les néoplasies peuvent
également provoquer des hyperéosinophilies de degré variable.
Le diagnostic étiologique n’est pas toujours simple. Nous dé­
crivons ici un cas dont l’étiologie paranéoplasique a été retenue
après avoir raisonnablement exclu une parasitose. Par la suite,
les contrôles biologiques ont mis en évidence une anguillulose.
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1853-8
M. Guinat
M. Rusca
M. Stalder
G. Praz
Eosinophilia : from neoplastic disease to
anguillulosis
Hypereosinophilia (HE), defined as eosinophil
count above 0.5 G/l in the peripheral blood.
Most cases are secondary to other diseases.
Etiological diagnosis remains complex especially as causes of HE vary across the population. Allergic diseases and parasitic infections
are the predominant causes. However up to
10% of HE are secondary to tumors. Here, we
describe a case of HE initially attributed to a
breast cancer that turn out to be due to an
angillulosis acquired just before the diagnosis
of the tumor.
introduction
L’éosinophilie se définit par un nombre d’éosinophiles supérieur à 0,5 G/l, soit 500/mm3. Elle est faible si le taux d’éosinophiles est inférieur à 1,5 G/l, modérée pour un taux compris
entre 1,5 et 5 G/l et sévère si le taux est supérieur à 5 G/l. Les
éosinophiles dérivent des cellules souches hématopoïétiques
de la moelle osseuse ; différentes cytokines et chemokines (IL-3, IL-5, GM-CSF)
interviennent dans leurs prolifération, différenciation et maturation. Ils possèdent
les caractères d’une cellule phagocytaire (expansion, migration et diapédèse). La
plus grande proportion d’éosinophiles (99%) se trouve dans les tissus (l’intestin
essentiellement, en situation normale) et seulement 1% dans le sang.
Le rôle de l’éosinophile est complexe et multiple. Il participe à la réaction immunitaire contre un hôte pathogène. Comme les autres granulocytes, il peut générer des médiateurs pro-inflammatoires.1 Ses protéines granulaires spécifiques
sont toxiques pour certaines larves de parasites. Certaines cytokines libérées
peuvent générer des lésions tissulaires, de type fibrose, lors d’éosinophilie persistante supérieure à 1,5 G/l.
Les maladies allergiques et les parasitoses sont les causes les plus fréquentes
d’hyperéosinophilie. Parmi les causes plus rares, on citera les néoplasies, les maladies inflammatoires systémiques, les maladies inflammatoires avec une atteinte
d’organe (tube digestif, poumon) et le syndrome d’hyperéosinophilie.2,3 Le diag­
nostic étiologique n’est cependant pas toujours facile malgré des investigations
bien conduites.
Nous rapportons le cas d’une patiente qui présente à plusieurs reprises des
pics d’éosinophilies au retour d’un voyage sous les tropiques avec, en même
temps, la découverte de métastases multiples d’un cancer du sein ; patiente chez
qui, après avoir raisonnablement exclu les autres causes, le diagnostic d’éosinophilie paranéoplasique a été retenu. L’évolution a montré qu’il s’agissait d’une
anguillulose qui n’avait pas pu être mise en évidence malgré des investigations
microbiologiques appropriées.
cas clinique
Une patiente de 59 ans, connue pour un antécédent de cancer du sein
quinze ans auparavant, se présente aux urgences pour une dyspnée rapide-
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ment progressive. Elle se plaint de douleurs abdomina­
les, en crampes, associées à des diarrhées non sanglantes.
Elle revient d’un voyage au Cambodge moins d’un mois
auparavant.
A son admission, elle est normocarde, normotendue,
apyrétique et a une saturation à 92% à l’air ambiant. A
l’auscultation pulmonaire, on retrouve des râles crépitants aux deux bases pulmonaires et des sibilances à la
base droite.
Au niveau biologique, on note une leucocytose à
15,4 G/l dont 8,5% d’éosinophiles (1,3 G/l) et une CRP à
23,5 mg/l. Le CT-scan thoraco-abdominal révèle un épan­
chement pleural gauche ainsi que des lésions ostéolyti­
ques sternales, vertébrales et sacro-iliaque droite. La
biopsie osseuse ainsi que la ponction pleurale confirment la récidive tumorale du cancer du sein connu. Nous
retenons le diagnostic de récidive d’un carcinome mammaire avec une carcinose pleurale et des métastases osseuses diffuses.
Par ailleurs, la patiente présente durant son séjour une
leucocytose à 42,8 G/l, dont 66,5% d’éosinophiles (soit
28,4 G/l).
La recherche de parasites dans les selles revient 4 fois
négative et la sérologie pour les helminthes est également négative. Des biopsies digestives étagées mon­trent
une gastro-entérite à éosinophiles prédominant aux niveaux duodénal, iléal et colique. Aucun parasite n’est
visualisé. Une cause allergique et médicamenteuse à
l’éosinophilie a également été exclue.
Par exclusion, le diagnostic d’hyperéosinophilie para­
néoplasique (réaction leucémoïde) est retenu et une
chimiothérapie comprenant des corticoïdes (comme anti­
Pourcentage
d’éosinophiles (%)
80
Chimiothérapie et
corticoïdes
Traitement
anti-helminthes
50
20
Date
Figure 1. Schéma simplifié du taux d’éosinophiles
en fonction du temps chez notre patiente
nauséeux) est débutée (figure 1). Le taux d’éosinophiles
se normalise en deux semaines. Un mois après sa sortie,
les diarrhées persistent et l’éosinophilie récidive. Un
nouveau bilan étiologique est effectué. La recherche de
parasites dans les selles révèle un S. stercoralis et le suivi
sérologique montre une séroconversion pour ce pathogène, confirmant ainsi le diagnostic d’hyperéosinophilie
sur anguillulose récente. Après traitement, les recher­
ches de parasites dans les selles reviennent négatives.
Tableau 1. Principaux parasites responsables d’hyperéosinophilie et leur localisation géographique
* Péninsule ibérique, Italie, Balkans.
Europe
Ankylostomes
Amérique du Sud
Antilles
Afrique noire
et centrale
Afrique
du Nord
Asie
Pacifique
r
r
r
r
r
r
Anguillules
(r)*
r
r
r
r
r
r
Ascaris
r
r
r
r
r
r
r
Oxyures
r
r
r
r
r
r
r
Tricocéphales
r
r
r
r
r
r
r
Larva Migrans
r
r
r
r
r
r
r
Trichines
r
r
r
r
Angiostrongylus
r
Filiaires lymphatiques
r
r
r
r
Autres filiaires
r
r
r
r
Taenia
r
r
r
r
r
r
Echinococcose alvéolaire
r
Kyste hydatique
r
r
r
Douves
r
r
r
r
r
r
r
Bilharzies
1854
• intestinales
r
r
• urinaires
r
r
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éosinophilie et néoplasie
Dans le cas clinique décrit, l’éosinophilie a été attribuée,
après avoir exclu une autre cause, en particulier parasitaire,
à la néoplasie multimétastatique, mise en évidence lors
du bilan initial. Selon les études, 5 à 10% des cas d’hyper­
éosinophilie sont liés à une néoplasie, principalement les
leucémies, les lymphomes et certaines tumeurs solides
(digestives, pulmonaires, rénales, mammaires, col de l’utérus).4,5 Dans les néoplasies, le recrutement des éosinophiles
se fait via la synthèse de facteurs de croissance (GM-CSF)
et de cytokines (IL-3, IL-5) par le clone malin ou par les cellules tumorales elles-mêmes. Dans un contexte oncologi­
que, les éosinophiles joueraient un rôle antitumoral en libé­
rant des cytotoxines qui détruisent les cellules tumorales.6
La persistance d’une éosinophilie élevée peut également
provoquer des lésions d’organes et nécessite un traitement,
généralement de stéroïdes. Devant toute éosinophilie in­
expliquée, il convient de rechercher un processus néoplasique sous-jacent.
Tableau 2. Taux d’éosinophilie selon le type de
parasite
Helminthe avec :
Eosinophilie Eosinophilie
massivemodérée
(L 5 G/l)
(1,5 à 5 G/l)
Migration larvaire dans les tissus
sanguins, hépatiques et dermiques
(Ascaris, ankylostomes, anguillules,
douves, schistosomes)
r
Développement endoluminal
(Ténias, oxyures, trichocéphales)
r
teint un maximum entre 20 et 90 jours selon le parasite. Puis
le nombre d’éosinophiles diminue (phase d’amortissement)
lorsque le parasite atteint sa forme adulte (figure 2).7
Le degré d’éosinophilie est différent selon le type de
parasite. Il est sévère pour les helminthes avec une migration tissulaire des larves et nettement moindre pour ceux
présentant un développement endoluminal (tableau 2).
éosinophilie et parasitose
Eosinophilie et anguillulose
Après un séjour dans des zones endémiques, l’éosinophilie est le plus souvent due à une parasitose. Elle résulte
du contact entre le parasite et les cellules de l’organisme
lors de leur migration dans les différents tissus. En réponse
à l’infestation parasitaire, les lymphocytes helper de type 2
(TH2) synthétisent des cytokines (IL-5) qui stimulent la pro­
lifération des éosinophiles. Les principaux parasites incriminés sont les helminthes (tableau 1).
Comme tous les helminthes, l’anguillule provoque une
hyperéosinophilie sévère dont l’évolution est cependant
particulière en raison du cycle de réinfestation des larves.
Rappelons que la larve S. stercoralis contamine l’homme
par voie transcutanée (phase d’invasion) puis gagne les pou­
mons (alvéoles, bronches puis trachée) par voie sanguine ou
lymphatique (phase de migration). Elle arrive ensuite dans
le système digestif grâce à la déglutition (phase d’état). Dans
l’intestin grêle, les larves deviennent des femelles adultes
et pondent des œufs dans la muqueuse intestinale. Leur
éclosion donne des larves qui, à leur tour, peuvent repren­
dre un cycle de réinfestation à travers la muqueuse digestive ou au niveau anopérinéal (figure 3).
Cela peut se traduire par des successions d’hyperéosinophilie entrecoupées de formules sanguines avec une ré-
Eosinophilie et parasitose : courbe de Lavier
L’évolution du nombre d’éosinophiles dans le temps va
dépendre du cycle parasitaire qui évolue du stade larvaire
au stade adulte : classiquement, on parle de courbe de Lavier.
La phase ascendante de la courbe correspond à la phase
de migration larvaire du parasite et l’hyperéosinophilie at-
Taux
d’éosinophiles
Intestin
Peau
Pic
Femelles
Infestation
Poumon
œuf
Larve
strongyloïde
Temps
Stade
parasitaire
Migration larvaire
(tissulaire) = période
de prépatence
Adulte
Recherche de
parasites dans
les selles
–
r
Sérologie
– (2 à 4 semaines) puis r
Vaisseaux
Selles
Figure 2. Courbe de Lavier
1856
Réinfestation
Figure 3. Schéma simplifié du cycle de réinfestation
de l’anguillule
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Tableau 3. Evolution de l’éosinophilie selon l’helminthiase et moment d’apparition des œufs dans les selles
Eosinophilie maximum
Durée de l’éosinophilie
Diagnostic direct (œuf)
Ascaridiose
8-16 semaines
Mois
9-11 semaines
Ankylostomose
3 mois
Années
6-8 semaines
Anguillulose
1-2 mois
Permanente
4-6 semaines
Bilharzioses
3-4 mois
Années
2-3 mois
Loase
Précoce
Années
3-12 mois
Onchocercose
Précoce
Années
3-12 mois
Filarioses lymphatiques
Précoce
Années
3-12 mois
Distomatoses
8-16 semaines
Années
3-4 mois
Taeniasis
4-8 semaines
3-4 mois
10-13 semaines
partition normale. De telles «ondulations» de la courbe des
éosinophiles sont évocatrices de cette infection.8 C’est certainement ce qui s’est passé pour la patiente décrite dans
cet article mais le traitement stéroïde a également pu jouer
un rôle. Ce cycle de réinfestation permet, en l’absence de
traitement, la persistance d’une infection fruste ou asymptomatique pendant des années.
Anguillulose et immunosuppression : syndrome
d’hyperinfection
L’anguillulose est le plus souvent peu symptomatique
ou asymptomatique et c’est l’éosinophilie qui fait rechercher cette infection chez des personnes vivant ou ayant séjourné dans des zones endémiques. Les formes graves sont
rares en l’absence d’immunosuppression. Par contre, toute
atteinte de l’immunité, en particulier cellulaire, prédispose
à une accélération majeure du cycle d’auto-infestation se
traduisant par une augmentation massive des larves en circulation (hyperinfection) puis une dissémination dans tout
l’organisme y compris le cerveau habituellement épargné.
Cette hyperinfection s’accompagne souvent de bactériémie
à bacilles Gram négatif qui contribue au sombre pronostic
de cette complication (jusqu’à plus de 80% de mortalité).
L’hyperéosinophilie est généralement absente dans ces
situations.9 Chez un patient ayant séjourné dans une zone
où l’anguillulose est endémique, il est important de recher­
cher systématiquement une infection à S. stercoralis avant
de débuter un traitement immunosuppresseur.8,10 Le diag­
nostic n’est cependant pas toujours facile comme nous
l’avons vu avec le cas décrit.
Diagnostic de l’anguillulose
Le diagnostic repose sur la mise en évidence, dans les
selles, de larves de S. stercoralis ou d’anticorps par la sérologie. La PCR, encore peu utilisée, pourrait certainement
s’avérer utile dans certaines situations.11
Détection des larves dans les selles
La mise en évidence de larves dans les selles affirme le
diagnostic mais la sensibilité, même avec les méthodes de
concentration, n’est pas optimale pour différentes raisons.
D’une part, le nombre de larves de S. stercoralis dans les
selles est très inférieur à celui d’autres parasites. Surtout
l’excrétion de larves est intermittente.8 Elles apparaissent
à partir de quatre semaines après la pénétration cutanée
(tableau 3). C’est l’explication vraisemblable des multiples
recherches négatives chez la patiente dont le voyage en
zone endémique était récent. Enfin, ces larves ne sont pas
excrétées continuellement pendant le cycle de réinfestation qui peut durer près de trois mois. Il faut donc effectuer
plusieurs examens et les répéter à distance en se souvenant que même trois ou quatre résultats négatifs ne permettent pas d’exclure une anguillulose.12,13
Sérologie
La sérologie est très utile pour le diagnostic de l’infection à S. stercoralis. La sensibilité des tests ELISA commerciaux est de 80 à 90% pour des infections symptomatiques
ou non et la spécificité est de 97%.14 Les anticorps ne sont
détectables que deux à quatre semaines après l’infestation. Selon l’anamnèse et la clinique, le test doit donc être
répété afin de mettre en évidence, comme dans le cas discuté, une séroconversion qui confirme l’infection récente. La
sérologie peut être faussement négative chez les patients
immunosupprimés. Les faux positifs sont dus en général à
des infections à d’autres helminthes.
Autres moyens diagnostiques
Aux examens endoscopiques, les plus souvent effectués
dans le cadre d’investigations pour des troubles digestifs,
des lésions non spécifiques sont observées sur tout le tractus
digestif. Les larves peuvent être souvent visualisées dans
les biopsies de la muqueuse atteinte.15
La PCR est peu utilisée pour ce diagnostic. Dans une
évaluation sur une population de migrants ou de voyageurs
au retour d’une région endémique, la PCR a permis de détecter la présence de S. stercoralis chez 0,8% des voyageurs
ou migrants contre 0,1% pour la microscopie.11
conclusion
Bien que les causes d’éosinophilie sévère ne soient pas
très nombreuses, le diagnostic étiologique n’est pas toujours facile comme l’illustre bien le cas présenté dans cet
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article. Chez cette patiente, qui a consulté pour des symptômes liés à une récidive tumorale étendue d’un cancer du
sein pour laquelle une chimiothérapie était indiquée, une
origine parasitaire, en particulier due à S. stercoralis, a été
suspectée et recherchée très activement. Tous les examens
effectués, y compris les endoscopies avec biopsies digestives n’ont pas permis de poser le diagnostic. Cela est certainement à mettre en relation avec une infection très récente, en phase de migration, pendant laquelle les larves ne
sont pas détectables dans les selles et la sérologie reste
encore négative. Même en présence d’un diagnostic alternatif, les analyses de selles et la sérologie doivent être répétées, en particulier en cas d’immunosuppression. Chez
cette patiente, les contrôles biologiques ont permis de diag­
nostiquer une anguillulose dont le traitement était particulièrement important en raison des risques d’hyperinfection.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
Implications pratiques
> La majorité des éosinophilies est secondaire à une pathologie
acquise
> Les causes principales varient selon les populations étudiées.
Dans les pays occidentaux, les maladies allergiques constituent la cause principale d’éosinophilie sanguine. Dans les
zones endémiques, la parasitose, en particulier l’helminthiase,
est la cause la plus fréquente
> Cinq à 10% des éosinophilies sanguines sont secondaires à
des néoplasies
> Durant les premières semaines après une infestation à un
parasite, les tests diagnostiques sont faussement négatifs
Adresses
Dr Gérard Praz
Service des maladies infectieuses/microbiologie
Dr Michèle Stalder
Service d’hématologie
Drs Marco Rusca et Marie Guinat
Département de médecine intensive
Hôpital de Sion
Avenue Grand-champsec 80/86, 1951 Sion
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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