Bizouarn Décision médicale partagée
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HAS 2013 Processus décisionnel dynamique • Incompatibilité des modèles décisionnels? Paternalisme Décision partagée Patient informé • Cadre d’analyse « conceptuel » proposé par Cathy Charles: • Echange d’information • Délibération • Décision thérapeutique • Echange d’information • Direction de l’information Confiance • Médecin Patient : information technique (Evidence-Based) • Patient Médecin : connaissance personnelle (self-knowledge + diverses sources d’information cf Internet, etc.) • Quantité d’information • Théoriquement infinie du médecin au patient • En pratique : • Temps-dépendance • Rôle des outils d’aide à la décision? Risque de ne pas tenir compte des facteurs liés au patient qui pourrait affecter la manière dont l’information est délivrée et comprise Travail « interprétatif » Charles C., Soc Sci Med 1999 • Délibération • Processus d’expression et discussion / préférence thérapeutiques • Interaction « voulue » (engagement réciproque) • Investissement légitime du patient : sa santé est en jeu • Investissement légitime du médecin : bien-être du patient • Nécessité d’options thérapeutique pour choisir • Recherche d’accord / « meilleure » option • En cas de désaccord : négociation entre partenaires égaux • En cas de conflit : • Tenter de convaincre/persuader? • Ou fin de la relation? • Décision thérapeutique • A voir: implication du patient meilleur engagement du patient? Charles C., Soc Sci Med 1999 • Application pratique du cadre d’analyse : • Description des différentes étapes du processus selon différents modèles (paternaliste, informé, partagé) • Expliquer au patient les différentes approches possibles • Rendre explicite la possibilité de changer de « modèle » au cours de l’interaction • Rendre explicite que changement de modèle pendant interaction est +/- facile selon circonstances • Reconnaissance que ces 3 modèles sont « idéal-typiques » • Reconnaissance du « coût » nécessaire à modèle partagé • Permettre une évaluation du processus décisionnel • Outil pédagogique médical Nature dynamique du processus Charles C., Soc Sci Med 1999 Etape 1 : réfléchissez à la façon dont la FK vous touche maintenant Etape 2 : étudiez les options, les avantages et les risques Etape 3 : déterminez le rôle que vous voulez jouer dans la prise de décision Etape 4 : cernez les éléments qu’il vous faut pour prendre une décision Etape 5 : dressez un plan d’action Décision médicale partagée Médecine basée sur les faits prouvés vs centrée sur le patient Evidence-Based Medicine • L’EBM consiste alors à intégrer à l’expertise clinique et aux valeurs du patient les résultats des recherches cliniques les mieux conduites tant dans le domaine du diagnostic, du pronostic que dans celui des traitements à visée curative ou préventive, en mettant en œuvre des standards de qualité de plus haut niveau par l’application d’un tri actif de toutes les études cliniques disponibles en s’assurant un accès rapide à des sources d’informations fiables, régulièrement mises à jour, présentant de façon explicite et honnête les résultats de la recherche. • Orientée « maladie » et « docteur » • Etudes cliniques « fiables » et applicables « à mon patient » • Recommandations +/- contraignantes Haynes RB. EBM 2002 EBM : processus décisionnel • Problème clinique = question « individualisée et soluble » (answerable question). • Rechercher la meilleure information destinée à répondre à la question. • Evaluation critique de l’evidence (validité, impact, utilité pratique). • Intégrer cette évaluation au jugement clinique et aux données du patient. Jugement clinique • Stratifier en fonction des caractéristiques du patient « mon patient est-il si différent des participants des études ?» • Evaluer l’applicabilité « le traitement est-il applicable dans le cadre de mon travail? » • Quantifier les bénéfices et les dangers • Prendre en compte les préférences individuelles « comment les valeurs de mon patient vont influencer ma décision? » Patient-Centered Medicine • Un pléonasme? • Concept • Vague • Multidimensionnel • Opposée à • Médecine centrée maladie • Le patient est plus que sa maladie : • illness vs disease • Modèle biopsychosocial (contre biomédical) • Médecine centrée docteur • Droits du malade • Capacité à comprendre les informations et à prendre des décisions Bensing J. Patient Education and Counseling 2000 Rôles du patient et du docteur Les patients sont différents Les docteurs sont différents EBM PCM Doc « traditionnel » Doc « empathique » Patient « expert » Self-conscious patient PCM : incorporer préférences patients dans études EBM : recherches en communication Bensing J. Patient Education and Counseling 2000 Décision médicale partagée En guise de conclusion Décision médicale partagée : un idéal? • Une règle d’action : • Adaptée aux circonstances • A apprendre par l’exercice du partage « standard d’excellence » • Contre : • Paternalisme fort (savoir sur les fins et moyens pour le patient) : • oubli du sujet malade comme agent / citoyen capable de choisir • rationalité limitée du docteur incapable de tout savoir • Décision informée exclusive (savoir sur ses propres fins et sur les moyens de les atteindre) : • rationalité limitée du sujet malade incapable de tout connaître (acte volontaire/acte réfléchi) • acte involontaire (par ignorance et contrainte) • Dans un contexte : • D’incertitude (sur les fins et moyens de les atteindre) • Contraignant (temps et coûts – monétaires ou non) Tristam Engelhardt, Health Care Analysis 2001 Le médecin comme malade « Il est impossible d’annuler dans l’objectivité du savoir médical la subjectivité de l’expérience vécu du malade. Ce n’est donc pas dans cette impuissance qu’il faut chercher la défaillance caractéristique de l’exercice de la médecine. Elle a lieu dans l’oubli […] du pouvoir de dédoublement propre au médecin qui lui permettrait de se projeter lui-même en position de malade, l’objectivité de son savoir étant non pas répudiée mais mise entre parenthèses. Car il revient au médecin de se représenter qu’il est un malade potentiel et qu’il n’est pas mieux assuré que ne le sont ses malades de réussir, le cas échéant, à substituer ses connaissances à son angoisse ». (Georges Canguilhem, 1978) « Puissance et limites de la rationalité en médecine ». In Etudes d’histoire et de philosophie des sciences concernant les vivants et la vie, 1994.
