Laurence HOUYEL- Cadre hygiéniste

FACE VISIBLE ET FACE CACHEE DE LA
PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT
PORTEUR D’UNE BHRe
Retour d’expérience
dans un service de Médecine Physique
et de Rééducation
Le Centre de l’Arche
• 116 lits hospitalisation complète
• 70 places hôpital de jour
• Enfants-adultes
REEDUCATION
•
•
•
•
•
Blessés médullaires
Cérébrolésés
Amputés
Neurologie
Orthopédie
2
CONTEXTE
• En août 2015
– Demande d’admission d’un homme de 40 ans, porteur
de BHRe
• tétraplégique suite à un AT, trachéotomisé, porteur d’escarres
et d’une colostomie
• venant de réanimation d’un autre département
– Dans un autre service, gestion d’un cas de tuberculose
avec dépistage des professionnels
AVANT L’ACCORD DE L’ADMISSION DU PATIENT:
ce que nous souhaitions
•
Eviter la perte de chance du patient par un séjour prolongé de
manière injustifiée en réanimation:
Risque de complications: autres escarres, complications orthopédiques,
encombrement pulmonaire, infection urinaire, trouble du transit avec fuite de selles
et donc … risque majoré de diffusion de la BHRe,…
Arche: centre de rééducation le plus proche de son lieu d’habitation: femmes, 2 filles
d'âge scolaire
Accès du patient au plateau technique, à toutes les techniques et à tout le matériel
spécifique en kinésithérapie et ergothérapie: pas de durée de séjour en MPR qui soit
rallongée du fait de la BHRe
RAPPEL D’ORDRE ETHIQUE: TOUT PATIENT A LE DROIT D’ ÊTRE
SOIGNE … ET REEDUQUE!
AVANT L’ACCORD DE L’ADMISSION DU PATIENT:
ce que nous souhaitions
• Même si 1ère expérience, relever le défi par l’équipe:
médecin, équipe IDE/AS, de rééducation,…et hygiéniste!
Médecins, cadres, correspondantes IDE et AS déjà formés par
LUTIN 72 dès 2013
Les BHRe sont présentes autour de la Sarthe voire en Sarthe
depuis plusieurs mois: se jeter à l’eau!
Information de la Direction: coût supplémentaire/ contrainte
budgétaire
AVANT L’ACCORD DE L’ADMISSION DU PATIENT:
ce que nous souhaitions
• Comment relever ce défi?
En gérant au mieux cette nouvelle prise en charge déjà AVANT l’admission:
Maitrise des pratiques professionnelles:
- Eviter la transmission croisée et la survenue d’une épidémie
- Aide de LUTIN 72
- Formations équipes élargies par CIH jour/nuit, thérapeutes,… mais c’est le mois
d’août! A renouveler
- Fiches techniques exposées oralement et affichées dans tous les services:
professionnels multiservices
- Aménagement de locaux: vestiaire au sein du service
Ne pas stigmatiser le patient et sa famille:
- Peur des professionnels:
- Qui pourraient avoir des pratiques exagérées de protection (masque, gants,…):
relation altérée +++
- En parallèle, gestion tuberculose dans un autre service avec rumeur « On nous
cache des choses »
Depuis août 2015
• Dans le même service: 7 autres admissions de
patients porteurs connus
– Aucune transmission à ce jour
• Dans un autre service: 1 découverte fortuite
(BHRe importée)
• Enveloppe supplémentaire par l’ARS en 2015
– Demande pour 2016:
• du 1/1/16 au 31/10/16: 800 dépistages
MESURES D’HYGIENE
• Patients contact: précautions standard (PS)
• Patient porteur:
– PCC (précautions complémentaires de type contact)
Les Précautions «standard»
Définition
Précautions d’hygiène à appliquer pour tout patient, quel
que soit son statut infectieux, lors de tout risque de
contact avec le sang, les liquides biologiques ou tout
autre produit d’origine humaine.
Circulaire n° 98/228 du 9 avril 98 sur les AES
Les Précautions « standard »
Objectifs
Assurer une protection systématique de tous les
personnels et les patients vis à vis du risque
infectieux
Éviter la transmission de micro-organismes :
–
–
–
–
d’un patient à un personnel soignant
d’un personnel soignant à un patient
d’un patient à un autre
de l’environnement vers le patient
Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
Les précautions
« standard »
7 mesures incontournables à appliquer
par TOUS les professionnels de santé
hospitaliers, EHPAD, domicile…
pour TOUS les patients/résidents
quelque soit leur statut infectieux
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
Objectif
Assurer une protection systématique de tous les
professionnels et des patients vis à vis du risque infectieux
☺
Éviter la
transmission de
micro-organismes
(flore transitoire)
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
1. l’hygiène des mains
☺
Friction avec un produit hydro alcoolique
systématique
entre 2 patients, 2 activités
avant et après le port de gants
sur mains sèches et propres
au moins 30 secondes
jusqu’à séchage complet
Pas de bijoux y compris
alliance même lisse
Ongles courts sans vernis
Manches courtes
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
2. Le port de gants
☺
En cas de risque de contact avec
du sang
et/ou des liquides biologiques
Prélèvements, pose de perfusion
Réfection de pansements
Toilette intime
Manipulation de protections, linge
et matériels souillés
…
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
3. Sur-blouses, lunettes, masques…
☺
Uniquement en cas de risque
de projection ou d’aérosolisation
de sang
et/ou de liquide biologique
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
4. Matériels piquants/tranchants
☺
Ne pas recapuchonner les aiguilles,
ne pas les désadapter à la main,
déposer ce matériel immédiatement après usage
dans un conteneur adapté.
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
5. Surfaces souillées
☺
Nettoyer et
désinfecter
immédiatement
les surfaces
souillées
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
6. Transport de prélèvements, de linge et
de matériels souillés
☺
Les prélèvements biologiques, le
linge et les instruments souillés par
du sang ou tout autre produit
d’origine humaine doivent être
transportés dans un emballage
étanche, fermé
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Réseau LUTIN 72 (LUTte contre les Infections Nosocomiales)
7. En cas de contact avec du sang
et/ou des liquides biologiques
☺
Accident
D’EXPOSITION AU SANG
-Après piqûre, blessure : lavage et
antisepsie au niveau de la plaie.
-Après projection sur muqueuse
(conjonctive) : rinçage abondant
(cf. document Kit AES).
Carole BEUCHARD / Claude MARTY – VIIème Journée LUTIN 72 - 28 mai 2009
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Principes de transmissibilité
Les mesures «barrière» à la transmission directe ou indirecte de
micro-organismes, notamment à partir d’un patient reposent sur :
Les Précautions «standard»
et parfois en +
Les Précautions complémentaires
selon les modes de transmission de micro-organismes infectant ou colonisant un patient
MESURES D’HYGIENE
Quid des PCC à l’Arche?
Prévention de la transmission croisée:
Précautions complémentaires contact
Document SF2H- Avril 2009
Consensus d’experts
Document SF2H- Avril 2009 (1/3)
R1 :Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous
les patients ; les précautions complémentaires viennent en
complément.
- Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie
« précautions complémentaires de type contact ». (AF)
Document SF2H- Avril 2009 (2/3)
R3 : Le CLIN peut définir la stratégie de prévention de la
transmission croisée, entre « précautions standard »
uniquement et précautions standard + précautions
complémentaires de type contact » si l’ensemble des
conditions suivantes sont remplies :
• mise à disposition de PHA au plus près des soins
• observance de l’hygiène des mains élevée, mesurée sur un
nombre important d’observations
• …
Document SF2H- Avril 2009 (3/3)
• Niveau de consommation de PHA élevé, disponible par
service
• Proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans
les gestes d’hygiène des mains
• Bon usage du port des gants
• Expertise/expérience solide de l’EOH et du CLIN
• Connaissance solide de l’épidémiologie microbienne
basée sur des prélèvements de dépistage (notion de
prévalence).
Au Centre de l’ARCHE depuis 2010
Fin 2010, validation du CLIN : PS uniquement pour les BMR dites
« banales »,
Pourquoi?
Depuis 2000, une dizaine d’audits sur les PS, hygiène des mains
professionnels et patients,…
Bons résultats dans l’ensemble
ICSHA diffusé par service/trimestre, A depuis 2005
Audit réalisé fin 2015/2016 sur le bon usage du port des gants
(2/3 de conformité)
Suivi de l’ICSHA 2 en A (+ de 110%)
SSR: en HC: 7 frictions/ j/patient
SSR HTP: 3 frictions/j/patient
ICSHA 3 en 2015 à 89,70%? en A
HC: 8 frictions
HTP: 5 frictions
MESURES D’HYGIENE (1/2)
• Patient porteur BHRe: quelles mesures en plus des
PS?
1 fiche technique détaillée
• Chambre seule
• Panneau jaune d’alerte
• Si possible, finir les soins par ce patient et regrouper les soins
• Eviter la PEC par personnel remplaçant débutant et stagiaires
• Tablier à usage unique pour les soins rapprochés:
– Toilette, retournements, transfert lève-personne,…
– Inutile pour déposer quelque chose
• Education patient et famille: SHA +++ pluriquotidienne et avant
chaque sortie de chambre, autosoin, sur plateau technique,
avant repas en salle à manger, après toilette WC,…
MESURES D’HYGIENE (2/2)
• Patient porteur BHRe: quelles mesures en plus
des PS?
• Nom du patient écrit en gras sur dossier
• Laisser le matériel réutilisable dans la chambre
• Stock limité des consommables comme pour les autres …
– Ne pas les jeter à la sortie ou en cas de levée des PCC
• Aménagement d’un vestiaire dans le service pour le
personnel « pluri-services » (au cours de la journée ou de
la nuit)
– Limite le nombre de dépistages
– Attention accrue du personnel « volant »/ PCC
Panneau et vestiaire
Autres mesures
• Information du patient BHRe et des patients contact:
– 2 brochures d’information pour le patient BHRe et BHRe contact
avec traçabilité de la remise dans dossier
• Dépistages par écouvillon:
– 1fs/mois pour patient porteur
– Toutes les semaines pour patients contact puis espacés (discuté
avec LUTIN 72)
• Vigilance sur les transmissions quand transfert dans un
autre établissement du patient porteur ou contact:
– courrier médical et fiche de liaison / échange entre les IDE
hygiénistes
– Travail de coordination +++: hygiéniste avec médecin, interne,
secrétaire médicale, cadre de santé…
LES RESSOURCES INTERNES
• Matériel
–
–
–
–
–
Lave – bassin: 2/service
Tabliers
Gants
PHA dans la chambre: pompe ou format poche
Boite à SHA qui circule régulièrement dans les services
• Organisation:
– Réseau LUTIN 72/CLIN avec Président médecin du service « BHRe »
– 2 réseaux de correspondants formés par LUTIN 72: IDE/AS/AP (dont 1 IDE
hygiéniste à 20%) et plateau technique (kiné, ergo, animateur,
orthoprothésiste)
– Des cadres de santé formés (rencontre hygiéniste ttes les 6 semaines)
– Formations internes (nouveaux professionnels) et externes (LUTIN 72)
Témoignages des patients
et du personnel
A plus d’un an de la prise en charge
de patients porteurs de BHRe dans le
même service
Quels témoignages?
1er patient porteur de BHRe et sa femme
Patient contact
IDE et AS de jour non correspondantes en hygiène
Kinésithérapeute et ergothérapeute non
correspondantes en hygiène
• Interne: interview en direct après
•
•
•
•
• Attention au recueil de données:
– Il y a ce qu’on dit pour informer le patient/BHRe et ce que
le patient comprend
– à l’interprétation de notre part face au message délivré
par l’interviewé
Grille d’entretien patient et professionnels
• Vécu par rapport à la BHRe:
– Peur? Autre?
• L’information délivrée avant l’accueil du 1er patient porteur BHRe et après?
– Par qui?
– Complète?
• Les mesures d’hygiène auprès du patient porteur et point sur l’organisation
–
–
–
–
Quelles mesures de plus par rapport aux autres patients?
Cohérence ou incohérence?
Patient partenaire?
Pour les patients porteur et contact qui ont été hospitalisés dans d’autres
établissements (hospitalisation programmée): quid des mesures dans l’établissement
d’aval?
• Dysfonctionnements constatés
• Charge de travail pour les professionnels
• A plus d’un an, quel est votre bilan?
Patient porteur de BHRe et sa femme
dans l’établissement d’amont
• BHRe:
– transmission croisée mais ne le savait pas. L’a su quand il a lu son dossier
à l’Arche/ très mécontent:
• Ce qu’on lui a dit avant: « Vous l’aviez avant et elle s’est réveillée »
– Information:
• « on m’a dit qu’il ne fallait pas d’antibiotique pour la tuer »
• « Aucun risque pour moi car cette bactérie reste dans les selles »
– « La bactérie ne changeait rien dans mon quotidien en réa. Mon
handicap me préoccupait davantage que la bactérie »
• Mesures:
– Pour tout soin: surblouse, charlotte, gants, sur-chaussures, masque
(mais trachéotomie) + PHA +++
– Sa femme:
• « Par contre, on nous disait d’être vigilant, de se désinfecter les mains dans le
SAS alors qu’on voyait les internes et médecins assis parterre sur le trottoir en
train de fumer! C’était incohérent et leur ai dit! »
– Des internes et médecins rentraient qqfs dans la chambre en civil
Patient porteur de BHRe et sa femme
à l’Arche
• BHRe:
• « C’est plus contraignant pour les équipes que pour moi. La bactérie ne m’a
rien provoqué donc je n’ai pas eu peur »
• Mesures:
• Pancarte: « on a l’impression d’être pestiféré ». Mais maintenant, je sais qu’on
est plusieurs dans le service! »
• « Les mesures se sont assouplies au fil des jours »
• « Certaines IDE et AS de nuit mettent 2 blouses je ne sais pas pourquoi? »
• « Beaucoup d’utilisation de SHA »
• Sur plateau technique:
– surblouse et SHA pour soins rapprochés
– Désinfection systématique du matériel
• Patient partenaire?
• Oui, je viens d’être remis sous antibiotique, Je m’étais négativé depuis 3 mois
mais là je suis à nouveau en précautions car je peux redevenir positif. Du coup,
les IDE et AS oublient quelquefois et je leur rappelle de mettre un tablier et de
ne pas rentrer le chariot »
Patient porteur de BHRe et sa femme
dans un établissement d’aval
• Mesures (sans trachéotomie): cohérence?
– Surblouse, gants et masque pour tous les soins et pour toute
demande:
• « pour me donner à manger, ils étaient habillés comme ça »
• Ils mettaient tout ça avant de rentrer dans la chambre et jettaient le
matériel après, dans le couloir, c’est pas comme à l’Arche »
Patient contact
• BHRe:
• « J’ai eu la brochure mais les explications des IDE et AS m’ont suffi. Pour l’attraper, il
faudrait avoir les mains souillées et manger des selles! J’ai confiance dans l’équipe.
• C’est un microbe hautement « résistible » qui ne génère aucune maladie mais c’est
très long pour s’en débarrasser
• Je sais qu’il faut que les médecins ne prescrivent pas des antibiotiques pour tout. Je
fais gaffe avec mon médecin traitant quand j’ai un germe dans mon ECBU pour pas
qu’il me traite »
• Mesures:
• « Les patients BHRe ne peuvent pas être en quarantaine. On se désinfecte tous les
mains et c’est mieux comme ça »
• Ecouvillon: Contrainte? Non, c’est par sécurité et prévention, c’est très bien
• On se désinfecte plus les mains qu’avant je trouve, patients et professionnels du
plateau technique en particulier
• Transfert dans un établissement d’aval
• Mesures : cohérence?
– le jour: surblouse, surchaussures, charlotte, masque et gants pour tous les
soins. J’avais peur car je pensais que j’avais autre chose qu’être patient
contact BHR»
– La nuit: ils ne mettent rien, je comprends pas?
Une IDE et 1 AS
• BHRe
– avant l’entrée:
• IDE:« ça a été la panique totale! On était 3 IDE enceintes en début de grossesse et on
n’osait pas le dire. L’arrivée du patient était repoussée toutes les semaines et on était
soulagées! J’avais peur d’attraper cette bactérie et de la transmettre à mon futur bébé
sachant qu’il n’y avait aucun traitement. On avait entendu qu’il y avait un cas de
tuberculose dans un autre service et du coup on avait peur d’être contaminé par la
BHRe »
• AS: « mon ami a la maladie de Crohn, Je prends une douche quotidienne avant de partir
de l’Arche »
• Pourtant: « Informations très complètes et renouvelées par l’hygiéniste, affichages, flash
info… »/ Rassurée par le cadre.
• 1 ou 2 patients agressifs: « ce n’est pas normal d’accueillir ces patients! Je vous préviens,
si je l’attrape, je fais un procès! ». Plus aucun problème aujourd’hui.
– A l’arrivée:
• IDE: « je m’arrangeais pour ne jamais rentrer dans la chambre. Dans l’équipe, on a décidé
que les femmes enceintes ne s’en occuperaient pas! »
– Révélation! l’hygiéniste et le cadre l’ignoraient!!
• Mesures
• exagérées au début: porte coupe-feu fermée, panneau sur pied/ autres patients et
visiteurs
• On évite la PEC par stagiaires et remplaçants
Une IDE et 1 AS
• Contraintes/BHRe
– Laboratoire:
• Préparation des dépistages/ patients contact toutes les semaines (34 patients)
• Prélèvement: coordination avec le patient/selles (oubli) et interruption de tâches par
sonnettes pour AS lors des soins + temps de traçabilité augmenté
• Déplacement pour acheminer écouvillons à l’accueil
– Information:
• Patients porteurs et contact, famille: remise brochure
• Temps de traçabilité
• Nouveau professionnel (intérim) et stagiaire
– Mesures:
• Temps de désinfection systématique du matériel /BHRe (lève-personne par ex)
– Organisation:
• Déménagement de chambre: pas assez de chambres seules
• Salle de bain condamnée car vestiaire
• Un seul service/ PEC patients BHRe: phase d’ajustement dans la PEC des patients non blessés
médullaires (ergo, kiné pour matériel adapté par ex)
– Points positifs:
• « Les patients ne semblent pas affectés par ces contraintes
• Disponibilité du CIH pour questions et encadrement »
• IDE: « Si aujourd’hui, j’étais enceinte, il n’y aurait aucun problème! »
Kinésithérapeute et ergothérapeute
non correspondantes en hygiène
• BHRe:
– un peu de crainte:
• Ergo enceinte bien que rassurée par le CIH, soulagée de ne pas prendre en charge le
patient BHR
• Information pluriprofessionnelle par CIH: complète
• Mesures sur le plateau technique:
• Renforcement de la désinfection du matériel
• Utilisation accrue du PHA
• Organisation réfléchie et plus complexe: professionnels dédiés pour les patients du
service exclusivement
• Encadrement et information/stagiaire et nouveau professionnel
• Information partagée: équipe d’aumônerie /pas de PHA malgré le panneau: Kiné lui a dit
• Les patients
• Ils blaguent entre eux et connaissent les porteurs, partagent des moments ensemble
sans problème
• Acteur de soin: PHA
• Bénéfice secondaire:
– Les patients BHRe sont contents car ils ont une chambre seule!
Kinésithérapeute et ergothérapeute
non correspondantes en hygiène
• Conclusion
« Aujourd’hui, ce n’est pas plus compliqué dans nos pratiques car
nous avons le matériel à disposition et nous avons été formés »
Mais faut- il dire qu’ils ne sont plus porteurs de BHRe quand les
patients se négativent car on se désinfectera peut-être moins les
mains alors qu’on a pris de bonnes habitudes?»
Transmission d’un établissement d’aval
suite à un transfert
« On a refait un autre prélèvement EPC car ses selles
étaient molles et nauséabondes »
Conclusion
• Tout ce qui est nouveau peut faire peur malgré une information
éclairée:
– Risque de comportements et de réactions irrationnels d’autant plus en
hygiène: peur pour sa santé d’attraper un microbe
– Conséquence dans la qualité de la prise en charge du patient: relation de
confiance patient-famille/professionnel peut être altérée
• Pour une cohérence de prise en charge:
– Nécessité d’une information coordonnée et complète des patients et des
professionnels: les correspondants en hygiène ont un rôle à jouer
– Travailler sur les interfaces dans le parcours du patient
Maitriser la diffusion des BHRe est un défi à relever tous ensemble
avec l’aide des patients qui doivent être des partenaires à part entière