IDENTIFICATION DU PATIENT RÉSONANCE MAGNÉTIQUE Hôpital Santa Cabrini 5655, rue St-Zotique Est, Montréal H1T 1P7 (514) 252-6000, poste 7790 Nom patient(e) : __________________________________ IRM : TÊTE, ORL, CORPS, COLONNE, PLEXUS NERVEUX ( ) ( ) TÊTE HYPOPHYSE/SELLE TURCIQUE ( ( ( ( ( CONDUITS AUDITIFS INTERNES ORBITES ) ) ) ) ) ( ) ( ) SINUS / MASSIF FACIAL ARTICULATIONS TEMPORO MANDIBULAIRES COU ORL Tél. ____________________________ IRM MUSCULO-SQUELETIQUE ( ( ( ( ) ) ) ) ( ) ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) DOIGT/ POUCE MAIN POIGNET COUDE ÉPAULE )D )D )D )D )D ( ( ( ( ( )G )G )G )G )G ( ( ( ( ( ( ( )D )D )D )D )D )D )D ( ( ( ( ( ( ( )G )G )G )G )G )G )G (1) (2) (3) (4) (5) BASSIN OSSEUX SACRUM / COCCYX HANCHE CUISSE ( ) GENOU ABDOMEN ( ) FOIE ( ( ( ( ) ) ) ) JAMBE CHEVILLE ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ( ) RATE ( ( ( ( ( ART SACRO-ILIAQUES THORAX ( ) PANCREAS ( ) ROUTINE ( ) ARTHRO-IRM seulement PIED ORTEIL (1) (2) (3) (4) (5) ( ) REINS ( ) SURRÉNALES ( ) MRCP (CHOLANGIO-PANCRÉATICO RÉSONANCE) ( ) ( ) PELVIEN STANDARD PELVIEN (RECTUM, ANUS, PÉRINEUM) ( ) ( ) ( ) COLONNE CERVICALE COLONNE DORSALE COLONNE LOMBO-SACRÉE ( ) ( ) PLEXUS BRACHIAL PLEXUS LOMBO- SACRÉE ANGIO IRM POLYGONE DE WILLIS VEINEUX INTRA CÉRÉBRALE GERBE AORTIQUE-CAROTIDES VERTÉBRALES AORTE THORACIQUE AORTE ABDOMINALE ARTÉRES RÉNALES AORTE –MEMBRES INFÉRIEURS IRM SPÉCIAL ( ) CARDIAQUE : RAISON ________________ ( ) MAMMAIRE ( ) EVALUER PROTHÉSES ( ) RECHERCHE NÉOPLASIE ( ) AUTRE RAISON INJECTION GADOLINIUM NON OUI ( ) AUTRE RÉGION SPÉCIFIEZ : _________________________________________________ RENSEIGNEMENTS CLINIQUES PERTINENTS OBLIGATOIRES :_________________________________ Date de la consultation : Signature du médecin traitant : No de licence : _______________________________________ CODE À BARRE CODE À BARRE INSTRUCTIONS ET FORMULAIRE DE CONSENTEMENT AU VERSO Pour prendre un rendez-vous S.V.P veuillez nous faire parvenir la requête d’examen avec le consentement ci-dessous, soit par la poste, soit par télécopieur (recto/verso) au 514 252-6417 Le patient devra apporter les examens radiologiques antérieurs pertinents (IRM, SCAN, FILMS SIMPLES). Après étude du dossier, un rendez-vous sera fixé au patient. Questionnaire obligatoire à compléter par le médecin traitant et son patient Poids : ___________ OUI Grandeur : _______ Taux de créatinine : ___________ Allergies : _____________ NON Contre-indications absolues Pacemaker / Stimulateur cardiaque Neurostimulateur / défibrillateur spinal ou vertébral Pompe à insuline implantée Clippage d’anévrisme cérébral Chirurgie cardiaque < 3 mois Précisez________________ Implant cochléaire (oreille interne) Type___________________ Implant oculaire magnétique/métallique * Type ___________________ Corps étranger / Fragment métallique oculaire * Si doute, obtenir des RX des orbites. Cathéter Swan-Ganz Filtre / Parapluie dans veine cave inférieure < 3 mois Précisez________________ Implant pénien magnétique (Omniphase, Duraphase) Type____________________ OUI Contre-indications relatives NON Claustrophobie (crainte des espaces clos) Grossesse, combien de semaines? ________________ Poids excédant 350 livres (160 kg) Prothèse ou broches dentaires Dérivation/Shunt ventriculaire cérébral, précisez modèle ________________________ Pontage aorto-coronarienne/ Électrodes épicardiques laissées en place * Prothèse valvulaire cardiaque * - Valve mécanique, précisez modèle_________________ _______ - Valve bioprosthétique tissulaire, précisez modèle _____________ * Si doute, obtenir RX des poumons Chirurgie autre que cardiaque < 3 mois – Précisez______________________________ Blessure par arme à feu avec shrapnel métallique laissé en place - Site______________ Explosion /accident de travail avec corps métallique laissé en place - Site_____________ Tatouage Facial / Corporel < 3 mois // > 3 mois Site____________________ Perçage Facial / Corporel < 3 mois // > 3 mois Site___________________ Maquillage permanent < 3 mois // > 3 mois Site____________________ Timbre transdermique médicamenteux Site___________________ Info additionnelle Prothèse métallique ostéo-articulaire ou vertébrale - Précisez______________________ Pour IRM Tête et IRM ORL, évitez le maquillage Signatures SIGNATURE DU MÉDECIN SIGNATURE DU PATIENT Per prendere un appuntamento Per favore, fateci pervenire la richiesta d’esame con il consenso qui sotto indicato, sia per posta o per fax (recto/verso) al 514 252-6417 Il paziente dovrà portare gli esami radiologici pertinenti già fatti (IRM, SCAN, FILM SEMPLICI). Dopo lo studio del dossier, sarà fissato un appuntamento al paziente. Questionario obbligatorio, da completare dal medico curante e dal suo paziente Peso : ___________ SÌ NO Altezza : __________ Tasso di creatinina : _________ Allergia :______________ Controindicazioni assolute Pacemaker / Stimulatore cardiaco Neurostimulatore / defibrillatore spinale o vertebrale Pompa per insulina impiantata « Clip » su aneurisma cerebrale Chirurgia cardiaca < 3 mesi Precisare________________ Impianto cocleare (orecchio inerrno) Tipo_____________________ Impianto oculare magnetico/metallico* Tipo _____________________ Corpo estraneo / Frammento metallico nell’occhio * Nel dubbio, ottenere le radiografie delle orbite. Catetere Swan-Ganz Filtro / Ombrello nella vena cava inferiore < 3 mesi Precisare_________________ Impianto penieno magnetico (Omniphase, Duraphase) -Tipo____________________ SÌ NO Controindicazioni relative Claustrofobia (paura degli spazi chiusi) Gravidanza, quante settimane ? ________________ Peso superiore a 350 libbre (160 kg) Protesi o apparecchi dentari Derivazioni/Shunt ventriculare cerebrale, precisare modello ________________________ Pontage aorto-coronarico/ Elettrodi epicardici lasciati a posto (2) Protesi valvolare cardiaca* - Valvola meccanica, precisare modello________________________ - Valvola bioprostetica tissulare, precisare modello _______________ * Se dubbio, ottenere RX dei polmoni Chirurgia altra che cardiaca < 3 mesi – Precisare________________________________ Ferita per arma da fuoco con shrapnel metallico lasciato a posto - Sito_______________ Esplosione /incidente sul lavoro con corpo metallico lasciato a posto - Sito____________ Tatuaggio facciale / Corporeo < 3 mesi // > 3 mesi - Sito__________________________ Piercing facciale / Corporeo < 3 mesi // > 3 mesi - Sito____________________________ Trucco permanente < 3 mesi // > 3 mesi - Sito_________________________________ Cerotto transdermico medicamentoso - Sito____________________________________ Informazione addizionale Protesi metallica osteo-articolare o vertebrale - Precisare______________________ Per gli esami del cervello, evitare di truccarsi Firme FIRMA DEL MEDICO FIRMA DEL PAZIENTE