Controverses sur la procréation médicalement assistée en Europe

CABINET
Forum Med Suisse No 14 2 avril 2003
338
Controverses sur la procréation
médicalement assistée en Europe
Herbert Zech, Nicolas Zech
Introduction
Culture de blastocytes
Des ovules sont récoltés dans l’Europe entière
pour être fertilisé in vitro, et les embryons qui
en sont issus, en fonction des différentes législations, sont implantés dans l’utérus dans les
6 jours.
En raison de différentes législations en Europe,
certaines techniques sont reconnues comme indication médicale et considérées comme scientifiquement supérieures dans certains Etats,
alors qu’elles sont interdites dans d’autres, ce
qui, entre autres, signifie que le taux de grossesse par transfert d’embryon varie beaucoup
d’un pays à l’autre (tableau 1).
En illustrant les différences législatives concernant la culture de blastocytes, les diagnostics
préimplantatoires (DPI) et le don d’ovules, nous
montrerons où se situent ces différences,
quelles conséquences elles entraînent pour les
patients en termes de taux de succès, de stress
physique, de charge financière. Nous esquisserons les conseils médico-légaux que pourra
donner un médecin au couple en Suisse.
Le facteur décisif pour la réussite d’une fertilisation in vitro (FIV) avec ou sans injection intracytoplasmatique de spermatozoïdes (IICS) est la
qualité des embryons transférés.
Seuls 40% des ovules fécondés avec 2 pro-nucléus (PN) au maximum atteignent le stade
d’expansion d’un blastocyte au 5e jour après la
ponction folliculaire.
L’évaluation de la qualité de l’embryon n’est
possible que par l’observation de la vitesse de
développement et de la morphologie des différents stades embryonnaires.
En Suisse et en Allemagne, les deux pays avec
la législation la plus restrictive sur la procréation médicalement assistée, seuls 3 ovules choisis au stade pré-nucléus au maximum peuvent
se développer en embryons et doivent être implantés, indépendamment de la qualité bonne
ou mauvaise de leur développement. Une culture allant au-delà de 2 jours n’a pas de sens,
car une sélection n’est licite à aucun moment.
Les trois premiers cycles de mitoses de l’embryon précoce dépendent de signaux enregistrés dans l’ovule. Au 3e jour après la ponction
Tableau 1. Situation juridique en Europe.
A l’étranger sont autorisées beaucoup de pratiques de procréation médicalement assistée qui sont
strictement interdites en Allemagne.
Liste des abréviations utilisées:
IICS: injection intra-cytoplasmatique de spermatozoïdes
FIV: fertilisation in vitro
DPI: diagnostic préimplantatoire
PN: pro-nucléus
PCR: polymerase chain reaction
Institute für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie,
Bregenz (A), Meran (I),
Niederuzwil (CH)
Correspondance:
Pr Herbert Zech
Römerstrasse 2
A-6900 Bregenz
Maternité
de substitution
Don d’ovule
Diagnostic
préimplantatoire
Transfert de
blastocytes
Belgique
pas interdit
oui
oui
oui
Danemark
interdit
oui
oui
oui
Allemagne
interdit
interdit
interdit
pas pratiqué
France
interdit
oui
oui
oui
Grande-Bretagne
oui
oui
oui
oui
Italie
pas interdit
oui
oui
oui
Pays-Bas
pas interdit
oui
oui
oui
Autriche
interdit
interdit
interdit
oui
Espagne
interdit
oui
oui
oui
Suède
interdit
interdit
oui
oui
Suisse
interdit
interdit
interdit
pas pratiqué
Tchéquie
interdit
oui
oui
oui
Sources: MPI für ausländisches und internationales Strafrecht, Fribourg. Etat 2001.
[email protected]
CABINET
Forum Med Suisse No 14 2 avril 2003
339
Figure 1.
Développement de l’embryon du
jour 0 au jour 5 avec diminution
des éléments ovulaires et
augmentation des produits
de l’activation du génome de
l’embryon (autorisé à la reproduction par J. Fertil. Reprod. 2/2001).
(Embryonale-Entwicklung
= Développement de l’embryon)
(Eizellbestandteile
= Eléments ovulaires)
(Embryobestandteile
= Eléments embryonnaires).
folliculaire, l’embryon se trouve normalement
au stade de 8 cellules, les réserves d’énergie
originaire de l’ovule diminuent, les produits de
l’activation du génome de l’embryon augmentent (figure 1).
La culture de blastocytes offre une possibilité
excellente, simple, non invasive, de choisir les
meilleurs embryons pour le transfert. Elle permet d’identifier à temps les embryons les plus
vitaux avec une bonne vitesse de mitoses de
ceux qui souffrent d’un blocage de développement [1].
Ce blocage de développement peut être dû à
des facteurs paternels (qualité du sperme) ou
maternels (qualité de l’ovule) ou secondairement à des problèmes cytogénétiques. Il semble
être corrélé avec le moment de l’activation du
génome et/ou avec la production de superoxydes toxiques et de radicaux libres pouvant
survenir lors de cultures in vitro.
H. W. Michelmann écrit dans l’éditorial de la
revue «Reproduktionsmedizin» sous le titre
«L’échec programmé» [2]: «Les taux de grossesse par embryon transféré sont, en Allemagne et en Suisse, les pays ou la sélection des
embryons est interdite sur base de critères
morphologiques ou biochimiques, si insatisfaisants (FIV = 22,6%; IICS = 23,5%), qu’il faut
sérieusement envisager si l’on doit renoncer à
traiter des couples désirant des enfants. Cette
question est justifiée, si l’on compare les taux
allemands et suisses avec les taux obtenus à
l’étranger allant jusqu’à 80% de grossesse par
embryon transféré. Il faut en plus garder à
l’esprit qu’un traitement par IICS coûte jusqu’à
10 000 DM pour les couples devant l’assumer
eux-mêmes sans même obtenir un traitement
optimal.»
Cette situation est due à la Loi fédérale sur la
procréation médicalement assistée (LPMA) (en
Suisse) et la Loi sur la protection des embryons
(en Allemagne) avec leurs annexes correspondantes. Ce sont les contraintes de ces législations qui engendrent les dilemmes évoqués
dans ces deux pays et qui programment les
échecs! Comme le choix de blastocytes en expansion à partir d’un pool d’embryons en voie
de développement n’est pas possible en Suisse
et en Allemagne, il faudra dans ces deux pays
vivre aussi à l’avenir avec des taux de grossesse
de moins de 30%!
La synchronisation entre l’embryon et la réceptivité de l’utérus est optimale lors d’un transfert
au 5e jour. Le nombre des embryons à transférer peut être diminué en raison de leur meilleure qualité. En plus des avantages du choix
des meilleurs embryons pour le transfert, la
culture des blastocytes ouvre la possibilité
d’effectuer au 3e jour une biopsie sur plusieurs
cellules dans le cadre du diagnostic préimplantatoire, permettant de déceler des anomalies et
de transférer des embryons normaux après
leur développement au stade de blastocyte [3].
«La règle de trois» en Suisse et en Allemagne
est la suivante:
– culture de seulement 3 zygotes
– développement de 3 embryons au maximum
– transfert au jour 2 ou 3.
Cela signifie:
– Un choix d’embryon parmi une culture de
blastocyte suivi de diagnostic préimplantatoire n’est pas permis.
– Une augmentation significative du taux de
grossesse (jusqu’au facteur 2) et du taux
d’implantation (jusqu’à 50% par blastocyte)
avec le transfert de seulement 1–2 blastocytes n’est pas possible.
– Un taux de grossesse de 80% est obtenu avec
le transfert de 1–2 embryons au stade de
blastocytes. Le risque de triplé lors de transfert de 3 embryons est évité, il suffit même
CABINET
souvent de transférer un seul embryon. Ce
sera le standard de la technique à l’avenir.
– Pas de réduction du taux d’avortement et du
nombre de cycles de traitement infructueux,
réduisant ainsi le fardeau psychique des patients (et le fardeau financies).
Diagnostic préimplantatoire (DPI)
La méthode actuellement disponible de DPI
permet d’analyser les globules polaires des
blastomères et de trophoblastes. Elle permet
non seulement d’améliorer le taux de grossesse, mais aussi d’éviter des avortements dans
de nombreux cas [4].
La Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée n’autorise pas la biopsie de l’embryon, mais autorise la biopsie des globules
polaires c’est-à-dire la DPI des ovules.
Elle utilise la particularité biologique suivante:
une scission asymétrique de l’ovule survient
dans sa maturation, dans le sens que l’ovule
demeure entier et que chaque fois un set de
chromosomes est rejeté comme globule polaire.
Le premier globule polaire contient un set
double, le deuxième un set simple de chromosomes maternels. Leur présence permet d’affirmer que les scissions de maturation se sont
bien effectuées. L’avantage de l’analyse des
globules polaires est qu’elle est possible avant
la fertilisation, c’est-à-dire avant la conception
d’un embryon. Son inconvénient est qu’elle ne
permet de déceler que les anomalies maternelles. Elle n’apporte rien en cas d’anomalie
Forum Med Suisse No 14 2 avril 2003
paternelle. Elle ne permet pas non plus d’identifier des pathologies génétiques apparaissant
lors de la fusion des génomes.
Les aberrations chromosomiques des ovules
sont responsables pour la majorité des pertes
embryonnaires et fœtales [5]. Ces aberrations
peuvent être décelées par l’analyse des globules
polaires.
Le DPI des blastomères permet aussi de déterminer le sexe, ce qui peut être utile, par
exemple lors de maladie héréditaire liée au
sexe. Grâce aux méthodes d’analyse génétique
moléculaire, (par ex. PCR) des pathologies
monogénétiques peuvent être décelées tant sur
les globules polaires que sur les blastomères,
avant même le transfert de l’embryon.
L’interdiction suisse de DPI sur embryons incite
déjà dans de nombreux cas les couples concernés à recourir au tourisme médical à l’étranger
et les incitera probablement encore davantage
à l’avenir, quand des techniques améliorées et
simplifiées seront disponibles. Les arguments
avancés par le Conseil fédéral contre le DPI, à
savoir qu’un diagnostic dans cette phase entraînerait une confusion automatique entre une
éventuelle pathologie génétique et le rejet d’une
vie encore non-née, ne sont guère convaincants. Comment refuser le DPI, qui n’a pas son
pareil dans la palette des diagnostics prénataux, alors que l’avortement sciemment effectué d’embryons sains est permis dans le cadre
de la loi et doit même être pris en charge par
les caisses d’assurance-maladie! L’argument
que le DPI est un jugement de vie ou de mort
pour la vie en éprouvette décrétant si elle mé-
Tableau 2. Quand commence la vie (à protéger)? Différentes perspectives.
La vie commence ...
selon Aristote (384–322 av. J.-C.), l’embryon masculin a une âme 40 jours après la fécondation,
l’embryon féminin après 90 jours
lors de la fusion du pronucléus féminin et masculin
à la première division cellulaire du zygote, quelques heures après la fécondation
à la nidification du blastocyte, le 12e–14e jour après la fécondation
quand la formation de jumeaux n’est plus possible (au max. 2 semaines après la fécondation)
après 4 semaines, quand le cœur bat
après 2 mois, quand le visage du fœtus ressemble à celui d’un primate
8 semaines après la fécondation, des ondes du cerveau, qui ressemblent à des rêves, pouvant être
enregistrées
après 3 semaines, le fœtus ressemblant à un bébé
après 4 mois, les traits individuels du visage devenant perceptibles
après 24 semaines environ, le fœtus étant capable de survivre hors de l’utérus (dans les conditions
optimales) – comparer avec la date tolérée pour l’avortement: seulement jusqu’à la 20e–21e semaine
après 24–27 semaines, le cortex cérébral étant connecté – c.-à-d. la pensée étant théoriquement
possible à partir du 6 e mois
à la naissance seulement, présence de l’être humain
340
CABINET
Forum Med Suisse No 14 2 avril 2003
rite d’être poursuivie ou non est peut-être efficace du point de vue rhétorique; mais les
couples atteints de maladies héréditaires ont de
la peine à comprendre que l’on refuse le diagnostic de l’embryon avant même l’implantation alors qu’un avortement d’une vie beaucoup
plus fermement établie, jusqu’au troisième
mois de grossesse, est autorisé!
La question de savoir quand la vie (devant être
protégée) commence (tableau 2) n’est absolument pas suffisamment approfondie dans ce
Tableau 3.
Quel peuple, quelle nation est moralement/éthiquement meilleure?
Don d’ovule
CH
A
D
I
F
UK
B
USA
–
–
–
+
+
+
+
+
Culture de blastocytes –
+
–
+
+
+
+
+
Don de sperme
+
–
(+)
+
+
+
+
+
Avortement
+
+
+
+
+
+
+
+
Peine de mort
–
–
–
–
–
–
–
+
Euthanasie
–
–
–
–
–
–
(+)
–
Lois diverses
.
.
.
.
dépendant entièrement des lobbys
■ démocratie ■
Quintessence
Seul le choix d’embryons à partir d’un grand pool d’ovules fécondés
conduit à une véritable amélioration du taux de grossesse (culture de blastocytes).
Le diagnostic préimplantatoire dans le cadre de l’analyse des globules
polaires donne nettement moins de renseignements que l’analyse de
l’embryon.
L’interdiction du don d’ovules est considérée par beaucoup de femmes
concernées comme une discrimination (par ex. dans le cas de radiations,
chimiothérapie, ablation des ovaires pour une femme en âge d’avoir des
enfants).
Une modification de la Loi fédérale sur la procréation médicalement
341
débat, elle n’est même pas abordée!
Don d’ovule
Indications au don d’ovule:
– ménopause précoce (1% environ des femmes en âge de procréer)
– maladies génétiques
– maladies auto-immunes
– état après traitement oncologique.
Le don d’ovule est condamné selon la Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée,
alors que le don de spermatozoïdes est autorisé.
La raison de cette mesure discriminante pour
la femme n’est pas mentionnée.
Les ovules et les spermatozoïdes sont équivalents du point de vue biologique. Il est cependant bien plus difficile de disposer d’ovules, un
seul ovule arrivant à maturité en moyenne lors
de cycles non-stimulés et devant être récolté
par une opération. Des stimulations pour récolter un seul ovule sont éprouvantes tant
physiquement que psychiquement.
Des dons d’ovules seraient possibles dans le
cadre des «egg-sharings». Ils seraient disponibles quand 2–3 ovules sont récoltés dans le
cadre d’une fertilisation in vitro, et l’un d’entre
eux pourrait être mis à disposition d’une femme
ayant perdu sa fonction ovarienne, par ex.
après un traitement oncologique. Cette procédure serait acceptée socialement, mais elle
demeure cependant interdite légalement.
Ce qui est permis dans la plupart des pays
européens, aux USA et outre-mer, est strictement interdit par les lois restrictives en Suisse,
en Autriche, en Allemagne et en Suède. Ceci
incite les couples concernés, à l’instar de la
situation pour le transfert de blastocytes, à recourir au tourisme médical à travers l’Europe
et outre-mer.
Au vu de ces différentes législations, la question
se pose de savoir quel peuple, quelle nation –
dans quelles circonstances et sous quelles
conditions culturelles – agissent le plus juste-
assistée (LPMA) et une adaptation aux expériences internationales seraient
déjà appropriées, un an après l’entrée en vigueur de cette loi.
Références
1 Gadner DK, Lane M, Calderane I, Leeton J. Environment of the preimplantation human embryo in vivo: metabolite analysis of oviduct and uterine
fluids and metabolism of cumulus
cells. Fertil Steril 1996;65:349–53.
2 Michelmann HW. Der programmierte Misserfolg: Dilemmasituation
der deutschen und schweizerischen
Reproduktionsmedizin. Reproduktionsmedizin 2000;16:181–2.
3 Verlinsky Y, Kuliev A. Preimplantation genetics. J. Assist. Reprod.
Genet. 1998;15:215–8.
4 Viville S, Ray P, Viville B, Handysi
de A, Gerlinger P. Preiimplantation
genetic diagnosis: techniques and
results. Med Sci 1996; 12:1378–88.
5 Baretton GB, Muller M, Wirtz A,
Murken J, Arnholdt H. Numerical
chromosoal aberrations in abortion
tissues: comparison of conventional
and interphase cytogenetics in paraffin sections and nuclear suspensions.
Pathologe 1998;19:120–8.