Étude médico-économique du dépistage du cancer colo
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Modélisation médico économique du dépistage du cancer colorectal Idir Ghout, Isabelle DurandZaleski et Iradj Sobhani Classement d’une stratégie nouvelle par rapport à la stratégie de référence (Rappel) Stratégie dominée ª Coûts (+) Combien est-on prêt à payer en plus pour plus d’efficacité ? Rejet (-) Efficacité (+) Stratégie dominante Combien est-on prêt à perdre en efficacité pour réduire les coûts ? ª (-) Adoption Rationnel (1) z En France, • • z La coloscopie: diagnostique de référence, • • z 37,000 nouveaux cas de cancer colorectal (CCR) 16,000 décès annuel. examen contraignant examen à risque et coûteux Le test Gaiac (hémoccult) • • peu coûteux Proposé comme dépistage de masse => réduction relative de la mortalité de 13 à 33%. Rationnel (2) Réduction de la mortalité : Essais randomisés (1-3) et non randomisés (4) G-FOBT Age Rythme Durée Réduction Mortalité(%) Mandel, 1993 Réhydraté 50-80 Annuel 13 33 Kronborg, 1996 Hardcastel, 1996 Faivre, 2004 Non réhydraté Non réhydraté 45-75 Biennal 10 18 45-74 Biennal 11 13 Non réhydraté 45-74 Biennal 11 16 Rationnel (3) z Inconvénient du test hémocult • z Faible sensibilité (32-57%) Depuis quelques années un test immunologique(TI) à été développé. • • • • Un automate Magstream permettant une lecture quantitatif, Permettant de choisir d’un cutt-off La sensibilité (61-81%) Réduction des coûts de lecture du test à long terme. Objectif z Évaluer le coût et l’efficacité du test immunologique comparé à l’usage de l’hemocult dans le cadre d’un programme du dépistage du cancer colorectal dans la population à moyen risque Patients et méthode (1) population cible z z Critères d’inclusion • Les deux sexes • Age 50-74 Critères d’exclusion • Cas d’antécédent personnel de CRC • Sujets avec symptômes digestifs nécessitant un examen diagnostic • les sujets ayant eu une coloscopie depuis moins de 5 ans • sujets atteints d’une maladie grave extra intestinale. • sujets à risque élevé relevant d’un dépistage par coloscopie • • • • parent au 1er degré atteint avant 60 ans rares cancers à transmission héréditaire(syndrome de lynch) antécédent personnel de cancer colorectal ou d’adénome colite inflammatoire étendue évoluant depuis plus de 15 ans Patients et méthode (2) Comparateurs: z Stratégie évaluée • • • z test fécal immunologique Tous les 2 ans Cas positif=> coloscopie Critère de jugement: z Critère d’efficacité • z Critère de coûts • Stratégie de référence: • • • Hémocult (test fécal non réhydraté) Tous les 2 ans Cas positif=> coloscopie z Nombre d’années de vie gagnées Coût total de la stratégie (Marginal) Critères final • • ratio de coût efficacité différentiel Évaluer à 12 ans Patients méthode (3) États du modèle: z z z z z z z z Épithélium normal sans adénomes ni cancers Adénome<1cm Adénome>1cm Cancer (asymptomatique non dépisté Cancer diagnostiqué au cours du dépistage Cancer symptomatique (cancer d’intervalle) Adénome diagnostiqué (coloscopie/5 ans) Décès représentant l’état absorbant. Paramètres (input) z z z z z z z z z Taux de participation Compliance coloscopie Prévalences Probabilités de transitions Probabilités de mortalités spécifiques/ stade CCR Risque de décès toutes causes Utilités par stade de classification Distribution du CCR/ stade Les coûts Méthode (4) Arbre cyclique de Markov nes Résultats (1) Table1 : Nombre de personnes dans chaque état clinique après 12 ans pour 100,000 personnes invitées à un dépistage biennal CCR CCR Adénomes asympto symptoma- diagnostiq matique tique ués TI 370 260 6250 7020 Hémocult 240 380 3180 7100 CCR = cancer colo-rectal décès Décès évités 80 Résultats (2) Table2 Estimation du ratio coût efficacité lorsque TI est comparé à Hemocult au cours de six campagnes de dépistage de CRC (coût en euros) Coût efficacité (€/AVS) Non Coût utilité (€/QALY) actualisé actualisé Coût différentiel 55 50 55 Efficacité 0.005 0.004 -0.0237 11,415 12,654 Dominée différentielle Ratio Résultats (3) Table 3 Analyse de sensibilité variable Valeurs à Analyse de Ratio* baseline sensibilité (€/efficacité) Modèle de base Sensibilité de TI Spécificité de TI Coût coloscopie (€) * Ratio coût efficacité 11415 65,8% 95,1% 526 61% 12312 81% 9521 90% 20161 100% dominante 250 5868 800 16922 Discussion La stratégie utilisant le test immunologique est considérée comme coût efficace comparée à la stratégie basée sur le test Hemocult. Lorsque le gain de santé est ajusté sur la qualité de vie( QALYs) la stratégie test immunologique/coloscopie est moins avantageuse que le test Hemocult. TI génère 3% en plus de faux positifs que l’Hemocult et 2 fois plus de patients suivis après plypectomie. Dans le modèle, on a attribué à ces patients un coefficient de qualité de vie inférieur à celui des patients non dépistés. Trois points importants ont une influence considérable sur l’efficacité et le coût du dépistage: le couple sensibilité spécificité et le coût de la coloscopie Le surcoût lié à la stratégie du dépistage biennal par le TI dépend de la spécificité du test : à 90% , il dépasse le seuil de 20000€ par AVG considéré comme seuil acceptable par la société. Références • • • • • • • • • • • • • • • • Bouvier, Gastroenterol Clin Biol 2004 Kronborg, Lancet 1996 Hardcastle, Lancet 1996 Mandel, N Engl J Med. 1993 Faivre, Gastroenterology 2004 Allison, N Engl J Med 1996 Launoy, Int J Cancer. 1997 Gyrd-Hansen, Int J Epidemiol 1997 Lieberman, N Engl J Med 2001 Jouve , Br J Cancer 2001 Imperiale, N Engl J Med. 2004 Zappa, Int J Cancer 2001 Castiglione, Br J Cancer 2007 Launoy, Int J Cancer 2005 Morikawa, Gastroenterology 2005 Lydia, Gut.2006 z z z z z z z z z z z Sonnenberg, Med. Decis. Making 1993 Briggs, PharmacoEconomics 1998 Conférence de consensus, Gastroentérol Clin Biol 1998 Regula, N Engl J Med. 2006 Tappenden, Gut. 2007 Stryker, Gastroenterology 1987 http://www.insee.fr/fr/ppp/ir/accueil.as p?page=SD2004/dd/sd2004_deces.ht m accessed on 13/06/07 Ness, Am. J. of Gastroenterology 1999 Bouvier, Eur J Health Econ. 2003; 4(2):102-6 Lejeune, Int J Technol Assess Health Care.2004 Berchi, Health Econ 2004 Frazier, J. of the American Medical Association 2000. Schéma du dépistage 50-74ans FOBT Positif Négatif 2ans Coloscopie Négatif 5ans Adénomes Suivi programmé CRC Traitement Supplément Table1 caractéristique nosologique des comparateurs Sensitivity Faecal test Hemoglobin threshold Adenoma>1cm cancer (ng/ml) Magstrem 20 65.8 20 3.56 1.5 50 2.08 1.36 75 1.7 1.14 Eiken 1-time 75 43,33 64,7 100 35,23 64,7 2-time 75 52,70 88,2 100 47,28 82,4 3-time 50 66.22 100 75 60,81 94,1 100 55,41 88,2 150 82.4 47.30 Guiac 10.3 37.1 Spg= spécificité du test Gaiac specificity 95.1 1-[(1-spg)*2.88] 1-[(1-spg)*1.28] 1-[(1-spg)*0.94] 95,5 96,7 93,5 95 88.6 91,4 93,4 95 98 Supplément (12 ans) Evaluation à 12ans Stratégies CRC symptomatique Gaiac test 376 1 fois magstream 20 257 50 304 75 339 1 fois Eiken 224 75 100 238 2 fois Eiken 75 162 100 180 3 fois Eiken 50 128 75 143 100 159 150 180 CRC détectés 242 Cancers évités Décès Décès évités ICER 7098 300 297 261 61 17 18 6990 7043 7068 108 55 30 12864 7540 5125 329 340 65 40 6969 6989 129 109 9084 7466 398 387 58 51 6920 6939 178 159 11,170 10,330 412 404 394 387 78 71 65 51 6876 6896 6916 6939 222 202 182 159 14,956 13,695 12,820 12,311 Supplément (24 ans) Evaluation à 24ans Strategy CRC symptomatique Gaiac test 344 (reference) 1fois magstream 20 164 50 241 75 281 1 fois Eiken 75 138 100 162 2 fois Eiken 75 94 100 110 3 fois Eiken 50 64 75 76 100 90 150 110 CRC détectés 210 Cancers évités Décès Décès évité ICER 22152 196 227 209 194 86 64 21806 21981 22048 346 171 104 4179 2264 969 208 230 208 162 21766 21832 386 320 2847 236 239 224 205 21674 21720 478 432 3407 2866 223 227 230 239 267 251 234 21575 21618 21662 21720 577 534 490 432 4781 4004 3376 2865 2275
