Marie-Hélène Sophie Cornélie MORTIER
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE D’ALFORT Année 2004 DONNEES BIBLIOGRAPHIQUES RECENTES SUR LES UVEITES FELINES ET MISE AU POINT D’UN PROTOCOLE D’EXAMEN CLINIQUE THESE Pour le DOCTORAT VETERINAIRE Présentée et soutenue publiquement devant LA FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL le…………… par Marie-Hélène Sophie Cornélie MORTIER Née le 21 décembre 1978 à HAZEBROUCK (Nord) JURY Président : ……………… Professeur à la Faculté de Médecine de CRETEIL Membres Directeur : M. CLERC Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort Assesseur : M. BOULOUIS Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort LISTE DES MEMBRES DU CORPS ENSEIGNANT Directeur : M. le Professeur COTARD Jean-Pierre Directeurs honoraires : MM. les Professeurs PARODI André-Laurent, PILET Charles Professeurs honoraires : MM. BORDET Roger, BUSSIERAS Jean, LE BARS Henri, MILHAUD Guy, ROZIER Jacques, THERET Marcel, VUILLAUME Robert DEPARTEMENT DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET PHARMACEUTIQUES (DSBP) Chef du département : M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur - Adjoint : M. BRUGERE Henri, Professeur -U.P. D’ANATOMIE DES ANIMAUX DOMESTIQUES -U.P. D’HISTOLOGIE , ANATOMIE PATHOLOGIQUE Mme CREVIER-DENOIX Nathalie, Professeur* M. CRESPEAU François, Professeur * M. DEGUEURCE Christophe, Maître de conférences M. FONTAINE Jean-Jacques, Professeur Mlle ROBERT Céline, Maître de conférences Mlle BERNEX Florence, Maître de conférences M. CHATEAU Henri, AERC Mme CORDONNIER-LEFORT Nathalie, Maître de conférences -U.P. DE PATHOLOGIE GENERALE , MICROBIOLOGIE, -U.P. DE BIOCHIMIE M. BELLIER, Maître de conférences* IMMUNOLOGIE Mme QUINTIN-COLONNA Françoise, Professeur* M. MICHAUX Jean-Michel, Maître de conférences M. BOULOUIS Henri-Jean, Professeur -U.P. DE VIROLOGIE Mme VIALE Anne-Claire, Maître de conférences M. ELOIT Marc, Professeur * Mme ALCON Sophie, Maître de conférences contractuel -U.P. DE PHYSIOLOGIE ET THERAPEUTIQUE M. BRUGERE Henri, Professeur * -DISCIPLINE : PHYSIQUE ET CHIMIE BIOLOGIQUES Mme COMBRISSON Hélène, Professeur MEDICALES M. TIRET Laurent, Maître de conférences M. MOUTHON Gilbert, Professeur -U.P. DE PHARMACIE ET TOXICOLOGIE -DISCIPLINE : BIOLOGIE MOLECULAIRE Mme ENRIQUEZ Brigitte, Professeur * Melle ABITBOL Marie, Maître de conférences contractuel Mme HUYNH-DELERME, Maître de conférences contractuel -DISCIPLINE : ETHOLOGIE M. TISSIER Renaud, Maître de conférences contractuel M. DEPUTTE Bertrand, Professeur ET DEPARTEMENT D’ELEVAGE ET DE PATHOLOGIE DES EQUIDES ET DES CARNIVORES (DEPEC) Chef du département : M. FAYOLLE Pascal, Professeur - Adjointe : Mme BEGON Dominique , Professeur -U.P. DE MEDECINE -U.P. DE PATHOLOGIE CHIRURGICALE M. POUCHELON Jean-Louis, Professeur* M. FAYOLLE Pascal, Professeur * M. CLERC Bernard, Professeur M. MAILHAC Jean-Marie, Maître de conférences Mme CHETBOUL Valérie, Professeur M. MOISSONNIER Pierre, Professeur M. MORAILLON Robert, Professeur Mme VIATEAU-DUVAL Véronique, Maître de conférences M. BLOT Stéphane, Maître de conférences M. DESBOIS Christophe, Maître de conférences M. ROSENBERG Charles, Maître de conférences contractuel Mlle RAVARY Bérangère, AERC Melle MAUREY Christelle, Maître de conférences contractuel M. ZILBERSTEIN Luca, Maître de conférences contractuel - U.P. DE CLINIQUE EQUINE M. HIDALGO Antoine, Maître de conférences contractuel M. DENOIX Jean-Marie, Professeur * -UNITE FONCTIONNELLE DE RADIOLOGIE M. TNIBAR Mohamed, Maître de conférences contractuel Mme BEGON Dominique, Professeur M. AUDIGIE Fabrice, Maître de conférences M. RUEL Yannick, AERC Mme DESJARDINS-PESSON Isabelle, Maître de conférences contractuel -U.P. DE PARASITOLOGIE ET MALADIES PARASITAIRES Melle GIRAUDET Aude, Maître de conférences contractuelM. CHERMETTE René, Professeur * M. POLACK Bruno, Maître de conférences - U.P. DE REPRODUCTION ANIMALE M. MIALOT Jean-Paul, Professeur * (rattaché au DPASP) M. GUILLOT Jacques, Professeur M. NUDELMANN Nicolas, Maître de conférences Melle MARIGNAC Geneviève, Maître de conférences contractuel Mme CHASTANT-MAILLARD Sylvie, Maître de conférences (rattachée au -U.P. D’ALIMENTATION DPASP ) M. PARAGON Bernard, Professeur * M. FONTBONNE Alain, Maître de conférences M. GRANDJEAN Dominique, Maître de conférences M. REMY Dominique, Maître de conférences (rattaché au DPASP) Mlle CONSTANT Fabienne, AERC (rattachée au DPASP) DEPARTEMENT DES PRODUCTIONS ANIMALES ET DE LA SANTE PUBLIQUE (DPASP) Chef du département : M. CERF Olivier, Professeur - Adjoint : M. BOSSE Philippe, Professeur -U.P. DES MALADIES CONTAGIEUSES -U.P. DE ZOOTECHNIE, ECONOMIE RURALE M. TOMA Bernard, Professeur M. BOSSE Philippe, Professeur M. BENET Jean-Jacques, Professeur* M. COURREAU Jean-François, Professeur* Mme HADDAD H0ANG XUAN Nadia, Maître de conférences contractuel Mme GRIMARD-BALLIF Bénédicte, Maître de conférences M. SANAA Moez, Maître de conférences Mme LEROY Isabelle, Maître de conférences M. ARNE Pascal, Maître de conférences -U.P. D’HYGIENE ET INDUSTRIE DES ALIMENTS D’ORIGINE M. PONTER Andrew, Maître de conférences ANIMALE M. BOLNOT François, Maître de conférences * -U.P. DE PATHOLOGIE MEDICALE DU BETAIL ET DES M. CARLIER Vincent, Professeur ANIMAUX DE BASSE-COUR M. CERF Olivier, Professeur Mme BRUGERE-PICOUX Jeanne, Professeur Mme COLMIN Catherine, Maître de conférences M.MAILLARD Renaud, Maître de conférences associé M. AUGUSTIN Jean-Christophe, Maître de conférences M. MILLEMANN Yves, Maître de conférences* M. ADJOU Karim, Maître de conférences Ingénieurs Professeurs agrégés certifiés (IPAC) : Mme CONAN Muriel, Professeur d’Anglais Mme CALAGUE, Professeur d’Education Physique * Responsable de l’Unité Pédagogique U.P. : Unité Pédagogique AERC : Assistant d’Enseignement et de Recherche Contractuel A notre jury de thèse A M. le Professeur Professeur à la Faculté de Médecine de Créteil Qui nous a fait l’honneur de présider notre jury de thèse. Hommage respectueux. A Monsieur CLERC, Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort Qui m’a permis d’entreprendre ce travail et de le mener à bien. Remerciements chaleureux. A Monsieur BOULOUIS, Professeur à l’Ecole Nationale Vétérinaire d’Alfort Qui nous a fait l’honneur de participer à notre jury de thèse, Sincères remerciements. A Papou et à Tata Pour les valeurs qu’ils m’ont inculquées : courage, dévouement, disponibilité et générosité. A mes parents Qui m’ont toujours apporté un soutien précieux. Que ce travail traduise toute la reconnaissance que je leur dois et bien plus encore. A mon frère Pour l’exemple qu’il représente pour moi. A Mamou et Bonne Maman Qui m’ont fait découvrir ce qu’était le sens de la famille. A toute ma famille Pour tous les bons moments passés et à venir avec les oncles et tantes, parrain, marraine, cousins ,cousines, filleuls, nièce et belle sœur. A tous mes amis Pour leur complicité et leur amitié Et en particulier à Zaza, mon binôme dans les bons comme dans les mauvais moments ! Perrine et Amélie, en souvenir des merveilleux moments passés en stage avec les chevaux arabes sous la neige et les zébus sous le soleil ! Cat et Typhaine, en souvenir de notre séjour à Saint-Hyacinthe et de nos pérégrinations québécoises ! Marilyne en souvenir de nos inoubliables week-ends de garde ! Annelise pour la traduction du résumé. Données bibliographiques récentes sur les uvéites félines et mise au point d’un protocole d’examen clinique Marie-Hélène MORTIER Résumé : Cette étude a pour but de faire le point sur les connaissances actuelles en matière d’uvéites félines : mécanismes inflammatoires, étiologie, épidémiologie, diagnostic étiologique, traitement et pronostic. La compilation de la bibliographie récente met en exergue une étiologie variée rendant à la fois fastidieux et onéreux le diagnostic étiologique de l’uvéite féline. Très peu d’études épidémiologiques sont disponibles à l’heure actuelle, les uvéites idiopathiques et infectieuses apparaissent néanmoins nettement majoritaires. La prise en charge rigoureuse de tout chat atteint d’uvéite, même si elle ne permet pas d’aboutir au diagnostic étiologique, est essentielle pour exclure certaines maladies générales graves pouvant compromettre le pronostic vital. Mots clés : œil, uvéite, chat JURY : Président : Pr. ……………. Directeur : Pr. CLERC Assesseur : Pr. BOULOUIS Adresse de l’auteur : 551, route de Lynde 59173 EBBLINGHEM Recent bibliographic data about feline uveitis and setting of a protocol of a clinical check up Marie-Hélène MORTIER Summary : The aim of this study is to gather an update on feline uveitis : its inflammatory mechanisms, its aetiologies, its epidemiological patterns, its treatments and its prognosis. The survey of recent bibliography shows a wide range of aetiologies for feline uveitis, rendering its aetiological diagnosis tedious and costly. Very few epidemiological surveys are currently available, nevertheless idiopathic and infectious uveitis seem to prevail clearly. A complete and rigorous management of cases of feline uveitis is necessary, for, if the diagnosis of their aetiology may not always be discovered, severe affections of deadly prognosis may thus be ruled out. Keywords : eye, uveitis, cat JURY : President : Pr. …………… Director : Pr. CLERC Assessor : Pr. BOULOUIS Author’s address : 551, route de Lynde 59173 EBBLINGHEM TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION ............................................................................................................................................. 3 II. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES ET IMMUNOLOGIQUES CONCERNANT L’UVEE.. 5 A. RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES CONCERNANT L’UVEE [17, 18, 19, 87]............................................... 5 1. La choroïde................................................................................................................................................ 5 2. Le corps ciliaire......................................................................................................................................... 7 3. L’iris ........................................................................................................................................................ 10 B. MECANISMES DE L’INFLAMMATION UVEALE ET REACTIONS IMMUNITAIRES INTRAOCULAIRES [29, 53, 91]. 11 1. Barrières anatomiques de l’œil ............................................................................................................... 12 2. Drainage lymphatique et présentation des antigènes.............................................................................. 12 3. Populations cellulaires immunocompétentes dans l’œil.......................................................................... 13 4. Existence de facteurs solubles immunosuppresseurs............................................................................... 14 5. Résumé de la spécificité des réactions immunitaires intraoculaires ....................................................... 14 III. CLASSIFICATION, SEMIOLOGIE ET COMPLICATIONS DES UVEITES FELINES................... 17 A. CLASSIFICATION DES UVEITES FELINES ........................................................................................................ 17 1. Classification topographique .................................................................................................................. 17 2. Classification anatomo-pathologique...................................................................................................... 18 3. Classification étiologique ........................................................................................................................ 19 B. SIGNES CLINIQUES LORS D’UVEITES FELINES [05, 07, 12, 18, 42, 46, 86]..................................................... 19 1. Uvéites antérieures.................................................................................................................................. 19 2. Uvéites postérieures ................................................................................................................................ 21 C. COMPLICATIONS ET SEQUELLES DES UVEITES FELINES [05, 18, 24, 45, 80].................................................. 22 1. Les synéchies ........................................................................................................................................... 22 2. Le glaucome secondaire .......................................................................................................................... 22 3. La cataracte............................................................................................................................................. 22 4. La luxation du cristallin ......................................................................................................................... 23 5. Les modifications du fond d’œil............................................................................................................... 23 6. Le sarcome .............................................................................................................................................. 23 7. La phtisie bulbaire................................................................................................................................... 23 D. DIAGNOSTIC POSITIF D’UVEITE CHEZ LE CHAT ............................................................................................. 23 1. Examen ophtalmologique ........................................................................................................................ 23 2. Diagnostic différentiel de l’uvéite ........................................................................................................... 26 IV. ETUDE SPECIALE DES UVEITES FELINES ........................................................................................ 29 A. ETIOLOGIE DES UVEITES FELINES ................................................................................................................. 29 1. Uvéites traumatiques ............................................................................................................................... 29 2. Uvéites infectieuses ................................................................................................................................. 29 3. Uvéites à médiation immune.................................................................................................................... 42 4. Uvéites néoplasiques ............................................................................................................................... 43 5. Uvéites associées à des maladies systémiques non infectieuses .............................................................. 45 6. Uvéites idiopathiques .............................................................................................................................. 47 B. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES CONCERNANT LES UVEITES FELINES ............................................................. 47 1. Population féline concernée par les uvéites ............................................................................................ 47 2. Résultats des études cliniques, sérologiques et histopathologiques ........................................................ 47 3. Bilan ........................................................................................................................................................ 49 V. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES UVEITES FELINES ET PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’EXAMEN CLINIQUE FACE A UN CHAT PRESENTANT UNE UVEITE ........................................... 51 A. AIDES AU DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DE L’UVEITE....................................................................................... 51 1. Signalement de l’animal et commémoratifs............................................................................................. 51 2. Examen général ....................................................................................................................................... 51 3. Imagerie................................................................................................................................................... 52 4. Examens sanguins non spécifiques.......................................................................................................... 52 5. Examens sérologiques ............................................................................................................................. 54 6. Examens de prélèvements des milieux oculaires ..................................................................................... 56 7. Cytologie et histologie ............................................................................................................................. 58 8. Autres examens........................................................................................................................................ 58 B. PROPOSITION D’UN PROTOCOLE D’EXAMEN CLINIQUE FACE A UN CHAT PRESENTANT UNE UVEITE .............. 60 VI. TRAITEMENT ET PRONOSTIC DES UVEITES FELINES................................................................. 63 A. TRAITEMENT DES UVEITES FELINES [46, 80, 92] .......................................................................................... 63 1. Thérapeutique anti-inflammatoire........................................................................................................... 63 2. Thérapeutique mydriatique...................................................................................................................... 64 3. Traitement étiologique............................................................................................................................. 65 4. Chirurgie ................................................................................................................................................. 67 B. PRONOSTIC DES UVEITES FELINES................................................................................................................. 68 1. Uvéites idiopathiques .............................................................................................................................. 68 2. Uvéites infectieuses ................................................................................................................................. 68 3. Uvéites néoplasiques ............................................................................................................................... 69 VII. CONCLUSION............................................................................................................................................ 71 VIII. REFERENCES .......................................................................................................................................... 73 2 Données bibliographiques récentes sur les uvéites félines et mise au point d’un protocole d’examen clinique. I. Introduction L’uvéite, ou inflammation de l’uvée, est une affection sérieuse qui met souvent en jeu la vision. Elle représente, avec les conjonctivites et les kératites, une dominante de la pathologie ophtalmologique féline. Les uvéites aiguës sont souvent moins douloureuses dans cette espèce que dans l’espèce canine [95], aussi le chat est le plus souvent présenté au clinicien alors que l’affection est devenue chronique. La difficulté d’obtenir des commémoratifs précis et l’absence d’un examen ophtalmologique précoce ne facilitent pas l’établissement du diagnostic étiologique de l’uvéite qui constitue un véritable défi pour le clinicien. Pour comprendre la pathogénie de certaines uvéites, il convient de connaître l’originalité des phénomènes inflammatoires intra-oculaires, originalité elle-même liée aux particularités anatomo-physiologiques de l’œil. Nous détaillons donc ces particularités et originalité oculaires au début de cette étude avant de rappeler la sémiologie, les complications et le diagnostic différentiel lors d’uvéite. Ensuite nous évoquons les nombreuses causes d’uvéites félines dont la connaissance est indispensable pour orienter le choix des examens complémentaires permettant d’aboutir au diagnostic étiologique de l’uvéite. Enfin, nous abordons le traitement de l’uvéite ; lorsqu’elle aboutit, la recherche de la cause précise de l’uvéite, permet la mise en place d’un éventuel traitement étiologique en sus du traitement symptomatique, mais surtout conditionne le pronostic aussi bien visuel que vital pour l’animal concerné. 3 4 II. Rappels anatomo-physiologiques et immunologiques concernant l’uvée Le terme uvée est issu du latin « uva » signifiant raisin/vin ; l’étymologie du mot fait ainsi référence à l’importante vascularisation de l’uvée qui est également qualifiée de tunique vasculaire de l’œil. A. Rappels anatomo-physiologiques concernant l’uvée Le bulbe de l’œil est formé de la juxtaposition de trois tuniques concentriques : la tunique fibreuse externe (sclère), la tunique vasculaire moyenne (uvée) et la tunique nerveuse interne (rétine). L’uvée est elle-même composée de trois parties distinctes : - la choroïde, partie postérieure, - le corps ciliaire, partie moyenne, - et l’iris, partie antérieure. Cf. Figure 1 : Coupe schématique de l’œil du chat, section antéro-postérieure. 1. La choroïde La choroïde est en continuité antérieurement avec le corps ciliaire et enveloppe entièrement l’hémisphère postérieur du globe oculaire, excepté au niveau de la lame criblée où elle est absente. a. Structure de la choroïde La choroïde est constituée de cinq couches ; on distingue de l’extérieur vers l’intérieur : 1- La lame suprachoroïdienne : de structure fibreuse, elle assure la transition avec la sclère. 2- La lame vasculaire : c’est la couche la plus épaisse, elle est constituée de gros vaisseaux contenus dans une trame conjonctive. 3- La zone du tapis : il est intercalé entre la lame vasculaire et la lame choriocapillaire dans la moitié supérieure du fond d’œil. Chez les carnivores, il est formé par une dizaine de couches de cellules plates et polygonales appelées iridocytes. Ces cellules contiennent des cristaux de guanine et guanidine qui réfléchissent la lumière vers les photorécepteurs de la rétine et confèrent donc au fond d’œil toute sa réflectivité. 5 Figure 1 : Coupe schématique de l’œil du chat, section antéro-postérieure d’après CLERC [19] 12345678910- épithélium antérieur substance propre cornée fibres zonulaires endothélium de la chambre antérieure chambre postérieure cristallin orifice pupillaire iris corps ciliaire 11121314151617181920- 6 tunique conjonctive sinus veineux de la sclère ora serrata area cribosa nerf optique enveloppes méningées corps vitré rétine choroïde sclère 4- La lame choriocapillaire : elle est formée d’un tissu conjonctif riche en collagène et parcouru par un filet de capillaires dense qui est plaqué contre la rétine dont il est séparé par le complexe basal. 5- Le complexe basal ou membrane vitrée de Bruch : c’est la zone d’union entre la choroïde et la rétine. C’est une membrane riche en fibres de collagène et en fibres élastiques. b. Vascularisation et innervation de la choroïde De l’anastomose de l’artère ophtalmique interne (fine et inconstante chez le chat) avec l’artère ophtalmique externe partent de deux à quatre artères ciliaires postérieures longues, qui suivent le nerf optique jusqu’au pôle postérieur du globe oculaire. Durant leur trajet, celles-ci fournissent les artères épisclérales et les artères ciliaires postérieures courtes avant de perforer la sclère [87]. Les artères ciliaires postérieures courtes traversent la sclère près du nerf optique et se ramifient dans la choroïde dont elles constituent le riche réseau jusqu’à l’ora serrata. Au-delà de celle-ci, elles donnent les artères choroïdiennes récurrentes qui rejoignent par un trajet méridional le grand cercle artériel de l’iris. Le réseau veineux de la choroïde converge vers quatre à six sinus qui traversent la sclère et se jettent dans les veines vorticineuses. Les nerfs ciliaires longs ont pour origine le nerf naso-ciliaire, prolongation du nerf ophtalmique, lui-même branche du nerf trijumeau (V). Ces nerfs ciliaires longs sont constitués de fibres sensitives pour la choroïde, le corps ciliaire et l’iris. Ils traversent la sclère autour du nerf optique. c. Rôles fonctionnels de la choroïde La vascularisation de la lame choriocapillaire nourrit par diffusion les couches externes de la rétine chez les carnivores ; la choroïde assure donc un rôle nourricier essentiel pour la rétine. La choroïde joue également le rôle de miroir réfléchissant : les rayons lumineux sont réfléchis sur le tapis, ce qui permet une double impression des photorécepteurs (par voie antérograde et rétrograde). Cette réflexion est possible grâce à l’absence de pigments dans l’épithélium pigmentaire de la rétine en regard de la zone du tapis. Ces particularités anatomiques représentent une adaptation à la vision crépusculaire. 2. Le corps ciliaire Le corps ciliaire est situé en arrière de l’iris. Il forme la jonction entre l’iris et la choroïde. 7 Figure 2 : Angle irido-cornéen d’après CLERC [17] 1- angle irido-cornéen 2- chambre antérieure 3- iris 4- cornée 5- ligament pectiné 6- bande pigmentée 7- limbe sclréro-cornéen 8- trabéculum 9- sinus veineux de la sclère 10- sclère 11- ora serrata 12- partie optique de la rétine 13- partie ciliaire de la rétine 14- muscle ciliaire 15- procès ciliaires 16- corps ciliaire 17- fibres zonulaires 18- fibres du cristallin 19- épithélium du cristallin 20- capsule du cristallin 21- noyau du cristallin 22- cristallin 23- chambre postérieure 8 a. Structure du corps ciliaire Le corps ciliaire est formé de deux parties anatomiquement individualisées : la pars plicata, partie antérieure constituée des muscles ciliaires et des procès ciliaires, et la pars plana, qui s’étend du bord postérieur des procès ciliaires jusqu’à la jonction avec la choriorétine. Cette limite postérieure s’appelle l’ora serrata. Les procès ciliaires : ce sont de fines formations digitées, au nombre de 70 à 100, disposées en rayons et formant la couronne ciliaire. Ils sont séparés par des espaces, les vallées ciliaires. Ils sont constitués d’une assise conjonctive richement vascularisée et recouverte d’un épithélium constitué de deux couches cellulaires : une couche pigmentée profonde et une couche non pigmentée externe, en contact avec la chambre postérieure. Les muscles ciliaires : chez les animaux, les fibres radiaires (obliques) et les fibres circulaires sont peu développées, contrairement aux fibres méridiennes (longitudinales). Elles naissent de la pars plana et se subdivisent en deux faisceaux : un faisceau externe qui s’étend rostralement jusqu’à la sclère et à la membrane de Descemet et un faisceau interne qui rejoint la racine de l’iris. L’espace triangulaire délimité par ces deux faisceaux constitue la fente ciliaire qui contient le réseau trabéculaire. b. Vascularisation et innervation du corps ciliaire Comme la choroïde, le corps ciliaire est richement vascularisé et reçoit des rameaux des artères choroïdiennes et du grand cercle artériel de l’iris. L’essentiel du sang est drainé par les veines vorticineuses. Les nerfs ciliaires longs comme nous l’avons mentionné précédemment sont porteurs de fibres sensitives pour le corps ciliaire. Le nerf oculomoteur (III) contient des fibres parasympathiques. Ces fibres se détachent du rameau ventral après avoir pris relais dans le ganglion ciliaire, ganglion nerveux parasympathique appliqué contre le nerf optique, situé à mi-distance du globe et de la fissure orbitaire. Les fibres post-ganglionnaires en partent rostralement en formant les nerfs ciliaires courts. Ceux-ci longent le nerf optique, pénètrent dans l’œil et viennent innerver le muscle ciliaire. c. Rôles fonctionnels du corps ciliaire Les procès ciliaires sécrètent l’humeur aqueuse. Le corps ciliaire supporte le cristallin grâce à la zonule de Zinn qui est un système suspenseur constitué de fibres zonulaires qui prennent naissance entre et sur les procès ciliaires. Ces fibres sont sous tension lorsque le muscle ciliaire est relâché. Elles se divisent en fibres antérieures et postérieures selon leur lieu d’attache sur le cristallin. 9 Le muscle ciliaire est l’organe actif de l’accommodation du cristallin. Cette fonction est surtout développée chez les primates. Enfin le corps ciliaire constitue le support anatomique de la fente ciliaire par laquelle se fait l’élimination de la majeure partie de l’humeur aqueuse. La contraction du muscle ciliaire sous dépendance parasympathique entraîne un relâchement de la zonule, d’où un écoulement accru d’humeur aqueuse. 3. L’iris L’iris est un écran pigmenté tendu dans un plan vertical entre la cornée et le cristallin : il sépare la chambre antérieure de la chambre postérieure. Il est percé d’un orifice central : la pupille. a. Topographie de la face antérieure de l’iris La portion ciliaire ou grand anneau de l’iris : c’est la partie périphérique qui est la plus épaisse et dont la surface est lisse. Le grand cercle artériel de l’iris se dessine dans le stroma irien proche du limbe. La collerette : c’est une ligne en surélévation qui forme la limite entre la partie périphérique de l’iris et sa portion pupillaire. Durant la vie fœtale, la membrane pupillaire s’attache sur la collerette de l’iris. La portion pupillaire ou petit anneau de l’iris : elle est plus fine que la portion ciliaire, et de surface plus irrégulière. Le bord pupillaire de l’iris délimite la pupille, en fente verticale chez le chat. b. Structure de l’iris L’iris comporte, comme le corps ciliaire, une partie uvéale d’origine mésodermique et une partie rétinienne d’origine ectodermique. L’endothélium de la face antérieure : il est constitué d’une couche externe fibroblastique et de plusieurs strates sous-jacentes de mélanocytes qui déterminent la couleur de l’iris. La couche externe fibroblastique est en continuité avec l’endothélium du ligament pectiné et de la cornée. Le stroma irien : il est formé de tissu conjonctif dans lequel circulent les vaisseaux et les nerfs. Le muscle sphincter pupillaire : il est constitué par des bandes de fibres musculaires lisses qui entourent la pupille. Il est sous contrôle parasympathique. Le muscle dilatateur de l’iris : il est formé d’une couche de fibres musculaires lisses disposées contre la face postérieure de l’iris et qui rayonnent vers le bord pupillaire. Il est sous contrôle sympathique. 10 L’épithélium pigmentaire de l’iris : il est d’origine ectodermique et il tapisse la face postérieure de l’iris. Il est formé de deux couches cellulaires en continuité avec celles de l’épithélium des procès ciliaires. c. Vascularisation et innervation de l’iris L’apport sanguin provient des artères ciliaires postérieures longues dont la branche dorsale et la branche ventrale sont à l’origine du grand cercle artériel de l’iris. Les veines sont satellites des artères et elles rejoignent les veines vorticineuses. Les nerfs ciliaires longs comme nous l’avons mentionné précédemment sont porteurs de fibres sensitives pour l’iris. Par le nerf naso-ciliaire (rameau du nerf ophtalmique), le nerf trijumeau (V) constitue le support anatomique des fibres sympathiques innervant le muscle dilatateur de la pupille. Par les nerfs ciliaires courts, le nerf oculomoteur (III) constitue quant à lui le support anatomique des fibres parasympathiques innervant le muscle sphincter de la pupille. d. Rôle fonctionnel de l’iris L’iris joue un rôle de diaphragme qui règle la quantité de lumière entrant dans l’œil. Il se règle automatiquement sur la luminosité ambiante, par adaptation du diamètre pupillaire. Le muscle sphincter pupillaire réduit l’ouverture pupillaire : myosis, alors que le muscle dilatateur de l’iris augmente l’ouverture pupillaire : mydriase. B. Mécanismes de l’inflammation uvéale et réactions immunitaires intraoculaires [29, 53, 60, 91] L’œil ainsi que le cerveau sont généralement considérés comme des tissus possédant un statut immunologique privilégié, du fait de la présence d’une efficace barrière hémato-aqueuse (respectivement barrière hémato-oculaire et barrière hémato-cérébrale), de l’absence de véritable drainage lymphatique et de la quasi-absence de cellules immunocompétentes. Ce concept est désormais remis en question au vu des résultats d’études démontrant la présence de cellules professionnelles présentant des antigènes endogènes ou exogènes. En réalité, tout porte à croire que les réactions immunitaires locales sont régulées par des mécanismes immunosuppresseurs sophistiqués, qui limitent le plus souvent les dommages d’une réaction inflammatoire opérant dans un tissu fragile comme l’œil. 11 1. Barrières anatomiques de l’œil La barrière hémato-oculaire est physiologiquement équivalente à la barrière hémato-cérébrale, en filtrant les passages de liquides physiologiques et en contrôlant l’extravasation des leucocytes. Dans la partie antérieure de l’œil, ce sont les vaisseaux de l’iris et l’épithélium ciliaire non pigmenté qui, de par l’existence de connections intercellulaires fortes, assurent ce rôle de barrière hémato-aqueuse. Par contre, les corps ciliaires sont irrigués par des vaisseaux aux cellules endothéliales fenestrées, donc formant une première zone de barrière incomplète. Au niveau postérieur, la barrière hémato-rétinienne est formée par l’endothélium des vaisseaux rétiniens (barrière hémato-rétinienne interne) et l’épithélium pigmentaire (barrière hémato-rétinienne externe). Cette couche monocellulaire de cellules épithéliales, fortement accolées les unes aux autres, est séparée du sang par la membrane basale de Bruch et la paroi des vaisseaux choroïdiens. Ces derniers, contrairement aux vaisseaux rétiniens tapissés d’un endothélium continu à forte interconnexion, sont fenestrés, bordés de nombreux mastocytes et assurent un plus grand flux sanguin. En conditions physiologiques, le trafic leucocytaire est donc très limité dans cette zone postérieure d’autant plus qu’une population de cellules gliales entoure les vaisseaux rétiniens et peut jouer le rôle d’une véritable « seconde barrière » post-vasculaire que doit franchir tout lymphocyte devant rejoindre le segment postérieur de l’œil. En conditions pathologiques (initiation d’une réaction inflammatoire avec libération d’amines vasoactives ou de cytokines : IL-1, IL-6, IL-8 et TNF-α, par les cellules de la rétine), on peut observer un infiltrat leucocytaire avec ou sans destruction de la barrière hémato-oculaire postérieure. L’altération de cette barrière est en grande partie due à l’activation des cellules endothéliales. Celles-ci synthétisent alors des molécules importantes pour l’initiation d’une réaction inflammatoire : molécules d’adhésion pour certains leucocytes (ICAM-1), complexe majeur d’histocompatibilité (CMH de type II), cytokine (TGF-β) et mêmes protéines matricielles dont la fibronectine. 2. Drainage lymphatique et présentation des antigènes L’humeur aqueuse est produite par les procès ciliaires et circule dans la chambre postérieure puis autour du cristallin avant de gagner la chambre antérieure à travers la pupille. La sortie de ce liquide, de formation et de composition très proche du liquide céphalo-rachidien, est normalement assurée par le réseau trabéculaire au niveau de l’angle irido-cornéen. Cf. Figure 2 : angle irido-cornéen. Ce drainage régulier assure une fonction physiologique (maintien d’une pression intraoculaire de 15 à 25 mm Hg) et immunologique (filtre pour d’éventuels antigènes oculaires, lentement libérés dans la circulation). La présence de certains éléments caractéristiques du sérum (protéines du complément, molécules d’anticorps, α2-macroglobuline) résulte d’une transsudation physiologique là où la barrière est la moins étanche (à la racine de l’iris). La voie majeure d’élimination d’antigènes présents dans l’humeur aqueuse ou dans tout autre tissu oculaire à l’exception de la conjonctive, est donc en conditions physiologiques celle d’un « axe caméro-splénique » via le système veineux. C’est en effet au niveau splénique que sont générées des cellules suppressives, spécifiques de l’antigène qui arrive probablement sous une forme « non digérée » sur place. 12 Une voie normalement mineure, dite « uvéosclérale » car elle emprunte un circuit à travers le muscle ciliaire, permet le drainage des antigènes présents dans la conjonctive. Elle peut être privilégiée dans certaines situations pathologiques ou iatrogènes. Le matériel antigénique courcircuite alors l’axe caméro-splénique et est directement délivré aux ganglions lymphatiques drainants. La conséquence principale de ce shunt lymphatique est l’initiation d’une réaction d’hypersensibilité et de son cortège d’événements inflammatoires. Le statut immunitaire privilégié de l’œil dépend donc aussi de la qualité du flux d’humeur aqueuse, les antigènes étant entraînés normalement dans la voie trabéculaire puis la circulation sanguine (soit sous forme soluble soit après capture par des cellules immunocompétentes) vers la rate, où ils peuvent initier une immunosuppression spécifique. 3. Populations cellulaires immunocompétentes dans l’œil Véritable filtre biologique autonettoyant, le réseau trabéculaire agit aussi comme un filtre « immunologique » de l’œil. Outre des cellules trabéculaires natives, de phénotype CMH-II négatif donc non impliquées dans la présentation de l’antigène, y sont décrites des populations de macrophages tissulaires dans l’angle irido-scléral et de cellules dendritiques résidentes. L’iris forme un diaphragme entre les chambres antérieure et postérieure et se compose de plusieurs couches cellulaires reposant sur un tissu conjonctif très innervé et vascularisé. On observe près du sphincter musculaire, des cellules pigmentées composées en fait de deux types cellulaires : des macrophages riches en globules lipidiques et des cellules neuroépithéliales. Le stroma conjonctif comprend des mastocytes et surtout un réseau organisé de cellules dendritiques avec occasionnellement quelques lymphocytes, formant un syncytium continu de l’iris à la rétine. Ce réseau de cellules « sentinelles » a un rôle potentiel important dans l’étiologie des uvéites. Portion intermédiaire du tractus uvéal, les corps ciliaires possèdent un tissu conjonctif contenant le muscle ciliaire et, à sa face interne, les procès ciliaires qui produisent l’humeur aqueuse. Les analogies structurales et fonctionnelles avec le plexus choroïde des ventricules cérébraux sont nombreuses. Le stroma contient un riche réseau de macrophages (plus de 600/mm2 chez la souris) et de mastocytes. Cette position stratégique de cellules immunocompétentes, à proximité de la barrière hémato-oculaire et des vaisseaux fenestrés des procès ciliaires, leur donne des potentialités idéales d’initiation d’une réponse immunitaire. Des macrophages résidents (iris et corps ciliaires) ayant capturé un antigène soluble peuvent, après exposition à la cytokine TGF-β, migrer hors de l’œil jusqu’à la rate et activer, en présentant un antigène sous forme non native à des lymphocytes T spléniques (de phénotype CD8+), un état de tolérance périphérique. D’autre part, les lymphocytes T qui pénètrent dans l’œil lors d’une uvéite (altération de la barrière hémato-oculaire), lorsqu’ils rencontrent des antigènes, deviennent anergiques, peuvent subir l’apoptose et sécrètent la cytokine TGF-β [91]. Les lymphocytes T qui parviennent à l’œil sont donc incapables d’induire une réponse immunitaire efficace, toute réaction d’hypersensibilité retardée est ainsi empêchée. Cette séquence d’événements constitue vraisemblablement un des principaux mécanismes d’induction de cet état immunologique particulier appelé Anterior Chamber Associated Immune Deviation (ACAID). 13 4. Existence de facteurs solubles immunosuppresseurs Chez l’homme, un nombre croissant de facteurs immunosuppresseurs a été identifié dans les liquides oculaires. L’humeur aqueuse contient des quantités importantes de TGF-β, cytokine bien connue pour son activité immunomodulatrice en particulier des réactions immunitaires de type « Th1 » où la cytokine dominante est l’IFN-γ [6]. On y a décelé également la présence des neuropeptides α-Melanocyte Stimulating hormone (α-MSH) et Vasoactive Intestinal Peptid (VIP), tous deux immunosuppresseurs, ainsi que d’un petit peptide spécifique, inhibiteur de la prolifération thymocytaire. Mieux encore, lorsque l’on abroge le microenvironnement immunosuppresseur « primaire », en injectant de l’IFN-γ directement dans l’œil, on constate avec surprise que l’œil est capable de créer un microenvironnement immunosuppresseur « secondaire » dépendant cette fois ci de la sécrétion locale de prostaglandines. Plusieurs niveaux de barrières immunologiques semblent donc exister dans ce territoire privilégié. En revanche, en conditions pathologiques et notamment lors d’uvéites, il y a production de facteurs solubles pro-inflammatoires. Chez le chat, ces médiateurs pro-inflammatoires ont été peu étudiés. LAPPIN et al. [60] ont néanmoins mis en évidence la production intra-oculaire d’interleukine 6 dans la majorité des cas d’uvéites félines, ce qui conforte les études effectuées chez le lapin, le rat et l’homme. Une des fonctions essentielles de l’IL-6 est la différenciation finale des lymphocytes B en plasmocytes. La détection d’une activité plus élevée de l’IL-6 dans l’humeur aqueuse par rapport à celle du sérum suggère que la production d’IL-6 est d’origine intra-oculaire. L’impossibilité de détecter l’activité de l’IL-6 dans l’humeur aqueuse de tous les chats atteints d’uvéite laisse penser que l’IL-6 n’est pas le seul médiateur pro-inflammatoire impliqué lors d’uvéite féline. 5. Résumé de la spécificité des réactions immunitaires intraoculaires L’existence de barrières anatomiques tempère les réactions immunes dans l’œil, en limitant l’afflux d’antigènes dans la circulation et en modifiant l’accès des acteurs cellulaires aux tissus oculaires : c’est la branche efférente de la réaction immune qui est ici contrôlée. Par contre, l’existence d’un drainage lymphatique, même limité, permet au système immunitaire d’être informé sur la présence de matériel antigénique au niveau oculaire : la branche afférente de la réaction est possible. La présentation des antigènes oculaires par différentes populations cellulaires immunocompétentes a bien lieu mais n’entraîne pas de réaction inflammatoire notable. Un état actif d’immunosuppression permanente, particulièrement bien caractérisé dans la chambre antérieure avec le phénomène d’ACAID, maintient l’œil à l’abri d’une réponse immune complète : il n’y a ni réaction d’hypersensibilité retardée ni production d’anticorps fixant le complément. Par contre, des anticorps spécifiques sont bien produits (rôle de l’IL-6 dans la maturation des plasmocytes), avec peut-être la possibilité d’une sécrétion locale à l’instar de ce qui est observé dans le cerveau. En termes immunologiques, on pense à une orientation de la réaction immune vers un profil de type CD4+ « Th2 », favorisant une immunité humorale avec activation systémique de lymphocytes T (CD8+ surtout) et B spécifiques, au détriment du versant cellulaire de type hypersensibilité retardée. 14 Conclusion II : Toutes ces spécificités, anatomiques et immunologiques, font de l’œil un territoire unique en matière de modulation locale de la réponse immunitaire. Cette adaptation physiologique est probablement un avantage évolutif évitant à l’œil de se trouver face à des mécanismes cicatriciel et fibrotique, habituellement associés aux réactions inflammatoires que constituent les uvéites que nous allons maintenant étudier. 15 16 III. Classification, sémiologie et complications des uvéites félines A. Classification des uvéites félines Les uvéites sont les atteintes inflammatoires de tout ou partie de l’uvée. Habituellement, les uvéites sont classées en uvéites aiguës ou chroniques. La définition est cependant ambiguë, car elle associe les notions d’intensité des symptômes et de durée d’évolution. En pratique, il n’est pas toujours aussi simple de classer une uvéite dans l’une de ces deux catégories : des signes cliniques caractéristiques de l’inflammation aiguë et de l’inflammation chronique peuvent coexister. D’autres classifications ont donc été proposées pour les uvéites. Chez les carnivores, on distingue en particulier les uvéites selon leur localisation et le type d’inflammation, exsudative ou granulomateuse. L’étiologie des uvéites peut également servir de base à leur classification. 1. Classification topographique Les uvéites chez le chat peuvent intéresser, séparément ou conjointement : - l’iris, - le corps ciliaire, - la choroïde. a. Uvéite antérieure On parle d’uvéite antérieure quand les structures inflammées sont soit l’iris : iritis, soit le corps ciliaire : cyclite, soit conjointement l’iris et le corps ciliaire : iridocyclite. b. Uvéite intermédiaire On parle d’uvéite intermédiaire lors de l’inflammation du vitré : hyalite ou lors d’inflammation de la partie postérieure du corps ciliaire ou pars plana : cyclite postérieure ou pars planite. La hyalite est souvent passive et secondaire à une atteinte des structures de voisinage après rupture de la barrière hémato-oculaire. Le trouble vitréen est secondaire à l’envahissement par des cellules inflammatoires et des protéines. Il s’ensuit une libération d’histamine et de sérotonine qui active la multiplication des fibroblastes, des polynucléaires et des macrophages. La liquéfaction du vitré résulte des ruptures des fibres de collagène et de la dépolymérisation de l’acide hyaluronique. Le fond d’œil apparaît alors embrumé. 17 c. Uvéite postérieure Lors de processus inflammatoires, la choroïde et la rétine sont souvent affectées conjointement du fait de leurs relations anatomiques et physiologiques. On sait en effet qu’il existe chez les carnivores un lien extrêmement étroit entre ces deux structures, la vascularisation de la rétine dépendant en partie de la vascularisation choroïdienne. Il en résulte que toutes les affections de la choroïde retentiront sur la rétine, les choroïdites entraînent inexorablement l’apparition de lésions de choriorétinite. Donc face à des lésions inflammatoires du fond d’œil, il est souvent difficile de déterminer si l’atteinte tissulaire est préférentiellement choroïdienne ou rétinienne. Pour ces raisons, on utilise généralement en ophtalmologie vétérinaire une terminologie globale de choriorétinite ou rétinochoroïdite pour désigner les inflammations de la rétine et/ou de la choroïde. Néanmoins, la rétine est rarement atteinte et enflammée de façon primitive : le plus souvent, l’atteinte rétinienne est d’origine choroïdienne, et on parle plus facilement de choriorétinite. d. Panuvéite Il s’agit d’une inflammation intéressant toutes les structures du globe précédemment citées. 2. Classification anatomo-pathologique a. Uvéite granulomateuse L’uvéite granulomateuse se caractérise par la présence de granulomes contenant des polynucléaires neutrophiles, des macrophages et des cellules géantes. Elle s’observe lors d’infection par des germes intracellulaires (mycobactéries), des champignons (mycoses systémiques), ou lors de réaction à médiation immunitaire. On constate, sur le fond d’œil ou l’iris, le développement d’une formation irrégulière, en relief dont le volume augmente progressivement : le granulome. b. Uvéite exsudative L’uvéite exsudative se caractérise par un infiltrat inflammatoire non organisé contenant des polynucléaires, des lymphocytes et des plasmocytes. Il s’agit souvent d’une réaction d’hypersensibilité, pour laquelle l’agent responsable ne peut pas être retrouvé dans l’uvée. Les zones inflammées sont ternes et grisâtres, les structures du fond d’œil sont moins nettes. Les vaisseaux présentent un aspect flou, voire des hémorragies. On peut observer des remaniements pigmentaires « en motte ». Les séquelles de l’inflammation se traduisent par des zones hyperréflectives centrées et/ou bordées par une accumulation de pigments. 18 3. Classification étiologique Cf. Tableau 1 page 28. 1) Uvéites traumatiques 2) Uvéites infectieuses : bactériennes, virales, parasitaires ou fongiques 3) Uvéites à médiation immune 4) Uvéites néoplasiques 5) Uvéites associées des maladies générales non infectieuses ou des troubles systémiques 6) Uvéites idiopathiques Cette classification sera reprise dans la partie IV. A. détaillant l’étiologie des uvéites félines. B. Signes cliniques lors d’uvéites félines [05, 07, 12, 18, 42, 46, 86] L’uvéite est une affection grave, qui peut entraîner des lésions irréversibles à l’origine d’une perte de la fonction visuelle. Elle doit donc être rapidement reconnue par le clinicien pour permettre la mise en œuvre immédiate du traitement symptomatique. Cette partie aborde ainsi les signes cliniques d’inflammation « active » sur lesquels repose le diagnostic d’uvéite féline. 1. Uvéites antérieures a. Rougeur Le siège préférentiel de l’inflammation, dans l’uvéite antérieure, est la région limbique (cercle périkératique). La rougeur est intense ; elle est située juste en arrière du limbe. Les vaisseaux ciliaires profonds disposés de façon radiaire sont alors mis en évidence. Ces derniers produisent des néovaisseaux dans la cornée périphérique avec un aspect « en brosse ». La congestion des vaisseaux conjonctifs accompagne toujours celle des vaisseaux ciliaires. b. Douleur La douleur oculaire se traduit par de la photophobie, un blépharospasme, un larmoiement, une procidence de la membrane nictitante et de l’abattement. Bien entendu, l’animal cherche à se frotter ou à se gratter la région périoculaire. Cependant, ces signes de douleur oculaire semblent moins marqués chez le chat que chez le chien ou le cheval lors d’uvéite aiguë [12]. 19 c. Modification de la conjonctive En plus de la congestion des vaisseaux conjonctifs, l’aspect de la conjonctive peut également être modifié. L’anomalie la plus fréquente à ce niveau est le chémosis (œdème de la conjonctive) qui, bien qu’inconstant semble plus fréquent et plus important chez le chat que chez les autres espèces [07]. d. Altération de la transparence cornéenne Un œdème cornéen diffus ou localisé ainsi qu’une néovascularisation sont possibles. e. Trouble de la chambre antérieure Lors d’uvéite, il y a altération de la barrière hémato-oculaire : les protéines plasmatiques de poids moléculaire important peuvent passer dans l’humeur aqueuse qui n’est alors plus optiquement vide. Le phénomène de Tyndall correspond à un trouble diffus. Il est d’autant mieux apprécié par un observateur si la salle d’examen est obscure et s’il utilise une lampe à fente. Les précipités kératiques sont de multiples petites opacités accolées à la face interne de la cornée, préférentiellement en partie ventrale ; ils correspondent à un agglomérat de cellules inflammatoires, de fibrine et éventuellement de pigments mélaniques uvéaux. Lorsque les éléments cellulaires sont très abondants et qu’ils sont composés de cellules de la lignée blanche, ils forment un hypopion. Lorsqu’ils sont composés de globules rouges, ils forment un hyphéma. f. Changement d’aspect de l’iris L’iris perd son aspect chatoyant. L’œdème le rend terne. On note une différence dans la couleur des deux iris. Si l’uvéite évolue, la pigmentation irienne change, et, chez le chat, tout en perdant sa couleur éclatante, l’iris devient plus foncé. Lors d’inflammation chronique, des néovaisseaux peuvent apparaître sur la face antérieure. Lorsque cette vascularisation devient envahissante, elle peut colmater l’angle iridocornéen et entraîner un glaucome [76]. g. Modifications de la pupille Un des signes majeurs de l’uvéite antérieure est la diminution du diamètre pupillaire ou myosis. Il faut toutefois prendre garde à l’absence de ce signe. Le diagnostic sera alors fondé sur la présence du cercle périkératique, le changement de couleur de l’iris et les précipités. Des adhérences peuvent se constituer entre le tissu irien et les structures voisines ; ce sont les synéchies. Les synéchies antérieures relient l’iris à la force postérieure de la cornée alors que les synéchies postérieures relient l’iris au cristallin. Ces dernières contribuent à donner un aspect irrégulier au bord pupillaire. 20 h. Modifications du cristallin La cataracte du chat est, pratiquement toujours, consécutive à une uvéite. Si nous nous réservons de parler de la cataracte dans le chapitre « complications des uvéites félines », d’autres anomalies touchant le cristallin peuvent servir à diagnostiquer une uvéite. C’est le cas des dépôts de pigments iriens ou des précipités sur la face antérieure du cristallin. Les troubles de la capsule sont également un signe d’appel. Ce sont surtout des troubles de la capsule postérieure qui traduisent une uvéite postérieure ou intermédiaire. C’est dire que, bien que l’uvéite antérieure soit facilement accessible au clinicien, il ne faut pas se contenter d’un examen rapide du segment antérieur si on veut établir un pronostic concernant la fonction visuelle. i. Hypotonie Une inflammation intra-oculaire entraîne une baisse du tonus intra-oculaire et ceci d’autant plus que l’inflammation est plus importante. En effet, l’inflammation des corps ciliaires conduit à une diminution de la production d’humeur aqueuse. D’autre part, l’inflammation accroît la résorption d’humeur aqueuse par la voie uvéosclérale. L’hypotension est un signe qui est une excellente indication pour le clinicien. Il faut néanmoins se méfier des uvéites avec formation de synéchies étendues. Celles-ci, soit par encombrement de l’angle iridocornéen, soit en empêchant la libre circulation de l’humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure, peuvent déclencher une hypertonie secondaire (uvéite hypertensive). 2. Uvéites postérieures La rétine et la choroïde sont intimement liées. La première est tributaire de la deuxième pour son métabolisme. Ainsi, chez le chat, 80% des besoins en oxygène de la rétine et l’essentiel du glucose sont fournis par la circulation choroïdienne [46]. Toute inflammation de la choroïde peut avoir des conséquences désastreuses pour la fonction visuelle. Dans la pratique, on ne peut dissocier rétinite et choroïdite. On préfère parler de chorio-rétinite. En cas d’uvéite postérieure, il est quelquefois difficile de faire un examen précis du fond d’œil. En effet, cet examen peut être gêné par un trouble du vitré (hyalite) ou par une opacification de la capsule postérieure du cristallin due à un dépôt de cellules inflammatoires. Lorsque le fond d’œil est examiné, on peut relever des lésions de chorio-rétinite active, des lésions granulomateuses, des vascularites représentées par un engainement des vaisseaux, des hémorragies, une néovascularisation et des décollements de rétine. Les lésions de chorio-rétinite active se traduisent par des zones ternes, grisâtres, d’œdème. Les lésions inflammatoires granulomateuses se traduisent par des zones du fond d’œil hyperpigmentées ou réfléchissantes au niveau du tapis. 21 C. Complications et séquelles des uvéites félines [05, 18, 24, 45, 80] 1. Les synéchies Les synéchies antérieures siègent fréquemment au niveau de l’angle iridocornéen qu’elles encombrent et peuvent donc entraîner une hypertonie. Les synéchies postérieures entraînent plus rarement des complications mais restent les témoins évidents d’une inflammation passée. La pupille est alors déformée. Quelquefois ne persistent sur le cristallin que des traces de pigments iriens. 2. Le glaucome secondaire Le glaucome est une complication grave de l’iridocyclite. Lorsqu’il est concomitant à l’uvéite, il s’agit d’une uvéite hypertensive, qui constitue la première cause de glaucome chez le chat. Le glaucome survient par occlusion de l’angle iridocornéen : - au stade aigu, lors d’exsudation marquée, la fibrine, les cellules inflammatoires et les hémorragies peuvent obstruer l’angle iridocornéen, - au stade chronique, des synéchies étendues peuvent provoquer cette occlusion : il peut s’agir de goniosynéchies ou de synéchies qui affectent l’ensemble de la pupille (séclusion pupillaire). Dans ce dernier cas, l’iris est bombé par accumulation d’humeur aqueuse dans la chambre postérieure et entraîne une occlusion de l’angle. Le glaucome peut également être secondaire à une luxation cristallinienne post-inflammatoire ou à l’infiltration chronique de l’angle iridocornéen par des cellules inflammatoires ou néoplasiques (notamment dans le cadre du complexe leucose-lymphosarcome). La néovascularisation « en pont » entre l’iris et la cornée, lorsqu ‘elle est présente, joue également un rôle en contribuant à obstruer les voies d’écoulement de l’humeur aqueuse. 3. La cataracte Le chat, comme nous l’avons déjà signalé, n’est pas une espèce qui présente fréquemment des cataractes primaires. Lorsque l’on constate une cataracte chez un chat, il faut faire le lien avec une uvéite. La cataracte post-uvéitique peut être : localisée ou généralisée, évolutive ou stable. Elle est la conséquence d’une perturbation des échanges métaboliques du cristallin (par modification de la composition de l’humeur aqueuse) ou fait suite à l’apparition de synéchies sur le cristallin. Dans ce dernier cas, la cataracte est localisée à la zone d’adhérence, mais elle peut ensuite se généraliser. Les traumatismes de la capsule sont également générateurs d’uvéite et, par là même, générateurs de cataracte. 22 4. La luxation du cristallin [24] L’inflammation intra-oculaire peut fragiliser la zonule ; l’uvéite est la cause principale de luxation du cristallin chez le chat. Une cataracte peut précéder ou faire suite à une luxation. Lorsque le cristallin se luxe dans la chambre antérieure, le contact avec la face postérieure de la cornée entraîne des lésions des cellules endothéliales et un œdème sectoriel. 5. Les modifications du fond d’œil Nous avons vu que les chorio-rétinites actives se traduisaient par des zones d’œdème rétinien, grisâtres et ternes au niveau de la zone du tapis. Lorsque l’inflammation s’arrête, persistent des zones d’amincissement de la rétine. Ces zones d’atrophie apparaissent très brillantes. Les zones cicatricielles s’accompagnent de remaniements pigmentaires avec amas de pigments au centre ou à la périphérie. Dans la région dépourvue de tapis, les cicatrices apparaissent grisâtres avec des « mottes » hyperpigmentées. Les séquelles d’une uvéite postérieure se présentent également sous la forme d’un décollement de rétine qui s’est généralisé. 6. Le sarcome L’uvéite chronique féline favoriserait l’apparition d’un sarcome intra-oculaire. On a en effet constaté la fréquence élevée de ces sarcomes intra-oculaires sur des chats qui avaient subi des traumatismes ou qui avaient souffert d’uvéite chronique, et ceci, sans que l’on puisse mettre en évidence une tumeur extra-oculaire. Il s’agit bien d’un sarcome primaire. 7. La phtisie bulbaire L’atrophie du globe, complication des uvéites sévères, est à relier à une hypotonie marquée (par dégénérescence des corps ciliaires). Elle est associée à une perte de la vision. D. Diagnostic positif d’uvéite chez le chat 1. Examen ophtalmologique Le plus souvent, le propriétaire consulte lorsque les troubles sont évidents : douleur, atteinte importante du segment antérieur, troubles de la vision. Il faut faire attention lorsque l’uvéite semble unilatérale au premier abord, un examen complet des deux yeux (fond d’œil compris) est nécessaire, car les symptômes n’ont pas toujours la même intensité des deux côtés et peuvent parfois être très discrets. 23 a. Examen à distance On commence par examiner le chat en liberté ; on observe la démarche, le comportement global pour évaluer une perte de vision éventuelle. Puis l’animal est contenu par un aide et examiné par le praticien de face qui peut ainsi observer un certain nombre de signes cliniques : - un blépharospasme, une photophobie, une procidence de la membrane nictitante, un larmoiement ; signes de douleur oculaire, - des opacités cornéennes, - un hypopion ou un hyphéma important, - des anomalies de l’iris : couleur, forme de la pupille, - une asymétrie des yeux (en particulier phtisie). b. Examen rapproché On procède à une évaluation globale de la vision de l’animal par contrôle des mouvements conjugués des yeux et mise en œuvre du réflexe de clignement à la menace. L’exécution de ce test, en particulier chez le chat est délicate : le toucher des poils ou des vibrisses et le déplacement d’air d’une main s’agitant trop près du patient peuvent en effet entraîner un « faux positif ». D’autre part, lorsque la main est trop loin, des « faux négatifs » sont parfois constatés du fait du désintérêt de l’animal vis à vis de la « menace ». Le jeu de la boule de coton (qui ne fait aucun bruit en roulant ou tombant) permet une évaluation correcte en réveillant l’intérêt de l’animal : son regard suit ou non le mouvement de ce jouet tombé devant son nez. Les anomalies observées lors de l’examen à distance sont examinées à nouveau à l’aide d’une source de lumière focalisée qui va permettre d’observer le segment antérieur. Cet examen est réalisé de préférence dans une pièce sombre. Examen des différentes structures : La cornée Elle est lisse, brillante, transparente et avasculaire à l’état normal. On peut visualiser un certain nombre d’anomalies : néovascularisation, œdème localisé ou diffus, irrégularité de surface (déformation du reflet lumineux), irrégularité de forme, présence d’un corps étranger. Il est par ailleurs important de réaliser un test à la fluorescéine car la présence d’un ulcère cornéen modifie complètement le traitement local de l’uvéite. La chambre antérieure On évalue sa transparence ; celle-ci est altérée lors d’hypopion, d’hyphéma, de la présence de fibrine ou d’un corps étranger. On peut également observer un trouble diffus : effet Tyndall. On évalue également sa profondeur : inégalité lors de luxation ou subluxation du cristallin, de synéchies et augmentation lors de luxation du cristallin dans le segment postérieur. 24 L’iris A l’état normal, l’iris est brillant et régulièrement strié ; la pupille est biconvexe verticale. On recherche des modifications de couleur, une modification des vaisseaux (néovascularisation, hyperhémie), une modification de la forme (synéchies, séclusion pupillaire). On observe également s’il existe une mydriase ou un myosis et la réponse à l’éclairement (réflexes photomoteurs directs et consensuels). Le cristallin On recherche la présence d’opacités ; la périphérie du cristallin ne peut être observée qu’après dilatation de la pupille. La luxation du cristallin est évidente lorsqu’elle se produit dans la chambre antérieure. Lors de luxation dans le segment postérieur, on constate la disparition des images de Purkinje-Sanson, un iris concave. Lorsque la luxation n’est pas complète, on peut observer un croissant aphaque. c. Tonométrie La mesure de la tension oculaire devrait être systématique, en effet elle permet d’objectiver une hypotonie. Lors d’uvéite aiguë, la pression intra-oculaire (PIO) peut être fortement abaissée (moins de 8 mm Hg au Tonopen®). En revanche, lors d’uvéite aiguë à PIO normale, on doit se méfier d’un glaucome par obstruction trabéculaire qui serait fréquent chez le chat selon CHAUDIEU et al [12]. d. Gonioscopie L’examen gonioscopique permet d’objectiver une infiltration de la fente ciliaire par des protéines ou des cellules inflammatoires ou tumorales. e. Ophtalmoscopie On s’efforce, chaque fois que cela est possible, d’examiner le fond d’œil de l’animal afin de discerner d’éventuelles lésions de chorio-rétinite. Les uvéites postérieures actives se manifestent le plus souvent par de multiples foyers d’œdème. Ces foyers sont ternes, en légère surélévation, ils ont un aspect trouble et leur contour est flou. Un œdème périvasculaire peut s’observer sur le trajet des vaisseaux rétiniens. A un stade avancé, des décollements rétiniens se forment. Au niveau des zones d’œdème, les vaisseaux rétiniens peuvent apparaître congestionnés, surélevés, voire sinueux. Les phénomènes d’exsudation se compliquent souvent d’hémorragies du fond d’œil. 25 2. Diagnostic différentiel de l’uvéite a. Anomalies acquises L’uvéite antérieure doit être différenciée d’autres affections oculaires inflammatoires ou congestives ; elle entre dans le cadre du diagnostic différentiel de « l’œil rouge ». L’examen ophtalmologique minutieux doit normalement permettre de distinguer une uvéite antérieure des autres causes possibles lors du syndrome de l’œil rouge, notamment : kératite, conjonctivite et glaucome ; il ne faut pas perdre de vue que les associations entre ces différentes affections sont fréquentes. Certains tests peuvent alors être utiles pour préciser le diagnostic. Le test de Schirmer (valeur normale chez le chat : 11 ± 3) lorsqu’il est diminué permet de mettre en évidence une kérato-conjonctivite sèche. Le test à la néosynéphrine permet de distinguer la rougeur profonde d’une uvéite, d’une rougeur superficielle (conjonctivite notamment). Lors de conjonctivite, la rougeur disparaît totalement trente secondes après l’instillation d’une goutte de néosynéphrine, alors qu’elle persiste au moins partiellement en cas d’uvéite. Enfin, si le myosis n’est pas constant en cas d’uvéite, la mydriase est systématique en cas de glaucome. Une hypertonie peut accompagner un glaucome ou une uvéite hypertensive alors qu’une hypotonie est sans équivoque ; elle ne s’observe qu’en cas d’uvéite antérieure. Le diagnostic différentiel entre les uvéites postérieures et d’autres affections du fond d’œil peut s’avérer plus délicat, notamment celui entre l’uvéite postérieure aiguë (exsudation) et la rétinopathie associée à l’hypertension artérielle systémique (transsudation). Les deux entités provoquent des décollements rétiniens, des hémorragies postérieures et peuvent être associées à une uvéite antérieure. Les hémorragies dues aux anticoagulants et la CIVD entrent également dans le cadre du diagnostic différentiel de la choroïdite. b. Anomalies congénitales Certaines anomalies congénitales de l’iris, qu’il s’agisse d’anomalies de couleur ou de structure, sont importantes à connaître afin de pouvoir les distinguer avec les anomalies acquises lors d’inflammation uvéale. La persistance de la membrane pupillaire mentionnée ci-après est ainsi parfois confondue avec la présence de synéchies. Aniridie C’est une absence presque totale de l’iris, réduit à un simple rudiment de stroma à sa racine, et le plus souvent bilatérale. 26 Hétérochromie Il s’agit d’une différence de couleurs entre deux iris ou bien encore des variations de couleur d’un endroit à l’autre d’un même iris. L’hétérochromie a un déterminisme génétique ; elle est liée à la robe des animaux. Elle est fréquente chez les chats blancs et Siamois. Plus rarement, elle est associée à une anomalie sous-jacente grave : syndrome de Waardenburg (chat blanc, hétérochromie et surdité uni- ou bilatérale), syndrome de Chédiak-Higashi (chat persan à iris dépigmenté ou atrophié, troubles de l’hémostase et immunodéficience). Persistance de la membrane pupillaire (PMP) La formation du stroma irien dépend d’un feuillet mésodermique ; ce dernier recouvre, durant la vie embryonnaire, la face antérieure du cristallin sous la forme d’un voile parcouru par des vaisseaux ; il s’agit de la membrane pupillaire. Cette tunique vasculaire nourrit le cristallin en croissance, puis elle dégénère en fin de gestation pour disparaître complètement vers l’âge de quatre à six semaines. La persistance de la membrane pupillaire se traduit par la présence de reliquats membranaires sous la forme de filaments plus ou moins nombreux et ténus partant de la collerette irienne et dont l’extension est variable : - ils peuvent avoir une extrémité libre et flottant dans l’humeur aqueuse, - ils peuvent s’attacher à un autre point de la face antérieure de l’iris, ils sont alors linéaires ou en forme de Y ; ils réalisent parfois un pont au-dessus de l’ouverture pupillaire, - ils peuvent s’attacher sur le cristallin et s’accompagner d’une cataracte capsulaire antérieure habituellement non évolutive, - ils peuvent enfin s’attacher sur l’endothélium cornéen, créant des altérations de la membrane de Descemet en regard du point d’attache, se traduisant par une opacité (leucome cornéen) et susceptibles d’entraîner l’apparition d’un œdème cornéen. Kystes de l’uvée antérieure Ils proviennent de l’épithélium pigmentaire de l’iris ou du corps ciliaire ; ils peuvent être congénitaux mais la majorité est acquise sans que l’étiologie soit connue. Ils peuvent se trouver dans la chambre antérieure ou postérieure et migrer de l’une vers l’autre. Il s’agit de petites formations arrondies et pigmentées qui sont constituées d’une mince enveloppe entourant un liquide transparent. Ils peuvent être attachés à l’iris ou flotter dans l’humeur aqueuse. Ils sont en général asymptomatiques et ne nécessitent que rarement une exérèse chirurgicale. Conclusion III : Une fois établi le diagnostic d’uvéite, il convient d’en rechercher la cause. Les causes d’uvéites étant nombreuses chez le chat (cf. tableau ci-après), leur connaissance est indispensable afin d’orienter le choix des examens complémentaires et d’appliquer éventuellement un traitement étiologique. Aussi dans la prochaine partie de notre travail, nous allons nous intéresser à la description des différentes causes possibles d’uvéites félines. 27 Tableau 1 : Maladies responsables d’uvéites ou associées aux uvéites du chat en Europe Infectieuses Bactériennes Bactéries non spécifiques Mycobacterium spp Bartonella spp Virales Virus leucémogène félin (FeLV) Virus de la péritonite infectieuse féline Virus de l’immunodéficience féline (FIV) Herpesvirus félin Parasitaires Toxoplasma gondii Leishmania spp Fongiques : Cryptococcus neoformans Non infectieuses Traumatiques A médiation immune : uvéite phacoclastique Néoplasiques Mélanomes uvéaux Tumeurs épithéliales des corps ciliaires Sarcomes Métastases dont lymphosarcomes Associées à des troubles systémiques Hypertension artérielle Myélome multiple Hyperlipidémie Idiopathiques 28 IV. Etude spéciale des uvéites félines A. Etiologie des uvéites félines 1. Uvéites traumatiques Lors d’une contusion, le traumatisme entraîne la libération de facteurs pro-inflammatoires. Ces neuromédiateurs sont responsables de l’initiation de la réaction inflammatoire (inflammation neurogène). Les dérivés de l’acide arachidonique par la voie de la cyclooxygénase, dont les prostaglandines, sont impliqués dans l’inflammation associée au traumatisme perforant. a. Traumatismes fermés Une contusion de l’œil, un corps étranger enchâssé dans la cornée, les mouvements du cristallin luxé dans la chambre antérieure peuvent induire une uvéite. b. Traumatismes avec effraction Une griffade, une blessure perforante de la cornée, une kératite profonde, un ulcère, un corps étranger pénétrant (plomb de chasse), peuvent être à l’origine d’une uvéite [11]. La chirurgie intra-oculaire, qui constitue un traumatisme, peut également provoquer une uvéite. 2. Uvéites infectieuses L’agression du tissu uvéal par des agents infectieux peut conduire à des lésions de nécrose, et à la libération de substances pro-inflammatoires à partir du contenu cellulaire. Les agents infectieux peuvent aussi déclencher une réponse immunitaire qui viendra secondairement renforcer l’inflammation. 29 a. Uvéites bactériennes Uvéites bactériennes consécutives à une perforation du globe La perforation fait suite à un traumatisme ou à la surinfection d’un ulcère cornéen. Les endophtalmies (infections bactériennes intra-oculaires) provoquent des uvéites aiguës sévères. Les signes cliniques observés sont, notamment : une rougeur conjonctivale marquée, des sécrétions conjonctivales purulentes, un œdème cornéen, un effet Tyndall et un hypopion. Le pronostic est réservé, car des complications graves sont fréquentes et l’infection à tendance à se propager : phtisie bulbaire en raison de la forte inflammation ou panophtalmie (suppuration généralisée). En outre, lors de panophtalmie, le pronostic vital est mis en jeu en raison d’un risque de septicémie secondaire. Au stade de panophtalmie, les antibiotiques sont généralement sans effet et l’énucléation est quasiment la seule alternative. Uvéites bactériennes endogènes non spécifiques De façon rare, des uvéites bactériennes peuvent se déclencher dans un contexte de septicémie, par propagation de l’infection à l’uvée. Les bactéries peuvent alors être identifiées par des prélèvements intra-oculaires. Il s’agit d’uvéites aiguës antérieures ou postérieures, exsudatives, puis suppuratives. En relation avec le tableau septicémique, une hyperthermie et des foyers d’infection sont observés. Plus fréquemment, un foyer infectieux chronique à distance de l’œil peut provoquer une uvéite (on qualifie ce type d’uvéites de secondaires) par un phénomène de toxémie (on ne retrouve pas de bactéries dans le globe oculaire). L’inflammation uvéale pourrait résulter d’une hypersensibilité due à l’essaimage des toxines bactériennes dans la circulation. C’est le cas par exemple lors d’abcès dentaire ou d’amygdalite. Uvéites bactériennes spécifiques du chat • Tuberculose [05, 79] La tuberculose, devenue rare, peut être responsable d’une uvéite. L’inflammation est subaiguë ou chronique, antérieure et postérieure. Elle est surtout granulomateuse, avec notamment la formation de volumineuses proliférations granulomateuses blanchâtres intraoculaires, qu’il est possible de confondre avec des formations néoplasiques. Des complications de décollement rétinien sont fréquentes. Une kératite peut être associée. 30 • Bartonellose [39, 57, 58, 79] Si Bartonella henselae n’est classée et identifiée par la communauté scientifique que depuis 1992, l’expression clinique majeure de l’infection par cette bartonelle chez l’homme est quant à elle bien décrite depuis 1950. Il s’agit de la « Maladie des griffes du chat » (MGC). Chez les sujets immunocompétents, 90% des cas se manifestent par l’apparition d’adénopathies satellites du point d’inoculation de la bactérie régressant spontanément [39]. Chez l’homme, des uvéites antérieures ont déjà été associées à une infection par Bartonella henselae (aussi bien chez des sujets immunocompétents que chez des sujets immunodéprimés) bien que la névrite optique soit une entité plus fréquemment associée à cette infection [57]. L’infection naturelle par Bartonella henselae chez le chat se caractérise par une bactériémie cyclique de longue durée avec des variations importantes du niveau de bactériémie malgré un titre stable en anticorps [58]. Certains auteurs considèrent qu’un chat présentant des cultures négatives pendant six mois après une infection primaire pourrait avoir éliminé la bactérie. L’infection naturelle semble le plus souvent asymptomatique chez le chat [39] mais des épisodes d’hyperthermie, une lymphadénopathie et des troubles neurologiques ont déjà été associés à cette infection chez le chat [79]. Actuellement il n’existe qu’un seul rapport décrivant une pathologie oculaire probablement induite par Bartonella henselae chez un chat naturellement infecté. Un chat âgé de 6 ans présente une uvéite antérieure unilatérale. Les causes habituelles d’uvéite féline sont exclues. Des anticorps dirigés contre Bartonella henselae sont détectés (méthode ELISA) dans le sérum et l’humeur aqueuse de l’œil de ce chat. La thérapeutique anti-inflammatoire classique à base de corticoïdes n’a aucun effet chez ce chat alors qu’une rapide amélioration est obtenue lors de l’administration de doxycycline. Enfin aucun trouble de l’immunité (nombres de lymphocytes CD4+ et CD8+ normaux chez ce chat) n’est mis en évidence chez ce chat [57]. Dans une étude ultérieure, LAPPIN et al. [58] étudient les taux d’anticorps dirigés contre Bartonella spp (réactions croisées entre Bartonella henselae et Bartonella clarridgeiae) dans le sérum et l’humeur aqueuse de chats atteints ou non d’uvéite. Ils recherchent également l’ADN de Bartonella henselae dans l’humeur aqueuse de ces chats par la méthode PCR. Toutes les combinaisons d’anticorps contre Bartonella spp : IgG, IgM et IgA sont retrouvées dans le sérum des chats qu’ils soient atteints ou non d’uvéites, mais les IgM et les IgA sont détectées préférentiellement dans le sérum des chats atteints d’uvéites. Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la détection de l’ADN de Bartonella henselae dans l’humeur aqueuse. Bien que la détection par la méthode par la méthode PCR ne prouve pas la présence de bactéries vivantes dans l’oeil, la production intra-oculaire concomitante d’anticorps conforte l’hypothèse de la pénétration et de la réplication intra-oculaire de Bartonella spp. La production intra-oculaire d’anticorps (IgG et IgM) n’est mise en évidence que chez les chats atteints d’uvéites. L’hypothèse d’une uvéite à Bartonella spp ne doit donc pas être négligée lorsque les autres causes connues d’uvéites ont été exclues, en particulier lorsque la corticothérapie s’avère inefficace et/ou lors de pulicose (du fait de la transmission de la bactérie par les puces) [79]. 31 b. Uvéites virales Virus de la péritonite infectieuse féline [01, 34, 37, 79, 97] La péritonite infectieuse féline (PIF) est une maladie virale provoquée par des virus (FIPV) appartenant à la famille des Coronaviridae. Ces virus sont antigéniquement et génétiquement proches des coronavirus entéritiques (FCoV) peu ou pas pathogènes. Une des caractéristiques des coronavirus est leur fort pouvoir de mutation. FRADIN-FERME et PRELAUD [37] mentionnent que d’après VENNEMA et al. cette mutation se fait dans le sens d’une sélection d’un accroissement du pouvoir pathogène. Ainsi, un coronavirus entéritique banal devient pathogène par mutations successives. La très forte communauté antigénique au sein de la famille des Coronaviridae empêche la mise au point de techniques sérologiques permettant de différencier les anticorps dirigés contre des souches pathogènes de ceux dirigés contre des souches non pathogènes. La transmission des coronavirus félins se fait par ingestion ou inhalation à partir de la salive et des selles de chats infectés. Quatre vingt quinze pour cent à cent pour cent des chats en contact avec un chat infecté sont contaminés en deux semaines. Les contacts occasionnels ne représentent pas une source de risque importante [37]. Le chat doit avoir été en contact avec un coronavirus pour développer une PIF. La plupart des chats malades ont vécu dans des effectifs de chats (refuges, élevages, garderies, animaleries) pendant les douze derniers mois. Les chats de tout âge peuvent déclarer la maladie, mais elle s’observe surtout chez les animaux jeunes (de 3 mois à 3 ans) ou âgés (plus de 10 ans). Le stress constitue le facteur prédisposant le plus important. Le stress peut être aigu (changement de propriétaire, chirurgie, gestation) ou chronique (chats en surnombre, introduction répétée de nouveaux chats, maladies concomitantes, parasitisme important). L’uvéite peut être la première expression de la PIF, mais elle accompagne généralement d’autres signes cliniques et le chat atteint de PIF est généralement présenté à la consultation pour des symptômes non spécifiques : anorexie, amaigrissement, léthargie. La fièvre, qui précède ou accompagne ces symptômes, est cependant un signe caractéristique de la maladie : elle est élevée (supérieure à 40 °C), dure entre 5 et 7 jours, voire plusieurs semaines, et ne répond pas à l’administration d’antibiotiques. Les deux manifestations les plus courantes de la PIF sont la forme humide et la forme sèche, les deux forment pouvant coexister chez certains animaux. La forme sèche est difficile à décrire cliniquement, les symptômes étant très variables suivant le ou les organe(s) atteint(s). Les dépôts d’immuns complexes provoquent l’infiltration de cellules inflammatoires périvasculaires en surface de l’organe et à l’intérieur de son parenchyme. Ces infiltrats sont responsables de foyers de nécrose tissulaire à l’origine du dysfonctionnement du ou des organe(s) atteint(s). Les localisations les plus fréquentes sont les yeux, le système nerveux central et les organes abdominaux parenchymateux. L’atteinte nerveuse se traduit par des symptômes nerveux multiples d’apparition progressive. 32 Les lésions atteignent le système nerveux central le plus souvent, mais aussi la moelle épinière et plus rarement les nerfs périphériques. Elles se développent le long des vaisseaux des méninges, du plexus choroïde et dans l’épendyme. Bien que de nature variable, tous les symptômes de la forme nerveuse sont caractérisés par leur multiplicité (convulsions, nystagmus, tourner en rond, hyperesthésie…) et leur progression inéluctable vers l’aggravation. L’atteinte rénale est représentée par une néphrite pyogranulomateuse. Lorsque les granulomes inflammatoires deviennent volumineux, ils sont à l’origine d’une insuffisance rénale. L’atteinte hépatique se présente également sous forme pyogranulomateuse et se traduit par une hépatomégalie, un ictère et des symptômes non spécifiques d’insuffisance hépatique. L’atteinte des autres organes abdominaux (intestin, ganglions mésentériques, rate et pancréas) provoque parfois des vomissements accompagnés ou non de diarrhée mais est parfois silencieuse. La forme humide est due à un phénomène d’hypersensibilité de type III. Des immuns complexes se déposent sur la paroi des vaisseaux sanguins, entraînant l’apparition de lésions (vascularite) et la fuite des protéines plasmatiques vers les grandes cavités (thorax, abdomen, péricarde). La fréquence des uvéites chez les chats atteints de PIF est de 36 % chez les individus qui présentent une forme sèche et de moins de 5 % chez ceux qui présentent une forme humide [01]. Certaines formes de PIF se manifestent par une atteinte strictement oculaire [97]. L’uvéite est classiquement bilatérale, mais rarement symétrique. Elle est le plus souvent antérieure ; on peut observer un myosis, des précipités kératiques, un hyphéma ou un hypopion. Les signes d’exsudation prédominent ; l’effet Tyndall peut être très marqué. L’uvéite atteint parfois le segment postérieur en plus du segment antérieur ou seul. On observe alors à l’ophtalmoscope la présence de tâches périvasculaires, des hémorragies rétiniennes et des détachements rétiniens linéaires. Virus leucémogène félin [43, 54, 79] Le FeLV (Feline Leukemia Virus) a été identifié en 1984 par le Professeur Jarrett. Il s’agit d’un Rétrovirus de la famille des Oncornavirinae. Il est très répandu chez le chat. L’infection cellulaire persistante par le virus leucémogène est à l’origine de maladies qui, selon le cas, se rapportent à un syndrome myélodégénératif, à un syndrome d’immunodépression ou à des affections tumorales (tumeurs lymphoïdes, désordres myéloprolifératifs). L’incidence de l’infection par le FeLV est directement liée à la densité de population féline et au mode de vie des animaux. Elle est d’environ 5 % chez les chats sains mais est particulièrement élevée chez les autres (11, 3 à 19,4 % suivant les pays). Le FeLV se transmet horizontalement à la faveur d’un contact assez étroit avec un chat excréteur. Le virus est éliminé principalement dans la salive et à moindre degré dans les urines, les fèces, les larmes et le lait chez les femelles allaitantes. L’infection des fœtus in utero conduit à leur mort ou à la naissance de chatons virémiques dont l’espérance de vie est faible. 33 Une résistance partielle à l’infection se développe avec l’âge ; le taux d’infection chez les chats de plus de 6 ans et les données expérimentales montrent cependant que les adultes conservent une sensibilité à l’infection. L’issue de l’infection par le FeLV dépend du statut immunitaire, de l’âge et de l’origine génétique de l’animal ainsi que des conditions d’exposition au virus (rythme, durée, dose, souche virale). Le FeLV se réplique principalement dans les cellules de la moelle (lignées myéloïde et érythrocytaire), les lymphocytes B, les macrophages et à un moindre degré les lymphocytes T. La réponse immunitaire du chat, notamment sa capacité à prévenir l’infection massive de la moelle osseuse et la virémie qui en découle, est déterminante pour l’issue de l’infection : - 30 % des chats environ deviennent virémiques persistants et 95 % d’entre eux développent une maladie associée au FeLV dans les mois ou années qui suivent, - 60 % des chats ne développent aucune virémie ou une virémie transitoire. L’infection peut disparaître ou devenir latente. La latence est plus une étape dans la guérison, qu’un état pathologique ; néanmoins, dans certaines conditions, la latence peut être réactivée et donner lieu à une virémie persistante, - moins de 10 % des chats développent une infection atypique (localisée) pouvant évoluer vers la virémie persistante ou vers l’élimination du virus, c’est notamment le cas des formes oculaires. Les signes cliniques les plus fréquemment associés à l’infection par le FeLV sont des signes non spécifiques tels que : abattement, hyperthermie, anorexie, amaigrissement, anémie, déshydratation, stomatites et gingivites. Le virus leucémogène est responsable de nombreuses lésions oculaires : kératites avec ou sans ulcération, œdème cornéen, néovascularisation avec infiltration cornéenne et hémorragie intra-stromale, infiltration de cellules lymphoïdes à partir du limbe, infiltration des conjonctives par des cellules tumorales. Mais l’atteinte de l’uvée antérieure reste le signe clinique le plus fréquent. C’est généralement une uvéite avec Tyndall de la chambre antérieure, hypopion, altération de la pigmentation de l’iris, précipités kératiques, hyphéma, synéchies antérieures et postérieures. Un glaucome secondaire peut être associé à l’obturation de l’angle irido-cornéen par des cellules tumorales, des caillots, des débris inflammatoires ou un œdème de la base de l’iris. Des modifications choroïdiennes, rétiniennes et vitréennes sont fréquentes : vaisseaux dilatés, hémorragies, manchons périvasculaires, décollements de rétine et hyalite. Les tumeurs intraoculaires induites par le FeLV sont parmi les plus fréquentes des tumeurs intraoculaires du chat. Il s’agit dans la plupart des cas de lymphosarcomes (cf. paragraphe 4 consacré aux uvéites néoplasiques). Cependant, certains chats présentent un mélanome, lequel est dû non pas au FeLV mais à son mutant, le FeSV. Le FeSV (Feline Sarcoma Virus) est issu de novo de la recombinaison de l’ADN d’un provirus (FeLV) avec des éléments du génome de l’hôte ; dans ce processus, le FeLV perd une partie de son génome ce qui le rend défectif (incapable de se répliquer sans l’aide d’un FeLV helper), mais acquiert un proto-oncogène de l’hôte ce qui fait de lui un virus transformant. 34 Virus de l’immunodéficience féline [35, 43, 79] Le FIV (Feline Immunodeficiency Virus) a été isolé fin 1986 par le professeur Pedersen dans une chatterie indemne de FeLV en Californie. Comme le FeLV, c’est un virus enzootique dans le monde entier. Des études rétrospectives ont montré l’existence du FIV en Angleterre dès 1975, au Japon dès 1968 et en Australie dès 1972. Il est probable que le virus existait chez les chats depuis fort longtemps. L’incidence du FIV varie énormément selon sa localisation géographique et selon que les études ont été réalisées parmi des chats sains (1 à 29 %) ou des chats malades (3 à 44 %). Contrairement au FeLV, le FIV est peu contagieux et la transmission horizontale par contact semble exceptionnelle. La morsure constitue de loin un mode prédominant de transmission. Ceci explique que la prévalence de cette infection soit plus élevée chez les chats mâles non castrés ayant libre accès à l’extérieur. Le FIV a tendance à infecter des chats de plus de cinq ans. Dans une étude de LAPPIN et al., tous les chats séropositifs pour le FIV (dont l’âge est connu) sont âgés de plus de cinq ans et 94 % d’entre eux (15 chats sur 16) sont des mâles. La transmission par voie sexuelle ou rectale a pu être reproduite expérimentalement, mais semble peu probable dans les conditions naturelles. La transmission in utero ou néonatale par le colostrum, le lait ou le toilettage semble rare, mais peut survenir chez des femelles gestantes au stade primaire de l’infection. Comme lors d’infection par le FELV, les signes cliniques les plus fréquemment associés à l’infection par le FIV sont des signes non spécifiques tels que : abattement, hyperthermie, anorexie, amaigrissement, anémie, polyadénomégalie, stomatites, gingivites et rhinites chroniques… L’hypothèse suivant laquelle le virus de l’immunodéficience féline (FIV) serait à l’origine de nombreuses uvéites félines est récente. Il manque encore, à ce jour, une étude statistique effectuée sur une population importante et significative. Il est indéniable que depuis que les vétérinaires disposent de tests sérologiques incluant celui du FIV, le nombre de positivités à ces tests, parmi les chats souffrant d’uvéites, est important. Il est donc permis de penser que bon nombre d’uvéites félines classées auparavant parmi les uvéites d’origine indéterminée ou idiopathique étaient en fait des uvéites dues à une atteinte par le FIV. Uvéite antérieure, pars planite et glaucome représentent les lésions intraoculaires ayant pu être observées chez des chats infectés par le FIV [35]. La relation infection par le FIV/inflammation intraoculaire n’est pas encore élucidée même si plusieurs hypothèses ont été avancées : - effet cytopathogène direct du virus sur le tractus uvéal lors de sa réplication, - induction d’une réaction immunitaire par les antigènes viraux présents dans les tissus intraoculaires, - dépôt d’immuns complexes et réaction d’hypersensibilité de type III (selon le modèle d’Arthus), - rôle indirect : développement d’affections opportunistes comme cela a été démontré chez l’homme où l’association toxoplasmose oculaire active et infection par le HIV est notamment reconnue. L’immunodépression induite par le virus est à l’origine de la réactivation de la toxoplasmose. 35 Herpès virus félin [02, 65, 82] Chez l’homme, l’association entre certaines uvéites et l’infection par l’herpesvirus HSV-1 (Herpes Simplex Virus type 1) est courante. Par contre, chez le chat, jusqu’à très récemment, seules les conjonctivites et les kératites étaient reconnues comme des manifestations oculaires de l’infection par le FHV1 (Feline Herpesvirus-1). Une uvéite par réaction réflexe mettant en jeu le nerf ophtalmique (inflammation neurogène) peut évidemment survenir lors de kératite à FHV-1, en particulier lors de la présence d’ulcères cornéens, sans qu’il y ait pénétration intra-oculaire du virus [02]. Dans une étude, les titres en anticorps anti-FHV1 dans le sérum et l’humeur aqueuse de trois lots de chats sont comparés : le premier lot est constitué de chats atteints d’uvéite idiopathique, le deuxième lot de chats suspects d’uvéite toxoplasmique et le troisième lot de chats sains. La présence d’ADN de FHV-1 est également recherchée par la technique PCR dans l’humeur aqueuse de ces trois lots de chats. La production intraoculaire d’anticorps antiFHV-1 est significativement plus fréquente chez les chats atteints d’uvéite et la production est quantitativement plus importante chez les chats atteints d’uvéite idiopathique. D’autre part l’ADN de FHV-1 a été détecté dans l’humeur aqueuse de 15% (11/73) des chats atteints d’uvéite alors qu’il n’a été détecté que chez moins de 5% (1/22) des chats sains [65]. Ces résultats mettent en évidence la pénétration du virus FHV-1 dans l’œil ; on ne sait pas si la pénétration du virus est la conséquence d’une uvéite (uvéite idiopathique ou toxoplasmique sous-jacente) ou à l’origine de l’uvéite. Cependant la propagation centrifuge du virus (FHV-1 comme HSV-1) le long des axones des nerfs sensitifs pourrait permettre à celui-ci de gagner l’œil (innervation des structures intra-oculaires par la branche ophtalmique du nerf trijumeau chez le chat). La pathogénie dans l’uvéite herpétique chez l’homme serait liée à la réplication virale active (isolement possible du virus dans l’humeur aqueuse de patients atteints d’uvéite, culture du virus in vitro dans un iris) pour certains auteurs, d’autres incriminent plutôt des mécanismes immunopathologiques. Cette hypothèse est confortée par des études histopathologiques chez des patients atteints d’uvéites herpétiques chez qui on peut observer une infiltration lymphocytaire diffuse du stroma irien. Des modifications histopathologiques étonnement proches ont été rapportées chez des chats atteints d’uvéite idiopathique ; une infiltration lympho-plasmocytaire diffuse du corps ciliaire et de l’iris est mentionnée comme l’anomalie la plus fréquente chez ces chats. Lors d’une infection intra-oculaire par le virus FHV-1, une inflammation uvéale immuno-induite traduite par l’infiltration lympho-plasmocytaire pourrait persister après arrêt de la réplication virale. Cette hypothèse expliquerait pourquoi dans l’étude précédemment citée il y aurait chez certains chats production intraoculaire d’anticorps anti-FHV-1 sans qu’on puisse détecter l’ADN du virus dans l’humeur aqueuse. Il est donc légitime de supposer que le virus FHV-1 puisse jouer un rôle dans la pathogénie de l’uvéite idiopathique chronique féline. Dans une autre étude, l’inoculation expérimentale de chatons (« pathogen free » ou nés de mère « pathogen free » et élevés en milieu clos) par le virus FHV-1 (sous forme d’aérosol) peut déclencher une uvéite antérieure (sans atteinte cornéenne associée) [82]. Cette étude conforte donc la possible association « FHV-1/uvéite » chez le chat. 36 c. Uvéites parasitaires Uvéites et protozoaires • Toxoplasmose [5, 26, 27, 55, 59, 81] La toxoplasmose est une zoonose parasitaire causée par une coccidie Toxoplasma gondii mise en évidence pour la première fois en 1908. C’est une des parasitoses les plus fréquentes chez l’homme et les animaux dans le monde. Le chat est à la fois hôte définitif et hôte intermédiaire pour le toxoplasme. Il peut s’infecter de trois manières différentes [26] : - par contact avec des selles de chats contenant des ookystes sporulés (sporozoïtes), - par ingestion de viande contenant des kystes tissulaires (bradyzoïtes) ou par l’ingestion de tachyzoïtes lors de la chasse notamment, - par voie transplacentaire au cours de la gestation. La transmission par le lait est probable. Elle a été démontrée chez d’autres espèces, notamment chez le mouton. D’autre part, le taux d’infection chez les chatons nés de mère infectée est plus élevé lorsque ceux-ci sont allaités par la mère [81]. La toxoplasmose peut survenir chez un chat à n’importe quel âge sur un mode chronique ou aigu. Lors de la primo-infection, les sporozoïtes et les bradyzoïtes se transforment en tachyzoïtes qui se disséminent et se répliquent dans certains organes ; ce processus déclenche une réponse immunitaire à médiation cellulaire dans un intervalle de une à huit semaines ; il y a formation de kystes tissulaires. Le plus souvent ces kystes demeurent à l’état quiescent et l’infection est asymptomatique. Néanmoins, chez certains animaux, les kystes peuvent se réactiver. Les facteurs qui favorisent cette réactivation sont multiples : mode de contamination, virulence de la souche de T. gondii, statut immunitaire de l’animal. La virulence de certaines souches de T. gondii isolées chez la souris est extrêmement variable. Certaines souches pourraient avoir un tropisme oculaire particulier, hypothèse qui permettrait d’expliquer un nombre important de cas de toxoplasmoses oculaires humaines au Brésil [81]. La réplication des tachyzoïtes lors de la primo-infection ou de la réactivation des kystes induit une inflammation et une nécrose tissulaire à l’origine de symptômes généraux variés et non spécifiques : anorexie, fièvre, léthargie, toux, dyspnée, pneumonie interstitielle, vomissements, diarrhée, hépatite, ictère, hyperesthésie, signes d’encéphalite. Notons que la primo-infection peut se révéler mortelle, en particulier chez les chatons ou les animaux immunodéprimés [26]. La toxoplasmose est une cause majeure d’uvéite chez le chat. Chez l’adulte, l’infection par le toxoplasme serait plus souvent associée à une uvéite antérieure, alors que chez le chaton, la choriorétinite constitue la principale manifestation de l’infection néonatale [81]. Les uvéites sont fréquentes lors d’infection systémique, mais on observe également des cas d’uvéites toxoplasmiques chez des chats en bonne santé [27]. 37 La proportion de chats avec une atteinte oculaire sans signe systémique de toxoplasmose n’est pas définie. Néanmoins, les chats présentant une uvéite antérieure isolée montrent moins de signes systémiques que ceux présentant une choriorétinite seule ou associée [26], et en cas de toxoplasmose généralisée, on observe rarement une uvéite antérieure isolée. L’atteinte est uni- ou bilatérale dans des proportions similaires [59]. La toxoplasmose chez l’homme est l’une des premières causes d’inflammation du segment postérieur de l’œil : la rétinochoroïdite nécrosante, et contrairement à ce qui est observé chez le chat, les lésions observées sont pathognomoniques : il s’agit de foyers d’inflammation active situés aux marges de cicatrices rétinochoroïdiennes. Concernant le segment postérieur, chez le chat, les lésions de choriorétinite sont le résultat de la division intracellulaire rapide des tachyzoïtes qui entraîne une lyse cellulaire et une nécrose ; des tachyzoïtes et des formes enkystées peuvent être identifiés dans les foyers inflammatoires de la rétine. A l’examen du fond d’œil, on peut noter des zones hyper réfléchissantes dans le tapis clair et des lésions de dépigmentation dans la zone hors tapis, des infiltrats rétiniens diffus ou localisés qui peuvent apparaître sombres, en surélévation avec des limites mal définies. Les animaux gravement atteints peuvent présenter une nécrose rétinienne, un décollement de rétine exsudatif ainsi qu’une névrite optique. Si l’association toxoplasmose/uvéite est claire, le rôle de T. gondii dans la pathogénie de l’uvéite antérieure isolée est quant à lui controversé et mal compris, car il est impossible d’identifier de manière rétrospective le parasite. En fait, à l’heure actuelle, on ne sait toujours pas si T. gondii infecte le segment antérieur primitivement ou si l’inflammation du segment postérieur s’étend vers le segment antérieur. Différentes hypothèses ont été proposées [27] : L’inflammation intraoculaire est d’origine immunitaire. Les antigènes de Toxoplasma sont localisés en dehors de l’œil et avec le phénomène de homing, les cellules effectrices à mémoire sont activées dans des sites non oculaires et lors de migration dans l’uvée antérieure, elles peuvent alors induire une inflammation locale. Les antigènes de T. gondii circulent et créent une inflammation oculaire. En effet, au cours de l’infection par T. gondii, des kystes tissulaires se forment et persistent durant toute la vie de l’animal. Ils représentent une source de relargage plus ou moins continu d’antigènes et sont à l’origine d’une éventuelle réactivation de l’infection lors d’immunodépression. L’antigénémie intermittente pourrait être responsable de l’uvéite récurrente. Les reins ou les articulations devraient cependant eux aussi être atteints par ce dépôt d’immuns-complexes, mais ce n’est pas le cas [27]. Le système immunitaire ne répond pas à l’organisme mais à des peptides tissulaires dégradés à partir des agents infectieux. Dans cette hypothèse du « molecular mimicry », un épitope de T. gondii aurait une structure moléculaire identique à celle d’une protéine uvéale féline normale. Chez le chat à toxoplasmose récurrente, une uvéite auto-immune pourrait ainsi se développer [27]. En résumé, on considère que la toxoplasmose est susceptible d’entraîner une uvéite isolée mais le rôle du parasite dans l’initiation et l’entretien de l’inflammation dans l’œil n’est pas encore bien défini. La maladie toxoplasmique pourrait être la conséquence d’un défaut d’immunité locale ou générale. On sait en effet que la réponse immunitaire cellulaire entraîne une protection vis à vis de T. gondii [26]. Rappelons à cette occasion que le macrophage activé joue un rôle clé dans l’immunité contrôlant l’infection à T. gondii et que l’interféron γ est la principale cytokine qui confère au macrophage l’activité anti-toxoplasmique. 38 L’infection à T. gondii serait donc favorisée en cas d’altération de l’immunité à médiation cellulaire. Ainsi, de nombreux auteurs s’accordent à dire que l’infection par le FIV constitue un facteur favorisant l’apparition de la toxoplasmose. Une immunosuppression peut également être induite à l’occasion de l’administration de fortes doses de corticoïdes ; la réactivation de la toxoplasmose s’accompagnant alors parfois de la réexcrétion d’ookystes [55]. • Leishmaniose [50, 62, 97] La leishmaniose est une maladie parasitaire inoculable, infectieuse, exceptionnellement contagieuse. Elle est très répandue sur le pourtour du bassin méditerranéen ; elle se transmet à l’aide d’un vecteur : le phlébotome. Le chien constitue le réservoir principal du parasite. La quasi-totalité des mammifères est réceptive aux leishmanies : l’homme et les canidés sont les hôtes les plus connus des formes amastigotes. Mais le chat et les félidés sauvages, les bovins, les ovins, la chèvre, les équidés y sont également réceptifs. Décrite rarement, la leishmaniose féline existe cependant de façon sporadique dans le monde [62]. Aussi bien des formes de leishmaniose cutanées (avec pour lésions principales : des ulcères cutanés siégeant autour de la bouche, au niveau des oreilles, du nez et des yeux) que viscérales (avec atteintes du foie, de la rate et du tube digestif) ont été décrites chez le chat [50]. Chez le chien, l’atteinte oculaire est courante en cas de leishmaniose, en particulier l’atteinte du segment antérieur [97]. Hervas et al. [50] décrivent pour la première fois un cas d’uvéite leishmanienne féline en 2001 : une iridocyclite granulomateuse (pseudo-tumorale). Il s’agit d’un chat européen femelle d’environ six ans, vacciné contre le typhus, le coryza et la leucose. L’animal est présenté pour une opacité cornéenne de l’œil gauche, une abondante sécrétion muqueuse et une douleur à la palpation de l’œil gauche. Aucune anomalie n’est notée concernant l’œil droit. La température est de 39,3°C, les muqueuses sont pâles et l’animal présente une stomatite ainsi que des ulcères dans la région temporo-mandibulaire. Les nœuds lymphatiques rétropharyngés et poplités sont légèrement hypertrophiés. Concernant l’examen ophtalmologique : on note une exophtalmie de l’œil gauche, l’examen des paupières se révèle normal, le réflexe cornéen est absent sur l’œil gauche et normal sur l’œil droit. A l’examen avec l’ophtalmoscope direct, on n’observe aucune anomalie au niveau de l’œil droit, on note une uvéite au niveau de l’œil gauche, une congestion et un œdème de la cornée qui présente une néovascularisation. Une masse blanchâtre est également visible dans le segment antérieur. Un examen échographique de l’œil gauche confirme la présence d’une masse intra-oculaire de 1,42 cm de diamètre adhérente à l’iris. La première hypothèse diagnostique est celle d’une uvéite associée au FIV, mais la présence de la masse adhérente à l’iris évoque plutôt une origine tumorale. L’énucléation de l’œil est donc réalisée dans le but d’un diagnostic histologique. Une intense réaction inflammatoire de type granulomateuse affectant la choroïde, les corps ciliaires et l’iris est notée et la présence de nombreuses formes amastigotes du genre Leishmania à l’intérieur des macrophages permet de poser un diagnostic d’uvéite leishmanienne. Le diagnostic étant posé, les auteurs réalisent des tests sérologiques afin de mettre en évidence une éventuelle immunodépression chez cet animal. Un test ELISA direct (recherche antigénique) pour le FeLV donne un résultat négatif alors qu’un test ELISA indirect (recherche d’anticorps) pour le FIV donne un résultat positif. 39 • Trypanosomoses Trypanosoma brucei, T. gambiense, T. evensi peuvent parasiter le chat et occasionnent fréquemment des panophtalmies bilatérales qui seraient dues à des phénomènes immunitaires localisés à l’endothélium vasculaire [85]. Uvéites et métazoaires [04, 48] • Filaroïdose oculaire Le seul cas de migration intraoculaire par un adulte de la famille des Filaroïdés a été décrit au Canada en 1983 par Bussanich. Le chat a été présenté pour blépharospasme d’apparition brutale. Un ver était présent dans la chambre antérieure, et ce ver bougeait d’autant plus qu’il était éclairé. Une inflammation du segment antérieur, un hypopion et un hyphéma étaient notés. Des antibiotiques et des corticoïdes par voie locale ont été administrés pour lutter contre l’inflammation, ainsi que de la phospholine iodure dès que le ver était visible dans la chambre antérieure pour tenter de l’immobiliser et essayer de le retirer chirurgicalement. A trois reprises, le chat fut anesthésié pour tenter l’extraction de ce ver sans succès. En deux semaines, l’inflammation était telle que l’énucléation a finalement due être réalisée. L’identification exacte du ver n’a pas pu être réalisée mais des embryons étaient également présents dans les chambres antérieure et postérieure, c’est donc l’adulte plutôt qu’une forme larvaire qui aura pénétré dans l’œil. Comme aucun site de pénétration n’était visible sur le globe oculaire, le ver aura sûrement pénétré dans le globe oculaire par le courant circulatoire. • Ophtalmomyiases Une ophtalmomyiase est une maladie causée par la présence d’une mouche dans le globe oculaire. En réalité, c’est la larve et non la mouche qui est responsable de l’affection. Les ophtalmomyiases internes sont des affections décrites en Amérique du Nord. Actuellement, elles n’ont jamais été rencontrées en Europe. Les ophtalmomyiases internes (les larves durant leur développement n’ont pas de contact avec l’air ambiant, contrairement aux myiases superficielles ou conjonctivales) se subdivisent en ophtalmomyiases internes antérieures (larve devant le cristallin) et postérieures (larve derrière le cristallin). Les ophtalmomyiases internes postérieures sont les plus fréquentes. Un cas d’ophtalmomyiase interne antérieure associée à la présence du parasite Cuterebra spp a récemment été décrit chez un chat : une dégénérescence rétinienne fait suite à uvéite aiguë sévère malgré l’extraction chirurgicale du parasite et un traitement anti-inflammatoire agressif. 40 L’atteinte de l’œil se fait par voie hématogène (mode de contamination le plus souvent cité) ou par extension à partir des méninges entourant le nerf optique lors de cryptococcose cérébrale. Des symptômes variés comme la cécité, l’anisocorie, la mydriase, l’exophtalmie ou l’épiphora sont rencontrés. Les lésions concernent principalement le segment postérieur de l’œil et se traduisent par une choriorétinite granulomateuse multifocale (lésions en faveur de la dissémination par vois hématogène), une névrite optique et des décollements partiels de la rétine. Des uvéites antérieures sont également possibles bien que beaucoup plus rares. La présence de masses intra-oculaires a été décrite, un abcès rétrobulbaire également. 3. Uvéites à médiation immune Les phénomènes immunitaires jouent un grand rôle dans l’apparition et l’entretien des uvéites. Le tissu uvéal est le siège de réactions d’hypersensibilité de type III (réactions à immuns-complexes) et de type IV (réactions à médiation cellulaire). Les immuns-complexes peuvent se déposer dans les capillaires dont la perméabilité est augmentée, et l’altération tissulaire entraîne des phénomènes auto-immunitaires, impliqués dans l’entretien des uvéites chroniques. Les uvéites à composantes immunologiques pures sont quant à elles beaucoup plus rares, notamment chez le chat. Il s’agit des uvéites induites par le cristallin (on parle également d’uvéites phaco-induites). Pendant l’embryogenèse, le cristallin se trouve isolé dans sa capsule avant le développement du système immunitaire. Il n’est pas totalement séquestré, mais il se crée un état de tolérance immunologique à l’égard des protéines du cristallin qui sont constamment libérées en petite quantité. Le relargage d’une quantité importante de protéines conduit à une réponse immunitaire d’importance variable, et par la suite, à une réponse inflammatoire. Il existe deux types d’uvéites induites par le cristallin : l’uvéite phacolytique et l’uvéite phacoclastique [94]. L’uvéite phacolytique s’observe au cours de la formation d’une cataracte (au stade précoce) ou lors de la résorption d’une cataracte hypermature. Son mécanisme est encore mal connu. Ce type d’uvéite serait lié au relargage lent de protéines du cristallin à travers la capsule. Dans la littérature, l’affection est fréquemment décrite chez le chien mais il n’en est pas de même chez le chat. Cela est sans aucun doute lié aux particularités de la pathologie cristallinienne féline. Dans cette espèce, les cataractes congénitales et juvéniles sont exceptionnelles et la sclérose cristallinienne du chat âgé se complique tardivement et rarement de cataracte. D’autre part, le diabète sucré chez le chat ne se complique que très rarement de cataracte. En fait, les cataractes du chat sont le plus souvent secondaires à un traumatisme ou une uvéite. En conclusion, la cataracte féline est plus une conséquence qu’une cause de l’uvéite. L’uvéite phacoclastique est quant à elle liée à une rupture traumatique de la capsule du cristallin à l’origine d’une libération massive de protéines cristalliniennes et réaction d’hypersensibilité vis à vis de ces antigènes « séquestrés ». Plusieurs cas ont été décrits chez le chat ; ils font généralement suite à des griffures. Les signes classiques d’uvéite antérieure peuvent être observés : hyperémie, œdème cornéen et néovascularisation de la cornée, hypopion, épaississement irien associés à une cataracte et la complication par un glaucome semble systématique [30, 64]. 42 4. Uvéites néoplasiques Approximativement 1,5 % des chats examinés en clinique sont susceptibles de présenter une pathologie tumorale. Parmi ces chats, moins de 2 % seulement sont concernés par des tumeurs oculaires [96]. Les tumeurs intraoculaires constituent donc une entité clinique rare chez le chat ; elles sont rencontrées chez moins de 3 chats pour 10 000 chats examinés. Les processus tumoraux de l’uvée des carnivores peuvent intéresser l’iris, les corps ciliaires et la choroïde. Il faut noter que cette dernière structure, préférentiellement atteinte chez l’homme, est moins souvent en cause chez les carnivores. Les tumeurs de l’œil peuvent être primitives ou métastatiques. Les tumeurs primitives peuvent se présenter sous formes de masses, mais elles se compliquent souvent d’inflammation intra-oculaire et/ ou de glaucome qui peuvent les masquer. Parfois, comme les tumeurs à métastases oculaires, elles occasionnent surtout des modifications inflammatoires des structures oculaires. a. Les mélanomes de l’uvée [47, 71, 77] Le mélanome uvéal est la tumeur intraoculaire primitive la plus fréquente chez le chat, mais il est néanmoins plus rare que chez le chien. L’atteinte est habituellement unilatérale [77]. L’âge moyen des chats ayant un mélanome intraoculaire est de 11 ans [71]. Il n’y a pas de prédisposition de sexe. La forme la plus fréquemment décrite est le mélanome irien diffus. Il s’agit d’une prolifération de mélanocytes sur la face antérieure de l’iris, avec modification graduelle de sa couleur. Cette pigmentation diffuse est généralement le point de départ d’une infiltration du stroma irien, du corps ciliaire, de l’angle irido-cornéen, ainsi que du plexus veineux scléral. Ce type de tumeur reste le plus souvent confiné à l’uvée antérieure ; la choroïde n’est que rarement envahie. Plus rarement, la tumeur peut se présenter sous forme d’une prolifération nodulaire ou diffuse issue du corps ciliaire ou de la choroïde associée ou non à une modification de la couleur de l’iris. L’extension extra-oculaire à travers la sclère est fréquente [47]. Histologiquement, les mélanomes intraoculaires sont composés de cellules de différents types (cellules fusiformes, cellules polygonales…). Un type cellulaire prédomine dans chaque tumeur. Il ne semble cependant pas y avoir de corrélation entre le type cellulaire et le pronostic lors de mélanome intraoculaire chez le chat. Le risque de métastases est important (10 chats sur 16 soit près de 63 % selon une étude) [71]. L’absence d’envahissement du plexus veineux scléral constitue un facteur favorable. L’index mitotique, bien qu’imparfait semble être le meilleur facteur pronostic pour ce type de tumeur [77]. 43 En raison de la nature envahissante et du fort potentiel métastatique du mélanome uvéal, l’énucléation précoce constitue le traitement de choix de ce type de tumeur chez le chat. Remarques : - Le virus sarcomateux félin (FeSV) peut provoquer un mélanome oculaire après inoculation expérimentale, mais le virus nécessite le virus leucémogène félin (FeLV) pour sa réplication. La technique PCR a permis de mettre en évidence rétrospectivement de l’ADN proviral FeLV-FeSV dans des yeux énucléés en raison d’un mélanome (survenu naturellement) [90]. - Des mélanomes bénins peuvent se développer en zone limbique, le plus souvent supérieure ou temporale. Ils doivent être distingués de l’extension extra-oculaire d’un mélanome intraoculaire. Ils concernent la sclère et sont généralement stationnaires. Ils peuvent montrer une tendance à l’extension locale [72]. b. Les tumeurs épithéliales du corps ciliaire [42, 97] Il s’agit de tumeurs oculaires très rares chez le chat. Ces lésions prolifératives intra-oculaires, pigmentées ou non, entraînent souvent une uvéite et un glaucome secondaire ; ces tumeurs semblent également plus agressives chez le chat que chez le chien. Le traitement fait là encore appel à l’énucléation précoce. c. Les sarcomes oculaires félins [23, 25, 31, 32, 33, 46, 75] Plus d’une trentaine de cas de sarcomes oculaires ont été décrits chez le chat, alors qu’un seul cas a été rapporté chez l’homme et deux chez le chien [25]. Les chats atteints ont entre 7 et 15 ans ; l’âge moyen est de 12 ans et il semble y avoir une prédisposition de mâles [75]. Il s’agit de cancers très agressifs localement. L’envahissement des structures extra-oculaires aussi bien le long du nerf optique qu’à travers la sclère est quasi-systématique [32, 75]. Dans une étude, seules 4 tumeurs sur 13 (31 %) étaient encore localisées au moment du diagnostic [75]. D’autre part, le potentiel métastatique de ces tumeurs est élevé. Les métastases dans les nœuds lymphatiques satellites sont les plus fréquentes [46, 75], mais les métastases par voie hématogène à distance sont également possibles [32, 75]. Ces tumeurs sont souvent associées à une anamnèse de traumatisme (ayant pu se produire 5 mois à 12 ans avant le développement de la tumeur) et/ou d’uvéite chronique. Les mécanismes pathogéniques permettant d’établir le lien entre le processus inflammatoire/le traumatisme et le développement de la tumeur ne sont pas encore élucidés. Le type histologique prédominant est le fibrosarcome [32] mais des ostéosarcomes ainsi qu’un chondrosarcome ont également été décrits [75]. Le type cellulaire impliqué dans la genèse de ces sarcomes est inconnu [23]. Néanmoins la rupture cristallinienne lors d’un traumatisme semble constituer un facteur de risque ; le relargage de cellules épithéliales cristalliniennes pouvant subir une métaplasie fibreuse pourrait initier le développement d’un sarcome intraoculaire [33]. Chez l’homme, les tumeurs épithéliales du corps ciliaire seraient ainsi initiées à l’occasion d’une réaction d’hyperplasie épithéliale faisant suite à un traumatisme. 44 d. Métastases oculaires Le lymphosarcome est la tumeur intraoculaire la plus fréquente chez le chat. Dans une étude rétrospective portant sur 158 yeux énucléés, atteints d’uvéite, trente-trois yeux (21 %) sont atteints de lymphosarcome [74]. Dans une autre étude rétrospective, le diagnostic de lymphosarcome est confirmé pour 50 (soit environ 7 %) des 729 yeux énucléés examinés [22]. Le lymphosarcome oculaire n’est vraisemblablement jamais primitif, il représente néanmoins souvent la première manifestation clinique de la maladie. Des animaux de 1 à 11 ans sont concernés par cette affection, avec une moyenne d’âge de presque 9 ans [22]. L’aspect anatomo-pathologique est variable : tumeur organisée de l’uvée antérieure (14/33), tumeur organisée développée dans l’uvée antérieure et l’uvée postérieure (5/33), infiltrat diffus (14/33) [74]. Un seul ou les deux yeux peuvent être concernés. Les signes d’uvéites sont très fréquents : myosis, hypopion, hyphéma, modification de la couleur de l’iris, synéchies antérieures et postérieures. Les lésions nodulaires iriennes sont les plus représentées (35 yeux sur 50) [22] et l’aspect d’une masse grisâtre, nuageuse sur la face antérieure de l’iris et envahissant la chambre antérieure d’un œil inflammatoire semble caractéristique. Le glaucome est une complication courante. Les modifications rétiniennes précoces sont l’infiltration par des cellules tumorales, des hémorragies, la dilatation des vaisseaux et le développement de manchons périvasculaires. Ces lésions peuvent se compliquer d’un décollement de rétine. En dehors du lymphosarcome, les métastases oculaires sont peu fréquentes chez le chat ; quelques cas sont décrits ponctuellement dans la littérature. Les tumeurs épithéliales pouvant métastaser dans l’œil sont les adénocarcinomes d’origine pulmonaire [41], des glandes sudoripares [68], de la mamelle, de l’utérus ou d’origine indéterminée [69] et les carcinomes pulmonaires ou d’origine indéterminée [21, 70]. Il nous faut souligner la description d’un syndrome néoplasique particulier chez le chat lié au caractère « angio-invasif » de certains carcinomes pulmonaires : ce type de tumeur a pu âtre associé à une nécrose des extrémités distales et une dégénérescence rétino-choroïdienne ischémique [10]. A l’exclusion du lymphosarcome, les métastases intraoculaires de tumeurs mésenchymateuses semblent exceptionnelles ; un cas d’hémangiosarcome et un cas de fibrosarcome (initialement localisé à la hanche droite) ont été décrits [38]. 5. Uvéites associées à des maladies systémiques non infectieuses Cette partie regroupe les maladies métaboliques et les maladies sanguines et vasculaires. Ces maladies tiennent soit à une modification du contenu des vaisseaux, soit à la modification des vaisseaux eux-mêmes. Parmi toutes ces maladies, l’hypertension artérielle est la plus fréquente. a. L’hypertension artérielle [17,20] L’hypertension artérielle se définit comme une augmentation chronique systolique et/ ou diastolique de la pression artérielle systémique. 45 Les valeurs de tension artérielle minimale retenues pour établir un diagnostic d’hypertension artérielle chez le chat sont de 180 mm Hg pour la pression artérielle systolique et de 120 mm Hg pour la pression artérielle diastolique. L’insuffisance rénale chronique constitue la principale cause d’hypertension artérielle chez le chat. Une étude a démontré que 50 % des chats insuffisants rénaux et 75 % des chats hyperthyroïdiens sont hypertendus. Les manifestations oculaires les plus fréquentes lors d’hypertension artérielle sont : une hyperhémie, des hémorragies du fond d’œil ou du segment antérieur, des décollements de rétine , des hémorragies péri-artérielles en manchon, une dégénérescence choroïdienne. Le glaucome, la dégénérescence rétinienne et l’œdème de la papille constituent en revanche des manifestations oculaires rares lors d’hypertension artérielle. b. Myélome multiple Il s’agit d’une pathologie tumorale intéressant les cellules issues de la lignée plasmocytaire, sa localisation est généralement osseuse. Cette lignée tumorale sécrète une immunoglobuline de type variable à l’origine d’une augmentation de la protidémie conduisant ainsi à un syndrome d’hyperviscosité sanguine. Cette pathologie est rare chez le chat. c. Hyperlipidémie [09, 88] S’ils sont rares chez les carnivores, les épanchements de lipides dans l’humeur aqueuse ont néanmoins été décrits régulièrement dans la littérature vétérinaire. L’humeur aqueuse apparaît trouble ; l’opacification va d’une opalescence discrète homogène à une apparence laiteuse, voire crémeuse de couleur blanchâtre. L’épanchement peut envahir la chambre antérieure, obscurcissant partiellement ou totalement la pupille et l’iris. Il peut être présent uniquement dans la chambre postérieure, limité à l’ouverture pupillaire sans gagner la chambre antérieure. En raison de l’opacité de l’épanchement, le segment postérieur est moins visible à l’examen ophtalmoscopique. Des symptômes généraux accompagnent ou précèdent souvent les signes oculaires. Le comportement de l’animal est modifié : abattement, baisse de l’appétit voire anorexie. Une altération de la barrière hémato-oculaire est indispensable au passage de lipides dans l’humeur aqueuse. C’est notamment le cas lorsqu’une uvéite et une hypertriglycéridémie sont concomitantes, indépendamment de la cause de l’uvéite. Des signes d’uvéite antérieure sont d’ailleurs quasi-systématiquement associés à l’apparition et à la présence de cet épanchement : photophobie, pannus profond, iris épaissi de façon irrégulière, parfois présence de synéchies, effet Tyndall positif, œdème cornéen. La possibilité d’une uvéite secondaire à l’hypertriglycéridémie elle-même est néanmoins avancée. Les hypothèses pathogéniques avancées pour expliquer ce type d’inflammation uvéale sont [88] : - L’embolisation de particules graisseuses réalisant une occlusion des vaisseaux iriens suivant un processus analogue à la rétinopathie de Purtsher chez l’homme. - Un trouble de l’émulsion des graisses secondaire aux perturbations du métabolisme lipidique permettant la formation de globules graisseux obstructifs. Dans ce type de mécanisme, c’est l’hyperlipidémie elle-même qui est à l’origine de l’uvéite. Le fait qu’il existe des épanchements lipidiques unilatéraux est cependant peu en faveur de ce processus pathogénique. 46 6. Uvéites idiopathiques Ce sont les uvéites d’origine indéterminée, qui représentent en fait selon certains auteurs la majorité des cas d’uvéites (cf. partie suivante sur les données épidémiologiques concernant les uvéites félines). Elles apparaissent isolées et ne peuvent être rattachées à aucune maladie connue. L’inflammation est uni- ou bilatérale, une composante exsudative (effet Tyndall en particulier) est fréquemment observée [28]. Le type histologique prédominant est la colonisation lymphoplasmocytaire de l’uvée antérieure (infiltrats ou granulomes), mais l’inflammation peut également toucher le segment postérieur (vitré, choriorétine) [74]. L’évolution lors d’uvéite idiopathique se fait le plus souvent vers la chronicité ou la récurrence ; la rechute serait la conséquence d’une stimulation immunitaire par un vaste spectre d’antigènes non spécifiques, plutôt que par la persistance d’une cause primitive. B. Données épidémiologiques concernant les uvéites félines 1. Population féline concernée par les uvéites Les travaux portant sur l’étude des uvéites félines sont essentiellement d’origine américaine et la seule étude statistique portant sur les uvéites félines en France est celle de Roze [86]. D’après cette étude portant sur 44 chats, l’âge moyen des sujets concernés (c’est à dire présentés à la consultation pour une uvéite antérieure/ postérieure/ panuvéite ou une complication d’uvéite) est de 9,4 ans. Cette moyenne est légèrement supérieure à celle mentionnée dans une étude correspondante portant sur 53 chats (uniquement des cas d’uvéite antérieure) effectuée aux Etats-Unis : 8,58 ans [28]. L’uvéite féline ou ses complications interviennent donc essentiellement sur des animaux âgés. Dans l’étude de Roze, sur 44 chats, seuls sept d’entre eux (16 %) sont âgés de cinq ans ou moins. Néanmoins des animaux très jeunes peuvent déclencher une uvéite ; ainsi dans l’étude de DAVIDSON et al. [28], le chat le plus jeune est âgé de six semaines. Il n’y a pas de prédisposition de race, par contre, parmi les cas d’uvéites idiopathiques, il semble y avoir une prédisposition de chats mâles âgés [28]. 2. Résultats des études cliniques, sérologiques et histopathologiques Les conclusions des différentes études statistiques concernant l’incidence relative des agents les plus fréquemment responsables d’uvéites (FIV, FeLV et toxoplasme) ne concordent pas et sont à l’origine de controverses entre les différents auteurs. 47 Selon les publications, le pourcentage d’uvéites associées à des maladies systémiques varie de 30 à 90 %. Nous avons dressé un tableau récapitulatif concernant différentes études : Tableau 2 : Résultats de différentes études statistiques portant sur les uvéites félines Auteurs PEIFFER et WILCOCK [74] Type d’étude Histopathologique Période d’étude Pays concernés Effectif concerné (nombre de chats) 1978-1988 Etats-Unis et Canada Clinique, sérologique et histopathologique 1986-1988 Etats-Unis 112 53 Nous avons exclu 27 cas d’origine exogène (dont 12 cas d’uvéites phacoclastiques) Uvéites antérieures seulement Uvéites idiopathiques (aucune séropositivité) 46/112 soit 41 % 37/53 soit 70 % 21/124 soit 20% Uvéites liées à des maladies infectieuses ¤PIF (suspectée ou confirmée) : 27/112 ¤Toxoplasmose présumée : 1/112 ¤Mycoses : 6/112 ¤Total : 34/112 soit 30 % ¤FeLV : 6/53 ¤PIF : 1/53 ¤Toxoplasmose : 1/53 ¤Total : 8/53 soit 15 % ¤FeLV : 8/124 ¤FIV : 3/124 ¤Toxoplasmose : 65/124 ¤Co-infection : 27/124 ¤Total : 103 soit 83 % Uvéites liées à des maladies systémiques non infectieuses ou d’origine tumorale ¤Lymphosarcomes : 28/112 ¤Sarcomes : 3/112 ¤Autre : 1/112 ¤Total : 32/112 soit 29 % ¤Myélome multiple : 1/53 ¤Hypertension : 1/53 ¤Mélanomes : 3/53 ¤Lymphosarcomes : 3/53 ¤Total : 8/53 soit 15 % Résultats des études Remarques DAVIDSON et al. [28] LAPPIN et al. [61] ~ 1992 Etats-Unis CHAVKIN et al. [13] Clinique et sérologique ~ 1992 Etats-Unis Clinique et sérologique 1994-1997 France 124 93 44 Sérologique ROZE [86] L’auteur a exclu les cas d’origine tumorale 10 % 16/44 soit 36 % ¤Total : 90 % ¤FeLV : 2/44 ¤FIV : 1/44 ¤Toxoplasmose : 20/44 ¤Co-infection : 5/44 ¤Total : 28/44 soit 64 % Remarques : 1- Concernant le complexe FeLV / lymphosarcome : dans l’étude de PEIFFER et WILCOCK, parmi les 28 chats atteints de lymphosarcome, seuls 4 ont été testés pour le FeLV (1 chat s’est révélé FeLV positif) ; dans cette étude l’incidence du FeLV est donc sûrement sous-estimée. 2- Concernant les études de PEIFFER et WILCOCK et de DAVIDSON et al. : le FIV ne fait pas partie des agents recherchés ; rétrospectivement 28 chats de l’étude de DAVIDSON et al. ont été testés (recherche des anticorps) et 6 se sont révélés séropositifs (21,4%) dont 5 étaient des chats mâles castrés âgés préalablement classés parmi les chats à uvéite antérieure idiopathique. Ces informations sont donc en faveur d’une association entre uvéite antérieure et infection par le FIV chez le chat. 48 La corrélation entre les résultats de certains examens complémentaires (sérologie positive par exemple) et la manifestation clinique que constitue l’uvéite n’est pas évidente, ceci explique en partie les divergences entre les résultats des études histopathologiques et sérologiques. Dans certaines études un diagnostic est parfois établi sur la seule base d’un résultat sérologique. Le nombre de cas détectés varie donc selon la sensibilité de la méthode utilisée : dans le cas de la toxoplasmose, la détection conjointe des IgG, des IgM et des antigènes circulants permet de détecter plus de cas (notamment en ce qui concerne les infections récentes) que la seule détection des IgG. Ainsi, dans une étude de LAPPIN et al. [61], la prévalence sérologique de l’infection à Toxoplasma gondii est significativement différente selon que l’on recherche uniquement les IgG (séroprévalence de 41 %) ou qu’on l’on recherche conjointement les IgG, les IgM et les antigènes (séroprévalence de 74 %). En fait, le diagnostic de l’uvéite toxoplasmique devrait reposer sur la détection intra-oculaire du toxoplasme par la méthode PCR (sur l’humeur aqueuse) et la comparaison des taux d’anticorps (IgG et IgM) sériques et intraoculaires permettant d’évaluer la production intraoculaire d’anticorps anti-Toxoplasma [55, 59]. La fréquence des uvéites idiopathiques est en général obtenue par différence ; sont prises en compte en tant qu’uvéites idiopathiques toutes les uvéites auxquelles aucune maladie n’a pu être associée. Comme seuls les agents les plus fréquents (toxoplasme, coronavirus, FeLV et FIV) sont recherchés, l’incidence des uvéites idiopathiques est très probablement surestimée. L’incidence d’autres agents tels que Bartonella spp et FHV-1 non recherchés en routine est quant à elle totalement inconnue. La prévalence des uvéites idiopathiques selon une étude histopathologique rétrospective portant sur 139 chats est de 33 % (46 chats) [74]. Cependant cette étude porte sur l’analyse de globes oculaires obtenus après énucléation, exentération ou à l’occasion d’une autopsie. Ne sont donc incluses dans cette étude que les conditions à l’origine d’uvéites suffisamment sévères pour que l’énucléation soit justifiée ou d’uvéites associées à des maladies générales qui entraînent la mort de l’animal. Ce biais doit donc être pris en considération dans l’interprétation des résultats de cette étude ; les fréquences relatives des différentes conditions à l’origine d’uvéites dans cette étude ne peuvent donc en aucun cas être extrapolées à celles de la population générale. Il n’en demeure pas moins que l’uvéite idiopathique est une entité très fréquente. 3. Bilan En dehors des uvéites idiopathiques et de la toxoplasmose, on constate la nette prédominance des infections virales dans l’étiologie des uvéites félines. D’ailleurs l’observation de lésions oculaires est souvent un élément essentiel du diagnostic d’infection virale chez le chat. La plupart des lésions sont des uvéites et une étude comparative entre des chats sains et des chats séropositifs a permis de vérifier si ces lésions étaient véritablement spécifiques d’une maladie (infections par le FeLV, le FIV, PIF) [49]. Aucune différence significative n’a été mise en évidence quant à la fréquence, la localisation et la sévérité des uvéites, quelle que soit l’infection virale. Par contre, une différence significative a été relevée chez les chats « PIF positifs » atteints d’uvéite antérieure : tous ont présenté des lésions bilatérales (un cas sur deux dans le groupe témoin). Au niveau lésionnel, seule la choriorétinite granulomateuse généralisée est spécifique de la PIF, toutes les autres lésions de l’uvée étant présentes, quel que soit le statut sérologique du chat. 49 Aucune lésion oculaire ne semble spécifique d’une infection par le FIV (aucun chat dans cette étude n’a présenté de pars planite, la spécificité de ce type de lésion n’a donc pas pu être démontrée). Chez les chats FeLV positifs, les auteurs considèrent que le lymphosarcome est la seule lésion caractéristique, l’hémorragie rétinienne semblant plus spécifique d’une anémie que d’une infection virale. Conclusion IV : Les signes cliniques de l’uvéite (aiguë notamment) sont assez faciles à identifier. Malheureusement, l’aspect clinique lors d’uvéite n’est quasiment jamais spécifique d’une cause donnée. Etant donnée la diversité de l’étiologie des uvéites félines précédemment étudiée, on appréhende dès lors toute la difficulté que peut représenter le diagnostic étiologique de l’uvéite féline. 50 V. Diagnostic étiologique des uvéites félines et proposition d’un protocole d’examen clinique face à un chat présentant une uvéite A. Aides au diagnostic étiologique de l’uvéite 1. Signalement de l’animal et commémoratifs L’âge, le sexe ou encore l’origine de l’animal importent beaucoup. Il est intéressant de connaître le mode de vie du chat. S’agit-il d’un animal vivant totalement isolé, d’un animal isolé mais pouvant sortir et rencontrer des congénères ou d’un animal vivant en collectivité ? Par exemple, dans le cadre de la PIF, la maladie évolue classiquement chez des animaux d’âge compris entre six mois et deux ans. La notion d’un contact avec une collectivité de chats est habituelle, notion qu’il faut analyser à la lumière d’une durée d’incubation habituellement de quelques semaines, mais pouvant atteindre, voire dépasser un an. En pratique, beaucoup de cas de PIF apparaissent chez de jeunes chats achetés quelques semaines auparavant auprès d’un éleveur ou d’une animalerie [34]. La maladie évolue plus rarement chez des animaux âgés (10 à 14 ans) [37]. L’animal est-il déjà suivi médicalement pour d’autres problèmes qui pourraient avoir des répercussions au niveau visuel ? Par exemple : insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, hyperthyroïdie, processus tumoral. 2. Examen général Un chat atteint d’uvéite peut être présenté au vétérinaire dans deux types de circonstances : l’uvéite n’atteint que l’œil lui-même (uvéite traumatique, uvéite idiopathique notamment) ou alors l’uvéite est en relation avec une maladie systémique. Parfois les manifestations oculaires de maladies systémiques sont les seules manifestations cliniques de la maladie (notamment en début d’évolution) et donc celles qui vont permettre de poser le diagnostic de maladie systémique (hypertension artérielle par exemple). Dans d’autres cas, l’examen général chez un chat atteint d’uvéite va révéler certaines anomalies et ainsi permettre d’orienter le diagnostic étiologique de l’uvéite (palpation d’une masse abdominale, dyspnée, atteinte neurologique…). 51 3. Imagerie a. Radiographie Elle est utile en cas de traumatisme (présence d’un projectile, fracture zygomatique), ou encore lors d’uvéite associée à une maladie systémique pour mettre en évidence un épanchement (lors de PIF humide notamment) ou une tumeur thoracique ou abdominale. b. Echographie L’échographie abdominale est également utile lors d’uvéite associée à une maladie systémique pour mettre en évidence des lésions organiques diverses, un épanchement ou un processus tumoral. L’échographie oculaire permet de déceler un déplacement du cristallin, un décollement de rétine, une tumeur, la présence d’un épanchement dans le vitré. C’est l’examen de choix pour l’exploration des tumeurs oculaires, notamment lorsque la transparence des milieux est altérée. Elle est également utile lorsqu’un myosis serré empêche l’observation correcte des structures intra-oculaires. N’importe quel appareil d’échographie muni d’une sonde de 7,5 ou 10 MHz peut donner une image écho-ophtalmologique. Cependant, les appareils spécialement conçus pour l’ophtalmologie donnent des résultats nettement supérieurs en qualité. L’animal est maintenu par un aide, on instille une goutte d’anesthésique local sur la cornée de l’œil à échographier. Le transducteur est appliqué directement sur la cornée, après avoir été enduit d’une couche de gel. L’opérateur procède alors à l’examen en modifiant l’angle d’incidence, à la recherche de la meilleure image possible. 4. Examens sanguins non spécifiques a. Biochimie Péritonite infectieuse féline Une augmentation significative de la protidémie (> 80 g/L) est observée dans 50 % des formes humides et 70 % des formes sèches [37]. L’électrophorèse des protéines sériques révèle essentiellement une hypergammaglobulinémie, mais aussi une augmentation des α2 et béta-globulines. L’hypergammaglobulinémie traduit une augmentation du taux de fibrinogène (dans la moitié des cas, ce taux dépasse 4 g/L) [34] et elle est parfois associée à une hypoalbuminémie (rapport albumines/globulines < 0,45). 52 On observe fréquemment une hyperbilirubinémie (due soit à l’atteinte hépatique, soit à l’anorexie), une augmentation de l’activité des enzymes hépatiques, surtout des transaminases, lors d’atteinte hépatique, de la créatininémie et de l’urémie lors d’atteinte rénale [37]. Virus de l’immunodéficience féline Une hyperprotidémie (> 80 g/L) liée à une hypergammaglobulinémie apparaît chez environ un tiers des chats infectés par le FIV [43]. b. Numération et formule sanguine Péritonite infectieuse féline Une anémie modérée non régénérative, normochrome, normocytaire et une leucocytose avec lymphopénie (< 1 500/mm3) sont fréquemment observées. En phase terminale de la maladie, une leucopénie peut être rencontrée. Les bilans de coagulation sont généralement perturbés. Il est important d’en tenir compte avant de réaliser une biopsie. On observe une augmentation du temps de Quick, du temps de Céphaline-Kaolin, des concentrations sériques des PDF (produits de dégradation de la fibrine), témoins d’une coagulation intravasculaire disséminée évoluant à bas bruit et pouvant poser un problème lors de la chirurgie [37]. Plus rarement, des cas d’anémies hémolytiques (également dus à des perturbations de la coagulation de type CIVD) évoluant rapidement vers la mort (en 24 à 48 heures) sont décrits. Virus leucémogène félin Les anémies induites par le FeLV sont normochromes, normo- ou macrocytaires et arégénératives le plus souvent. Ces anémies d’origine centrale résultent d’une érythropoïèse insuffisante ou inefficace. Elles évoluent sur le mode chronique et sont le plus souvent bien supportées sur le plan clinique. Une neutropénie (valeur absolue en PNN < 2500 PNN/mm3) peut également être observée du fait d’un défaut de production médullaire. La lecture du frottis révèle parfois une hypersegmentation (plus de 5 lobes) due à la dysmyélopoïèse. Virus de l’immunodéficience féline Les modifications hématologiques associées à une infection par le FIV sont fréquentes : anémie, leucopénie, neutropénie et plus rarement thrombopénie et pancytopénie [43]. 53 5. Examens sérologiques a. Péritonite infectieuse féline Quelle que soit la technique utilisée (IFI, ELISA, western blot), la sérologie n’est pas spécifique de la PIF. Elle permet de mettre en évidence des anticorps anti-coronavirus (coronavirus de la PIF, coronavirus entéritique félin, coronavirus porcin, coronavirus canin). Les résultats de cet examen sont extrêmement variables d’une étude à une autre, la recherche sérologique étant faite avec des techniques variées et appliquées à des populations différentes et interprétée de façon variable. L’absence totale de standard tant technique que d’interprétation ajoute à la confusion [51]. La sensibilité peut être médiocre, la consommation des anticorps dans les immuns complexes pouvant être la cause d’un nombre important de faux négatifs. La spécificité de cet examen est particulièrement mauvaise lorsqu’il est appliqué dans des populations à risque (faible valeur prédictive due à la fréquence des sérologies positives chez les animaux sains). Selon FRADIN-FERME et PRELAUD [37], la sérologie peut servir d’aide diagnostique dans les populations de faible prévalence comme les chats vivant seuls en environnement confiné. Dans ce cas, la valeur prédictive positive de l’examen est correcte, mais insuffisante pour poser un diagnostic de PIF sur la seule lecture du résultat de la sérologie coronaviridés. La sérologie doit donc toujours être interprétée conjointement avec les résultats des examens biochimiques et hématologiques. Ainsi, chez un animal présentant la combinaison : anémie, lymphopénie et titre en anticorps > 1/160 (technique utilisée non précisée), la probabilité d’être en présence d’une PIF est de 60 %. Par contre, si un de ces trois paramètres n’est pas vérifié, la probabilité de ne pas être en présence d’une PIF est de 98,7 %. Ou encore, chez un chat présentant la combinaison : titre en anticorps > 1/160, lymphopénie et hyperglobulinémie, la probabilité d’être en présence d’une PIF est de 98,7%, alors que si un de ces trois paramètres n’est pas vérifié, la présence de ne pas être en présence d’une PIF est de 98,8 %. b. Leucose féline [43, 54] Face à l’important polymorphisme clinique de la leucose féline, le praticien ne peut émettre qu’une hypothèse diagnostique, qu’il devra infirmer ou confirmer par un diagnostic de laboratoire. En pratique, on a recours essentiellement à l’immunologie, avec des tests de dépistage rapide utilisables en consultation. La méthode ELISA est ainsi la plus utilisée car elle est aisément réalisable par tout praticien grâce à des kits commercialisés. Son principe repose sur la mise en évidence d’un antigène soluble spécifique (p27), par fixation de celui-ci à un anticorps monoclonal spécifique (produit sur la souris). L’addition d’un substrat spécifique donne une réaction colorée, témoin de la présence de l’antigène p27. Ce test présente une bonne sensibilité et une bonne spécificité. Néanmoins ce test présente deux limites importantes à connaître : les virémies transitoires (il convient alors de re-tester les animaux suspects quatre semaines plus tard) et les formes localisées avirémiques, notamment les formes oculaires. D’autres tests permettent également de détecter des animaux FeLV positifs : immunofluorescence, PCR et isolement du virus par culture cellulaire. 54 c. Immunodéficience féline [43] Comme pour la leucose féline, la non spécificité des symptômes lors d’infection par le FIV ne permet là encore que d’émettre une hypothèse diagnostique qu’il faut obligatoirement infirmer ou confirmer par la réalisation d’un test sérologique. L’infection est couramment diagnostiquée par la détection d’anticorps dans le sang. Différentes techniques sont possibles : immunofluorescence indirecte (IFI), western blot, ELISA utilisant du virus FIV purifié, des protéines spécifiques du FIV (p24, gp41, gp 120) ou des peptides recombinants correspondant à des épitopes B immunodominants (p24, env…). IFI et western blot sont plus spécifiques mais moins sensibles que les tests ELISA. De faux négatifs particulièrement en début ou stade terminal de la maladie (pour un test reposant sur la détection de la p24) sont possibles. Un résultat faussement positif peut provenir de la présence d’anticorps maternels jusqu’à l’âge de 4 mois chez les chatons nés de mère infectée. d. Toxoplasmose Les analyses sérologiques sont délicates à interpréter car 60 % des chats possèdent des IgG spécifiques dans leur sérum. Une cinétique (réaliser deux examens à 2 ou 3 semaines d’intervalle) avec variation importante du taux d’anticorps (attention : en raison de la grande variabilité des résultats en fonction de la méthode utilisée, les tests doivent être réalisés dans le même laboratoire) peut être le témoin d’une affection en cours [51]. D’autre part, la recherche associée des IgG, des IgM et de l’antigène circulant semble donner les meilleurs résultats dans le diagnostic d’une infection clinique par Toxoplasma gondii. Un titre d’anticorps IgM élevé indique une infection récente. Enfin, la présence d’anticorps dans l’humeur aqueuse peut aussi être déterminante pour le diagnostic. Cf. ci-après : examens de prélèvements des milieux oculaires. e. Cryptococcose [40, 93] Un test d’agglutination au latex permet la détection des antigènes de la capsule. Il s’agit d’une méthode diagnostique très sensible (plus de 90 %), rapide et facile. Les tests actuels détectent tous les sérotypes et peuvent être effectués avec du sérum, mais aussi avec de l’urine ou du liquide céphalorachidien. Chez le chat, les titres antigéniques sont en corrélation avec la gravité de la maladie. Des titres élevés correspondent à une maladie systémique. En outre, les titres peuvent également être utilisés pour contrôler la réponse au traitement et pour établir un pronostic. Celui-ci est bon lorsque le titre en antigènes diminue, alors qu’un titre élevé après traitement indique que le chat est toujours infecté. 55 6. Examens de prélèvements des milieux oculaires a. Analyse d’humeur aqueuse La composition de l’humeur aqueuse est proche de celle du sérum sanguin mais la proportion de protéines y est plus faible : 15 à 55 mg/ 100 mL chez le chat. Ces protéines sont représentées par l’albumine et les globulines. L’humeur aqueuse contient également de l’urée, des sels de sodium, de potassium, de calcium et de magnésium. Ce milieu est pauvre en cellules ; à l’état normal, la norme est de un leucocyte par millimètre cube. On trouve également quelques cellules cornéennes et iriennes dont des mélanocytes. Technique La ponction de l’humeur aqueuse nécessite la tranquillisation de l’animal. Le matériel le plus simple et le plus pratique à utiliser pour cette procédure est une aiguille à injection hypodermique d’insuline de longueur 16 mm et de diamètre 5/8 mm, associée à la seringue à insuline correspondante. Après application de plusieurs gouttes d’anesthésique local à base d’oxybuprocaïne, la conjonctive bulbaire est saisie à l’aide d’une pince afin d’immobiliser le globe. La cornée est nettoyée à l’aide d’une solution de povidone iodée (dilution 1 : 20). A un millimètre du limbe, l’aiguille montée sur sa seringue est introduite le plus parallèlement possible au plan sagittal de façon à ne pas blesser ni l’iris ni le cristallin. On aspire alors 0,2 mL d’humeur aqueuse puis l’aiguille est retirée. Il n’y a pas besoin de suture, l’orifice de ponction est extrêmement étroit. D’autre part, il n’est pas nécessaire de remplir la chambre antérieure qui se reconstitue toute seule au bout de trente minutes. Cytologie La cytologie sur l’humeur aqueuse n’est pas d’une grande utilité ; elle ne fournit en général aucun renseignement pouvant orienter le diagnostic [28, 56]. Dosage des anticorps Le dosage des anticorps de l’humeur aqueuse a pour but de prouver la spécificité d’une uvéite en mettant en évidence la production locale d’anticorps. En cas d’uvéite, la barrière hématooculaire est « ouverte ». Il y a passage des anticorps et des globulines du sérum vers le milieu intraoculaire. La mise en évidence d’anticorps spécifiques dans l’humeur aqueuse ne peut apporter la preuve qu’il y a une production locale. Pour apporter cette preuve, il faut établir un coefficient « C », appelé « coefficient des charges immunitaires » ou « coefficient de Goldmann-Witmer ». On dose les immunoglobulines du sérum et celles de l’humeur aqueuse. On dose également les anticorps spécifiques dans les deux milieux. La charge immunitaire de l’humeur aqueuse (HA) est le rapport entre les anticorps spécifiques et les immunoglobulines de l’humeur aqueuse. 56 La charge immunitaire du sérum est le rapport entre les anticorps spécifiques et les immunoglobulines du sérum. charge immunitaire HA Lorsque ces deux rapports sont établis, on calcule le coefficient C : C = charge immunitaire sérum . Si ce coefficient C est égal à 1, c’est que les anticorps du sérum sont passés grâce à l’inflammation dans l’humeur aqueuse. Si ce coefficient est plus grand que 1, il y a eu production locale d’anticorps. On peut alors affirmer que l’uvéite est spécifique. La valeur de ce coefficient est limitée. Seule une forte positivité est probante. Si le coefficient est voisin de 1, cela ne prouve pas qu’il y ait absence de production locale d’anticorps. Celleci peut être masquée, notamment, lorsque l’inflammation est très importante. La présence d’immuns-complexes est également une cause d’erreur dans le calcul de C. Le calcul de C est particulièrement utile pour confirmer une suspicion d’uvéite toxoplasmique. PCR La technique PCR appliquée à un prélèvement d’humeur aqueuse permet de mettre en évidence la présence intraoculaire de certains agents infectieux : Bartonella spp, le coronavirus de la PIF, le FIV, le FeHV-1 et bien sûr Toxoplasma gondii. b. Paracentèse du vitré Le vitré est composé d’eau à 98 %, de fibres de collagène constituant le squelette de ce gel, de mucopolysaccharides, d’acide ascorbique et de cellules : les hyalocytes, fibroblastes particuliers qui auraient un rôle sécrétoire et de phagocytose. La paracentèse du vitré est en général réservée aux yeux aveugles ou en passe de le devenir en raison des risques de complications importants associés à cette technique (hémorragie oculaire importante, déchirement ou décollement de rétine). Etant donnée la texture du vitré (visqueuse), il faut prévoir une seringue d’au moins 3 mL pour permette une aspiration adéquate et une aiguille d’au moins 22 G est souvent nécessaire. En cas d’inflammation, le vitré peut néanmoins être plus liquide. L’animal est anesthésié et la partie dorso-latérale du globe est saisie à 6 ou 7 mm derrière le limbe après désinfection à l’aide d’une solution de povidone iodée (dilution 1 : 20). L’aiguille perfore le globe 7 à 9 mm derrière le limbe et doit être dirigée vers le centre du globe afin d’éviter de toucher la choroïde ou la rétine. Le prélèvement peut être soumis à une analyse cytologique en cas de suspicion de lymphosarcome, de cryptococcose. Lors de suspicion de cryptococcose on peut également réaliser une culture fongique ou faire une recherche en antigènes sur le vitré. c. Ponction de masses intraoculaires Les aspirations trans-oculaires des masses sont à déconseiller car elles sont reconnues comme favorisant la dissémination. 57 7. Cytologie et histologie a. Péritonite infectieuse féline L’analyse histologique des lésions à partir de prélèvements réalisés lors de biopsie, ou à l’autopsie, reste le meilleur moyen de confirmer une suspicion de PIF. En effet, les lésons histopathologiques de la PIF sont caractéristiques : un pyogranulome centré sur un vaisseau sanguin (ces lésions sont généralement visibles à l’œil nu lors de laparotomie) [37]. Lors de biopsie percutanée, une attention particulière doit être apportée au risque d’hémorragie en raison du caractère friable de certains organes lésés, ainsi que d’éventuels troubles de l’hémostase mentionnés précédemment. Les prélèvements à privilégier sont surtout le rein, et également le foie, la rate, le mésentère et le ganglion mésentérique [34]. b. Cryptococcose [40, 93] L’examen cytologique de ponctions à l’aiguille fine de lésions montre de nombreux organismes pléomorphes, en forme de levures. Les éléments fongiques apparaissent sous la forme de sphères entourées par un halo clair ou réfractile particulièrement visible avec une coloration à l’encre de Chine. La présence d’un bourgeonnement à base étroite est fréquente. L’examen histopathologique de biopsies lésionnelles montre une réaction pyogranulomateuse ou granulomateuse riche en éléments fongiques ou parfois, chez des individus immunodéprimés, la présence de levures sans réelle réaction granulomateuse. L’utilisation de colorations spéciales (Gomori, Rouge Muci-Carmin) est utile pour identifier ces levures. 8. Autres examens a. Analyse du liquide d’épanchement dans les formes humides de PIF Dans les cas de PIF humide, l’analyse du liquide d’épanchement se révèle souvent utile. Il s’agit d’un exsudat non septique, plus ou moins épais et visqueux, de couleur jaune paille à ambre, translucide à opaque, pouvant contenir des amas de fibrine. Le liquide possède une densité élevée (comprise entre 1,017 et 1,047) et révèle une concentration protéique importante. ELOIT [34] mentionne que la compilation de 65 cas spontanés par SPARKES et al. a permis d’identifier des concentrations protéiques variant de 39 à 98 g/L, avec des taux de globulines de 50 à 82 %. Le rapport albumine/globulines est inférieur à 0,81. Cet exsudat est relativement pauvre en cellules (1 000 à 10 000 cellules/µL), qui sont principalement des granulocytes neutrophiles, des lymphocytes et des plasmocytes. La technique PCR peut être appliquée au liquide d’épanchement ; elle est d’ailleurs plus intéressante à réaliser sur ce liquide que sur le sang (l’amorce n’est pas spécifique du coronavirus de la PIF) où le test peut être négatif si le virus est absent de la circulation générale ou si l’infection est localisée dans certains organes. 58 b. Culture fongique En cas de cryptococcose, la culture fongique à partir des exsudats, de prélèvements tissulaires, de liquide céphalorachidien ou des urines permet la croissance et l’identification de ces levures sur gélose de Sabouraud à 25°C et à 37°C sous formes de colonies blanc crémeux, qui poussent en 48 heures à six semaines. c. Mesure de la pression artérielle Le diagnostic de certitude de l’hypertension artérielle nécessite la mesure de la pression artérielle. Les seules méthodes de mesure utilisables en pratique sont celles dites indirectes, simples d’emploi et non douloureuses par opposition à la méthode directe (qui nécessite la mise en place d’un cathéter dans une artère, méthode difficilement réalisable sur un chat vigile). Parmi les méthodes indirectes, une seule est utilisable chez le chat vigile ; il s’agit de la méthode Doppler. La méthode auscultatoire indirecte avec audition des sons de Korotkoff est inapplicable chez le chat en raison du faible diamètre des artères. La petite taille des artères chez le chat rend également parfois très difficile la mesure de la pression artérielle par la méthode oscillométrique et de plus, si celle-ci s’avère réalisable, sa corrélation avec les méthodes de mesure directe est très mauvaise (r2 toujours inférieur à 0,359) [14]. La méthode Doppler pallie ces inconvénients ; chez le chat vigile, les valeurs obtenues sont bien corrélées à celles issues de la méthode directe (r2 supérieur à 0, 822). En revanche, si elle permet d’obtenir de façon relativement simple la valeur de la pression artérielle systolique, la méthode Doppler ne permet pas toujours de déterminer la valeur de la pression diastolique. Or cette dernière semble subir moins de variation au cours du temps que la systolique [15]. Le diagnostic d’hypertension artérielle ne doit jamais être fondé sur une mesure isolée. Il convient toujours de réaliser plusieurs mesures, puis d’effectuer la moyenne des dernières valeurs stables obtenues. En effet, souvent en raison du stress de l’animal, les valeurs observées sont plus élevées au début de la série de mesures. Il est également recommandé de réaliser les mesures dans une pièce pas trop froide, pour limiter la vasoconstriction périphérique qui pourrait majorer la valeur réelle de la pression artérielle, d’opérer dans le calme, et quand cela est possible, de laisser l’animal seul avec le propriétaire dans la salle avant les mesures pour permettre son acclimatation. Le matériel nécessaire pour la mesure de la pression artérielle par la méthode Doppler comprend : un brassard occlusif relié à un manomètre à pression, un transducteur (à la fois émetteur et récepteur d’ultrasons de fréquence 8 à 10 MHz), placé en regard de l’artère à explorer (artère coccygienne, à la base de la queue), en aval du brassard, après rasage de la zone et application d’un gel conducteur. 59 B. Proposition d’un protocole d’examen clinique face à un chat présentant une uvéite Face à la multitude des examens complémentaires disponibles pour la recherche du diagnostic étiologique lors d’uvéite, il est nécessaire de réaliser une sélection appropriée parmi ces examens si l’on ne veut pas aboutir à une débauche financière. En dehors des uvéites traumatiques, il est extrêmement rare qu’à la suite de l’examen ophtalmologique on puisse établir l’origine de l’uvéite. Parfois nous sommes amenés à privilégier certaines hypothèses diagnostiques. C’est par exemple le cas lors d’inflammations intraoculaires de type granulomateux ou pseudo-granulomateux ; ce type d’inflammation a en effet été associé à la PIF, à la toxoplasmose et aux infections mycosiques dont la cryptococcose [44]. Dans certains cas, à la lumière du signalement de l’animal et des commémoratifs (qu’il ne faut donc pas négliger), nous pouvons avoir une forte suspicion clinique qu’il convient dans tous les cas de confirmer ou d’infirmer. Par exemple, si l’on observe chez un chaton provenant d’une animalerie une choriorétinite granulomateuse généralisée, l’hypothèse diagnostique la plus pertinente est celle d’une PIF. Autre exemple, si l’on observe chez un chat mâle « bagarreur » de 6 ans, une pars planite, l’hypothèse diagnostique la plus pertinente est cette fois celle d’une infection par le FIV. Néanmoins, comme nous l’avons mentionné précédemment, les lésions n’étant quasiment jamais spécifiques, le recours à certains examens complémentaires systématiques est nécessaire. Lorsque l’examen général de l’animal, en dehors de l’examen ophtalmologique, ne révèle aucune anomalie, nous nous devons d’essayer de préciser l’origine de l’uvéite ou au moins d’exclure certaines hypothèses diagnostiques (notamment celles qui pourraient avoir à terme un retentissement sur l’état général de l’animal). La réalisation d’un bilan sérologique : cinétique des IgG anti-toxoplasme (± recherche des IgM), détection des anticorps anti-coronavirus et anti-FIV et des antigènes du FeLV, peut nous aider à privilégier ou à infirmer certaines hypothèses. Ce bilan sérologique présentant une lacune majeure : la non-spécificité pour la recherche de la PIF, nous devrions toujours réaliser conjointement un protidogramme. Celui est en effet modifié dans 70 % des cas de PIF sèche, il est également souvent perturbé lors d’infection par le FIV. D’autre part, ce bilan sérologique permet parfois de mettre en évidence une co-infection. Lors de co-infection, si l’implication de tel ou tel agent dans la pathogénie de l’uvéite est difficile à préciser [63], il n’en demeure pas moins que l’association entre certains agents infectieux modifie significativement le pronostic vital des animaux concernés. La réalisation d’un bilan sérologique a donc a la fois un intérêt diagnostique et pronostic. Statistiquement, la population de chats qui présentent un mélanome, une hypertension ou un myélome multiple est plus âgée que celle de chats qui son atteints de FeLV, FIV ou de toxoplasmose. Les uvéites d’origine infectieuse ne sont pas pour autant rares chez les chats âgés [63]. On ne peut donc pas se contenter de réserver les examens sérologiques aux chats appartenant à une certaine tranche d’âge ; c’est pourquoi on préconise de réaliser ce bilan quelque soit l’âge du chat. 60 La réalisation d’une numération/formule sanguine nous apparaît également essentielle. En effet, chez le chat, une perturbation du bilan hématologique n’a pas toujours de répercussion clinique. Le bilan hématologique permet dans certains cas de révéler une infection latente, en particulier lors de rétrovirose. Enfin, lorsque l’examen clinique général d’un chat atteint d’uvéite révèle des anomalies, qui nous permettent de nous orienter plus précisément vers certaines hypothèses diagnostiques, il convient de réaliser des examens complémentaires ciblés afin d’éprouver ces hypothèses. Cf. tableau 3 ci-après. Conclusion V : Les examens complémentaires disponibles pour la recherche du diagnostic étiologique lors d’uvéite féline sont extrêmement nombreux. Il existe cependant une limitante importante à la réalisation de ces examens : leur coût. Aussi nous nous devons de mener une démarche diagnostique pertinente incluant un minimum d’examens complémentaires. Si certains nous apparaissent comme incontournables (sérologies, protidogramme et numération/formule sanguine), beaucoup d’autres sont en revanche choisis en fonction des conclusions de l’examen de l’examen clinique général. Les résultats de tous ces examens doivent nous permettre d’adopter une thérapeutique adaptée que nous allons maintenant évoquer. 61 Tableau 3 : conclusions de l’examen clinique général déterminantes dans la sélection des examens complémentaires à réaliser en vue du diagnostic étiologique lors d’uvéite féline Anomalies observées Etat général Hypothèses diagnostiques Infection virale Processus tumoral PIF / IH IR, hypertension Infection virale Processus tumoral PIF / IH Processus tumoral Foyer infectieux Virose Processus tumoral FeLV FIV Processus tumoral Cryptococcose ou surinfection liée à une infection par le FeLV ou le FIV Mauvais état général Cachexie Pâles Muqueuses Ictériques Température Hyperthermie Système réticulohistyocytaire Polyadénomégalie Appareil respiratoire Appareil cardio-vasculaire Signes de rhinite, bruits respiratoires anormaux Système nerveux Appareil génital Peau Palpation abdominale Palpation thyroïdienne Sérologies et NF Biochimie hépatique Echographie Sérologies et NF Sérologies et NF Sérologies, RX thorax PIF, processus tumoral RX thorax et prélèvement en cas d’épanchement Bruit de galop Souffle Tachycardie Hyperthyroïdie, hypertension Bilan thyroïdien Mesure de PA Ulcères buccaux Diarrhée/vomissements Appareil urinaire NF et biochimie rénale et hépatique Mesure de PA Dyspnée/discordance Abcès dentaires Appareil digestif Examens complémentaires PUPD Troubles neurologiques : ataxie, parésie, hyperesthésie, convulsions, dépression, nystagmus… Pertes vulvaires Foyer infectieux Processus tumoral IR PIF / IH IR Processus tumoral PIF / IH IR Hyperthyroïdie PIF Toxoplasmose RX Biochimie rénale Biochimie hépatique et rénale Echographie Biochimie hépatique et rénale, densité urinaire et bilan thyroïdien Sérologies Cryptococcose Métrite Tumeurs mammaires Carcinome ou adénocarcinome Nodules cutanés Cryptococcose Echographie abdominale Bilan d’extension avec RX thorax avant exérèse et analyse Prélèvement cutané et analyse cytologique et histologique Masse PIF Processus tumoral Processus tumoral Echographie abdominale Nodule(s) thyroïdien(s) Hyperthyroïdie Bilan thyroïdien Epanchement PUPD : polyuro-polydipsie PIF / IH : Péritonite infectieuse avec présence de lésions hépatiques IR : Insuffisance rénale NF : Numération/formule RX : radiographies 62 Paracentèse abdominale VI. Traitement et pronostic des uvéites félines A. Traitement des uvéites félines [46, 80, 92] Comme dans les autres espèces, le traitement comporte la mise en œuvre d’une thérapeutique anti-inflammatoire rapide et énergique, associée à une cycloplégie par les sympatholytiques. A ce traitement symptomatique, on adjoint parfois un traitement spécifique de l’uvéite. 1. Thérapeutique anti-inflammatoire a. Corticoïdes Ils constituent le traitement de choix des uvéites. Ils interviennent en inhibant la phospholipase A2 qui libère l’acide arachidonique des phospholipides membranaires. La production des médiateurs de l’inflammation : leucotriènes et prostaglandines est ainsi empêchée. Il en découle une réduction de l’activité des polynucléaires neutrophiles, des éosinophiles, des lymphocytes T et des fibroblastes ainsi qu’une diminution de l’exsudation des cellules inflammatoires et de la fibrine, de la vascularisation et de la formation du collagène. Les corticoïdes ont donc une activité à la fois anti-inflammatoire et immunosuppressive. Collyres et pommades Le traitement local doit être préféré dans tous les cas lors d’uvéite antérieure. Une concentration suffisante dans l’uvée antérieure est obtenue par l’emploi de collyres à base de bétaméthasone à 0,1 % ou de dexaméthasone à 0,1 %. Evidemment la présence d’un ulcère cornéen constitue une contre-indication au traitement local par les corticoïdes. Le traitement habituel consiste en l’instillation d’une goutte 4 fois par jour ou de pommade 3 fois par jour jusqu’à l’obtention d’une sédation de l’inflammation. Un traitement d’entretien doit être poursuivi pendant plusieurs semaines, habituellement, l’inflammation est alors contrôlable avec deux instillations par jour. Dans le cas d’uvéite antérieure grave, le traitement initial doit être plus fréquent avec une instillation toutes les deux heures pendant 48 heures puis ensuite quatre fois par jour. Injection sous-conjonctivale Il est parfois difficile au propriétaire d’effectuer le traitement topique à l’aide de collyres ou de pommades. L’injection sous-conjonctivale est alors une alternative intéressante, mais un tel usage des corticoïdes doit être raisonné, surtout dans les cas d’infections généralisées ou de maladies systémiques dans lesquelles les corticoïdes seraient contre-indiqués. Pour l’injection sous-conjonctivale, les molécules utilisables sont : bétaméthasone (0,75 mg/injection, durée d’action de 1 à 2 semaines), triamcinolone (4 mg/injection, durée d’action de 1 à 5 semaines) ou acétate de méthylprednisolone (4 mg/injection, durée d’action de 2 à 4 semaines). 63 Traitement par voie générale L’utilisation des corticoïdes par voie générale est le plus souvent réservée au traitement des uvéites postérieures en surveillant tout spécialement les uvéites liées à des maladies systémiques. L’utilisation par voie générale est parfois associée au traitement par voie locale dans le traitement des uvéites antérieures. L’effet anti-inflammatoire est obtenu avec de la prednisolone ou de la prednisone à la dose de 0,5 mg/kg/j ; l’effet immunosuppresseur est obtenu avec des doses de 2 mg/kg/j ou plus. Remarque : les autres immunosuppresseurs sont peu utilisés dans le traitement des uvéites félines. b. Anti-inflammatoires non-stéroïdiens Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont efficaces dans la phase aiguë de l’inflammation, au cours de laquelle ils peuvent être utilisés en complément des corticoïdes, ou seuls lors de contre-indication des corticoïdes. En inhibant la cyclooxygénase, les AINS empêchent la formation des prostaglandines à partir de l’acide arachidonique. Or les prostaglandines, par leur action sur la perméabilité vasculaire et les muscles lisses, sont à l’origine de l’hyperhémie conjonctivale, du trouble de l’humeur aqueuse, du myosis et de la douleur oculaire. Les AINS actuellement les plus utilisés par voie générale chez le chat sont le kétoprofène 1 % (2 mg/kg) et l’acide tolfénamique (4 mg/kg/j). Concernant l’acide tolfénamique, ROZE mentionne que selon son expérience personnelle, l’efficacité de la forme orale est moindre que celle de la forme injectable qui doit donc être préférée. Il existe également des collyres à base d’AINS (diclofénac, flurbiprofène, indométacine…). 2. Thérapeutique mydriatique Elle permet de diminuer la douleur oculaire en levant le spasme du muscle ciliaire et elle réduit le risque de formation de synéchies. D’autre part, l’atropine aide à la restauration de l’intégrité de la barrière oculaire et limite l’exsudation des protéines et des cellules dans la chambre antérieure. On effectue une « atropinisation » avec un mydriatique à longue durée d’action comme l’atropine à raison de deux à trois instillations par jour d’atropine à 0,5 %, passant ensuite à une instillation par jour lorsque la mydriase est obtenue. On évite d’utiliser de l’atropine à 1% chez le chat qui a tendance à baver après l’instillation ; l’atropine transite de l’œil vers la gorge par la voie nasolacrymale. L’atropine est contre-indiquée en cas d’hypertonie oculaire d’où l’importance de contrôler et de suivre la PIO avant et durant la durée du traitement à l’atropine. 64 3. Traitement étiologique a. Bartonellose L’administration de doxycycline (5mg/kg PO, deux fois par jour pendant trois semaines) a permis de résoudre un cas d’uvéite dû à Bartonella spp [56]. b. Péritonite infectieuse féline Aucun traitement ne permet actuellement de guérir un chat atteint de PIF de forme humide ou sèche. En sus du traitement symptomatique (réhydratation de l’animal, drainage des cavités abdominale et thoracique pour limiter la dyspnée, transfusion lors d’anémie grave…), on peut mettre en place un traitement anti-inflammatoire et immunosuppresseur dont le but est de limiter le phénomène d’hypersensibilité de type III à l’origine des lésions. Une corticothérapie immunosuppressive représente la base de ce traitement (prednisolone 4 mg/kg/j PO) associée à des cytotoxiques (chlorambucil 20 mg/m2 PO toutes les 2-3 semaines par exemple) [37]. Récemment, un traitement à base d’interférons et de dexaméthasone a permis une période asymptomatique supérieure à un an chez un chat de douze ans co-infecté par le FIV et le coronavirus de la PIF et présentant une uvéite aiguë unilatérale, un ictère et une anémie hémolytique [63]. c. FeLV et lymphosarcome Les maladies associées au FeLV doivent être diagnostiquées et traitées aussi rapidement que possible par des traitements symptomatiques (lutte contre l’anémie, les affections intercurrentes…). Concernant les traitements spécifiques (antiviraux et immunothérapie), l’interféron oméga félin représenterait une perspective thérapeutique intéressante. Cet interféron possède des effets antiviraux, immunomodulateurs et antiprolifératifs. Des essais cliniques contrôlés par placebo auraient permis d’observer, après injection sous-cutanée de cet interféron à 1 MU/kg/j pendant 5 jours associée à une thérapeutique classique (sans corticoïdes), une augmentation significative du taux de survie chez les animaux FeLV positifs en phase symptomatique, ainsi qu’une amélioration significative de leur état général. Les effets indésirables seraient bénins et transitoires. Malheureusement, l’effectif concerné par ces essais cliniques et les résultats chiffrés de ces essais ne sont pas disponibles. Toute réserve concernant les conclusions de ces essais est donc de rigueur pour le moment. Les lymphomes malins induits par le FeLV, quelle que soit leur localisation, peuvent être traités par chimiothérapie, de façon analogue aux autres lymphomes. L’association avec le FeLV ne semble pas influencer la réponse au traitement qui permet parfois une rémission de plusieurs mois. 65 d. FIV Le traitement lors d’infection par le FIV vise en priorité à contrôler les infections secondaires ou opportunistes lorsque celles-ci sont identifiées. La plus fréquente d’entre elles est bien sûr la toxoplasmose. L’inflammation oculaire (uvéite antérieure ou pars planite) peut néanmoins résulter de l’action directe du virus. L’utilisation de l’AZT peut améliorer le confort de vie et augmenter l’espérance de vie chez les chats infectés par le FIV [43, 80]. L’administration par voie orale d’AZT à la posologie de 5 mg/kg deux fois par jour est supportée par la plupart des chats et a une toxicité minimale. Cependant l’efficacité de l’AZT dans le traitement des uvéites induites par le FIV n’a pas encore été établie [80]. Si l’administration locale de corticoïdes et d’atropine permet de lutter contre l’inflammation et la douleur, l’utilisation des corticoïdes par voie générale doit quant à elle être raisonnée car ils majorent l’immunosuppression et leurs effets sur la réplication virale est inconnu. e. Toxoplasmose La clindamycine est l’anti-infectieux de choix pour lutter contre le toxoplasme. La posologie recommandée est de 12,5 mg/kg PO deux fois par jour pendant 2 à 3 semaines. L’association sulfamide/triméthoprime est également efficace contre ce parasite mais moins bien tolérée chez le chat (effets secondaires sur le tractus digestif et aplasie médullaire) [27]. Si la mise en place d’un traitement anti-infectieux est de rigueur lors de toxoplasmose systémique ou de choriorétinite, l’utilité réelle de ce traitement en l’absence de signes cliniques généraux et en l’absence d’uvéite postérieure est quant à elle discutée. L’uvéite toxoplasmique est avant tout une réaction inflammatoire oculaire à médiation immune plus que le résultat de la multiplication du toxoplasme dans l’uvée antérieure du chat. Ainsi la conduite à tenir lors d’uvéite antérieure est controversée selon les auteurs. Etant donnée l’importante implication du toxoplasme dans l’étiologie des uvéites félines [13, 28, 86], certains prônent l’utilisation systématique de la clindamycine en complément du traitement anti-inflammatoire, d’autres recommandent une utilisation ciblée (IgM présentes à un taux d’au moins 1/256) de la clindamycine [12], enfin certains indiquent de traiter les uvéites antérieures par les seules thérapeutiques anti-inflammatoire et cycloplégique, sans traitement antitoxoplasmique [27]. L’attitude intermédiaire, à savoir l’utilisation ciblée de la clindamycine nous semble la plus raisonnable. f. Cryptococcose Le traitement de choix est l’itraconazole (5 à 10 mg/kg une à deux fois par jour) par voie orale qui doit être continué pendant au moins deux mois après la guérison clinique. Le fluconazole (5 à 15 mg/kg une à deux fois par jour) par voie orale peut être utilisé lors de lésions du système nerveux central. La flucytosine (50 mg/kg trois fois par jour) par voie orale et l’amphotéricine B (0,1 à 0,5 mg/kg trois fois par semaine) par voie intraveineuse sont des molécules beaucoup moins utilisées désormais. Le voriconazole, un nouveau triazolé à large spectre antifongique, pourrait constituer une alternative thérapeutique dans les années à venir. 66 g. Hypertension artérielle [16, 78] L’hypertension doit être traitée si elle est symptomatique ou si elle est persistante (>170 mmHg) chez un animal asymptomatique. Le traitement de l’hypertension comporte trois volets : Traitement étiologique : lorsque l’hypertension est secondaire à une affection connue, le traitement est aussi étiologique. Une normalisation de la pression artérielle peut ainsi être obtenue après restauration d’une euthyroïdie chez le chat hyperthyroïdien (au bout de 2 à 4 mois de traitement). Si l’affection primitive ne peut être traitée (IRC), un traitement antihypertenseur, fondé sur la diététique et les médicaments doit être mis en place. Mesures diététiques : la restriction sodée est une mesure intéressante quelle que soit la cause de l’hypertension afin de potentialiser les effets des hypotenseurs en diminuant les efforts des reins dans la rétention sodique. Toutefois, chez les chats atteints d’insuffisance rénale, il est plus intéressant de maintenir la consommation calorique intacte que d’insister sur le régime hyposodé. Comme le maintien de l’appétit et du poids est important dans la réponse et la tolérance du traitement médical anti-hypertensif, il peut être envisagé de reporter le régime hyposodé jusqu’à stabilisation du traitement hypotenseur. Mesures médicales : traitement anti-hypertenseur : chez le chat, c’est l’amlodipine (inhibiteur calcique) qui paraît avoir le meilleur effet anti-hypertenseur. Ses particularités pharmacologiques, demi-vie de 30 heures chez le chien, son action anti-hypertensive puissante mais très progressive (limitant les manifestations d’hypotension en début de traitement) et ses propriétés diurétiques en font un anti-hypertenseur intéressant en médecine vétérinaire. Avec une posologie de 0,625 mg par chat en une prise quotidienne, une baisse de la pression artérielle a été démontrée sans modification de l’urémie, de la kaliémie ou du poids. 4. Chirurgie Dans le cas de l’uvéite associée à la persistance d’un foyer infectieux chronique (abcès dentaire par exemple), le traitement chirurgical de l’infection causale doit être effectué. Lorsque l’uvéite n’est pas contrôlée par le traitement médical, avec un œil douloureux et non fonctionnel, le seul traitement est l’énucléation. En présence d’une cataracte post-inflammatoire, les indications chirurgicales sont souvent discutables, car la chirurgie intraoculaire peut déclencher à nouveau une forte inflammation. Il est prudent d’opérer en l’absence de signes inflammatoires et d’attendre plusieurs mois pour vérifier l’absence de récidive de l’uvéite. Avant l’intervention chirurgicale, il est conseillé de pratiquer un électrorétinogramme et une échographie oculaire pour rechercher des séquelles d’inflammation du segment postérieur (non visibles en raison de la cataracte). L’uvéite phacoclastique répond mal à la thérapeutique anti-inflammatoire et l’ablation rapide, prophylactique, du cristallin suite à la rupture de la capsule est le traitement d’élection. L’ablation du cristallin est recommandée lorsque les lacérations de la capsule ont une dimension supérieure à 1,5 mm, dans le cas où la lésion atteint la couche corticale du cristallin [11, 18]. 67 L’énucléation précoce lors de tumeur oculaire primitive chez le chat constitue le traitement de choix compte tenu de leur important degré de malignité et de leur fort potentiel métastatique. Toute pigmentation anormale et évolutive de l’iris d’un chat doit conduire à préconiser une énucléation précoce. Les alternatives à l’exérèse chirurgicale (photothérapie, irradiation externe…) demeurent expérimentales. L’exentération qui consiste en la suppression du globe et de tous les tissus mous de la cavité orbitaire est pratiquée lors d’envahissement extra-oculaire et le nerf optique est alors réséqué sur une longueur maximale. La vitrectomie donne de bons résultats chez les chevaux atteints d’uvéite chronique récurrente ; chez cette espèce, elle permet un contrôle de l’inflammation à long terme dans 85 à 97 % des cas. Cette technique s’applique même lorsque l’inflammation est localisée à l’uvée antérieure et que le vitré apparaît transparent lors de l’examen ophtalmoscopique. Le mécanisme exact permettant d’expliquer la rémission de l’uvéite n’est pas encore complètement élucidé, mais il a été suggéré qu’en retirant le vitré, on supprimait par la même occasion des sites immunocompétents présents dans le vitré [83]. Au vue des très bons résultats obtenus avec cette technique chez le cheval et des importantes similitudes entre les uvéites chroniques équines et félines, il est légitime de penser que cette technique puisse également donner de bons résultats chez le chat. La vitrectomie pourrait être particulièrement intéressante chez les chats pour lesquels la thérapeutique médicale semble inefficace et chez ceux nécessitant une chirurgie intraoculaire liée à une pathologie cristallinienne secondaire à l’inflammation chronique. B. Pronostic des uvéites félines 1. Uvéites idiopathiques Le pronostic de l’uvéite idiopathique féline est souvent défavorable en raison de la persistance de l’inflammation. Toutefois, l’évolution lente de la pathologie permet le plus souvent à l’animal de conserver une vision fonctionnelle pour une longue période. 2. Uvéites infectieuses Le pronostic visuel lors d’uvéite infectieuse dépend de la précocité du traitement et de la présence ou non de complications associées (glaucome notamment) au moment du diagnostic. Le pronostic vital est très variable. Seules certaines formes intraoculaires strictes de PIF sont curables. Dans les autres cas de PIF, la survie est en général de 1 à 3 mois [37]. Le développement de maladies associées à l’infection par le FeLV peut subvenir plusieurs mois à plusieurs années après l’exposition au virus. De même, la période asymptomatique lors d’infection par le FIV peut durer jusqu’à 5 ans [43]. 68 3. Uvéites néoplasiques Le pronostic des mélanomes oculaires félins reste toujours réservé car les métastases peuvent apparaître après l’énucléation ; néanmoins, il varie selon l’étendue de l’atteinte intraoculaire [52, 71]. Si l’espérance de vie ne semble pas affectée lorsque l’énucléation est réalisée alors que la tumeur est localisée (cellules tumorales confinées à l’endothélium irien, au stroma irien ou au réseau trabéculaire), le pronostic est beaucoup plus sombre lorsqu’au moment de l’énucléation des cellules tumorales ont traversé l’épithélium pigmentaire irien et/ou envahi le plexus veineux scléral [52]. Les métastases régionales (nœuds lymphatiques mandibulaires) sont les plus fréquentes, des métastases osseuses, spléniques et hépatiques ont néanmoins également été rapportées [71]. Concernant les sarcomes oculaires félins, sur 9 cas décrits (avec envahissement oculaire) traités par énucléation, 5 chats sont morts du fait de la récidive (qui s’étend souvent le long du nerf optique pour atteindre le cerveau) ou de métastases [75]. La récidive est sans aucun doute liée à la difficulté de réaliser une ablation complète en raison de l’invasion locale souvent étendue avec ce type de tumeur. De ce fait, le pronostic est très mauvais chez les chats atteints de cette tumeur. Lors de lymphosarcome oculaire, la durée de vie après confirmation histopathologique est comprise entre 0 jour et deux ans et sept mois avec une moyenne de presque 14 mois [22]. S’agissant d’une tumeur métastatique, l’espérance de vie est en fait liée au stade du lymphosarcome au moment du diagnostic. La détermination du stade est liée au bilan d’extension et en particulier au résultat de la ponction de moelle osseuse (envahissement ou non). Conclusion VI : Le traitement de l’inflammation est la « priorité première » et doit être mis en place avant la recherche de la cause précise de l’uvéite, d’autant que cette recherche s’avère souvent infructueuse (nombreuses uvéites idiopathiques) et qu’il n’existe pas de traitement spécifique pour toutes les causes d’uvéites. D’autre part, lors de certaines affections, le pronostic visuel ne doit pas être pris en compte seul ; le maintien d’une bonne qualité de vie est souvent un facteur à considérer et les traitements systémiques de support permettent dans certains cas d’y parvenir pour de plus ou moins longues périodes. 69 70 VII. Conclusion Chez le chat, si l’uvéite idiopathique semble prédominante, des maladies générales graves et souvent fatales sont fréquemment incriminées dans la pathogénie de cette affection. Ainsi toute uvéite féline exige une approche systématique et rigoureuse. Cette approche permet de préciser le degré de l’atteinte oculaire, de juger de l’état général de l’animal et si possible d’aboutir au diagnostic étiologique. Elle consiste à pratiquer un examen général et un examen ophtalmologique complets ainsi qu’un « bilan sanguin » systématique. Ce « bilan sanguin » systématique comprend des examens sérologiques, un protidogramme et une numération/formule sanguine. S’il ne permet pas toujours d’aboutir au diagnostic étiologique de l’uvéite, ce bilan systématique nous permet au moins d’exclure certaines maladies générales graves et d’envisager le pronostic aussi bien visuel que vital pour l’animal concerné. Avec l’avènement de nouvelles techniques de diagnostic dont la PCR, de nouveaux agents sont maintenant mis en cause dans l’étiologie des uvéites félines : l’herpesvirus félin et Bartonella spp ; leur rôle exact et leur importance dans l’induction des uvéites reste néanmoins à déterminer. Enfin une nouvelle perspective thérapeutique dans le traitement de l’uvéite, en particulier l’uvéite idiopathique chronique, s’ouvre peut-être à nous en la technique de la vitrectomie. 71 72 VIII. Références [01] ANDREW SE. Feline infectious peritonitis. Vet. Clin. North Am. Small Anim. Pract., 2000, 30(5), 9871000. [02] ANDREW SE. Ocular manifestations of feline herpesvirus. J. Feline Med. Surg., 2001, 3(1), 9-16. 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