Labrum postérieur

Service Central de Radiologie
Apport du scanner dans les
instabilités de l’épaules
A.Siwane, S.Saoud, S Lezar , F Essodegui, A.Adil
Service Centrale de Radiologie
CHU IBN ROCHD
Casablanca ; Maroc
Service Central de Radiologie
Introduction
Service Central de Radiologie
• Translation excessive de la tête humérale par rapport à la
cavité glénoïde.
• Pathologie fréquente, atteint souvent l’homme sportif .
• L’hyperlaxité est un facteur favorisant
• Selon le sens de déplacement de la tête,3 types :
- Antérieure (95%)
- Postérieure (3%)
- Multidirectionnelle
• Examen clinique et bilan radiographique standard souvent
suffisant.
• Ailleurs d’autres moyens d’exploration seraient nécessaires
pour un bilan exhaustif : arthroscanner ,IRM ou arthro-IRM.
Service Central de Radiologie
Rappels
Service Central de Radiologie
• Articulation très mobile et peu stable.
• Facteurs stabilisants l’articulation gléno-humérale:
- Statiques (cavité glénoïde ,capsule, labrum)
- Dynamiques (ligaments glénohuméraux, ligament
coracohuméral, muscles de la coiffe , contrôle
proprioceptif)
Service Central de Radiologie
Articulation mobile dans les différents plans de l’espace
Service Central de Radiologie
Facteurs Statiques
Service Central de Radiologie
Conformité osseuse
•
•
La tête humérale sphérique rétroversée de 30°,
glène plane antéversée de 15 °.
Service Central de Radiologie
Capsule articulaire
•
•
Assure un système sous vide assimilé à une ventouse pour le
maintien de la tête humérale.
On distingue selon la morphologie:
Capsule antérieure
Capsule postérieure
Epaisse/solide
Fine /fragile
Renforcée par les ligaments
GH supérieur, moyen et
faisceau antérieur de
l’inférieur
Insertion variable sur
labrum
Renforcée uniquement
par le faisceau postérieure
du ligament GH inférieur
Insertion constante sur
labrum postérieur
Service Central de Radiologie
Service Central de Radiologie
Labrum glénoïdal
• Fibrocartilage (ménisque)
• Triangulaire : - face externe : Adhère à la capsule
- face interne : Articulaire
- base
: Adhère à la glène
Service Central de Radiologie
• Rôle du Labrum glénoïdal :
– Renfort: augmente la surface de contact entre tête
humérale et scapula (2-5 mm de profondeur).
– Carrefour au structures articulaire glénohumérales:(++)
- Face externe: capsule ,Ligaments GH, tendon long
biceps.
- Base : cartilage hyalin.
- Latéralement: périoste , scapula.
Service Central de Radiologie
Labrum et variantes
• Multiples variantes sont à connaître pour ne pas
les confondre avec des aspects pathologiques.
• Pour pouvoir repérer et comparer, Snyder a
proposé une segmentation horaire du labrum en
6 zones de 1 à 6.
Service Central de Radiologie
Variations de forme et de taille
• Prédominent au niveau du labrum antéro-inférieur .
• Variations de forme
: -Triangulaire (45% des cas)
-Arrondi (19% des cas)
-Aplati (7% des cas)
• Variations du bord libre : - frangé
- Indenté
• Variations de taille: petite taille ou absent.
Service Central de Radiologie
Labrum postérieur et
antéro inférieur
de contours arrondi
Labrum antéro
inférieur de contours
arrondi
Service Central de Radiologie
Aspect triangulaire du
labrum supérieur
Aspect triangulaire du
labrum antéro supérieur
Service Central de Radiologie
Aspect triangulaire du
labrum supérieur et
postérieur
Service Central de Radiologie
Aspect indenté du labrum
antéroinférieur
Labrum postérieur
aplati
Service Central de Radiologie
Variantes d’accolement du labrum
Guerini, Cours diffusé , Section ostéoarticulaire JFR 2009
Service Central de Radiologie
Récessus sous labral : Labrum décollé entre 11h-1h
T.LB
Défaut d’accolement de la face
inférieure du labrum sur la glène
créant un espace (récessus)
labrum
glène
Quatre types
- Type I : absence de récessus sous labral
(adhésion intime du complexe bicipitolabral supérieure au rebord glénoïdien
supérieur
- Type II récessus sous labral peu profond ≤
2mm
- Récessus profond entre 2 et 5mm
- Type IV récessus > 5mm
Service Central de Radiologie
Récessus sous labral
• Critères diagnostique : Contours réguliers,
Inférieur à 2mm de largeur,
Ne dépasse pas le rebord supérieur
de la glène
• Diagnostic différentiel : SLAP II
Mayer Arthro IRM épaule Club d’imagerie de l’appareil locomoteur 2004
Service Central de Radiologie
Foramen sous labral : labrum décollé entre 1 et 3h
Service Central de Radiologie
Complexe de Buford : labrum absent
Correspond à un labrum
absent avec un ligament
gléno-huméral moyen épais
Service Central de Radiologie
Complexe de Buford : labrum absent
LGH MOYEN
Service Central de Radiologie
Ligaments glénohuméraux
• Epaississements focaux de la
capsule.
• Au nombre de trois formant
un «Z» de face.
• Leur proximité avec le labrum
antérieur entraine de fausses
images de fissure ou de
pseudo-hypertrophie labrale
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Supérieur
•
•
•
•
Le plus constant( 97% arthro-IRM)
Origine: rebord glénoïdien supérieur(à 1h)
Terminaison :trochin ,mêlé avec ligament CH.
Trajet: horizontal, parallèle apophyse
coracoïde
• Limite: - rotation latérale <60° d’abduction
- subluxation inférieure tête humérale
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Supérieur
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Moyen
• Taille et forme variables (88 % arthro-IRM)
• Origine: labrum supéro-antérieur (à 2h)
• Terminaison :trochin ,mêlé avec le tendon sub
scapularis.
• Trajet: plaqué contre le tendon subscapularis.
• Limite: - la translation antérieure de la tête
humérale entre 60° et 90° d’abduction
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Moyen
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Inférieur
• Principal ligament de la stabilité de l’épaule.( 98%
arthro-IRM)
• Deux faisceaux: antérieur( épais) et postérieur en (U)
• Récessus axillaire entre les deux (hamac)
• Origine: -labrum antéro-inférieur(2h-4h)
-labrum postéro-inférieur(7h-9h)
• Terminaison : col chirurgical de l’humérus
• Adhère intimement avec labrum et capsule =Complexe
Labro-Capsulo-Ligamentaire
• Prévient l’instabilité antérieure et postérieure à >de 90°
d’abduction et rotation externe
Service Central de Radiologie
Ligament Gléno-Huméral Inférieur
Service Central de Radiologie
Facteurs dynamiques
Service Central de Radiologie
• Muscles de la coiffe des rotateurs par :
- compression de la tête dans la cavité glénoïde
- opposition à la migration supérieure de la tête
humérale
• Membrane synoviale par :
- sécrétion du liquide synovial
• La proprioception par :
- mécanorécepteurs capsulaires
Service Central de Radiologie
Classification des instabilités
Service Central de Radiologie
• L’évaluation des circonstances, symptomatologie et de la
clinique du patient permettent de classer les instabilités
selon 4 critères:
- Degrés
- Direction
- Chronologie
- Etiologie et contexte
Service Central de Radiologie
Degrés de l’instabilité
• Luxation
: - le mode plus fréquent
- perte de contact permanent des
surfaces articulaire
- nécessite une réduction
• Subluxation
: - perte de contact partiel
- suivie d’une réduction spontanée
• Instabilité occulte : - douleur de l’épaule par
déplacement de la tête non perçu par le patient
Service Central de Radiologie
Direction de l’instabilité
• Antérieure:
- le plus souvent
- selon la position de la tête huméral ,on individualise
4 types (sous coracoïdienne, sous glénoïdienne, sous
claviculaire, intra thoracique)
• Postérieure: rarement
• Multidirectionnelle : exceptionnellement
Service Central de Radiologie
Chronologie de l’instabilité
• Instabilité aigue:
- Dans les premières 24h (souvent Rx standard
suffisante)
• Instabilité chronique:
- Après 24h et avant 3 semaines.
• Instabilité invétérée:
- Au delà de 3 semaines.
• Instabilité récidivante:
- Episodes répétées de subluxation ou de luxation
Service Central de Radiologie
Etiologie et contexte
• Instabilité traumatique: involontaire, douloureuse.
• Instabilité non traumatique:
- volontaire, peu douloureuse
- associée à l’hyperlaxité de l’épaule ou généralisée
• L’hyperlaxité de l’épaule:
- traction bras en bas entraine excursion
inférieure de tête humérale
- sillon entre acromion et tête humérale.
(Sulcus Sign)
Sulcus sign
Service Central de Radiologie
Instabilité glénohumérale antérieure
Service Central de Radiologie
Physiopathologie
Instabilité GH dynamique:
- Post-traumatique(abduction rotation
latérale forcée) ou spontanée.
- Chez l’adulte jeune(<40 ans): isolée
- Chez l’âgé: s’associe à un lésion de la coiffe des
rotateurs.
Instabilité GH statique : malposition permanente entre
tête et cavité glénoïde par:
- Rupture massive de la coiffe générant un conflit antéromédial.
- Perte de substance osseuse du rebord glénoïdal
antéro-inférieur.
Service Central de Radiologie
• Secondaire à l’atteinte du faisceau antérieur du LGHI, le
plus souvent à son insertion sur labrum antéro inférieur.
• Lésions du complexe labro-capsulo-ligamentaire
inférieur:
- Avulsion(Lésion de Bankart fibreuse)
- Avec fracture du rebord glénoïdal inférieur(lésion de
Bankart osseuse)
• Lésions osseuses associées:
- Encoche de Malgaine (Hill-Sachs)
- Éculement de la tête sans fragment osseux
Service Central de Radiologie
Imagerie : Arthro-scanner
• Examen de référence
• Nécessite une connaissance radio anatomique
• Examen réalisé après injection intra articulaire de PDC
iodé sous contrôle scopique
• La plupart des équipes préconisent la réalisation de
deux acquisition l’une en rotation latéral et rotation
neutre
• Haute résolution spatiale grâce à la performance des
appareils surtout 16 barrettes
• Sensibilité et spécificité comparable à l’arthro IRM
grâce à sa performance multiplanaire et les possibilités
de reconstruction
Service Central de Radiologie
• Protocole :
– Acquisition spiralée avec un pitch < 1
– S’étend de l’articulation acromio-claviculaire à la
partie basse du récessus axillaire
– Reconstruction dans les trois plans de l’espace :
• Axiales
• Coronales : perpendiculaire à l’axe de la scapula
• Sagittales : parallèle à l’axe de la scapula
Service Central de Radiologie
Lésions osseuses
• Encoche de Hill – Sachs : encoche de Malgaine
– Fracture impaction de la partie postéro-supérolatéral de la tête humérale
– Si chronicité : ostéocondensation sous chondrale
en regard
– Diagnostic différentiel : remaniement de la tête
humérale au cours des conflits postéro-supérieurs
Service Central de Radiologie
Encoche de Hill-Sachs postéro supéro latérale dans le cadre de luxation
récidivante de l’épaule
Service Central de Radiologie
• Lésion Bankart :
– Retrouvé dans 98% des luxation et 76% des
subluxation récidivante
– Correspond à une fracture du rebord glénoïdien
antéro inférieur , irrégulier ou simplement émoussé
– Plusieurs variétés s’individualise s’associant au lésion
labro-capsulo-ligamentaire (voir schémas)
Service Central de Radiologie
Lésion Bankart osseux
• Emoussement de la glène:
sans fragment osseux
• Fracture de la glène avec
avulsion de fragment osseux
(Bony Bankart)
Service Central de Radiologie
Bankarth osseux
associé à une rupture
transfixante du supraspinatus
Service Central de Radiologie
Lésions labro-capsulo-ligamentaires
• Lésion de PERTHES :
– Arrachement sans déplacement du bourrelet glénoïdien
antéro-inférieur.
• ALPSA (Anterior Labroligamentous Periostal Sleeve Avulsion) :
– Arrachement et rétraction du bourrelet glénoïdien antéroinférieur sans décollement du périoste.
• GLAD (Gleno Labral Articular Disruption) :
– Bankart avec lésion cartilagineuse adjacente.
• HAGL (Humeral Avulsion of the Gleno Humeral Ligament) :
– Désinsertion humérale du LGHI .
• BHAGL(Bony HAGL lesion):
– HAGL associé à une avulsion osseuse au dépens de l’humérus
• Floating AIGHL:
– Désinsertion labro-capsulaire et humérale du LGHI.
Service Central de Radiologie
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
a : Bankart fibreux avec émoussement du rebord
b : Bankart osseux vrai
c : lésion de Perthes
Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636
Service Central de Radiologie
d : ALPSA
e : GLAD
f : HAGL
Eur Radiol (2006) 16: 2622–2636
Service Central de Radiologie
Service Central de Radiologie
Emoussement du bourrelet glénoidien
antéro-inférieur sans fracture visible
Service Central de Radiologie
Fissuration au niveau du labrum
antérieur
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Arrachement sans déplacement du
bourrelet glénoïdien antéro-inférieur
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Bankart fibreux avec émoussement du rebord
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Arrachement et rétraction du bourrelet
glénoïdien antéro-inférieur sans
décollement du périoste
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Distension capsulaire
• Décollement labro-capsulopériosté.
• Distension progressive de la capsule antérieure et
de ses renforcements ligamentaires
= Poche de Broca-Hartman où s’engage la tête
humérale à chaque récidive
• Source de récidives de plus en plus fréquentes.
Service Central de Radiologie
Luxation récidivante avec distension de la capsule dans sa
partie antérieure : poche de Broca-Hartman
A noter la présence d’une encoche de Malgaine
Et abrasion du rebord glénoïdien inférieur
Service Central de Radiologie
Distension capsulaire
antérieure avec poche chez
une patiente traitée par
butée antérieur avec
récidive post opératoire
Service Central de Radiologie
Atteinte ligamentaire
• Rarement individualisable en arthroscanner
• Point fort de l’arthro-IRM
• Souvent atteinte du ligament gléno-huméral inférieur
essentiellement ses fibres antérieurs
• Parfois on met en évidence des désinsertion
humérale du ligament (lésion de HAGL)
Service Central de Radiologie
Lésion de HAGL avec
persistance de quelques
fibres résiduel du LGHI
Rupture du faisceau antérieur
du LGHI
associé à une lésion
de Perthes
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Autres lésions
• Lésions cartilagineuses et les corps étrangers
• Subluxation antérieure de la tête humérale
Service Central de Radiologie
Lésions stables ou instables
•
•
Lésions instables:
- Bankart ( fibreuse et osseuse)
- Perthes
- ALPSA
- HAGL,BHAGL,Floathing AIGHL
- Poche de Broca Hartman
Lésions stables:
- GLAD
Service Central de Radiologie
Instabilité glénohumérale postérieure
Service Central de Radiologie
Physiopathologie
• 2-4 % des instabilité de l’épaule.
• Plusieurs structures anatomiques s’y oppose:
- Capsule postérieure: pas de variantes anatomique de
son insertion sur le sommet ou le versant latéral du
labrum postérieur ( type I)
- Faisceau postérieur du LGHI
- Capsule de l’intervalle des rotateurs
- Labrum postérieur: le plus souvent triangulaire ,rarement
arrondi
- Les muscles infraspinatus et teres minor.
Service Central de Radiologie
Physiopathologie
• Instabilité GH postérieure dynamique:
- Luxation postérieure
- Subluxation postérieure récidivante
• Traumatisme direct (impact antéropostérieur)
• Traumatisme indirect (violentes contractions musculaires,
convulsions ,électrocution….)
Service Central de Radiologie
Lésions de l’instabilité postérieure
•
•
•
•
•
Encoche de Mc Laughlin (Hill-Sachs inversé).
Fracture du rebord glénoïdal postérieur inférieur.
Reverse Bankart Lésion.
Lésion de Bennett.
Lésion de POLPSA (Postério Labro-capsular Periosteal
Sleeve Avulsion)
• Lésion de HAGL postérieure.
• Lésion de BHAGL postérieure.
Service Central de Radiologie
Reverse Bankart Lésion
• Encoche de Mc Laughlin
du labrum postérieur
avec désinsertion
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Encoche de Mc Laughlin
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Lésion de Bennett
• Ossification postérieure, curviligne, extra articulaire
suite à une avulsion capsulaire postérieure.
• Siège en regard du rebord glénoïdal postéroinférieur.
• S’associe à une lésion labrale postérieure ou de la
face articulaire de la coiffe des
rotateurs(infraspinatus, teres minor)
• Arthroscanner est intéressant pour sa mise en
évidence / IRM
Service Central de Radiologie
Ossification postérieure curviligne
extra articulaire
avec lésion du
labrum postérieur
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Ossification postérieure
curviligne extra articulaire
Cotten A : Imagerie musculosquletique ; Edition Masson 2008
Service Central de Radiologie
Fracture complexe du rebord glénoïdien postérieur
associée à une fracture complexe du corps de la
scapula
Service Central de Radiologie
Lésions particulières : lésions labrales
supérieures( SLAP)
Service Central de Radiologie
Les lésions « SLAP »
• Déchirure isolée du labrum supérieur en
regard de l’insertion du tendon du long
biceps (entre 11h et 1h)
• Décrite par SNYDER en 1990
• SLAP : Superior Labrum Anterior and
Posterior lésion
• Entité pathologique propre différente des
instabilités ou des lésions de la coiffe qu’il
faut considéré sur épaule stable.
Service Central de Radiologie
Arthroscanner
• Intérêt des reconstructions coronales
Service Central de Radiologie
CLASSIFICATION DE SNYDER
• En 1990 SNYDER a décrit 4 types distincts de SLAP
lésions basée sur des données arthroscopiques.
• Complétée par d’autres types supplémentaires
Service Central de Radiologie
SLAP I (dégénératif) sans valeur pathologique
• Aspect irrégulier du labrum
supérieur qui reste attaché.
• Tendon biceps normal
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
SLAP II
• Désinsertion labro-bicipital
• Fissure s’étendant au delà de la glène
• Les plus fréquentes , difficile à
diagnostiquer
• Diagnostic différentiel avec le récessus
sous-labral.
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
Critères morphologiques de SLAP II
• Bord libre du labrum
irrégulier
• Complexe labro –
bicipital > 2mm de la
glène supérieure.
• Extension latérale au
tendon biceps.
• Fissure qui dépasse le
bord supérieur de la
glène
Récessus sous labral
SLAPII: séparation > 2mm
SLAPII: irrégularité
SLAPII: extension latérale
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
Fissure glénoïdienne irrégulière arrivant au
tendon long biceps
Service Central de Radiologie
SLAP III
• Désinsertion labrale en anse
de seau basculant dans
l’articulation
• Respect du tendon du long
biceps.
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
SLAP III avec anse de seau associé à une fracture Bankat osseux
Service Central de Radiologie
Biceps normal
Anse de seau labrale
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
SLAP IV
• Anse de seau s ’étendant
au tendon long biceps.
• Lésion instable : ttt
chirurgical
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
Clivage du T. LB
Meziti poster ostéo-articulaire JFR 2004
Service Central de Radiologie
Service Central de Radiologie
Intérêt de l’arthroscanner
• Confirmer le diagnostic de SLAP
- Siège : labrum supérieur
- extension : antérieure, postérieure
- lésion : dégénératif, désinsertion ou anse de seau
• Identifier les lésions instables: extension au TLB
-Type II: Désinsertion du complexe labro-bicipital
-TypeIV: Anse de seau qui se poursuit dans le
tendon du long biceps
• Lésion associées : LGHM, LGHI, Coiffe ,cartilage , kyste
du labrum
Service Central de Radiologie
Conclusion
• Lésion fréquente chez le sportif
• Arthroscanner reste un examen de référence
pour le bilan osseux et capsulo-ligament-labral
dont la sensibilité et la spécificité avoisine
celle de l’arthro-IRM
• Connaissance de radio anatomie et variante
nécessaire pour éliminer les faux diagnostic