evènement indésirable

EVÈNEMENT INDÉSIRABLE : DU
SIGNALEMENT À LA CULTURE QUALITÉ
GESTION DES RISQUES
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016
TO ERR IS HUMAN USA 1999
1 Boeing 747 qui s’écrase tous
les 2 jours
=> Evènements indésirables
10% des évènements
8 ème Cause de mortalité
décès
ENEIS 2004 ET 2009
1
FRANCE
1 EIG
grave: décès, pronostic vital,
perte permanente d’une fonction
5
30
Tous les 5 jours
Dans un service de 30 lits
GESTION DES RISQUES
• 80% Errare humanum est …
… perseverare diabolicumm
ne pas analyser les incidents serait
inacceptable
• 50% évitable
GESTION DES RISQUES
GESTION DES RISQUES
IDENTIFICATION
ANALYSE
TRAITEMENT
Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010
GESTION DES RISQUES
RÉGLEMENTATION
• Loi 9 aout 2004 objectifs
réduction des EIG
• Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte
contre les événements indésirables associés aux soins dans les
établissements de santé
« La gestion des risques associés aux soins vise à
prévenir l'apparition d'événements indésirables
associés aux soins et, en cas de survenance d'un tel
événement, à l'identifier, à en analyser les causes, à
en atténuer ou à en supprimer les effets
dommageables pour le patient et à mettre en
œuvre les mesures permettant d'éviter qu'il se
reproduise »
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016
DÉFINITION HAS
• Un événement indésirable associé aux soins
(EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou
retarde le processus de soin, ou impacte
directement le patient dans sa santé. Cet
évènement est consécutif aux actes de prévention,
de diagnostic ou de traitement. Il s'écarte des
résultats escomptés ou des attentes du soin et n'est
pas lié à l'évolution naturelle de la maladie.
Définition valable aussi bien en établissement de
santé que hors établissement de santé .
http://www.has-sante.fr
QUI EST-CE?
Anglais, né le 1er mai 1938
Expert en facteurs humains
Professeur de psychologie de 1977 à 2001
Travaux sur la réduction des risques
Human error (1990)
« L’erreur n’est pas évitable
mais
elle est prévisible »
James Reason
FROMAGE SUISSE
Modele Reason : causes des accidents
défaillances patentes ou actives (erreur active de l'acteur en 1re ligne directement liée à l'accident)
défaillances latentes (caractéristique du système qui a contribué à la survenue de l'accident)
LES PLAQUES DE REASON
• un modèle d’organisation
• pour la lutte contre les défaillances dans lequel les
défenses sont une série de plaques comportant
chacune des faiblesses individuelles (des trous dans les
plaques, inévitables puisque liées à l'erreur humaine). Le
système, dans son ensemble, subit une défaillance
lorsque tous les trous sont alignés, ouvrant ainsi «une
opportunité de trajectoire» à l'accident.
• L'idée est donc d'agir sur les erreurs latentes du système
par une surveillance proactive des plaques
d’organisation. L'approche de Reason tente de
dépasser le cadre de l'erreur humaine et de traquer les
défaillances de l’organisation.
GESTION DES RISQUES
3 TYPES DE DÉFAILLANCES
• Années 1950 et 1970
les facteurs techniques
• Années 1970 et 1990
les facteurs humains (importance de
l'erreur humaine dans les accidents)
• Année 1990
les facteurs de l’organisation
LES PLAQUES DE REASON
• Un constat : impossibilité de supprimer l'erreur du
fonctionnement humain
• Une nécessité : intégrer au système des mécanismes de
lutte contre l'erreur
« l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine ».
L'erreur humaine est impliquée dans une très grande
majorité d'accidents .Un système sûr est un système qui
se protège par une suite de défenses en profondeur
contre le développement d'accidents. Aucune de ces
défenses ne peut garantir la sécurité mais leur
empilement finit par conférer au système une fiabilité
acceptable.
GRILLE DE CRITICITÉ
SIGNALEMENT
Code de la santé publique:
• tout professionnel ou établissement de santé ayant
constaté une infection nosocomiale ou tout autre
évènement indésirable grave lié aux soins réalisés lors
d’investigations, de traitements ou d’actions de
prévention doit en faire la déclaration
Article L.1413-14
PYRAMIDE DE BIRD
…AU CHU
• La direction, conjointement avec la CME, a nommé
un coordonnateur des risques liés aux soins
• Installation d’un relais opérationnel : le groupe
SEQUR
• Organisation du signalement, de la collecte, de
l’analyse et du traitement des EI (hebdomadaire)
Au quotidien
GRAVITE 1
Gène, stress
GRAVITE 2
Impact sur la sécurité ou les
performances
GRAVITE 3
Atteinte réversible sans
séquelle
GRAVITE 4
Atteinte réversible,
séquelles possibles,
prolongation
d’hospitalisation
GRAVITE 5
Atteinte irréversible, décès
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016
ou
Enregistrement – Analyse –
Routage
« Enquête »
immédiate
Groupe de
travail
Suivi
statistique
Analyse des EI
• Évènement indésirable (EI) résulte d’un défaut du
système
Non la simple faute d’une personne ou d’un ensemble
de personnes
Jamais une seule cause à un EI, cf Reason
Nécessité d’une vision globale, systémique
Evaluation des EI
• Identification des situations à risques prioritaires :
• Exemple :
• Par leur fréquence : transport patient…
• Par leur gravité : erreurs d’identité, erreurs médicamenteuses…
• Par leur criticité : EI graves et fréquents : violence en
adopsychiatrie
Outils Analyse des EI
• Arbre des causes
• Diagrame Ishikawa Ou 5M
• Methode ALARM
Analyse systémique des EIG
• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue
de l’EI afin de proposer les mesures correctrices
• Les étapes :
1.Quel est le problème ?
2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?
3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles
de causes)?
4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de
l’événement ?
5.Plan d’action
Etape1: Quel est le problème ?
Quand, où, qui, quoi ?
Etape 2 : Quelles sont les erreurs, les
dysfonctionnements?
Défaut de soin, erreur active…
Pour cela, on doit se poser les questions suivantes :
- Quel était l’effet attendu ? A-t-il été obtenu ?
- L’événement est-il lié à une défaillance humaine ? Si oui, laquelle ?
- Cette défaillance était-elle intentionnelle ou non ?
- Y a-t-il eu un oubli d’une étape d’un processus, d’une procédure ? - Y at-il eu une inversion d’une étape de processus? Une intrusion d’une
nouvelle étape ?
- Y a-t-il eu un contretemps ? Y a-t-il eu omission d’une action planifiée ?
- Une mauvaise règle a-t-elle été appliquée ? Une règle a-t-elle été mal
appliquée ?
- Y a-t-il une violation d’une règle établie ? Cette violation est-elle
routinière ou bien exceptionnelle ?
-Peut-on parler d’acte de sabotage ?
Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?
Facteurs liés au contexte institutionnel
Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des
secteurs d’activité
Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail
Facteurs liés à l’équipe
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs liés au contexte individuel
Facteurs liés au patient
Etape 4 :Qu’est-ce qui aurait pu
empêcher la survenue de l’événement ?
Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter
ce type d’EI ? oui
non
o Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non
opérationnelles
Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisation
dans lequel l’EI est survenu ? oui non
o Si OUI, quelles actions peut-on proposer
Etape 5 : Quelles sont les actions correctives
et préventives?
Plan d’actions
Action(s)
Effet attendu
Pilote
Echéancier
Analyse systémique des EIG
• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue
de l’EI afin de proposer les mesures correctrices
• Les étapes :
1.Quel est le problème ?
2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?
3.Pourquoi cela est-il arrivé (classement en 7 familles
de causes)?
4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de
l’événement ?
5.Plan d’action
Cas concrets: analyse évènement
indésirable
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016
Evénement indésirable cas n°1
Déclarant : Anesthésiste
« lors de l’accueil de l’enfant « Noah Touro »
salle pour anesthésie avant intervention, en
vérifiant le bracelet d’identité que porte
l’enfant, je m’aperçois qu’il s’agit d’un autre
enfant :Noah Pitet »
Evénement indésirable cas n°2
Déclarant : chirurgien
« Au moment de la vérification des
différents éléments de la check list avant
intervention (arthroscopie genou) je
m’aperçois que le coté à explorer indiquer
n’est pas le même sur le document des
Ibode et sur celui de l’anesthésiste »
Evénement indésirable cas n°3
Déclarant : IDE
« Lors de la surveillance par bandelettes
urinaire pour l’enfant Léa Moura, je constate
une glycosurie élevée (+++).je m’aperçois
alors que je me suis trompée de perfusion –
j’ai posé un glucosé 50%à la place d’un
glucosé 10% »
Evénement indésirable cas n°4
Déclarant : manipulateur radio
« Erreur d’identité du patient en salle de
cathétérisme constaté au moment de la
check list avant l ’examen »
Evénement indésirable cas n°5
Déclarant : interne en chirurgie
« Lors de ma visite, le mardi 3 juin je constate
que Mr Durand n’ a pas eu sa séance de
kinésithérapeute respiratoire post op d’un
anévrisme aorte abdominale »
Evénement indésirable cas n°6
Déclarant : IDE Médecine
Hébergement d’un patient de médecine
venant du SRAU. L’interne du SRAU nous
téléphone pour nous prévenir de mettre en
place un isolement infectieux avec
masque; à 5h le patient arrive sans masque
avec les brancardiers; les brancardiers ne
sont pas informés de la mise en place des
précautions complémentaires - patient et
brancardiers ne portent pas de masque
Analyse systémique des EIG
• L’objectif : identifier les causes profondes de survenue
de l’EI afin de proposer les mesures correctrices
• Les étapes :
1.Quel est le problème ?
2.Quelles sont les erreurs, les dysfonctionnements?
3.Pourquoi cela est-il arrivé :classement en 7
familles de causes?
4.Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de
l’événement ?
5.Plan d’action(s)
Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?
Facteurs liés au contexte institutionnel
Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des
secteurs d’activité
Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail
Facteurs liés à l’équipe
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs liés au contexte individuel
Facteurs liés au patient
Evénement indésirable cas n°4
Déclarant : manipulateur radio
« erreur d’identité du patient en salle de
cathétérisme constaté au moment de la
check list avant l ’examen »
ETAPE 1 QUEL EST LE PROBLÈME ?
(QUAND, OÙ, QUI, QUOI ?)
Le brancardier reçoit une demande de transport sur son transmetteur avec le nom du
patient (M. Bernard N.) mais pas le numéro de la chambre. Il entre en salle de soin,
prend le dossier et demande à l’infirmère présente le numéro de la chambre : elle
répond 893 mais il comprend 896, elle précise « à côté de ma collègue ». Il se rend
avec le dossier dans la chambre 896, devant laquelle se trouve ladite collègue et
pose le dossier sur le lit du patient sans vérifier son identité. Il constate que le
patient ne porte pas de bracelet. Il retourne voir les infirmières, c’est le moment de la
relève, une élève infirmière est chargée de mettre le bracelet au nom de M. Bernard
N. Elle le pose au patient de la chambre 896 (Monsieur D.) sans vérifier son
identité.
Monsieur D. est donc descendu en salle de cathétérisme par le brancardier, avec le
dossier de M. N.
C’est au moment de la check-list qu’est constatée l’erreur de patient. M. D. ,
conscient déclare qu’il n’est pas M. N.
ETAPE 2 : QUELLES SONT LES
ERREURS, LES
DYSFONCTIONNEMENTS?
Dysfonctionnemements :
- le numéro de chambre ne s’affiche pas sur le transmetteur, parfois c’est à la
demande des soignants pour que le brancardier soit obligé de les rencontrer
Défaillance latente :
- le « mauvais patient » ne porte pas de bracelet
Erreurs actives :
-> le brancardier se trompe de chambre
-> défaut de vérification de l’identité par le brancardier
-> défaut de vérification de l’identité par l’élève infirmière lors de la pose du bracelet
-> à l’accueil dans la salle d’attente interventionnelle, l’identité du patient n’est pas
vérifiée
-> le patient n’est pas pris en charge pour retourner dans son unité
ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL
ARRIVÉ ?
Facteurs
Liés au contexte institutionnel
Le port du bracelet d’identification
n’est pas généralisé
Liés à l’organisation et au
management du ou des secteurs
d’activité
Les patients du service ne sont pas
tous identifiés par un bracelet,
seuls ceux devant subir un acte
interventionnel en portent un
Liés à l’environnement et aux
conditions de travail
RAS
Liés à l’équipe
Défaut de supervision de l’élève
infirmière?
ETAPE 3: POURQUOI CELA EST-IL
ARRIVÉ ?
Facteurs
Liés aux taches à accomplir
Le transmetteur du brancardier
lui indique l’identité du patient
à accompagner mais pas le
numéro de chambre
Liés au contexte individuel
Absence de vérification de la
concordance de l’identité par
l’infirmière et par le brancardier
Liés au patient
RAS
ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU
EMPÊCHER LA SURVENUE DE
L’ÉVÉNEMENT?
• 4.1 Est-ce que tout avait été mis en œuvre pour éviter ce type
d’EI ?
Oui
X Non
• Si non, quelles étaient les défenses manquantes ou non
opérationnelles
1- Défaut de vérification de l’identité à trois reprises
2- Pose d’un bracelet d’identification sans vérification de l’identité
ETAPE 4 : QU’EST-CE QUI AURAIT PU
EMPÊCHER LA SURVENUE DE
L’ÉVÉNEMENT?
•4.2 Est-il nécessaire de revoir le système/l’organisation dans
lequel l’EI est survenu ? X Oui
Non
•Si OUI, quelles actions peut-on proposer?
1 - Procédure d’identification de tous les patients : étude d’un
port systématique du bracelet
2 - Procédure de pose du bracelet par le soignant
- Points 1 et 2 à voir avec la direction des soins
3 - Sensibilisation des brancardiers à la vérification de l’identité
des patients lors de leur parcours
ETAPE 5 PLAN D’ACTION : QUELLES
SONT LES ACTIONS CORRECTIVES ET
PRÉVENTIVES ?
(Action, effet attendu, Pilote, Echéancier)
Action correctives dans le service : identification de
tous les patients du service dès l’entrée avec
vérification de l’identité.
Mise en place du groupe de travail sur
l’identification du patient à toutes les étapes de sa
prise en charge
Evénement indésirable cas n° 6
Références de la déclaration : EIDéclarant : IDE service de chirurgie
«Hébergement d’un patient de médecine venant du
SRAU. L’interne du SRAU nous téléphone pour
nous prévenir de mettre en place un isolement
infectieux avec masque; à 5h le patient arrive sans
masque avec les brancardiers; les brancardiers ne
sont pas informés de la mise en place des
précautions complémentaires - patient et
brancardiers ne portent pas de masque »
Enquête par : GDR
Enquête avant analyse
Je suis passée ce matin dans le service. D’autres Evènements indésirables son
signalés concernant la circulation des patients avec syndrome grippal venant du
SRAU sans masque
Plusieurs éléments explicatifs sont à explorer lors de chaque évènement
indésirable pour mieux identifier les points critiques :
• Le patient ne porte pas de masque dans le box car l’IDE en porte un – mais
quand il part pour un service aucun professionnel n’est disponible pour lui en
mettre un et informer le brancardier
• Le patient porte un masque dans le box mais l’enlève, à son départ -> pas de
professionnel pour réajuster
• Le masque est mis seulement qd le syndrome grippal est identifié (après
attente en salle attente…)
• A noter Pas de pb de mise à disposition des masques pour les professionnels
Enquête avant analyse
•
les transmissions d’informations concernant le patient faites dans
résurgence sont systématiquement imprimées et données lors du
transfert du patient : oui _ non
•
dans le service d’accueil les transmissions du dossier papier sont
lues à l’arrivée du patient oui - non
• les transmissions sont faites par med/ interne SRAU à l’oral lors de la
demande d’e transfert d’un patient au med ou interne du service
accueillant ou interne de garde : oui _ non
• dans le service d’accueil les transmissions du med/ interne ou
interne de garde sont faites à l’équipe soignante concernée : oui
non
Dans l’urgence actuelle liée au pic épidémique grippe, aux transmissions
croisées (grippes nosocomiales au sein de l’institution) et malgré vos
conditions de travail difficile merci comment nous l’avons évoqué
ensemble de faire un rappel aux soignants
Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?
Facteurs liés au contexte institutionnel
Facteurs liés à l’organisation et au management du ou des
secteurs d’activité
Facteurs liés à l’environnement et aux conditions de travail
Facteurs liés à l’équipe
Facteurs liés aux tâches à accomplir
Facteurs liés au contexte individuel
Facteurs liés au patient
POURQUOI DES REX ?
ANALYSE COLLECTIVE
REX = retour d’expérience
CREX = comité de retour d’expérience
• Objectif : pouvoir utiliser les résultats aussi bien positifs que
négatifs des expériences passées « Parce que l’expérience
des uns doit être profitable aux autres, les retours
d’expérience pouvant aider les professionnels à réfléchir sur
le niveau de risque de leur propre service mais
éventuellement aussi les aider dans leurs investigations »
• Aider à prévenir la survenue d’un EI similaire dans un autre
établissement de santé
CONCLUSION
La vérité de demain
se nourrit de l’erreur d’hier…
Antoine de Saint Exupéry
S. Bonnotte – Cadre santé GDR - IFSI- 24 fev.2016