Diaporama 2 : le cancer de la prostate

Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot
Département de FMC
LES TUMEURS DE LA PROSTATE
Module 2
Cancer de la prostate : diagnostic
Professeurs Vincent DELMAS
et Alain EDDI
1
Classement des cancers par incidence et mortalité
estimées en France en 2012 chez l’homme
Les cancers en France, Editions 2013 – INC
http://www.e-cancer.fr/publications/69-epidemiologie/758-les-cancers-en-france-edition-2013
2
3
Incidence du cancer latent/clinique
4
Incidence du cancer latent/clinique
5
Environnement
Prévalence dans le monde du K de la prostate
6
Incidence du cancer de la prostate
pour 100.000 (en 2008)
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Groenland : 1,7
Chine : 1,7
Inuit : 7,8
Japon : 12,6
France : 118,3
USA : 124,8
Caraïbes :
–  Cuba : 28
–  Porto Rico: 100
–  Guadeloupe : 152,3 [50% de tous les cancers de l’île, origine
golfe de Guinée et Zaïre… sauf à Saint François et au Moule]
7
Environnement : quels facteurs ?
•  Toxiques
–  Pesticides organochlorés, notamment la chlordécone utilisée jusqu’en 1993 en
Guadeloupe et en Martinique), les PCB.
•  ?
8
Prévention du cancer de la prostate ?
Chimio-prévention ??? Avant ???
•  Licopène, carotène , huile d’olive, poisson
(oméga 3), Vitamine D… ?
•  Sélénium (noix, peau des poissons)
diminue le risque de cancer de 50% ?
•  Isoflavones du soja ?
• Polyphénols du thé vert ?
• Activité physique et sportive ?
9
Qui va développer un cancer de la prostate ?
§  Origine génétique : les formes familiales
§  Médicaments :
§  androgènes, entacapone, imatinib,
§  dutastéride et finastéride (ì des KP de haut
grade)
§  Endocriniennes : obésité è risque × 1,3
10
Quels sont les signes d’appel d’un K de la prostate ?
Les MÊMES que ceux d ’un adénome :
les troubles mictionnels
C’est l’adénome qui fait découvrir le cancer !
11
12
Sur quels arguments poser le diagnostic
de K de la prostate ?
Ø  T.R.
Ø  PSA
Ø  Biopsies échoguidées de la prostate
Ø  Imagerie ?
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1 - Le T.R.
( Classification TNM)
•  T1 : pas de nodule palpable -> diagnostic anatomo-pathologique
•  T2 à T4 : nodule(s) palpable(s)
Ø  T2 : extension locale (intra prostatique)
Ø  T3 : extension locale extraprostatique (K étendus aux tissus péri prostatiques : ayant juste
franchis la capsule)
Ø  T4 : extension aux organes adjacents : « blindage pelvien »
14
2 - Le PSA
Prostat Specific Antigen
•  PSA : Enzyme sécrété par les cellules épithéliales glandulaires
prostatiques (et à des concentrations bien moindre au niveau sein et salive, qui n’ont aucune
influence sur les concentrations sériques)
•  Rôle : liquéfaction du sperme
•  Une faible proportion passe dans le sang par franchissement des parois
vasculaires de la glande
•  Toute modification du volume prostatique (HBP) ou altération
physique (K, prostatite, massage prostatique) entraine une
augmentation des concentrations sériques
•  La fuite dans le sang est x10 pour les K
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Le test de dépistage « idéal »
PSA
a = pas de K
b=K
a
b
4
16
Et la réalité...
d
PSA
c b
a
Seuil = 4
K
Non-malades
Test positif
a
Vrais positifs
b
Faux positifs
Test négatif
c
Faux négatifs
d
Vrais négatifs
Sensibilité = a/a+c
Spécificité = d/b+d
VPP = a/a+b
VPN = d/c+d
17
18
PSA : interprétation / seuil
•  Au seuil de 4 ng/ml, la sensibilité est de l’ordre de 75 % et
la spécificité de l’ordre de 90 %.
•  En situation de dépistage individuel : –  la valeur prédictive positive (VPP) est de l’ordre de 30 %
–  la valeur prédictive négative (VPN) est de l’ordre de 90 %
•  Lorsque PSA total est < 4 ng/ml, l’absence de cancer de la
prostate est réelle dans 9 cas sur 10. •  10% des hommes de 50 à 75 ans ont un PSA > 4 ng/ml
19
PSA : à quelle fréquence ?
•  entre 4 et 3 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 1 an (dans le cas le plus défavorable, le risque à 1 an d’avoir un cancer = 5 %)
•  entre 3 et 2 ng/ml : risque à 1 an = 1 à 2 %)
•  entre 2 et 1 ng/ml : pas de nouveau dosage avant 3 ans (risque
d’avoir un cancer dans les 3 ans = 1 %) •  ≤ 1 ng/ml : risque 0,5 % après 5 à 8 ans de recul
20
En résumé :
•  PSA au dessous de la normale, n’élimine pas un
cancer
•  PSA élevé (x 5) ne signifie pas un cancer
•  PSA intermédiaire (x 2, x 3)
→ Rapport PSA Libre/ PSA Total
< 10 % = Cancer
> 20 % = Adénome
entre 10 et 20 % = ?
(nb : le PSA baisse l’été , augmente l’hiver)
21
Faut-il faire un dépistage systématique par le PSA ?
Avril 2013 - Tome 63 - N° 4 , 445-592
22
Dépister pourquoi ?
➢ traiter pour « guérir » avant 75 ans
➢ traiter pour empêcher les complications
➢ évolution naturelle du cancer de la prostate
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4 essais randomisés
aux résultats discordants
•  Suédois (Norrköping) : 9 000 hommes de 50 à 69 ans; suivi 20 ans : pas de
différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre
groupes dépistés et non dépistés.
•  PLCO (USA) : 77 000 hommes de 55 à 74 ans; suivi 13 ans* : pas de
différence statistiquement significative de mortalité par de KP entre
groupes dépistés et non dépistés *(fin essai 2015)
•  ERSPC (Europe) : 180 000 hommes de 50 à 74 ans; suivi 9 ans* : 1 DC
évité par KP pour 1400 hommes invités au dépistage.
*(fin essai déc. 2010)
•  Suédois (Göteborg) : 20 000 hommes de 50 à 64 ans; suivi 14 ans : 1 DC
évité par KP pour 3000 hommes invités au dépistage.
PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian cancer screening
ERSCP : European Randomized study of Screening for Prostat Cancer
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2 méta-analyses
•  Réseau Cochrane (2009) :
340 000 participants; mortalité par KP 0,5%
sans différence
statistiquement significative entre groupes dépistage et groupes
témoins.
•  BMJ (2010) :
390 000 participants; mortalité par KP 0,8% sans
différence statistiquement significative entre groupes
dépistage et groupes témoins.
25
En conclusion (provisoire) en 2014 :
Dans le cas d'un dépistage collectif l'intérêt
clinique d'un dépistage du KP par dosage des
PSA n'est toujours pas démontré …
… mais la proposition inverse non plus !
26
3 - Les biopsies échoguidées
Quand ?
• 
T.R. et/ou P.S.A. anormaux
Comment ?
•  En consultation (hôpital de jour non remboursé par SSS)
•  Avec ECBU
(-)
•  TP - TCK normaux , plaquettes
•  Après Normacol® et fluoroquinolone « flash »
•  Par voie endorectale (anesthésie gel de xylocaïne)
27
28
3 - Les biopsies échoguidées
Où ?
10 (20) biopsies
2 (4)
Base
2 (4)
2 (4)
Milieu
2 (4)
1 (2)
Apex
1 (2)
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Rappel anatomo-pathologique :
la division zonale de la prostate
4 zones :
K
1 - stroma fibro-musculaire antérieur
2 - zone centrale
3 - zone de transition
4 - zone périphérique
10 % de la glande
20 % [8 % des K]
5 % [25 % des K]
65 % [67 % des K]
Mc Neal. 1968.
30
Anatomo-pathologie :
le score de Gleason
1- Très bien différencié =
tubes glandulaires
5 - Indifférencié = nappes
cellulaires en travées
31
Le score de Gleason (suite)
La tumeur n’est pas homogène -> addition de 2 aspects
histologiques A et B :
•  A étant l’aspect le plus retrouvé
•  et A + B compris entre 2 et 10
Ex : A = 3 (80% de la tumeur) et B = 4 (20%) ---> A+B = 7
C « Gleason 7 = 3+4 »
32
Compte-rendu anatomo-pathologique
•  Nombre de biopsies positives
•  Score de Gleason des biopsies
•  % de tissu envahi
•  Dépassement capsulaire
•  Envahissement nerveux
33
34
35
Taux de survie pour les K localisés
Ø  90 % à 5 ans, Ø  80 % à 10 ans, Ø  55 % à 20 ans. Mais… les K peu différenciées histologiquement progressent au
stade métastatique plus fréquemment et rapidement que les K bien
différenciées. Ainsi :
à 15 ans :
–  90 % pour K le plus différenciées (Gleason 2 à 4) –  < 50 % pour K le moins différenciées (Gleason 8 à 10)
à 20 ans :
–  un K Gleason 8 à 10, a un risque d’évolution fatale 40 à 50 fois plus élevé
qu’un K Gleason 6.
36
Délai moyen entre le diagnostic et
l’apparition de métastases
•  Gleason
–  2 à 6 : > 15 ans
–  8 à 10 : 5 ans
•  Survie des patients 5 ans après le diagnostic : 72 % en
France (après standardisation sur l’âge), tous stades et
degrés de différenciation confondus, avec ou sans tt.
•  Le décès survient en moyenne 2 à 3 ans après l’apparition
des métastases.
37
La classification de d’Amico
•  Classement des formes localisées de cancer de la prostate en
fonction de leur risque évolutif :
•  Établi 3 sous-groupes selon le risque de rechute biologique 10 ans
après un traitement local :
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4 - L’imagerie
•  Echographie transrectale
–  VPP 52,7%, VPN 72%
Ø  Intérêt limité sauf pour guider les biopsies
•  IRM
–  Sensibilité/spécificité : scores IRM
–  Permet de cibler les biopsies
–  Recherche d’extension : capsule, vésicules séminales, gg lymphatiques
•  Tomodensitométrie
–  Intérêt limité
•  Scinti osseuse
–  Indiquée chez patients groupe intermédiaire (T2b et PSA< 10 et Gleason < 7)
–  ou à haut risque (T2c ou PSA ou Gleason ≥ 8)
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Cas clinique n°1
Homme, 67 ans, opéré d’un adénome de la prostate avec un
foyer d’adénocarcinome gleason 6 (3 + 3). A un mois il urine
bien et a un PSA=0,8 (nle 4).
A - il est guéri d’un microcancer
B - prostatectomie radicale
C - surveiller le PSA trimestriel
D - faire dosage PSA libre/total
E - faire des biopsies prostatiques échoguidées
40
Cas clinique n°2
Homme, 48 ans, Antillais, aucun SFU, père DCD
d’un KP à 75 ans, PSA « systématique » (à la
demande de sa mère !) = 3,9 (nle 4), TR souple et de
taille normale
• 
• 
• 
• 
• 
A- refaire PSA dans 1 an
B- faire PSA libre et total
C- faire biopsies prostatiques
D- contrôler le PSA
E- demander que ses frères aient un PSA
41
Cas clinique n°3
Homme, 70 ans; il y a 1 an PSA =3; mis sous finastéride.
Ce jour, PSA =3,8
• 
• 
• 
• 
• 
1- faire PSA libre et total
2- arrêter le finastéride
3- faire des biopsies prostatiques échoguidées
4- refaire PSA dans 3 mois
5- faire PSA après traitement antibiotique
42