Utilisation d`une banque de données

Innovations
mt 2014 ; 20 (2) : 87-92
Utilisation d’une banque
de données auscultatoires :
vers une école
de l’auscultation
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Nicolas Collongues1,2, Pierre Leddet3, Bertrand Mennecier4,
Emmanuel Andrès5,6
1
Unité Inserm 1434, centre d’investigation clinique, 67 000 Strasbourg, France
Université de Strasbourg, hôpital de Hautepierre, département de Neurologie, 1 avenue
Molière, 67200 Strasbourg, France
<[email protected]>
3 Centre Hospitalier Régional de Haguenau, département de Cardiologie, 67500
Haguenau, France
4 Université de Strasbourg, nouvel hôpital civil, département de Pneumologie, 67000
Strasbourg, France
5 Université de Strasbourg, hôpital civil, clinique médicale B, service de Médecine interne,
67091 Strasbourg cedex, France
6 Université de Strasbourg, département de Pédagogie médicale et laboratoire de recherche
pédagogique des sciences de la santé (LARPESS), 67084 Strasbourg, France
2
L’apprentissage de l’auscultation est difficile et principalement empirique. Le projet d’Analyse
de sons auscultatoires et pathologiques (ASAP) et celui d’une école de l’auscultation ont permis
de constituer une base de données issue de l’auscultation cardiaque et pulmonaire. Ainsi, nous
avons proposé à des étudiants et médecins hospitaliers de participer à une réflexion sur son
utilisation lors de l’enseignement médical.
Notre étude a montré que les besoins d’enseignement étaient différents en deuxième
et troisième années du diplôme de formation générale en sciences médicales (DFGSM2 et
DFGSM3). En DFGSM2, les étudiants ont besoin d’éduquer leur oreille et de comprendre
les mécanismes physiopathologiques impliqués, ce qui peut se faire en intégrant le son à
un cours ou sous forme de fiches permettant une approche physiopathologique didactique.
En DFGSM3, les étudiants ont besoin d’être mis en situation de diagnostic, ce qui peut se
faire sous forme de cas clinique à partir d’un diagnostic auscultatoire. Ce type de support,
consultable sur internet, permettra ainsi de favoriser les échanges avec le maître de stage lors
des stages cliniques de sémiologie et de voir l’ensemble des items au programme sans risquer
de ne pas pouvoir ausculter un bruit, faute de patients.
Mots clés : auscultation cardiaque, auscultation pulmonaire, école de l’auscultation, pédagogie médicale
doi:10.1684/met.2014.0450
L’
mt
Tirés à part : N. Collongues
auscultation fait partie intégrante de l’examen clinique et
joue un rôle majeur dans le diagnostic des pathologies cardiaques
et pulmonaires. Tout médecin formé,
ou en devenir, a été ou sera un
jour confronté à un diagnostic auscultatoire orientant vers une prise
en charge urgente. Par conséquent,
l’acquisition des bases sémiologiques
auscultatoires est un enjeu majeur
de l’enseignement médical. Celui-ci
débute en cours dès la deuxième
année de médecine et se concré-
tise lors des stages d’enseignement
clinique en deuxième année des
études médicales (appelée aussi
deuxième année du diplôme de
formation générale en sciences médicales ; DFGSM2), puis en troisième
année (DFGSM3) et ensuite lors de
l’externat. Malgré un apport théorique conséquent, l’apprentissage de
l’auscultation cardiaque et pulmonaire reste principalement guidé par
la pratique médicale, par compagnonnage et de façon empirique au
fil des consultations. Sa maîtrise reste
Pour citer cet article : Collongues N, Leddet P, Mennecier B, Andrès E. Utilisation d’une banque de données auscultatoires : vers une école de l’auscultation.
mt 2014 ; 20 (2) : 87-92 doi:10.1684/met.2014.0450
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difficile quels que soient le niveau des étudiants et le type
de stéthoscope utilisé [1, 2].
Afin de formaliser et développer l’enseignement de
l’auscultation cardiaque et pulmonaire, le projet d’une
école de l’auscultation pour l’enseignement (Analyse de
sons auscultatoires et pathologiques [ASAP]) a été initié en 2006 [3]. Son principal enjeu pédagogique était
de réaliser une base de sons auscultatoires enregistrés à
l’aide d’un stéthoscope électronique. Ces sons pouvaient
ensuite être caractérisés visuellement sous la forme d’un
phonogramme ou d’un spectrogramme. Cette base devait
servir pour l’enseignement avec la création d’une école de
l’auscultation, destinée à la formation initiale et continue
des professionnels de santé.
Ainsi, nous avons proposé aux étudiants en médecine
et aux chefs de clinique à Strasbourg de participer à une
étude évaluant une utilisation pédagogique de cette base
auscultatoire.
Méthodes
Nous avons réalisé un sondage auprès des étudiants en
médecine et des chefs de clinique. Celui-ci a notamment
concerné des externes en médecine en fin de cursus et
avant l’année de préparation à l’internat (5e et 6e années
d’études médicales). Cette population a donc connu
l’apprentissage sémiologique du DFGSM2 et DFGSM3.
Le sondage s’est déroulé en deux étapes comprenant une
étude qualitative à l’aide d’entretiens en focus groupes,
puis une étude quantitative avec un questionnaire orienté.
L’entretien en focus groupes a été élaboré à l’aide d’une
revue de la littérature dans Pubmed faite en utilisant les
mots clés suivants : « cardiac auscultation », « lung auscultation », « auscultation teaching » « auscultatory skills »,
« auscultation school ». Celui-ci a fait l’objet d’une transcription intégrale et le verbatim a été analysé selon une
méthode systématique de catégorisation thématique, avec
codage et validation. En pratique, sept étudiants ont été
invités à faire part pendant plus d’une heure de leurs
points de vue sur l’enseignement de la sémiologie, de
la cardiologie et de la pneumologie à Strasbourg, sans
aucune question orientée. Parmi eux, se trouvaient trois
étudiants « Erasmus », originaires d’Allemagne, de Grèce
et d’Espagne, permettant ainsi d’élargir le débat. Ensuite,
leur avis a été sollicité par rapport à l’utilisation d’une
base dédiée à l’auscultation. Cette procédure a également
été effectuée auprès de quatre chefs de clinique impliqués
dans la formation des étudiants DFGSM2 et DFGSM3 en
stage de sémiologie afin de préciser leurs attentes et voir
les correspondances avec celles des étudiants.
Dans un second temps, un questionnaire dirigé avec
réponses orientées et ouvertes a été proposé à quarante
externes en médecine afin de préciser les points abordés
lors de l’étude qualitative (tableau 1).
Tableau 1. Questionnaire sur l’utilisation pédagogique d’une
base de sons issus de l’auscultation (cardiaque/pulmonaire)
Question 1. D’après vous, une telle base existe-t-elle ?
1. Si oui : nom de la base :
Si oui : est-elle exploitable ?
Question 2. Quel niveau d’intérêt portez-vous à une
base de données auscultatoires exploitable ?
1. Très fort
2. Fort
3. Moyen
4. Faible
5. Très faible
Expliquer votre choix :
Question 3. Quel type de contenu est à privilégier selon
vous ?
1. Fiche didactique à partir d’un son
2. Quiz à partir d’un son
3. Cours de pathologie intégrant le son
4. Cas clinique intégrant le son
Association d’items. Indiquer la séquence préférée
(ex : cas clinique suivi d’une fiche didactique. . .) :
Question 4. Quel est le support de présentation le
mieux adapté selon vous ?
1. Application smartphone
2. Site internet
3. CD
Expliquer votre choix :
Résultats
Approche qualitative
Les données recueillies lors de l’entretien en ouvert ont
permis de soulever trois points critiques généraux à propos de l’enseignement de l’auscultation : le premier point
souligne la mauvaise adaptation des cours en fonction
du niveau des étudiants, le second concerne le décalage entre les cours et le programme de l’examen classant
national (ECN), le troisième évoque la non-conformité du
cours avec le polycopié issu des collèges des enseignants
de la discipline étudiée. Concernant la base dédiée à
l’auscultation, celle-ci apparaît utile pour l’enseignement
mais avec la nécessité d’être adaptée en fonction du
niveau d’étude (DFGSM2/DFGSM3) et celle d’intégrer les
bases du raisonnement physiopathologique afin d’aider
l’étudiant à comprendre les mécanismes impliqués. Plusieurs formats ont été suggérés afin d’intégrer cette base
dans l’enseignement : soit diffusée pendant les cours, soit
intégrée dans un cas clinique. Ce dernier format semblant mieux convenir aux étudiants du deuxième cycle des
études médicales. Parmi les supports évoqués, la mise en
ligne de cette base sur internet semble privilégiée. Enfin,
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60,0%
50,0%
40,0%
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10,0%
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Intéressante
car déficit d’accès
à des données
d’auscultation
Intéressante
car elle permet
l’éducation
de l’oreille
Intéressante
de par sa facilité
d’utilisation
Intéressante car
l’interne n’est pas
toujours compétent
pour l’enseignement
de l’auscultation
Moyennement
intéressante :
l’enseignement au lit
du malade
est préférable
Figure 1. Raisons motivant les étudiants en médecine pour l’utilisation d’une base de données auscultatoires.
Les avantages pédagogiques d’une telle base de données sont d’abord d’éduquer l’oreille aux sons issus de l’auscultation (52,5 %), et de
permettre l’accès à la sémiologie auscultatoire en complément des enseignements théoriques quand celui-ci n’est pas possible en stage
(32,5 %).
en Allemagne et en Espagne, les étudiants apprennent
l’auscultation par groupe de 10 en travaux dirigés à l’aide
d’un mannequin sur lequel sont réglés les différents types
de souffle et leur intensité.
Les chefs de clinique ont souligné l’intérêt de la
base dans le but de remplir les objectifs de stage clinique d’initiation aux fonctions hospitalières dans le
cadre de l’enseignement de sémiologie des DFGSM2
et DFGSM3. Celle-ci pourrait notamment permettre de
palier au manque de patients atteints de pathologie cardiaque ou pulmonaire dans les services exerçant une
autre spécialité, d’éduquer l’oreille avant la mise en
situation réelle, permettre une approche didactique qui
accompagne l’étudiant et l’enseignant dans leur réflexion
sémiologique en fonction du niveau de connaissance
préalable (DFGSM2/DFGSM3).
Approche quantitative
Quarante étudiants ont été interrogés sur l’intérêt
d’une base de données auscultatoires, son contenu ainsi
que le type de support à privilégier. Dans un premier
temps, il apparaît que 95 % des étudiants n’ont ni la
connaissance ni la pratique d’une base existante. Cinq
pour-cent ont eu recours à des données auscultatoires
écoutables en ligne à l’initiative de certains CHU (ex. :
Grenoble) ou du collège des enseignants de pneumologie. Il a été mentionné également l’utilisation chez 5 %
des étudiants du CD vendu avec un stéthoscope de la
marque Littmann alors qu’aucun support de la sorte n’a été
recensé pour l’auscultation pulmonaire. Enfin, quelques
rares applications pour smartphone existent mais là aussi
uniquement pour l’auscultation cardiaque et sans réelle
fonction pédagogique.
Par conséquent, il apparaît que 80 % des étudiants
jugent très intéressante l’exploitation d’une base de données auscultatoires cardiaques et pulmonaires dans le
cadre de leur formation. Les principales raisons évoquées sont mentionnées dans la figure 1 et il en ressort
que pouvoir éduquer son oreille à reconnaître un son
issu de l’auscultation est l’élément partagé par le plus
grand nombre d’étudiants (52,5 %). Le contenu de
l’enseignement est à adapter en fonction du niveau des
étudiants pour 72,5 % d’entre eux. Les 27,5 % restants
pensent que l’intégration de sons auscultatoires dans un
cas clinique ou sous forme de quiz peut suffire pour son
apprentissage. L’enseignement de l’auscultation pourrait
ainsi passer par différentes approches comprenant principalement une fiche didactique sur le son (réponse donnée
dans 75 % des cas) ou son intégration au sein d’un cas
clinique (réponse donnée dans 75 % des cas). Le choix
du support s’est porté majoritairement sur le site internet
(90 %), qu’il soit seul (52,5 %) ou en association avec une
application Smartphone ou CD (37,5 %). Ses principaux
avantages sont une meilleure accessibilité et sa gratuité,
ce qui n’est pas le cas pour le smartphone ou le CD.
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Programme adapté (DFGSM2)
Programme du carnet de stage
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Liste déroulante
des bruits :
• Normaux
• Anormaux
• Cas cliniques
Description sous forme de fiche (cours)
Approche didactique basique de l’auscultation
Titre : son en question
Description du son : siège, irradiation, chronologie,
durée, intensité, tonalité, timbre
Animation montrant
le mécanisme impliqué
Spectrogramme du son
phonogramme du son
Éléments de
physiopathologie
Support éducatif visuel
Éducation de l’oreille
Support éducatif visuel
et sonore
Figure 2. Maquettes pour des fiches pédagogiques destinées à l’enseignement de l’auscultation cardiaque ou pulmonaire.
La fiche pour le DFGSM2 comporte une analyse pédagogique du bruit auscultatoire avec plusieurs supports éducatifs visuels et sonores
en DFGSM2.
En italique est mentionnée l’approche pédagogique développée.
Ainsi, l’ensemble de ces données à permis de cibler
deux objectifs pédagogiques en fonction du niveau des
étudiants (tableau 2).
Discussion
Ce travail a permis de préciser les enjeux impliqués dans l’enseignement de sémiologie auscultatoire
auprès des étudiants et chefs de clinique en médecine.
L’approche qualitative a montré que l’utilisation d’une
base d’auscultation répondait à un besoin, tant pour les
étudiants que pour les chefs de clinique. Les objectifs
pédagogiques de cette base prennent en compte le niveau
de connaissance des étudiants. Pour les DFGSM2, celleci pourrait être intégrée à un cours sous forme de fiche
didactique et permettre ainsi aux étudiants de s’entraîner
à reconnaître un son et d’en comprendre la physiopathoTableau 2. Objectifs de l’utilisation d’une base de données
auscultatoires d’après le niveau des étudiants
Étudiants en DFGSM2
• Éduquer l’oreille à la reconnaissance des sons
• Développer l’approche physiopathologique didactique
intégrée à un cours
Étudiants en DFGSM3
• Mettre en situation de diagnostic
• Développer l’approche physiopathologique didactique
intégrée à un cas clinique
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logie. En DFGSM3, la base pourrait être intégrée à un cas
clinique afin de permettre aux étudiants une mise en situation correspondant à leur future pratique professionnelle.
Le support privilégié est internet, qui pourra ainsi être
consulté gratuitement aussi bien depuis le domicile qu’en
stage clinique. Une application pour smartphone pourrait cependant venir en complément afin d’accompagner
l’étudiant jusqu’au lit du patient.
Notre approche méthodologique s’est basée sur une
approche qualitative puis quantitative. L’étude qualitative s’est déroulée sur plusieurs heures, permettant ainsi
à chacun d’exprimer ses opinions et de les confronter aux
autres membres du groupe. Le groupe d’étudiants et de
chefs de clinique était expérimenté dans l’apprentissage
et l’enseignement de la sémiologie, permettant ainsi
d’obtenir un avis éclairé sur l’ensemble de la formation
pendant le cursus des études médicales. Il n’a pas été
nécessaire d’interroger spécifiquement les étudiants de
DFGSM2 ou DFGSM3 car leur manque de recul par rapport aux matières enseignées nous a semblé important à
prendre en compte. Notre approche quantitative est arrivée dans un second temps, permettant de préciser les
points abordés par le groupe. L’utilisation de questions
ouvertes mais dirigées a permis aux étudiants d’expliquer
leur démarche qui est souvent venue corroborer les résultats de l’approche qualitative.
À ce jour, il existe peu de travaux sur l’intérêt d’une
démarche pédagogique structurée dans l’apprentissage
de la sémiologie auscultatoire. Un travail réalisé dans le
cadre du projet ASAP avait montré qu’une intervention
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Programme adapté (DFGSM3)
Programme du carnet de stage
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Liste déroulante
des sons :
• Normaux
• Anormaux
• Cas cliniques
Mise en situation de diagnostic
Apprentissage par l’exemple
Titre : Cas clinique
Schéma corporel
dédié à l’auscultation
permettant une exploration
complète du thorax
Cas clinique court
permettant un diagnostic
auscultatoire
et étiopathogénique
Questions intégrant l’analyse sémiologique
de l’auscultation, les étiologies liées au souffle
et le diagnostic étiopathogénique final
Une aide au diagnostic avec visualisation
du spectrogramme est possible
Approche didactique par étape
Échange avec le maître de stage
Figure 3. Maquettes pour des fiches pédagogiques destinées à l’enseignement de l’auscultation cardiaque ou pulmonaire en DFGSM3.
La fiche pour le DFGSM3 comporte un cas clinique permettant un diagnostic à partir de l’auscultation. Des questions sur la nature et
l’origine du son ainsi qu’un raisonnement étiopathogénique sont également proposés. En italique est mentionnée l’approche pédagogique
développée.
pédagogique à l’aide des phono- et spectrogrammes des
sons permettait d’augmenter en moyenne de 16 % le taux
de reconnaissance auscultatoire [4, 5]. À l’ère de la simulation, l’utilisation d’un ventriloscope ou d’un mannequin
haute fidélité permet d’améliorer les compétences des étudiants [6-9]. Cependant, le principal inconvénient de ce
genre d’approche reste le coût de ces outils pédagogiques
qui varie de 3 000 à 6 000 euros. Par ailleurs, il n’existe
pas d’étude comparative évaluant l’impact pédagogique
de ces différentes approches.
Notre travail permet d’envisager un apprentissage
de l’auscultation cardiaque et pulmonaire pédagogique,
adapté au niveau de connaissance des étudiants, nécessitant peu de frais de mise en place. En pratique clinique,
l’importance de l’auscultation, notamment cardiaque, a
beaucoup diminué au cours de ces dernières années au
profit des examens d’imagerie tels que l’échographie [10].
Ainsi, les connaissances en sémiologie auscultatoire des
jeunes cardiologues et pneumologues sont bien en deçà
de celles de leurs aînés. Par conséquent, l’enseignement
de l’auscultation nous a semblé devoir être pragmatique
et accompagner un raisonnement basé sur la physiopathologie comme l’ont souligné les étudiants. À cet effet,
des fiches didactiques et des cas cliniques avec son intégré sont en cours de réalisation. Pour le DFGSM2, nous
pensons que sur la fiche doivent figurer les objectifs sémiologiques auscultatoires de stage ainsi que la description
du bruit auscultatoire permettant une approche basique
de l’auscultation (figure 2). Une animation montrant le
mécanisme impliqué permettrait un support visuel éducatif auquel seraient joints un spectrogramme et un
phonogramme afin d’illustrer le mécanisme physiopathologique. Pour le DFGSM3, la mise en situation de
diagnostic se fera grâce à un cas clinique court permettant un diagnostic auscultatoire et étiopathogénique
(figure 3). Celui-ci sera complété par des questions
intégrant l’analyse sémiologique de l’auscultation et les
étiologies à évoquer. Ce type de support, consultable sur
internet, permettra ainsi de favoriser les échanges avec le
maître de stage lors des stages cliniques de sémiologie et
de voir l’ensemble des items au programme sans risquer
de ne pas pouvoir ausculter un bruit par faute de patients.
Enfin, la création d’une école de l’auscultation pourrait
utiliser ce travail pour réaliser les fiches supports mentionnées plus haut. Cette école de l’auscultation permettrait
de proposer une aide à la formation des étudiants et des
médecins en exercice et ainsi être mise à disposition pour
l’ensemble de la communauté médicale.
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt
en rapport avec cet article.
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