Leçon pour la sécurité des soins 169 Une rubrique d’analyse de cas pour comprendre les erreurs survenues lors des soins et apprendre pour la sécurité des patients Chronique d’un malentendu en psychiatrie F. Delaperche1, J.-L. Quenon1, A. Viroulaud2, K. Lavaud2 1 - Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine 2 - Centre hospitalier Montpon-Menesterol, spécialisé en santé mentale i Florence Delaperche - CCECQA - Hôpital Xavier Arnozan - 33604 Pessac cedex - E-mail : [email protected] L e secteur hospitalier, comme tout secteur d’activité est soumis à une multitude de risques mais la particularité de l’activité médicale place la sécurité des soins au cœur des dispositifs de gestion des risques. Parmi les risques liés aux soins, il en est un qui concerne tous les établissements, toutes les spécialités et de nombreux acteurs : c’est le risque d’erreur d’identité. L’évolution des technologies de l’information, l’augmentation du nombre de patients, de soins, d’interventions techniques et de documents les concernant a complexifié l’identification des patients dans les établissements de santé. Elle est devenue une problématique hospitalière importante en raison de la fréquence élevée [1-3] et de la gravité potentielle de ces erreurs [4-6]. Une identification sûre est une condition pour délivrer le bon soin au bon patient. Dès lors, une erreur d’attribution de soin est dangereuse. Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus d’identification des patients. Elles sont considérées comme souvent évitables. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) place l’identification fiable des patients parmi les neuf solutions pour la sécurité des patients [7], et dans la version V2010 du manuel de certification des établissements de santé (critère 15.a), elle est définie comme une pratique exigible prioritaire [8]. Cet article présente l’analyse d’une erreur d’identité lors de l’admission d’une patiente transférée d’un autre établissement sous l’identité d’une homonyme. Une analyse approfondie des causes de cette erreur d’identité a été réalisée dans le cadre du projet PERILS (Prévention des erreurs d’identité liées aux soins), un projet aquitain de gestion des risques pour évaluer et améliorer la maîtrise du risque d’erreur d’identité en milieu hospitalier [9]. Cette analyse approfondie a été menée dans un centre hospitalier spécialisé en santé mentale, engagé dans une démarche d’amélioration de la qualité et de la sécurité. Risques & Qualité • 2010 - Volume VII - N°3 L’objectif de cette analyse était de retrouver les causes immédiates (défauts de vérifications) et profondes (absence de barrière) de l’erreur d’identité dans le but de mettre en place des actions d’amélioration au sein de l’établissement. Le cas présenté illustre l’importance d’une bonne identification du patient. Il contribue à une meilleure prise en compte d’un risque mal connu et encore sous-estimé par les professionnels de santé et les usagers. La méthode d’analyse utilisée La méthode utilisée pour l’analyse est basée sur le modèle de l’erreur humaine développé par James Reason [10-12]. Ce cogniticien a établi des liens entre les théories de la psychologie cognitive et celles des spécialistes de la fiabilité des systèmes. Il a largement introduit la notion de facteur humain dans les analyses d’accidents. L’analyse approfondie des causes s’est inscrite dans une approche qualitative, descriptive et rétrospective basée sur la méthodologie développée dans le cadre d’ENEIS, l’Étude nationale sur les événements indésirables liés aux soins, réalisée en France en 2004 [13-14]. Les établissements participant au projet PERILS ont utilisé leur système de signalement des événements indésirables afin d’identifier sur une période de sept jours des événements avec des erreurs d’identité en privilégiant les plus graves et les presque-accidents. La responsable qualité gestion des risques de l’établissement et son assistante, formées à la méthodologie d’analyse approfondie des causes d’erreurs d’identité dans le cadre du projet PERILS, se sont chargées de conduire l’analyse. Deux mois après l’événement, elles ont animé un entretien collectif dans une salle au calme dans l’établissement avec les professionnels concernés. L’analyse a duré deux heures. La recherche et l’analyse des causes ont pu aboutir grâce à la participation de l’ensemble des professionnels présents lors de l’entretien : un médecin chef de pôle, président de la commission médicale d’établissement, un praticien hospitalier, le directeur chargé de la clientèle, deux cadres de santé, une infirmière, deux secrétaires du département d’information médicale, un agent du bureau des admissions, une secrétaire médicale, l’assistante et la responsable qualité gestion des risques. Le dossier de la patiente, les documents transmis par l’établissement adresseur et la fiche de signalement d’événement indésirable ont pu être consultés pendant l’analyse. 170 Leçon pour la sécurité des soins La recherche des défaillances a été réalisée à l’aide d’une grille d’entretien semi-directif adaptée de celle d’ENEIS. Les causes profondes ont été retrouvées à partir des causes immédiates en remontant aux causes qui leur ont préexisté ou qui en sont éloignées. La grille d’entretien a été structurée de façon à recueillir des informations démographiques et médicales concernant la patiente, comprendre les circonstances et les conséquences de l’erreur, rechercher la chronologie des faits, analyser les causes immédiates et profondes de l’erreur, les barrières contre les risques d’erreurs existantes ou manquantes, étudier l’évitabilité de l’événement, hiérarchiser les causes profondes, discuter des actions correctives et préventives déjà mises en œuvre ou de nouvelles actions. Les résultats de cette analyse ont ensuite été transmis au chef de projet du Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine (CCECQA) sous la forme d’une fiche de synthèse anonymisée reprenant la description de l’événement, l’analyse des causes et les actions correctives et préventives proposées par l’établissement. Le soutien et l’apport méthodologique du CCECQA ont aidé l’établissement dans la réalisation de l’analyse approfondie et de sa synthèse. Cette démarche pouvait être valorisée dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles pour les médecins qui ont participé à l’analyse. Les faits Une patiente de 51 ans est admise à 0 h 40 dans la nuit du vendredi au samedi, au centre hospitalier (CH) de Montpon. Elle est adressée par le service des urgences du CH général, selon une procédure d’hospitalisation d’office1. Elle arrive, identifiée par erreur sous l’identité d’une homonyme. Cette identité erronée sera utilisée pendant treize jours. Chronologie des faits Quelques heures auparavant, le vendredi, cette femme a été retrouvée sur la voie publique dans un état d’ébriété et d’agitation avancé, engendrant des troubles du comportement. La patiente a été amenée par les pompiers au service des urgences du CH. Au moment de son admission, elle est enregistrée par erreur dans le dossier d’une patiente homonyme dont le nom et le prénom sont identiques aux siens, mais pas la date de naissance, ni l’adresse. Une collision a ainsi été engendrée, les données concernant deux personnes différentes se retrouvant dans un même dossier patient de l’hôpital. Le samedi, à la suite de la décision d’hospitalisation d’office, elle a été accompagnée au CH de Montpon par 1- L’hospitalisation d’office est une décision d’hospitalisation prise par le préfet du département subordonnée à trois conditions : l’existence d’un trouble mental, la nécessité de soins de ce trouble et une atteinte grave à l’ordre public. Le maire de la commune et les commissaires de police des grandes métropoles peuvent signer un arrêté provisoire sur lequel le préfet statue sous 24 heures. deux agents hospitaliers. L’information prise en compte à l’arrivée est basée sur un document manuscrit comprenant un courrier du médecin du CH d’origine et les coordonnées erronées de la patiente, celle-ci ne portant ni pièce d’identité ni carte Vitale sur elle. En l’absence de personnel administratif la nuit, son admission est réalisée par les soignants de l’unité d’hospitalisation. L’enregistrement se fait a minima (selon l’expression du personnel) à partir des traits d’identification suivants : nom, prénom, date de naissance, sexe et adresse, provenant des données fournies par l’établissement d’origine. La patiente n’est pas en état d’avoir un échange avec le personnel. Le surlendemain, le lundi, le personnel du bureau des admissions reprend les données pour établir un dossier encore provisoire dans l’attente des papiers d’identité. Il prend contact avec l’établissement adresseur pour obtenir des informations complémentaires mais sans suspicion d’erreur d’identité. Les jours suivants, à plusieurs reprises, la patiente signale à l’équipe soignante que la date de naissance mentionnée sur les documents administratifs est erronée. Au bout de quelques jours, le service de soins en informe le bureau des admissions qui reprend alors contact avec l’établissement adresseur. Treize jours après l’arrivée de la patiente en psychiatrie et après des recherches et vérifications, l’erreur d’identité sera comprise puis corrigée. Conséquences Cette erreur d’identité n’a pas eu de conséquence particulière pour la patiente mais elle en a eu pour l’homonyme en raison de l’apparition, dans son dossier, d’une décision administrative (hospitalisation d’office) ne la concernant pas. L’analyse approfondie des causes Les causes immédiates L’analyse a permis d’identifier cinq causes immédiates de l’erreur en lien avec la patiente et les professionnels : • état d’ébriété et d’agitation, troubles du comportement de la patiente ; • absence de pièce d’identité, de carte Vitale de la patiente et de coordonnées de membres de sa famille ; • enregistrement de la patiente dans le dossier d’une homonyme aux urgences de l’établissement adresseur (collision) ; • absence de vérification des traits d’identification de la patiente par les admissionnistes et lors des soins ; • identification tardive de l’erreur malgré les dires de la patiente. Les causes profondes identifiées dans le CH spécialisé et les mesures correctives Elles représentent les facteurs latents ou terrains favorables à l’erreur d’identité. Elles sont classées par catégo- Risques & Qualité • 2010 - Volume VII - N°3 Leçon pour la sécurité des soins Élaboration d’une politique d'identification du patient Création d’une charte d’identification du patient Implication du patient, questionné et écouté Affichette « Bien identifié, bien soigné » Facteurs liés à la patiente *Troubles psychiques, désocialisation Gestion des risques dans le service Organisation *Absence de signalement de situations dangereuses *Polyvalence des infirmiers pour des tâches administratives *Absence d’actions de réduction des risques Pièce d'identité demandée Explications dans le livret d’accueil Contexte institutionnel **Absence de politique d’identification des patients Facteurs liés au personnel **Insuffisance d’échange d’informations avec la patiente Recherche d’antériorité par un logiciel plus performant Absence de papiers de la patiente Erreur d’identité pendant 13 jours Etat d’ébriété, agitation de la patiente *Défaut d’adaptation à une situation inhabituelle 171 Collision avec une homonyme *Absence de procédure entre établissements pour les transferts de patients Facteurs liés aux tâches *Enregistrement dans un autre établissement *Absence d’admissionniste la nuit, le week-end *Perception insuffisante du risque d’erreur d’identité *Culture de sécurité trop peu développée *Admission Absence de vérification réalisée Identification des traits d’identification par un soignant tardive de aux admissions et l'erreur lors des soins **Absence de Création d’un volet règle formalisée Identification du pour patient dans les Environnement de travail l’identification protocoles *Interruption de tâches aux admissions Création d’une cellule d’identitovigilance *Charge de travail, flux tendu Suivi trimestriel des erreurs d’identité Création d’une procédure d’identification sécurisée Causes immédiates **Facteurs forts Causes profondes * Facteurs plutôt forts Causes profondes plus éloignées Mesures correctives Figure 1 - Facteurs contributifs de l’erreur et mesures correctives mises en place par l’établissement. ries de facteurs. La figure 1 illustre les causes retrouvées ainsi que les mesures correctives prises par l’établissement. Deux événements expliqués par des biais cognitifs L’analyse de cette erreur peut laisser certaines interrogations, notamment sur des points-clés qu’on ne semble pas pouvoir maîtriser facilement. Par exemple, le personnel du centre spécialisé en faisant confiance a priori aux données qui leur venaient de l’établissement adresseur concernant la patiente arrivant chez eux, a eu, ce qu’il est communément appelé en gestion des risques, un faux sentiment de sécurité. Ce sentiment était d’ailleurs si ancré que lorsqu’ils ont appelé l’hôpital d’origine pour avoir plus d’informations, ils n’ont pas soupçonné une éventuelle erreur. Un autre exemple est Risques & Qualité • 2010 - Volume VII - N°3 la persistance de l’erreur pendant treize jours alors que la patiente s’était exprimée à plusieurs reprises sur sa date de naissance erronée. Comment pourrait s’expliquer ce faux sentiment de sécurité ? Dans quelles conditions peut-il survenir à nouveau ? Qu’est-ce qui fait que la patiente n’a pas été immédiatement entendue ? Est-ce simplement dû aux circonstances, aux individus ou peuton trouver d’autres explications, voire des mécanismes, qui peuvent concerner tout un chacun ? L’apport des sciences sociales peut être intéressant et notamment celui de la psychologie cognitive. Cette discipline étudie les processus de la pensée, parmi lesquels la perception, la mémoire, le raisonnement ou la résolution de problèmes. Elle nous permet de comprendre comment certaines étapes du raisonnement, parasitées par des biais cognitifs, peuvent s’avérer erronées [15-16]. Il existe une multitude de biais cognitifs. Le tableau I met 172 Leçon pour la sécurité des soins en relation deux points-clés tirés des causes profondes identifiées, avec différents biais cognitifs qui ont contribué à l’erreur d’identité. Enregistrement de la patiente sous l’identité donnée par le CH d’origine Excès de confiance ou surconfiance Certaines croyances peuvent créer un excès de confiance, voire une certaine crédulité. L’établissement d’origine est plus grand que l’établissement spécialisé, le personnel a l’habitude de travailler avec lui, il est intervenu dans la décision de l’hospitalisation d’office : le dossier créé au sein de cette structure et les documents (parmi lesquels une décision du préfet) sont présumés sans erreur. Ainsi, on admet comme vérité certaine, un élément non vraiment prouvé. C’est cet excès de confiance qui représente le faux sentiment de sécurité. Dans certaines circonstances, la croyance que les autres connaissent mieux la situation incite à agir comme eux. Recherche de certitudes L’être humain n’apprécie pas l’incertitude, l’ambiguïté ou l’inconnu et tend à rechercher des certitudes, quitte à les imaginer. Il peut se raccrocher à des histoires ou des principes lui servant d’antidote à ses doutes. Ici, il n’y a pas de raison pour que le CH d’origine se trompe. Ancrage mental L’ancrage mental ou fixation mentale consiste à nier les faits qui vont contre notre croyance et à limiter nos recherches d’information à celles qui la confortent. Il y a absence d’ajustement mental aux nouvelles situations. Bien que la patiente n’ait pas de papiers sur elle et qu’elle ne soit pas en état de communiquer avec le personnel, je persiste à penser que le dossier provenant du CH d’origine est sans erreur même lorsque je les appelle pour avoir des informations complémentaires. Non-prise en compte des dires de la patiente au sujet de ses traits d’identification Biais de confirmation Attitude sélective consistant à ne s’intéresser qu’aux informations qui confirment ses propres croyances. Ma croyance est double : les données concernant la patiente sont justes, les patients de cet établissement peuvent être incohérents, opposants ou délirants. Je ne m’intéresse pas a priori à ce qui contredirait ces informations, je ne prends pas en considération ce que me dit la patiente. Consensus C’est la recherche de penser et agir comme l’ensemble du groupe, en y trouvant du confort et d’apparentes certitudes et, en cas de problème, la faculté de se retrancher derrière le fait que la responsabilité était collective. Cette vision renforce le sentiment d’appartenance au groupe. Dans le service, on a l’habitude de patients délirants et quand il y a quelque chose d’incohérent dans la communication avec eux, je fais comme mes collègues, je pense facilement que le problème vient du patient. Discussion - Conclusion La question de départ était de savoir pourquoi l’erreur d’identité était survenue. Quels sont les facteurs contributifs de l’erreur ? À quels niveaux les retrouve-t-on ? Que peut-on faire pour réduire les risques ? Le travail d’analyse réalisé a permis de répondre à ces questions. Il a montré en même temps l’engagement des professionnels qui se sont chargés de l’analyse ou qui y ont participé, et la réelle implication de l’établissement dans le projet PERILS. Les causes retrouvées ont déjà permis, avec la dynamique du projet PERILS, de mettre en œuvre un ensemble cohérent de mesures correctives. Ainsi l’établissement répond à un certain nombre d’incitations (de l’OMS, de la Haute Autorité de santé…) comme l’implication du patient dans le processus d’identification ou la mise en place d’une cellule se chargeant de l’identitovigilance. Parallèlement à ces aspects normatifs, la démarche a abouti à certains changements dans les pratiques professionnelles, comme le fait de demander une pièce d’identité à l’arrivée du patient. Cette nouveauté dans un établissement n’est pas anodine. Elle représente un changement culturel. L’analyse de l’erreur d’identité avec la transmission d’un dossier erroné a mis l’accent sur l’importance des relations inter-établissements. L’incitation aux coopérations entre établissements, préconisée par la loi Hôpital, patient, santé, territoire2 pourrait intégrer un volet de gestion commune des risques notamment pour les échanges d’informations ou les transferts de patients. Ici, l’établissement spécialisé pourra mettre au point un dispositif cohérent avec la structure qui a adressé la patiente. Le cas étudié a montré l’importance de la récupération 2- Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Art. L162-22-13. Tableau I - Biais cognitifs étant intervenus dans deux événements. Événements Enregistrement de la patiente sous l’identité donnée par le CH d’origine et conservée même après la première vérification Non-prise en compte des dires de la patiente au sujet de ses traits d’identification Biais cognitifs Conséquences • Surconfiance • Pseudo-certitude • Ancrage mental Les renseignements me sont fournis par des professionnels et un établissement en lequel j’ai confiance : je ne les vérifie pas • Biais de confirmation J’ai l’expérience de patients incohérents, opposants ou délirants : je ne prends pas en considération ce que me dit la patiente • Consensus Personne n’écoute la patiente à ce sujet dans l’équipe, moi non plus Risques & Qualité • 2010 - Volume VII - N°3 Leçon pour la sécurité des soins des erreurs : entre le CH général et le CH de Montpon, puis auprès de la patiente lors de son identification. L’analyse a également mis au jour un problème couramment rencontré dans les établissements et qui surgit bien souvent à l’occasion des analyses d’erreurs d’identité : l’absence d’admissionniste lors des heures de fermeture du bureau des admissions. Ce problème se rencontre dans beaucoup d’établissements et mériterait une réflexion globale. L’approfondissement de l’analyse à partir de la psychologie cognitive a permis de montrer que l’erreur n’est pas due à des défauts de compétences et encore moins à des questions de motivation des professionnels mais à ce qu’on appelle des travers et erreurs de raisonnement qui sont liés à la nature même de notre fonctionnement cognitif. Tout s’est passé comme si dans l’esprit des professionnels, l’établissement adresseur avait été « trop bien pour mal faire » et la patiente « trop mal pour bien faire ». Le paradoxe de ces deux erreurs trouve une proposition d’explication par les biais cognitifs. La compréhension de ces mécanismes facilite une déculpabilisation, invite à davantage d’humilité par un changement de regard sur des erreurs de raisonnement qu’on peut tous commettre. Puisse cet approfondissement ouvrir une réflexion permettant de produire des actions en meilleure adéquation avec les situations rencontrées. Références bibliographiques 1- Mannos D. NCPS patient misidentification study : a summary of root cause analyses. VA NCPS Topics in Patient Safety. Washington, DC, United States Department of Veterans Affairs, June–July 2003 (http://www.va.gov/ncps/TIPS/Docs/ TIPS_Jul03.doc, accessed 19 July 2010). 2- Wristbands for hospital inpatients improves safety. National Patient Safety Agency, Safer practice notice 11, 22 November 2005. (http://www.npsa.nhs.uk/site/media/documents/1440_Safer_ Patient_Identification_SPN.pdf) 3- Damais-Cepitelli A, Sayaret F, Dumesnil G, Prieur B, Gripols C, et al. Stratégie d’amélioration de l’identification des patients à l’admission au Groupe Hospitalier du Havre. Risques et Qualité 2005; 2(4): 245-248. 4- Herrera MP, Signac E, Testard-Esquirol MA, Roger I, Fialon P, et al. Attention, un patient peut en cacher un autre, méfiez-vous, ce n’est peut-être pas celui que vous croyez ! Risques et Qualité 2007; 4(4): 235-238. 5- Sfez M. Sécurité transfusionnelle ? Risques et Qualité 2005; 2(3): 186-189. 6- Chassin MR, Becher EC. The wrong patient. Ann Intern Med 2002; 136: 826-833. 7- WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient identification, Patient Safety Solutions volume 1, solution 2, may 2007. 8- Haute Autorité de Santé. Manuel de Certification des établissements de santé. Edition novembre 2008, 99 pages. 9- Quenon JL. Maîtrise du risque d’erreur d’identité en milieu hospitalier. Communications scientifiques MAPAR 2008, pages 481-486. 10- Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320: 768-770. 11- Reason J. Understanding adverse events: human factors. Qual Health Care 1995; 4: 80-89. 12- Reason J. Human error. Cambridge, MA: Cambridge University Press; 1990, 316 pages. 13- Michel P, Quenon JL, Djihoud A, Tricaud-Vialle S, de Sarasqueta AM, et al. Les événements indésirables graves liés aux soins observés dans les établissements de santé : premiers résultats d’une étude nationale. Études et Résultats 2005; 398: 1-15. 14- Adjeoda K, Michel P, de Sarasqueta AM, Pohié E, Quenon JL. Analyse approfondie des causes d’événements iatrogènes en milieu hospitalier : étude de la reproductibilité des analyses réalisées dans l’étude ENEIS. Risques et Qualité 2004; 4: 9-15. 15- De Brabandere L, Mikolajczak A. Petite philosophie de nos erreurs quotidiennes, comment nous trompons-nous ? Eyrolles; avril 2009, 94 pages. 16- Bronner G. L’empire de l’erreur. Eléments de sociologie cognitive. PUF Collection sociologie; août 2007, 272 pages. s Inclus dan ent l’abonnem 7 ans d’archives ! Risques & Qualité • 2010 - Volume VII - N°3 173