Optimisation du parcours patient Projets de recherche sur les stratégies thérapeutiques, organisationnelles en médecine péri-opératoire visant à optimiser le parcours des patients, dans une perspective d’efficience médico-économique au sein des établissements de santé Concours d’expériences cliniques Editions 2012, 2013, 2014, 2015 et 2016 Sommaire 3 Editorial 4 Descriptif du concours BJAA 6 Edition 2012 10 Edition 2013 14 Edition 2014 18 Edition 2015 24 Edition 2016 30 Retour des candidats 2 Editorial En 2004, la HAS incitait à une modification de la prise en charge des patients en faisant du chemin clinique la méthode de choix. Centré autour du patient, le chemin clinique a pour but de décrire, pour une pathologie donnée, tous les éléments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l’institution. En améliorant la coordination des multiples acteurs engagés, cette méthode doit permettre : La simplification des prises en charge pour les professionnels ; L’amélioration de l’efficacité des soins ; La clarification et la simplification de l’information donnée aux patients ; L’optimisation des ressources humaines et matérielles. Pour le patient qui doit être opéré, c’est l’addition des démarches médicales et organisationnelles qui permettent d’optimiser le séjour hospitalier avec une réflexion autour de chaque étape de sa prise en charge visant à assurer sa sécurité, son confort et l’accélération de sa convalescence. La chirurgie ambulatoire en est l’illustration parfaite. Cette démarche répond à un long processus de l’évolution de la médecine, et par conséquent de l’anesthésie-réanimation, qui s’est intéressée à la sécurité du patient en premier, puis à la qualité des soins et maintenant se propose de tenir compte de la satisfaction du patient. 3 L’anesthésiste-réanimateur joue un rôle coordinateur central dans ces démarches qualité qui mettent en exergue les multiples facettes de son métier. Toutes les institutions s’engagent aujourd’hui dans des programmes d’amélioration continue de la qualité avec des projets innovants. De façon à accompagner les équipes à partager leurs expériences, Baxter a créé la «Baxter junior Anesthesia Academy» sous forme d’un concours d’expériences cliniques récompensant des stratégies thérapeutiques, organisationnelles en médecine périopératoire visant à optimiser le parcours des patients, dans une perspective d’efficience médico-économique au sein des établissements de santé. Cinq éditions ont déjà eu lieu : en 2012, 2013, 2014, 2015 et 2016. Nous avons le plaisir de partager avec vous le résumé des projets sélectionnés lors de ces cinq concours. L’aventure continue en 2017 pour une 6ème édition et nous espérons qu’après lecture de la brochure, vous serez nombreux à concourir ! Division Thérapies Hospitalières Laboratoire Baxter 4 Descriptif du concours BJAA Baxter a organisé de 2012 à 2016 un concours de recueil d’expériences cliniques sur le thème de l’optimisation du parcours patient : «Stratégies organisationnelles et anesthésiques ayant permis d’optimiser le parcours patient au sein des établissements de santé » dans le cadre de la BJAA : Baxter Junior Anesthesia Academy. Le jury était composé des professeurs : M. Beaussier (Paris), C. Girard (Dijon), O. Langeron (Paris), J. Mantz (Paris), C. Meistelman (Nancy), S. Molliex (Saint-Étienne), V. Piriou (Lyon), M. Léone (Marseille) K. Nouette-Gaulain (Bordeaux) Chaque membre du jury fut exclu de la notation pour tout dossier issu de l’établissement de santé dans lequel celui-ci exerce sa profession. 5 La sélection finale des dossiers s’est déroulée en 2 étapes : 1ère sélection : Evaluation des 18 dossiers suivant les critères définis ci-dessous : Qualité de la présentation, Effort dans la recherche de solutions innovantes au travers de l’amélioration du parcours des patients dans une perspective d’efficience médico-économique au sein des établissements de santé, Originalité de la démarche, Faisabilité et méthodologie. 2ème sélection : Evaluation des 6 dossiers suivant les critères définis ci-dessous : Qualité du projet : encourageant l’innovation, valorisant l’interdisciplinarité et la coopération entre équipes, Bénéfice attendu pour le patient, Qualité de la présentation orale et des réponses aux questions, Qualité du diaporama, Implication du médecin junior dans la réalisation du projet. Edition 2012 Résultats du concours BJAA 2012 6 dossiers ont été retenus à l’issue de la 1ère sélection 1 Evaluation de la prise en charge de la douleur à domicile par cathéter péri-nerveux pour la chirurgie ambulatoire du pied. Dr Thibault M. Laure ; Dr Vincent Compère ; Dr Caroline Marguerite - CHU de Rouen 2 Protocole d’évaluation : Prise en charge de l’assistance nutritionnelle péri-opératoire. Dr Olivia Vassal ; Pr Vincent Piriou ; Dr Alice Stephens - HCL - Hôpital Lyon Sud 3 Mise en place d’une filière de prise en charge de la douleur chronique, par cathéter d’analgésie périnerveux sciatique, en service de médecine. Dr Aurélie Birenbaum ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris 4 Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence. Dr Frédéric Le Saché ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris 5 Faisabilité et résultats préliminaires de la perfusion cicatricielle continue d’un anesthésique local après mastectomie : traitement postopératoire de la douleur de l’hôpital au domicile. Dr David Lagier ; Dr Daniel Francon - Institut Paoli Calmette, Marseille 6 Evaluation du fast-tracking après une chirurgie orthopédique réalisée sous anesthésie locorégionale périphérique seule. Dr Stéphane Bonifazi ; Pr Bertrand Debaene - CHU Poitiers 6 Résultats du concours BJAA 2012 Les lauréats de la promotion BJAA 2012 furent les suivants 1er Prix : Protocole d’évaluation : Prise en charge de l’assistance nutritionnelle péri-opératoire. Dr Olivia Vassal ; Pr Vincent Piriou ; Dr Alice Stephens - HCL - Hôpital Lyon Sud 2ème Prix et Prix spécial du jury : Mise en place d’une filière de prise en charge de la douleur chronique, par cathéter d’analgésie périnerveux sciatique, en service de médecine. Dr Aurélie Birenbaum ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris 3ème Prix : Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence. Dr Frédéric Le Saché ; Pr Olivier Langeron - APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris 7 Edition 2012 Protocole d’évaluation : Prise en charge de l’assistance nutritionnelle péri-opératoire Dr Olivia Vassal ; Pr Vincent Piriou ; Dr Alice Stephens HCL - Hôpital Lyon Sud 1er Prix : Quarante pour cent des patients hospitalisés présentent un état de dénutrition qui génère une augmentation de la morbidité, de la mortalité, de la durée de séjour et du coût des soins. Ceci est particulièrement vrai chez les patients de chirurgie digestive lourde, carcinologique ou pour maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI). Il apparaît donc indispensable d’optimiser la prise en charge nutritionnelle périopératoire. Nous avons souhaité optimiser les différentes étapes de la prise en charge nutritionnelle périopératoire des patients de chirurgie digestive du CHLS. Pour cela, nous avons mis en place un chemin clinique nutritionnel en s’appuyant sur l’outil informatique de prescription. Résumés des 3 lauréats Mise en place d’une filière de prise en charge de la douleur chronique, par cathéter d’analgésie péri-nerveux sciatique, en service de médecine 2e Prix et Prix spécial du jury : Cette mesure a été réalisée dans le cadre d’un programme d’Evaluation des Pratiques Professionnelles et comporte trois grandes étapes : première étape : état des lieux réalisé par un audit clinique. seconde étape : sensibilisation, formation, et mise à disposition à l’ensemble des acteurs de soins médicaux et paramédicaux de protocoles et conduites à tenir via l’outil informatique. troisième étape : suivi d’indicateurs et répétition des audits cliniques faisant suite à la mise en place du programme et pouvant conduire à l’instauration de mesures correctrices. 8 Introduction : Chez le patient diabétique, la douleur chronique au repos ou provoquée par les soins est le plus souvent rebelle aux antalgiques administrés par voie systémique. Certains auteurs ont démontré le bénéfice de l’utilisation des techniques d’analgésie locorégionale (ALR) chez les patients douloureux chroniques. Au sein de notre hôpital, nous avons mis en place une filière de prise en charge des patients diabétiques douloureux chroniques. L’objectif de cette étude est de montrer la faisabilité de la mise en place d’une telle procédure. Matériels et méthodes : Etude de soin courant, observationnelle, monocentrique. De juin 2011 à septembre 2011, en coordination avec le centre d’évaluation et de traitement de la douleur, nous avons informé les équipes soignantes du service de diabétologie quant aux techniques d’ALR. Un formulaire de demande de mise en place de cathéter d’analgésie périnerveux sciatique (KTS), des livrets de prescription spécifiques et d’information à destination des patients et des médecins ont été mis à disposition du service. Les KTS sont mis en place en SSPI par les anesthésistes. L’analgésie est débutée en SSPI. Les patients sont adressés, au décours, dans le service de diabétologie où l’analgésie est poursuivie au moyen d’une pompe élastomérique (ropivacaïne 2 mg/ml, 5 à 10 ml/h). Une assistance téléphonique est disponible 24h/24. Tous les patients admis sont colligés au sein d’une base de données prospective Dr Aurélie Birenbaum ; Pr Olivier Langeron APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris Mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence Dr Frédéric Le Saché ; Pr Olivier Langeron APHP - Hôpital La Pitié Salpétrière, Paris 3e Prix : depuis le 1er septembre 2011. Les données sont exprimées en médiane ± interquartile 25-75%. Résultats : Entre septembre 2011 et mai 2012, 47 KTS ont été posés chez 25 patients. Le nombre médian de cathéters par patient est de 1 [1-3]. La durée médiane de jours de KTS par patient est de 11,5 [4,5-26,5] jours. 17 patients (68%) ont eu leur KTS enlevé par l’équipe soignante devant une évolution favorable des lésions et/ou des douleurs. 9 KTS ont été reposés devant une perte d’efficacité du KTS précédent, chez 5 patients. Les complications observées sont : 11 cathéters arrachés, 2 obstructions de cathéter, 2 déconnections de cathéter, 1 infection locale, 1 fuite sur KTS et 1 allergie au pansement. Le nombre de demandes de pose de KTS augmente régulièrement. Discussion : La mise en place des KTS en milieu extra-chirurgical est possible, sans complication majeure, sous couvert d’une formation des équipes médicales et paramédicales. La prise en charge analgésique a été optimisée chez plus de 2/3 des malades au cours de leur hospitalisation. Objectif : En France, l’augmentation du nombre de séjours en hospitalisation ambulatoire est un objectif de santé publique afin de réduire la durée des séjours hospitaliers. Nous rapportons ici la faisabilité de la mise en place d’une unité de chirurgie ambulatoire d’urgence. Matériel et méthodes : Une étude observationnelle prospective de cette activité a été conduite au sein de notre hôpital. Les caractéristiques des patients, le descriptif de l’acte chirurgical, la durée de séjour, les rappels téléphoniques et les réadmissions ont été colligés. Les résultats sont exprimés en médiane ± IQ 25-75%. Résultats : De mai 2011 à avril 2012, nous avons inclus 70 patients consécutifs âgés de 34 [26–44] ans. Les spécialités représentées sont la chirurgie viscérale (56%), l’orthopédie (37%), la chirurgie maxillo-faciale (4%) et l’urologie (3%). Parmi les 70 patients, 61 (87,2%) sont restés dans la procédure ambulatoire sans aucune réadmission. 4 (5,7%) ont été exclus pour des suites chirurgicales complexes, 3 (4,2%) pour absence d’accompagnant au moment de la sortie et 2 (2,8%) pour nausées / vomissements. Un rappel téléphonique des patients a eu lieu pour analgésie insuffisante. La durée médiane de séjour a été de 11,2 [8,7–12,2] heures. 9 Conclusion : La mise en place d’une filière de chirurgie ambulatoire en urgence est possible après une formation auprès des anesthésistes, des chirurgiens et des urgentistes. Cette filière est compatible avec la prise en charge sûre des patients. Cette activité doit être envisagée dans le cadre des urgences et non plus exclue de principe. Edition 2013 Résultats du concours BJAA 2013 6 dossiers ont été retenus à l’issue de la 1ère sélection 1 Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou en ambulatoire. Dr Christian Devaux ; Dr Marc Tran - Clinique Maussins Nollet, Paris 2 Optimisation du parcours patient autour de la consultation d’anesthésie dans un hôpital pavillonnaire. Dr Anne-Laure Calderon ; Pr Bernard Allaouchiche ; Dr Emmanuel Boselli - HCL - Hôpital Edouard Herriot, Lyon 3 Construction d’une prise en charge pluridisciplinaire pour le patient devant bénéficier d’une craniotomie à l’état éveillé et intégration des pratiques psycho-corporelles, dont l’hypnose, dans la stratégie anesthésique péri-opératoire. Dr Faiez Gargouri ; Pr Dan Benhamou ; Dr Catherine Bernard - APHP - Hôpital Bicêtre, Le KremlinBicêtre 4 Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie ambulatoire ? Dr Fanny Garnier ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debes - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris 5 Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique : incidence et causes. Dr Jordi Miatello ; Pr Gilles Orliaguet ; Dr Nadège Salvi - APHP - Hôpital Necker, Paris 6 Satisfaction comparée des patients pris en charge en chirurgie ambulatoire urgente et programmée. Dr Matthieu Maesani ; Dr Frédéric Le Saché ; Dr Agnès Almeyrac - APHP - Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris 10 Résultats du concours BJAA 2013 Les lauréats de la promotion BJAA 2013 furent les suivants 1er Prix : Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie ambulatoire ? Dr Fanny Garnier ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debes - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris 2ème Prix : Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou en ambulatoire. Dr Christian Devaux ; Dr Marc Tran - Clinique Maussins Nollet, Paris 3ème Prix : Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance post-interventionnelle pédiatrique : incidence et causes. Dr Jordi Miatello ; Pr Gilles Orliaguet ; Dr Nadège Salvi - APHP - Hôpital Necker, Paris 11 Edition 2013 Optimisation du parcours patient : peut-on sortir à l’heure annoncée après une chirurgie ambulatoire ? Dr Fanny Garnier ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debes APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris 1er Prix : Introduction : L’optimisation du parcours-patient en chirurgie ambulatoire a pour objectif de limiter le séjour de chaque patient au strict temps utile et nécessaire à sa prise en charge. L’un des challenges quotidiens est de faire en sorte que chaque patient soit prêt à sortir à l’heure prévue. L’objectif principal de ce travail était d’évaluer l’écart entre l’heure de sortie calculée et l’heure à laquelle le patient est réellement prêt à partir. Les objectifs secondaires étaient l’analyse des causes de retard, du taux d’occupation des fauteuils et du taux d’occupation des salles. Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective observationnelle monocentrique réalisée dans l’unité de chirurgie ambulatoire de l’hôpital SaintAntoine, de juin à septembre 2012. Tous les patients programmés la veille de l’intervention ont été inclus dans l’analyse. Un système électronique permet de suivre les patients, en temps réel, étape par étape (système RFID - Kheops® Technologie). La programmation est réalisée de manière échelonnée pour limiter l’encombrement à chaque étape. L’heure de convocation du patient est calculée en fonction de l’heure du début de l’intervention et de la durée nécessaire à la prise en charge préopératoire. L’heure de sortie théorique est calculée en ajoutant à l’heure d’entrée en salle d’opération la durée médiane de chaque intervention, la durée médiane de séjour post-opératoire. Résumés des 3 lauréats Gestion de la douleur à domicile avec surveillance par internet des ligamentoplasties du genou en ambulatoire 2e Prix : Résultats : Sur les 637 patients pris en charge, 414 ont été inclus. 314 (74,10%) patients étaient prêts à sortir à l’heure prévue +/- 30 minutes. Les principales causes de retard (mixtes chez 41/92 patients) étaient une durée opératoire plus longue que prévu (n=44) et une durée en SSPI prolongée (n=38). Le temps réel d’occupation des salles sur le temps de vacation offert était proche de 80%. Discussion : La programmation échelonnée permet de fluidifier le passage au bloc opératoire avec 74,1% des patients sortant à l’heure prévue. La variabilité du temps opératoire est la cause de retard dans la moitié des cas, ce qui nécessite une réévaluation constante de ce paramètre en fonction des techniques chirurgicales et anesthésiques. Conclusion : Ces bons résultats sont dus à une organisation optimisée de l’unité et à la coordination de l’ensemble des acteurs de la structure. Il n’existe pas de modèle de prévision de l’heure de sortie théorique permettant de la prédire avec certitude. Elle doit être adaptée au triptyque patient-intervention-anesthésie de chaque structure et régulièrement réévaluée en fonction de l’évolution des interventions et des pratiques médicochirurgicales. 12 Introduction : La chirurgie du ligament croisé antérieur (LCA) du genou concerne principalement les sujets jeunes sans comorbidités. La principale indication de l’hospitalisation post-opératoire de ces patients est le traitement de la douleur, bien que l’analgésie soit rapidement contrôlée dès les premières heures. L’objectif de cette étude est de déterminer si le traitement de la douleur à domicile est compatible avec une ligamentoplastie du genou en ambulatoire. Matériel et Méthodes : Cette étude observationnelle, prospective, réalisée dans le Centre Orthopédique MaussinsNollet, inclut 40 patients adultes jeunes ASA I ou II, opérés en ambulatoire, et recrutés entre mai 2012 et avril 2013. La même équipe médico-chirurgicale est assignée pour cette étude. Le protocole anesthésique comprend une anesthésie générale ou une rachianesthésie associée à une analgésie multimodale. Un seul type de chirurgie est réalisé (DIDT-TLS). L’infirmière à domicile et le kinésithérapeute sont identifiés en préopératoire, dans le cadre du protocole PRADO, la borne basse du GHS devenant J0. Le suivi des patients est réalisé la première semaine par l’intermédiaire d’un questionnaire par internet comprenant l’autoévaluation de la douleur par échelle numérique, la consommation d’antalgiques et les effets secondaires liés au traitement. Un contact téléphonique médical est réalisé tous les jours jusqu’à J4 et à J7. Un médecin est constamment joignable par téléphone. Dr Christian Devaux ; Dr Marc Tran Clinique Maussins Nollet, Paris Séjours prolongés imprévus en salle de surveillance postinterventionnelle pédiatrique : incidence et causes Dr Jordi Miatello ; Pr Gilles Orliaguet ; Dr Nadège Salvi APHP - Hôpital Necker, Paris 3e Prix : Résultats : La douleur est cotée 4 à J1 et 3 à J7. La kinésithérapie débute dès J1 chez tous les patients. La consommation d’antalgiques décroît également dès le premier jour. Il n’y a aucun effet secondaire lié au traitement. Par ailleurs, aucune complication chirurgicale n’est notée. Conclusion : L’utilisation d’antalgiques per os à domicile est suffisante pour contrôler la douleur post-opératoire des ligamentoplasties du genou en ambulatoire. Introduction : Depuis le décret du 5 décembre 1994, le séjour en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) est obligatoire après tout acte d’anesthésie. Cette dernière a pour rôle de s’assurer du confort et de la sécurité des patients, dans une période où ce dernier cumule les conséquences de l’acte chirurgical et les effets résiduels des médicaments anesthésiques. Ce séjour en SSPI peut parfois se prolonger du fait de multiples raisons (médicales, chirurgicales ou organisationnelles), ralentissant la rotation sur les emplacements de réveil et à terme l’activité chirurgicale, en raison des possibles difficultés pour sortir les patients des blocs opératoires que cela peut engendrer. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’incidence des séjours prolongés (SP) imprévus et d’en déterminer les causes chez l’enfant. Matériel et Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective, observationnelle, débutée après accord du Comité de Protection des Personnes de la PitiéSalpêtrière. Nous avons analysé tous les passages consécutifs en SSPI sur une période de 6 mois et inclus tous les patients dont la durée de séjour était supérieure à une médiane préalablement définie + 2DS. Les caractéristiques du patient, le type et la dose d’agents anesthésiques reçus, l’évaluation de la douleur post-opératoire (DPO) et des nausées-vomissements postopératoires 13 (NVPO) ainsi que la survenue d’autres événements indésirables ont été recueillis. Une cause à la prolongation du séjour en SSPI a été recherchée pour chaque patient inclus. Les résultats sont exprimés en pourcentage (%) ou en médiane. Résultats-Discussion : L’incidence des SP imprévus en SSPI pédiatrique est de 9,7%. Les causes organisationnelles sont à l’origine de la majorité des SP (223 cas). Peu de causes chirurgicales (16 cas) sont retrouvées et parmi les causes médicales (200 cas), de nombreux SP sont en lien avec l’anesthésie (DPO, NVPO) chez des enfants le plus souvent en bonne santé (73,8% ASA 1-2). La diminution du nombre de SP imprévus en SSPI passe par une réflexion sur l’organisation du travail et la gestion des flux de patients, ainsi que par une amélioration de certaines de nos pratiques, notamment celles concernant la prise en charge de la DPO et des NVPO. Edition 2014 Résultats du concours BJAA 2014 6 dossiers ont été retenus à l’issue de la 1ère sélection 1 Evaluation des troubles psycho comportementaux péri-opératoires après ateliers de préparation en milieu pédiatrique. Dr Julie Hilly ; Pr Souhayl Dahmani ; Dr Matthieu Maesani - Hôpital Robert Debré, Paris 2 Fast-Track en chirurgie thoracique : optimisation du parcours patient au sein de l’hôpital, de la consultation pré-anesthésique à l’USC Post-Chirurgicale. Dr Charles de Roquetaillade ; Pr Francis Bonnet ; Dr Olga Szymkiewicz - Hôpital Tenon, Paris 3 Optimisation du parcours patient : chirurgie sous anesthésie loco-régionale chez l’enfant éveillé : Intérêt de la distraction par casque vidéo 3D. Dr Malika Omarjee ; Pr Isabelle Constant ; Dr Sonia Cerceau Delaporte - Hôpital Armand Trousseau, Paris 4 Efficacité de la prémédication sur le vécu péri-opératoire de l’anesthésie. Dr Alex Maurice-Szamburski ; Pr Nicolas Bruder - CHU de la Timone, Marseille 5 Mise en place d’une filière de prise en charge rapide des patients présentant un risque modéré à sévère de SAHOS dépistés en pré-opératoire. Dr Mathieu Carbonière ; Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris 6 Démarrage du bloc opératoire par vagues pré-organisées pour une optimisation du parcours patient. Dr Karim Bouattour ; Pr Isabelle Rouquette ; Dr Kaies Brini - Hôpital Saint-Joseph, Paris 14 Résultats du concours BJAA 2014 Les lauréats de la promotion BJAA 2014 furent les suivants 1er Prix : Evaluation des troubles psycho comportementaux péri-opératoires après ateliers de préparation en milieu pédiatrique. Dr Julie Hilly ; Pr Souhayl Dahmani ; Dr Matthieu Maesani - Hôpital Robert Debré, Paris 2ème Prix : Fast-Track en chirurgie thoracique : optimisation du parcours patient au sein de l’hôpital, de la consultation pré-anesthésique à l’USC Post-Chirurgicale. Dr Charles de Roquetaillade ; Pr Francis Bonnet ; Dr Olga Szymkiewicz - Hôpital Tenon, Paris 3ème Prix : Optimisation du parcours patient : chirurgie sous anesthésie loco-régionale chez l’enfant éveillé : Intérêt de la distraction par casque vidéo 3D. Dr Malika Omarjee ; Pr Isabelle Constant ; Dr Sonia Cerceau Delaporte - Hôpital Armand Trousseau, Paris 15 Edition 2014 Fast-Track en chirurgie thoracique, optimisation du parcours patient au sein de l’hôpital : de la consultation pré-anesthésique à l’unité de soins continus postchirurgicale Evaluation des troubles psycho-comportementaux Dr Julie Hilly ; périopératoires après ateliers Pr Souhayl Dahmani ; de préparation à l’anesthésie en Dr Matthieu Maesani Hôpital Robert Debré, Paris milieu pédiatrique 1er Prix : 2e Prix : Introduction : Les troubles psychocomportementaux péri-opératoires sont fréquents en anesthésie pédiatrique. L’anxiété préopératoire favorise la survenue de l’agitation au réveil anesthésique et de troubles du comportement postopératoires (TCPO). Des ateliers interactifs de préparation à l’intervention ont été institués dans notre établissement, dans l’hypothèse de diminuer les troubles psychocomportementaux péri-opératoires, comme cela a été suggéré par d’autres auteurs. Le but de cette étude a été d’évaluer l’efficacité de la participation à l’atelier sur l’incidence de ces troubles. Matériel et Méthodes : Après accord du comité d’éthique, nous avons entrepris une étude prospective cas-témoin (avec et sans préparation par l’atelier) avec appariement des patients selon l’âge (de 3 à 18 ans) et le type d’intervention. Les données recueillies ont été, outre les données démographiques, l’anxiété préopératoire des patients par le score mYPAS, l’agitation postopératoire en SSPI par le score PAED scale, les TCPO par le score PHBQ à J7 postopératoire, la consommation de morphiniques en SSPI et la durée de séjour des patients en SSPI. L’analyse statistique s’est faite par un test de X², un test exact de Fisher ou un test non paramétrique de Mann et Whitney. Résultats : Sur une durée de 6 mois, 56 patients ont été inclus (28 par groupe). Les groupes étaient comparables en termes de données démographiques. La comparaison entre ces deux groupes retrouve une différence sur les scores du mYPAS et PHBQ ainsi qu’une différence de proportion de patients présentant des TCPO à J7, entre les deux groupes. Les autres comparaisons n’étaient pas significatives. Discussion : La préparation a permis une réduction du niveau d’anxiété préopératoire et des TCPO, chez les patients ayant bénéficié de l’atelier. Cette démarche semble donc être très importante, car efficace sur des événements survenant en dehors du contexte hospitalier. Atelier Témoins p 7 (3-16) 5,5 (2-17) 0,78 mYPAS 28 (23-87) 37 (23-100) 0,015 PAED scale 10 (0-20) 8 (0-20) 0,67 2 (0-9) 5 (0-10) 0,008 0,003 Age (ans) PHBQ PHBQ (>6 : modification négative) Morphine (mg/kg) Durée Séjour SSPI (min) Résumés des 3 lauréats 3,6% 35,7% 0 (0-0,22) 0 (0-0,18) 0,79 12 (75-1170) 110 (0-1140) 0,059 16 Les indications croissantes de résection pulmonaire carcinologique et l’allongement de l’espérance de vie nous conduisent à prendre en charge des patients de plus en plus fragiles. L’optimisation périopératoire de ces malades s’impose comme un tournant majeur de la pratique de l’anesthésie, amenée à devenir médecine péri-opératoire. Partant de ces constatations, nous avons créé une unité de soins continus de 6 lits gérée par les anesthésistes et créé MESURES PRÉOPÉRATOIRES MESURES PEROPÉRATOIRES MESURES POSTOPÉRATOIRES Dr Charles de Roquetaillade ; Pr Francis Bonnet ; Dr Olga Szymkiewicz Hôpital Tenon, Paris Optimisation du parcours patient : Chirurgie sous anesthésie loco-régionale chez l’enfant éveillé : Intérêt de la distraction par casque vidéo 3D Dr Malika Omarjee ; Pr Isabelle Constant ; Dr Sonia Cerceau Delaporte Hôpital Armand Trousseau, Paris 3e Prix : autour de cette unité des protocoles de prise en charge péri-opératoire. Sous cet angle, nous avons formé des équipes et établi des liens de coopération pluridisciplinaires. Cette unité est ouverte depuis le 1er octobre 2012 et prend en charge aux alentours de 400 malades par an. En résumé, voici un diagramme récapitulatif des mesures entreprises pour optimiser la prise en charge péri-opératoire des patients de chirurgie thoracique. arrêt du tabac supplémentation protidique kinésithérapie soins dentaires VNI correction anémie chirurgie vidéo assistée ou peu invasive réduction du nombre de drains éviction des sondes urinaires dexamethasone ventilation à VT 5 ml/kg apports hydrosodés (cristalloïdes) adaptés et restreints mise en route des techniques analgésiques extubation en fin d’intervention analgésie postopératoire par cathéter paravertébral ou péridural déambulation précoce kinésithérapie VNI reprise précoce de l’alimentation orale limitation de la durée du drainage thoracique Introduction : Chez l’enfant, l’anesthésie loco-régionale (ALR) est très rarement utilisée sans anesthésie générale (environ 0,04% des procédures). Le niveau d’anxiété important des enfants et de leurs parents en péri-opératoire, la peur de l’ALR ou de la douleur et l’immobilité pendant la chirurgie sont les principales causes de rejet de l’ALR seule. Les techniques de distraction ont démontré leur efficacité dans la diminution de l’anxiété et de la douleur dans la réalisation de soins douloureux chez l’enfant. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’utilisation de la distraction par vidéo 3D, en termes de faisabilité et d’intérêt, chez des enfants opérés d’une chirurgie sous ALR seule. Matériel et Méthodes : Etude prospective observationnelle. L’ALR seule avec distraction par casque vidéo 3D était proposée en consultation d’anesthésie, aux enfants d’au moins 6 ans programmés pour une chirurgie périphérique adaptée puis confirmée en visite pré-anesthésique avec le choix du film et la mesure de l’anxiété par échelle numérique simple. Au bloc opératoire, l’enfant, prémédiqué au préalable, était pris en charge par l’équipe d’anesthésie : pose de voie veineuse et monitorage standard, réalisation de l’ALR sous échographie sous N2O ou distraction par hypnose puis réalisation du geste chirurgical sous vidéo avec casque 3D. L’intervention terminée, une évaluation par questionnaire des 17 échelles d’EVA des différents temps péri-opératoires complétée par un questionnaire et un indice de satisfaction de l’enfant et du chirurgien est réalisée. Un appel téléphonique avec questionnaire de satisfaction était réalisé autours de J8 après la sortie. Résultats : 31 enfants, âgés en moyenne de 12.4±3.3 ans (moyenne±SD) ont été inclus. Un patient a été considéré comme un échec et exclu. 23 enfants étaient opérés du membre supérieur, et 8 du membre inférieur. La durée moyenne de la chirurgie était de 35±27 min avec une excellente satisfaction chirurgicale (médiane EN à 10). 65% des patients présentaient un score d’anxiété >4 avant l’ALR. Les valeurs médianes de l’EVA douleur étaient de 0 (VVP), 2.5 (ALR) et 0 (CHIR). Tous les enfants présentaient des scores de satisfaction >7 à J0 et J8. Concernant le choix de la technique, 25% des enfants souhaitaient éviter l’AG, alors que 75% étaient motivés par le film 3D. Discussion : Lors d’une chirurgie sous ALR, un casque vidéo 3D induit une immersion dans une réalité virtuelle permettant à l’enfant d’éviter l’AG et ses complications potentielles. Cette technique basée sur l’utilisation ludique du multimédia est particulièrement attractive chez les enfants d’âge scolaire. Edition 2015 Résultats du concours BJAA 2015 6 dossiers ont été retenus à l’issue de la 1ère sélection 1 Optimisation d’un parcours clinique en chirurgie ambulatoire de la cataracte par la méthode du patient traceur. Pr Karine Nouette –Gaulain ; Dr Frédérique Boutin ; Dr Florian Robin - Centre Hospitalier Pellegrin, Bordeaux 2 Efficacité de l’automatisation du rappel des consignes préopératoires par SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire. Pr Marc Beaussier ; Dr Hanen El Behi ; Dr Boucon Jules - Hôpital St-Antoine, Paris 3 Optimisation du parcours du patient adulte en attente de transplantation rénale. Pr Dan Benhamou ; Dr Laura Ruscio ; Dr Evelyne Mendy - Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre 4 Optimisation de la prise en charge des patients admis aux urgences des Hospices Civils de Lyon pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur : mise en place d’un chemin clinique. Pr Vincent Piriou ; Dr Abbes Zadam ; Dr Paul Abraham - Hospices civiles de Lyon 5 Utilisation d’une application internet de suivi des patients opérés en ambulatoire d’une chirurgie de l’épaule : enquête de satisfaction. Dr Didier Sirieix ; Dr Séverine Couffin - Hôpital Privé d’Antony 6 Evaluation du rôle de l’accompagnant pour une chirurgie orthopédique en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale périphérique exclusive au CHU de Poitiers. Pr Bertrand Debaene ; Dr Thibault Loupec ; Dr Matthieu Louchez - CHU Poitiers 18 Résultats du concours BJAA 2015 Les lauréats de la promotion BJAA 2015 furent les suivants 1er Prix : Optimisation d’un parcours clinique en chirurgie ambulatoire de la cataracte par la méthode du patient traceur. Pr Karine Nouette-Gaulain ; Dr Frédérique Boutin ; Dr Florian Robin - Centre Hospitalier Pellegrin, Bordeaux 2ème Prix : Optimisation de la prise en charge des patients admis aux urgences des Hospices Civils de Lyon pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur : mise en place d’un chemin clinique. Pr Vincent Piriou ; Dr Abbes Zadam ; Dr Paul Abraham - Hospices civiles de Lyon 3ème Prix : Efficacité de l’automatisation du rappel des consignes préopératoires par SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire. Pr Marc Beaussier ; Dr Hanen El Behi ; Dr Boucon Jules - Hôpital St-Antoine, Paris 19 Edition 2015 Optimisation d’un parcours clinique en chirurgie ambulatoire de la cataracte par la méthode du patient traceur Pr Karine Nouette-Gaulain ; Dr Frédérique Boutin ; Dr Florian Robin Centre Hospitalier Pellegrin, Bordeaux 1er Prix : Introduction : Optimiser la prise en charge des « parcours clinique patient » est aujourd’hui devenu une priorité sanitaire sur le plan national. Introduite en France par l’HAS en 2012, la méthode du patient traceur est une nouvelle méthode d’amélioration des pratiques et des organisations centrée sur l’analyse d’un parcours hospitalier de patients. Au niveau institutionnel, il a été choisi d’analyser un parcours en chirurgie de la cataracte dans l’unité de chirurgie ambulatoire du Centre F. X. Michelet. Ce choix a été fait en tenant compte des priorités nationales établies par l’HAS, des priorités du CHU de Bordeaux et des dysfonctionnements identifiés au cours de la dernière certification v2010 (difficulté de prise de rendez-vous de consultation, durée totale d’hospitalisation en unité de chirurgie ambulatoire). Méthodologie : Il s’agit d’une méthode novatrice d’Evaluation des Pratiques Professionnelles qui vise à analyser rétrospectivement le parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’à l’aval, en s’appuyant sur un entretien avec le patient et ses proches et l’analyse en équipe de son dossier médical. Résultats : Cette méthode devrait nous permettre de mettre en évidence les points forts et les dysfonctionnements au cours de l’ensemble des étapes que le patient peut traverser durant sa prise en charge : les différents consultations aussi bien médicales (ophtalmologue, anesthésie) que paramédicales (délai de rendezvous, temps d’attente, information), l’accueil du patient au sein de l’unité et sa préparation (identification, confidentialité), sa prise en charge au bloc opératoire et en SSPI (gestion de la douleur et des effets secondaires) Résumés des 3 lauréats Optimisation de la prise en charge des patients admis aux urgences des Hospices Civils de Lyon pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur : mise en place d’un chemin clinique 2e Prix : les modalités de sortie (accompagnant, éducation, durée totale d’hospitalisation), l’appel de la veille et du lendemain, L’analyse post-parcours sera réalisée dans un deuxième temps avec les membres de l’équipe médicale et paramédicale qui ont directement participé à la prise en charge du patient et sera comparée aux recommandations organisationnelles spécifiques de la chirurgie ambulatoire éditée par l’HAS en 2013. Les effets attendus seront la mise en œuvre de mesures correctrices nécessaires à l’amélioration de la qualité des soins, dont les axes auront été définis précédemment lors du retour d’expérience. Conclusion/discussion : L’optimisation du parcours de soins nécessite aujourd’hui une nouvelle approche afin de mettre en évidence les dysfonctionnements majeurs qui peuvent le perturber. L’investissement du patient au cœur même de l’analyse devrait donc pour la première fois permettre d’anticiper des difficultés qui échappent trop souvent aux professionnels de santé. Par exemple, le faible taux de succès d’appel du lendemain pourrait trouver sa justification dans l’utilisation de postes téléphoniques masqués. Par ailleurs cette démarche semble d’autant plus pertinente qu’elle requiert assurément une participation multidisciplinaire, engageant les équipes médicales et paramédicales ; leur adhésion devrait être ici d’autant plus facilitée qu’elle implique un rapport humain direct, lors du retour d’expérience. Enfin le déploiement expérimental de cette méthode devrait servir de référence sur le plan institutionnel et se poursuivre dans la deuxième partie de l’année 2015 par l’analyse de 30 autres parcours patients sur l’ensemble du CHU de Bordeaux. 20 Introduction : Aux HCL, plus de 600 patients présentant une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) sont pris en charge par an. Ces patients arrivent au sein de trois services de porte des HCL : Groupement Hospitalier (GH) Nord (Hôpital de la croix rousse (HCR)), GH Sud (Centre Hospitalier Lyon Sud (CHLS)) et GH Est (Hôpital Edouard Herriot (HEH)). Ils sont opérés soit au GH Sud soit à HEH et sont ensuite mutés dans des services d’orthopédie puis de gériatrie. Un audit réalisé en 2012, permettant une évaluation de la situation initiale, a mis en évidence une hétérogénéité significative des prises en charge. Cet audit a montré que les soins était non protocolisés, qu’il y avait des marges de progression importantes en terme de délai d’attente au SAU, de délai avant prise en charge chirurgicale, avec de nombreux changements de service au cours d’une même hospitalisation etc.. Les objectifs sont : la rationalisation et harmonisation de la prise en charge péri opératoire du sujet admis aux Urgences pour une fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Méthodologie : ETAT DES LIEUX, 1er AUDIT : Une 1ère analyse observationnelle par un 1er AUDIT a été réalisée sur l’année 2012. Les principaux items relevés étaient les suivants : Evaluation du nombre de patients admis pour fracture de l’extrémité supérieure du fémur. Répartition des patients par âge, sexe, groupements hospitaliers Pr Vincent Piriou ; Dr Abbes Zadam ; Dr Paul Abraham Hospices civiles de Lyon Recueil des durées moyennes de séjour (DMS) au service d’accueil des urgences (SAU). recueil des durées moyennes de séjour hospitalier. Calcul du délai avant prise en charge chirurgicale. Evaluation du pourcentage de dosage de la troponine postopératoire. CONCEPTION D’UN CHEMIN CLINIQUE : Depuis 3 ans, nous avons constitué un groupe de travail pluridisciplinaire formé d’anesthésistes réanimateurs, de chirurgiens orthopédistes, d’urgentistes, de gériatres, de cadres de santé, de kinésithérapeutes, d’assistantes sociales et de personnels administratifs exerçant dans les différentes structures hospitalières des HCL prenant en charge les urgences traumatologiques, c’est-à-dire, le CHLS, HEH et l’HCR. Ce groupe, présidé par le Pr Vincent PIRIOU, s’est réuni régulièrement et a construit un chemin clinique centré sur le patient présentant une FESF. Ce chemin clinique détaille toutes les étapes de la prise en charge du patient présentant une FESF, de son admission au SAU, en passant par la prise en charge périopératoire, jusqu’à la sortie du patient des services de gériatrie. Chaque étape bénéficie d’un protocole spécifique. Ce chemin clinique est présenté en Annexe 1. Plusieurs protocoles, parmi les nombreux protocoles mis à disposition sont également joints à titre d’exemple : Le protocole pré opératoire avec mise en forme informatisée sur OPIUM environnement CRISTAL NET (logiciel de prescription des HCL) validé par les gériatres, les anesthésistes, les urgentistes et les chirurgiens. (annexe 2) Le protocole bloc iliofascial réalisé par les urgentistes, validé par les anesthésistes (annexe 3) Le protocole de Prise en charge des patients sous anticoagulants. (Ce protocole propose une réversion des AVK et une prise en charge des patients sous clopidogrel afin de diminuer au maximum les délais) (annexe 4) Le bilan préopératoire standardisé (annexe 5) Le protocole de rééducation (annexe 6) Il s’agit d’un travail d’évaluation des pratiques professionnelles par la méthode du chemin clinique sur le thème de la prise en charge de la FESF aux HCL. Ce travail, grâce à la mise en place d’indicateurs, vise à montrer une amélioration de la qualité de la prise en charge de ces patients. DEFINITION DES INDICATEURS : Evaluation du nombre de patients admis pour FESF Répartition des patients par âge, sexe, groupements hospitaliers Recueil des durées moyennes de séjour (DMS) au service d’accueil des Urgences (SAU). Recueil des durées moyennes de séjour hospitalier. Calcul du délai avant prise en charge chirurgicale : pourcentage de patients pris en charge dans les 24 h et dans les 48h après leur admission. Evaluation du pourcentage de dosage de la troponine postopératoire. 21 Evaluation de la douleur et du pourcentage de Bloc Ilio Fascial réalisés au SAU, Evaluation du pourcentage de Lever à J1. Evaluation de la dénutrition, de l’apparition d’escarre, Evaluation des fonctions cognitives supérieures. ème 2 AUDIT INTERMEDIAIRE en 2013 : Analyse observationnelle avec recueil des dossiers et des indicateurs (cités ci-dessus) des patients admis aux HCL pour une FESF (janvier à août 2013). Le recueil de ces indicateurs n’étant pas encore automatisé. 3ème AUDIT de SUIVI en 2014-2015 (en cours) : Analyse observationnelle avec recueil des dossiers et des indicateurs (cités ci-dessus) des patients admis aux HCL pour une FESF (à partir d’Octobre 2014). L’objectif de cette analyse est également de mesurer la conformité des prises en charges avec le référentiel du chemin clinique tel qu’il a été établi par le groupe de travail. Résultats : 1er AUDIT (Janvier à Novembre 2012) Caractéristiques démographiques n=525 L’âge moyen des patients opérés d’une FESF était de 84 ans avec une médiane à 87 ans, et 33% des patients étaient âgés de plus de 90 ans. Avec une majorité de femmes (77%). DMS au Service d’Accueil des Urgences (SAU) DMS moyenne sur les 3 SAU est de 7,26 heures. La principale raison invoquée pour les dossiers dont la DMS au SAU est supérieure à 12 heures est le manque de lits d’avals disponibles et les délais d’attente des avis chirurgicaux. Edition 2015 Délai de Prise en charge au Bloc opératoire Sur l’ensemble des HCL, les résultats montraient que 62% des patients étaient opérés dans les 48 premières heures, mais le délai moyen de prise en charge était de 53 heures. On constate une inégalité de temps entre les trois structures. En effet, le Centre Hospitalier de Lyon Sud (CHLS) se démarque des deux autres établissements puisque 84% des patients sont opérés dans les 48 heures suivant l’admission alors qu’un patient sur deux à l’Hôpital de la Croix Rousse (HCR) et un patient sur trois à Hôpital Edouard Herriot (HEH) était opéré dans les 48 premières heures. DMS Hospitalière La DMS était de 9 jours au CHLS et à l’HCR et de 13 jours à HEH Dosage de la troponine Post opératoire La troponinémie n’était dosée dans les 48 heures que dans 19% des cas seulement sur l’ensemble des groupements (15,5% à HEH et 20% au CHLS) Mortalité intra et extra hospitalière à 1 an Données non disponibles à l’époque. 2ème AUDIT (Janvier à Août 2013) Caractéristiques démographiques n =399 L’âge moyen des patients opérés d’une FESF était de 84 ans avec une médiane à 86 ans et une proportion de 75% de femmes. Il faut noter que près de 32% des patients étaient âgés de plus de 90 ans. DMS au SAU La DMS au SAU tous sites confondus est passée de 7,26 heures à 6 heures. La DMS au SAU par groupement était de 3,21 heures à l’HCR, 7,30 heures à HEH et 4,27 heures au CHLS, soit une diminution de la DMS dans toutes les structures. Un des facteurs permettant la diminution de ces DMS est la mise en place d’un protocole d’admission rapide en unité chirurgicale par l’urgentiste sans nécessité d’attendre l’avis chirurgical. Délai de prise en charge au bloc opératoire Le délai de prise en charge chirurgicale sur l’ensemble des HCL est passé de 54 heures en 2012 à 50 heures en 2013, avec 68% des patients opérés dans les 48 premières heures d’hospitalisation, soit un délai plus court qu’auparavant. Seulement 23% des patients étaient opérés dans les 48 premières heures à l’HCR, contre 57% à HEH et 87% au CHLS. Dosage de la troponine post opératoire Dans les 48 heures suivant l’intervention, la troponine était dosée chez 16% des patients dans l’ensemble des hôpitaux. A l’HCR, ce dosage était réalisé dans 46% des cas contre 8,9% à HEH et 26,6% au CHLS, mais un problème de recueil des données est responsable d’un manque de précision dans les résultats. Mortalité intra et extra Hospitalière à 1 an (étude à venir) Ces données ne sont pas encore disponibles car elle nécessite de croiser les données hospitalières aux données de l’INSEE. 3ème AUDIT (à partir d’Octobre 2014 ; encore en cours) Caractéristiques démographiques L’âge moyen des patients opérés d’une FESF est de 84 ans avec une médiane à 87 ans et une proportion de 72% de femmes. Il faut noter que près de 33% des patients sont âgés de plus de 90 ans. DMS au Service d’Accueil des Urgences (SAU) La DMS au SAU tous sites confondus reste de 7,26 heures Délai de prise en charge au bloc opératoire Le délai de prise en charge chirurgicale sur l’ensemble des HCL est passé de 54 heures en 2012 à 46 heures en 2014, avec 68% des patients opérés dans les 48 premières heures d’hospitalisation, soit des délais encore raccourcis. Cependant seulement 59% des patients sont opérés dans les 48 premières heures à HEH contre 85% au CHLS. DMS Hospitalière (en cours d’analyse) Dosage de la troponine Post opératoire (en cours d’analyse) 22 Résumés des 3 lauréats Pourcentage de BIF réalisés au SAU (en cours d’analyse) Pourcentage de Lever à J1 (en cours d’analyse) Mortalité intra et extra Hospitalière à 1 an (en cours d’analyse) Conclusion/discussion : La fracture de l’extrémité supérieure du fémur représente actuellement un problème de santé publique majeur et un challenge pour les centres de traumatologie. En effet la prise en charge optimale de ces patients exige une coordination multidisciplinaire faisant collaborer étroitement l’urgentiste, l’anesthésiste, le chirurgien orthopédiste, le gériatre, l’assistante sociale et les soignants dont le travail en commun peut permettre une diminution significative de la morbi-mortalité liée à cette pathologie à court et moyen terme. C’est ce travail qui a été débuté aux HCL il y a maintenant plus de 3 ans et dont l’intérêt bénéfique est unanime en renforçant la cohésion des différentes spécialités médicales et chirurgicales impliquées dans l’amélioration de la qualité des soins prodigués aux patients victimes d’une FESF. S’il apparait au sein des HCL que la prise en charge de ces patients victimes d’une FESF n’était pas optimale, nous espérons qu’elle s’améliorera par cet important travail collectif d’organisation, de protocolisation et d’optimisation des soins. Les données du bilan intermédiaire ne sont pas à la hauteur de nos attentes, cependant les protocoles étaient pour la plupart en cours de rédaction, et les changements de pratique encore en cours d’installation. La même évaluation de ces indicateurs de qualité sur l’année 2014 et les années à suivre, nous apportera de plus amples informations sur l’adhésion des équipes aux protocoles mis en place. Quel est l’impact de ces démarches sur la prise en charge des patients avec une FESF notamment en termes de mortalité, de gestion des soins périopératoires, quel l’impact organisationnel de ce chemin clinique notamment en termes de durée de séjour, délai de prise en charge chirurgicale etc... De nombreux enseignements seront à en ti- rer pour évaluer et continuer à améliorer les procédures inaugurées plus tôt. L’intérêt bénéfique de ce travail reste unanime et renforce la cohésion des différentes spécialités médicales et chirurgicales dont le travail cherche toujours et encore à améliorer la qualité des soins prodigué aux patients victime d’une FESF. Il s’agit d’un travail portant sur plusieurs années, dont une des difficultés majeures est la modification des organisations. Un des bénéfices immédiats de ce travail a été marqué par le fait que des équipes habituées à travailler de façon parallèle, soit de même spécialité travaillant sur des sites différents, soit de spécialités différentes travaillant sur le même site, ont appris à se connaître et partager leur expérience autour d’une même finalité : l’amélioration du circuit patient. Un des autres aspects de l’audit en cours, est de chercher à montrer si les patients bénéficient réellement des différentes étapes du chemin clinique tel qu’il est proposé. Les protocoles sont-ils prescrits, appliqués, avec quelle adhésion des soignants à ce parcours cliniques ? Des marges d’amélioration existent très probablement de par la multiplicité des acteurs impliqués et la complexité du système de santé actuelle sur les différents centres des Hospices Civils de Lyon. Une des dernières étapes a mettre en place, concerne l’application des différents protocoles de ce chemin clinique et leur suivi, qui passera par son informatisation telle qu’elle est prévue dans le nouvel environnement informatique EASILY des HCL par le logiciel spécifique MOCAS. Efficacité de l’automatisation du rappel des consignes préopératoires par SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire Pr Marc Beaussier ; Dr Hanen El Behi ; Dr Boucon Jules Hôpital St-Antoine, Paris 3e Prix : Introduction : L’appel le jour précédant l’intervention (J-1), actuellement réalisé par téléphone, fait partie des bonnes pratiques en chirurgie ambulatoire (CA). Il permet de rappeler les consignes préopératoires (CPO) et de donner l’heure de convocation du patient et de son accompagnant. Le nombre croissant de patients pris en charge en CA incite à développer des techniques de rappel automatisés. Le SMS, utilisé par 70% des français, semblerait être actuellement le moyen le plus accepté. L’objectif de l’étude était de comparer l’efficacité du rappel des CPO et de l’heure de convocation par SMS par rapport à l’appel téléphonique. Résultats : 301 patients dans le groupe A et 298 patients dans le groupe S ont été inclus dans l’analyse. Les critères démographiques étaient similaires dans les deux groupes. Le résultat du CJP est présenté dans le tableau. Matériel et Méthodes : Les patients programmés en CA, majeurs, francophones, possesseurs de téléphone portable et sans trouve cognitif étaient inclus durant 2 périodes consécutives. Le groupe « Appel » (A) bénéficiant de l’appel téléphonique et le groupe « SMS » (S), d’un protocole automatisé de SMS, tous les deux émis à J-1 de la CA. Le critère de jugement principal (CJP) était le respect des CPO et de l’heure de convocation par les patients (absence de dysfonctionnement dans leur prose en charge le jour de l’intervention : cf tableau). Le CJP était comparé par un test du Chi1. Conclusion : Par rapport à l’appel téléphonique l’utilisation de SMS à J-1 en chirurgie ambulatoire améliore le respect des CPO. Cette modalité de rappel des CPO satisfait la majorité des patients. 23 Les consignes étaient mieux respectées dans le groupe S que dans le groupe A (p<0,001). 89% des patients étaient satisfaits quelques soit le mode de rappel des CPO. A postériori, les patients qui auraient préféré l’autre modalité de rappel étaient plus nombreux dans le groupe A que dans le groupe S (31,2% versus 9,1%). Edition 2016 Résultats du concours BJAA 2016 6 dossiers ont été retenus à l’issue de la 1ère sélection 1 Rôle d’internet comme source d’information avant une consultation d’anesthésie : étude prospective, multicentrique. Pr Philippe Cuvillon ; Dr Gautier Buzançais ; Dr Bastian Nucci - CHU Nîmes 2 Optimisation du parcours patient : réduction de la durée d’hospitalisation en chirurgie ambulatoire. Dr Thomas Rimmelé ; Dr Caroline Augis-Mathieu ; Dr Alina Stoian ; Dr Nathalie Diot ; Dr Sophie Barnoud (interne) - Hospices de Lyon 3 Facteurs influençant le délai d’aptitude au retour à domicile (DARD) et l’hospitalisation directe après cholécystectomie sous anesthésie générale (AG) en chirurgie ambulatoire (CA). Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès ; Dr Fanny Garnier ; Dr Sarah Makoudi - APHP - Hôpital St-Antoine, Paris 4 Développement de l’Ambulatoire en Chirurgie du Ligament Croisé Antérieur (LCA) : l’expérience d’un centre d’orthopédie. Dr Denis Gallet ; Dr Victor de Castro ; Dr Julien Cabaton - Hôpital Privé Jean Mermoz, Lyon 5 Prise en charge préopératoire de l’anémie avant une myomectomie : Parcours patiente de la consultation d’anesthésie à la chirurgie. Pr Francis Bonnet ; Dr Hyacine Yneneb ; Dr Franck Bidar - Hôpital Tenon, Paris 6 « Mieux vivre la réanimation… Yes, we can ! ». Pr Olivier Langeron ; Dr Marine Le Corre ; Dr Hélène Brisson - CH La Pitié Service de Réanimation Chirurgicale polyvalente, Paris 24 Résultats du concours BJAA 2016 Les lauréats de la promotion BJAA 2016 furent les suivants 1er Prix : Facteurs influençant le délai d’aptitude au retour à domicile (DARD) et l’hospitalisation directe après cholécystectomie sous anesthésie générale (AG) en chirurgie ambulatoire (CA). Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès ; Dr Fanny Garnier ; Dr Sarah Makoudi - APHP - Hôpital St-Antoine, Paris 2ème Prix : Prise en charge préopératoire de l’anémie avant une myomectomie : Parcours patiente de la consultation d’anesthésie à la chirurgie. Pr Francis Bonnet ; Dr Hyacine Yneneb ; Dr Franck Bidar - Hôpital Tenon, Paris 3ème Prix : « Mieux vivre la réanimation… Yes, we can ! ». Pr Olivier Langeron ; Dr Marine Le Corre ; Dr Hélène Brisson - CH La Pitié Service de Réanimation Chirurgicale polyvalente, Paris 25 Edition 2016 Facteurs influençant le délai d’aptitude au retour à domicile (DARD) et l’hospitalisation directe après cholécystectomie sous anesthésie générale (AG) en chirurgie ambulatoire (CA) Pr Marc Beaussier ; Dr Claire Debès ; Dr Fanny Garnier ; Dr Sarah Makoudi Hôpital St-Antoine, Paris 1er Prix : Introduction : L’organisation ambulatoire doit limiter la durée de séjour du patient « au strict temps utile et nécessaire ». L’objectif de ce travail était d’identifier les causes d’allongement du DARD et d’admission directe après AG pour cholécystectomies en CA. Matériel et méthode : Etude rétrospective incluant tous les patients opérés de cholécystectomie en CA entre juillet 2012 et juillet 2015. Le DARD est défini par la durée entre la sortie de la salle d’opération et la validation de la check-list de sortie de SSPI-repos comprenant les scores d’Aldrète (2) et de Chung (3). Les paramètres recueillis étaient : âge, sexe, ASA, prévention de NVPO (nausées vomissements postopératoires), type d’AG (molécules et antagonistes), durée d’intervention, survenue de NVPO, DARD, nombre et causes d’hospitalisation. Les données ont été comparées par un test exact de Fisher. Résultats : 204 patients ASA I à III ont bénéficié d’une cholécystectomie ambulatoire entre novembre 2011 et juin 2015. L’âge moyen était de 48 ans, la répartition était de 137 femmes (67%) pour 67 hommes (33%). La prévention des NVPO a été réalisée pour tous les patients par Dexaméthasone 8mg et Droleptan 0,675 mg. L’AG était induite par Lidocaine, Sufentanil, Diprivan et un curare (Atracurium, Rocuronium ou Succinylcholine si indiqué). L’entretien de l’AG était réalisé par Desflurane, Sufentanil +/- N2O. Tous les patients ont bénéficié d’une infiltration chirurgicale à la Ropivacaine, des orifices de Résumés des 3 lauréats Prise en charge préopératoire de l’anémie avant une myomectomie : Parcours patiente de la consultation d’anesthésie à la chirurgie 2e Prix : trocarts avant l’incision et du lit vésiculaire et des coupoles diaphragmatiques à la fin de l’intervention. La médiane de séjour en SSPI était de 2h20. Le score ASA, l’âge, le sexe, la durée de l’intervention, le type de curare et d’antagoniste, l’utilisation de N2O n’ont pas influencé le DARD. En revanche, 38 patients ont présenté des NVPO avec un DARD significativement plus long dans le groupe NVPO (181 min vs 143 min ; p<0,001). 15 patients ont été hospitalisés (7,3%) pour des causes multiples : sédation, douleur, diabète déséquilibré, hypotension, nausée, complication peropératoire. Conclusion : Dans cette série de 204 patients opérés de cholécystectomie sous AG en CA, bénéficiant d’une prévention optimale de la douleur et des NVPO, le DARD médian est court (2h20) et le taux d’admission directe de 7,3%. Les DARD les plus longs et les admissions directes sont secondaires à la sédation, la douleur et aux NVPO. 26 Introduction : l’anémie est fréquente chez les femmes jeunes. la myomectomie est associée à un risque hémorragique la correction de l’anémie préopératoire est réalisable par injection intraveineuse de Ferinject® l’anesthésiste est le coordinateur péri-opératoire idéal pour organiser cette prise en charge en accord avec l’équipe chirurgicale Le dépistage systématique de l’anémie et sa prise en charge par injection de Ferinject® avant myomectomie permet d’augmenter significativement le taux d’hémoglobine au-delà du seuil transfusionnel. L’objectif est de corriger les anémies dépistées au-delà de 8 g/dl ; et éviter toute transfusion. Matériel et méthodes : Etude descriptive pilote chez 11 patientes qui présentent une anémie par carence martiale et devant bénéficier d’une myomectomie. Toutes les patientes ont eu une injection intraveineuse de un gramme de Ferinject® réalisée dans le service ambulatoire de chirurgie deux à trois semaines avant la myomectomie. Les taux d’hémoglobine a été évalué lors de la consultation d’anesthésie, la veille de l’intervention, et en postopératoire immédiat. Le nombre de culots globulaires transfusés est également relevé. Les données sont présentées en médiane et interquartile ou en effectif (%). L’analyse des paramètres continus a été réalisée par test pairé de Wilcoxon entre les différents temps d’étude, l’analyse catégorielle a été effectuée par test exact de Fischer. Pr Francis Bonnet ; Dr Hyacine Yneneb ; Dr Franck Bidar Hôpital Tenon, Paris Figure 1 - Proportion de patientes ayant une Hb> ou<au seuil transfusionnel (8g/ dl) % de population 100 80 60 40 20 0 J-21 J-1 < seuil transfusionnel > seuil transfusionnel Figure 2 - Taux Hb aux différents temps de la prise en charge (trait discontinu correspondant au seuil transfusionnel, points rouges patientes sous le seuil) 14 12 hb (g/dl) Résultats : 11 jeunes patientes 34 ans [23-41], ont été évaluées, avec un délai entre consultation anesthésie/chirurgie 14 jours [5-21]. Toutes ces patientes présentaient une anémie 8,6 g/dl [7,4-10,1] par carence martiale avec une ferritinémie 6 µg/l [411] lors de la consultation d’anesthésie et ont bénéficié d’une injection de Ferinject®. L’adhésion au protocole a été de 100% tant pour les soignants que les patientes. Aucun événement indésirable n’a été constaté lors des injections de Fer. A J-1 on notait une élévation de la valeur médiane d’Hb à 9,8 g/dl [8,9-10,9] p=0.21 (figure 1). Alors que 27% des patientes présentaient un chiffre d’Hb inférieur au seuil transfusionnel lors de la consultation d’anesthésie, aucune n’était sous ce seuil la veille de la chirurgie p=0.21 (figure 2). Aucune patiente n’a nécessité de transfusion lors du geste chirurgical, l’hb post-opératoire était de 10,2 g/dl [8,710,5]. Il semble donc que l’injection de Ferinject® trois semaines avant la chirurgie de myomectomie soit une attitude permettant de maintenir le taux d’hémoglobine des patientes au-delà du seuil transfusionnel. Ce protocole peut être structuré dans un parcours de soin compatible avec les délais chirurgicaux et semble pertinent tant en termes de sécurité patient que de coût (économie/patiente anémique de 1044 €). 10 8 6 4 0 J-21 J-1 Post opératoire Conclusion/Discussion : La prise en charge de l’anémie ferriprive préopératoire avant une myomectomie par injection de fer intra veineux au mieux 21 jours avant la chirurgie permet d’augmenter le taux d’hémoglobine préopératoire et post-opératoire réduisant ainsi le risque de transfusion per opératoire lors d’une intervention potentiellement hémorragique chez des 27 patientes jeunes. L’anémie par carence martiale est un facteur de risque indépendant de morbi-mortalité péri-opératoire. La transfusion reste une possibilité pour corriger l’anémie mais non dénuée de complications. La correction de la carence martiale et de l’anémie par l’injection de fer intra veineux permet de corriger le déficit en fer et d’augmenter le chiffre d’hémoglobine en préopératoire, réduisant ainsi considérablement le risque de transfusion sanguine péri-opératoire. Le délai d’action du fer intra veineux est au mieux de 28 jours ce qui peut constituer un obstacle à sa réalisation compte tenu des délais opératoires. Plusieurs études ont montré que l’application d’un programme de gestion de l’anémie préopératoire « Patient Blood Management » était à l’origine de la réduction significative du taux de transfusion sanguine péri-opératoire et de la réduction de la durée du séjour hospitalier notamment en chirurgie orthopédique. La réussite de ce programme dépend d’un parcours patient optimisé, du dépistage systématique de l’anémie ferriprive, en passant par une structure adaptée pour l’administration et la surveillance de l’injection du fer « service ambulatoire de chirurgie », ainsi que des liens de coopération pluridisciplinaire (anesthésiste/chirurgien). L’évaluation de cette procédure est en cours sur une plus large cohorte afin d’en déterminer tous les bénéfices tant sur le plan de la morbidité que médico-économique. Edition 2016 « Mieux vivre la réanimation… Yes, we can ! » Résumés des 3 lauréats Pr Olivier Langeron ; Dr Marine Le Corre ; Dr Hélène Brisson CH La Pitié Service de Réanimation Chirurgicale polyvalente, Paris 3e Prix : Introduction : La réanimation est le lieu de nombreuses agressions pour les patients et leurs proches, bien identifiées dans la conférence de consensus commune SFAR-SRLF de 2009 consacrée au « mieux vivre en réanimation ». Les sources d’inconfort sont multiples : liées à la pathologie, liées à l’environnement (bruit, lumière entraînant un manque de sommeil) et liées à l’organisation du travail (restriction de l’accès des proches, information insuffisante, surveillance trop rapprochée la nuit). Pour les proches, la sensation d’information contradictoire, la mauvaise identification du personnel, la mauvaise compréhension du diagnostic, l’absence de livret d’accueil ou encore un premier entretien court sont par exemple des éléments d’insatisfaction. La conséquence à court terme pour les patients est la survenue de delirium (1 patient sur 3) prolongeant la durée d’hospitalisation et augmentant la morbi-mortalité. L’état de stress post-traumatique survient chez 30% des familles à distance. Certaines sources d’inconfort sont modifiables par un changement de nos pratiques. Notre objectif dans un premier temps est l’évaluation de notre politique de réduction des inconforts et le retentissement de cette politique sur la satisfaction des patients et des proches. Si cet objectif est atteint, d’autres études seront nécessaires pour évaluer les conséquences à distance d’une hospitalisation en réanimation moins génératrice d’inconforts perçus, en termes de survenue d’état de stress post traumatique ou encore de durée de séjour en réanimation. L’objectif est d’améliorer la satisfaction de l‘hospitalisation en réanimation du couple patient/proche. Matériel et méthode : L’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale a commencé par répondre à un questionnaire sur les obstacles au mieux vivre en réanimation supposés pour les patients et leurs proches (quelles sont-ils et comment lutter contre) et sur les horaires idéaux de visite (quels horaires proposer, intérêts et inconvénients). L’objectif de cette première étape était de sensibiliser les équipes aux difficultés ressenties par les patients et leurs proches, et d’établir une première base de réflexion. Ces questionnaires ont été analysés et une formation a ensuite été réalisée pour l’ensemble de l’équipe sur les obstacles au mieux vivre identifiés dans la littérature. Un groupe de travail de 14 personnes a été formé associant cadre, infirmier, aide-soignant, médecin afin de mettre en place des mesures pour lutter contre les obstacles au mieux vivre, en confrontant les données de la littérature et les constats locaux. 28 Résultats : Des résultats très préliminaires font état de : neuf questionnaires ont été remplis par les patients avant la mise en place des protocoles de lutte contre les inconforts et l’ouverture des horaires de visite, 13 questionnaires ont été remplis après. Soixante-deux pourcents des patients se disent très satisfaits de leur hospitalisation en réanimation après mise en place des protocoles de lutte contre les inconforts et l’ouverture des horaires de visite contre 57% avant. Concernant les proches, 18 questionnaires ont été remplis avant la mise en place des protocoles de lutte contre les inconforts et l’ouverture des horaires de visite, 15 questionnaires ont été remplis après. Quatrevingt pourcents des proches se disent très satisfaits de l’hospitalisation de leur proche en réanimation contre 71% avant. Conclusion/Discussion : La mise en place de protocoles de lutte contre les inconforts et l’ouverture des horaires de visite a permis d’améliorer le niveau de satisfaction global des patients et de leurs proches. Il s’agit d’une étude observationnelle de type avant/après qui permet de voir si les mesures mises en place sont efficaces sur la satisfaction des patients et de leurs proches. Dans la limite du petit effectif de résultats actuellement en notre possession, il semblerait qu’il y ait une tendance à une amélioration de la satisfaction des patients et de leurs proches. Ces résultats sont à confirmer en poursuivant notre étude de satisfaction. Si cet objectif est atteint, d’autres études seront nécessaires pour évaluer les conséquences à distance d’une hospitalisation en réanimation moins génératrice d’inconforts, en termes de survenue d’état de stress post-traumatique ou encore de réduction de durée de séjour en réanimation. 29 Retour des candidats de 2012 à 2016 En quoi la BJAA contribue-t-elle à construire le parcours patient de demain ? « C’est un moteur d’idées, c’est un stimulateur d’idées je dirais les BJAA » Pr Marc Beaussier Chef de service - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris « On peut s’inspirer des idées des différents participants, afin d’améliorer le parcours de soins, le confort des patients et aussi le travail des soignants » Dr Julie Hilly APHP - Hôpital Robert Debré, Paris Vos motivations ? « C’est de pouvoir confronter ses idées aux autres, apprendre des autres » Dr Axel Maurice-Szamburski CHU de la Timone, Marseille « Transformer des idées en projet et puis engager les gens de mon équipe dans cette démarche » Pr Isabelle Constant Chef de service - APHP - Hôpital Armand Trousseau, Paris 30 « C’est de faire connaître notre travail » Dr Malika Omarjee APHP - Hôpital Armand Trousseau, Paris Que pensez-vous de cette initiative ? « Mettre en avant les internes qui sont quand même nos futurs chefs de demain avec un jury de haut niveau » Pr Isabelle Rouquette Chef de service - Groupe hospitalier Paris Saint Joseph, Paris « C’est dans la joie et la bonne humeur, donc je viendrai avec plaisir l’année prochaine. Pour moi, c’est une expérience complètement nouvelle, j’en avais entendu parler l’année dernière » Dr Malika Omarjee APHP - Hôpital Armand Trousseau, Paris Que souhaitez-vous à la BJAA ? « Je lui souhaite de grandir et que cela devienne un véritable reflet de la recherche chez les jeunes anesthésistesréanimateurs en France » Dr Axel Maurice-Szamburski CHU de la Timone, Marseille « Et bien on souhaite que de plus en plus d’établissements nous apportent leur expérience » Pr Marc Beaussier Chef de service - APHP - Hôpital Saint-Antoine, Paris « Le développement, que vous ayez beaucoup de dossiers, de plus en plus » Dr Olga Szymkiewicz Chef de Clinique - APHP - Hôpital Tenon, Paris « Longue vie » Dr Thibaut Triglia Chef de Clinique - CHU de la Timone, Marseille 31 au concours d’expérience clinique ? 1 En contactant votre attaché hospitalier de secteur qui sera votre référent BJAA 2 En visitant le site internet Baxter www.baxter.fr N 7 201 E DITI O NOU Comment participer LLE VE • Date limite de dépôt des dossiers : 14 avril 2017 avant minuit • Date de sélection des dossiers : 28 avril 2017 • Date de remise des prix : 9 juin 2017 Le fichier utilisé pour vous communiquer le présent document est déclaré auprès de la CNIL. En application des dispositions des articles 34 et suivants de la loi « Informatique et liberté » du 6 janvier 1978 et de ses textes subséquents, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données auprès du Pharmacien Responsable de notre laboratoire. Baxter S.A.S Immeuble Berlioz, 4 bis rue de la Redoute, 78280 Guyancourt Tél : 01 34 61 50 50 - Fax : 01 34 61 50 25 FR/MG27/16-0016 Nous vous attendons nombreux !