UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2004-2005
UNIVERSITE DE NANTES
Les muscles de la coiffe des rotateurs
Par
GABORIEAU Gwénaëlle
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
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•
•
•
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•
Laboratoire :
Pr. O. ARMSTRONG
Dr. O. BARON
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Dr J. DELECRIN
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Dr VALETTE
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
UNIVERSITE DE NANTES
FACULTE DE MEDECINE
MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES
UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL
MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE,
d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE
2004-2005
UNIVERSITE DE NANTES
Les muscles de la coiffe des rotateurs
Par
GABORIEAU Gwénaëlle
LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES
Président du jury :
Pr. J. LE BORGNE
Vice-Président :
Pr. J.M. ROGEZ
Enseignants :
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Dr. O. BARON
Pr. C. BEAUVILLAIN
Dr F. CAILLON
Pr. P. COSTIOU
Pr. D. CROCHET
Dr J. DELECRIN
Dr. H. DESAL
Pr. B. DUPAS
Dr E. FRAMPAS
Dr A. HAMEL
Pr. Y. HELOURY
Dr M.D. LECLAIR
Pr. P.A. LEHUR
Pr. N. PASSUTI
Pr. R. ROBERT
Pr. D. RODAT
Dr VALETTE
S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique
-1-
Je remercie
le Pr ROGEZ pour ses conseils.
les enseignants de ce MASTER pour leurs cours très intéressants.
le Dr Hervé REDON pour ses clichés d’imagerie.
Je remercie Stéphane LAGIER pour toute l’aide qu’il m’a apportée, ainsi que Yvan BLIN
pour ses conseils, et pour leur sympathie à tous les deux.
-2-
Sommaire
Introduction ...................................................................................................... p.2
Matériel et méthodes ........................................................................................ p.3
Résultats ........................................................................................................... p.4
1) Abord antérieur .................................................................................. p.4
2) Abord postérieur ................................................................................ p.6
3) Vascularisation et innervation ......................................................... p.11
a) Le muscle sub-scapulaire ....................................................... p.12
b) Le muscle sus-épineux ............................................................ p.13
c) Le muscle sous-épineux .......................................................... p.14
d) Le muscle petit rond ............................................................... p.15
4) Actions des muscles de la coiffe ....................................................... p.16
a) Le muscle sub-scapulaire ....................................................... p.16
b) Les muscles sous-épineux et petit rond .................................. p.18
c) Le muscle sus-épineux ............................................................ p.19
5) Les zones de conflit .......................................................................... p.20
6) Les muscles de la coiffe en coupe .................................................... p.22
a) Coupe sagittale ...................................................................... p.22
b) Coupe frontale ....................................................................... p.23
c) Coupe transversale ................................................................. p.24
7) Les muscles de la coiffe en imagerie ................................................ p.25
a) Radios .................................................................................... p.25
b) Arthroscanner ........................................................................ p.26
c) IRM ......................................................................................... p.27
Discussion ....................................................................................................... p.28
Conclusion ...................................................................................................... p.36
Bibliographie .................................................................................................. p.37
-3-
Introduction
Le complexe de l’épaule est composé de cinq articulations : trois vraies ( les
articulations sterno-claviculaire, acromio-claviculaire et gléno-humérale ) et deux espaces de
glissement ( les espaces inter-serrato-scapulaire et inter-serrato-thoracique ).
L’articulation gléno-humérale est une énarthrose qui permet beaucoup de mouvements
au détriment de la stabilité. Cette articulation n’ayant aucune stabilité osseuse ni ligamentaire,
ce sont les muscles qui assurent cette stabilité. Elle est donc entourée par de nombreux
muscles dont ceux de la coiffe des rotateurs qui sont les muscles sub-scapulaire, sus-épineux,
sous-épineux et petit rond.
Parmi les affections ostéo-articulaires, les douleurs de l’épaule constituent le deuxième
motif de consultation ( après le rachis lombaire ). Les pathologies des muscles de la coiffe
représentent la majeure partie de ces consultations.
L’étude anatomique et descriptive de ces muscles permet de mieux comprendre leurs
rôles dans le mouvement et la stabilité de l’articulation gléno-humérale, ainsi que l’origine de
certaines pathologies douloureuses de l’épaule.
-4-
Matériel et méthodes
Pour cette étude des muscles de la coiffe des rotateurs, 7 sujets ont été disséqués. Tous
les sujets étaient frais, et avaient entre 80 et 90 ans. 3 étaient des hommes et 4 étaient des
femmes.
Nous avons injecté un sujet avec du latex pour mieux visualiser la vascularisation
artérielle.
2 sujets ont été congelés afin de réaliser des coupes.
Les 4 autres sujets ont été disséqués sans préparation.
-5-
Résultats
1) Abord antérieur
Une incision a été réalisée le long de la clavicule, puis à descendre sur la face latérale
de l’humérus jusqu’au milieu du bras. La peau a été réclinée. Les muscles deltoïde, grand
pectoral, petit pectoral, coraco-brachial et le chef court du muscle biceps brachial ont été
sectionnés ainsi que le plexus brachial et les vaisseaux axillaires situés juste devant le muscle
sub-scapulaire. La scapula a ensuite été détachée du tronc, permettant de bien visualiser le
muscle sub-scapulaire dans son intégralité.
haut
vue antérieure d’une scapula et d’un humérus droits (M=muscle)
droite
tubercule mineur
M sub-scapulaire
tendon du chef
long du M biceps
brachial
-6-
Le muscle sub-scapulaire ( aussi appelé sous-scapulaire ou sub-scapularis ) a une
forme triangulaire. Il s’insère par sa partie proximale dans la fosse sub-scapulaire située à la
face antérieure de la scapula. Il se dirige en haut, en dehors et en avant, passe en avant de
l’articulation gléno-humérale, et s’insère par un tendon distal aplati, sur le tubercule mineur (
ou trochin ) situé à l’extrémité supérieure de l’humérus, ainsi qu’à la partie antérieure de la
capsule articulaire de l’articulation gléno-humérale.
Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sub-scapulaire :
o en avant :
- le muscle dentelé antérieur ( ainsi que l’espace de glissement scapulothoracique )
- la fosse axillaire avec le plexus brachial et les vaisseaux axillaires
- les insertions tendineuses des muscles petit pectoral, coraco-brachial, et
du chef court du muscle biceps brachial
- le chef antérieur du muscle deltoïde
o en arrière :
- la face antérieure de la scapula
- l’articulation gléno-humérale avec sa capsule
o en dedans : l’insertion sur la scapula du muscle dentelé antérieur
o en dehors : le muscle deltoïde
o en haut : le processus coracoïde
o en bas :
- médialement : l’insertion sur la scapula du muscle dentelé antérieur
- latéralement : les muscles grand rond et grand dorsal
-7-
2) Abord postérieur
Une incision a été réalisée le long de la clavicule jusqu’aux vertèbres, puis à descendre
le long des vertèbres pour revenir au flanc droit. La peau a été réclinée. Les muscles trapèze et
deltoïde ont été sectionnés.
haut
vue postérieure de la scapula
droite
M sus-épineux
M petit rhomboïde
M deltoïde sectionné
M trapèze sectionné
M petit rond
M grand rhomboïde
M grand rond
M sous-épineux
M grand dorsal
-8-
La scapula a ensuite été séparée du tronc, les muscles sus-épineux, sous-épineux et
petit rond sont ainsi bien mis en évidence.
haut
vue postérieure d’une scapula et d’un humérus droits
droite
épine de la scapula
tubercule majeur
M sous-épineux
M petit rond
Le muscle sous-épineux ( aussi appelé infra-épineux ou infra-spinatus ) est un muscle
de forme triangulaire. Il s’insère proximalement dans la fosse infra-épineuse située à la face
postérieure de la scapula, sur la face inférieure de l’épine de la scapula, ainsi que sur le fascia
infra-épineux qui recouvre le muscle. Il est orienté en dehors, en haut et en avant. Il se
compose de 3 faisceaux musculaires ( des fibres supérieures horizontales, des fibres
moyennes obliques en haut et en dehors, et des fibres inférieures obliques en haut et en dehors
). Ces 3 faisceaux convergent pour donner un tendon aplati qui passe en arrière de
l’articulation gléno-humérale et qui s’insère sur la partie postéro-supérieure du tubercule
majeur ( ou trochiter ) situé à l’extrémité supérieure de l’humérus, ainsi que sur la face
postérieure de la capsule gléno-humérale.
Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sous-épineux :
o en avant :
- la face dorsale de la scapula ( la partie infra-épineuse )
- l’articulation scapulo-humérale avec sa capsule
-9-
o en arrière :
- à sa partie supérieure : le muscle trapèze
- à sa partie latérale : le muscle deltoïde
- le reste du muscle est directement recouvert par le plan cutané et sa
masse graisseuse
o en dedans : l’insertion sur la scapula du muscle grand rhomboïde
o en dehors : le muscle deltoïde
o en haut : l’épine de la scapula
o en bas :
- le muscle petit rond
- le muscle grand dorsal
Le muscle petit rond ( appelé aussi teres minor ) a une forme allongée. Il s’insère sur
la partie inférieure de la fosse infra-épineuse de la scapula, sur la partie inférieure du fascia
qui le recouvre, ainsi que sur le bord latéral de la scapula. Il est oblique en dehors, en haut et
en avant. Il passe en arrière de l’articulation gléno-humérale et se termine par un tendon aplati
sur la partie postérieure du tubercule majeur, ainsi que sur la capsule articulaire à laquelle il
adhère.
Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle petit rond :
o en avant :
- la partie postérieure de la scapula
- le tendon du chef long du muscle triceps brachial
- l’articulation gléno-humérale avec sa capsule
o en arrière : le muscle deltoïde
o en dedans : le muscle sous-épineux
o en dehors : le muscle deltoïde
o en haut : le muscle sous-épineux
o en bas :
- l’espace axillaire médial ( avec l’artère circonflexe profonde de la
scapula )
- l’espace axillaire latéral ( avec le nerf axillaire et l’artère circonflexe
postérieure de l’humérus )
- le muscle grand rond
- 10 -
avant
vue supérieure d’une scapula droite
droite
processus coracoïde
ligament coracoacromial
acromion
M sus-épineux
épine de la scapula
L’acromion a été sectionné pour mieux voir l’insertion distale du muscle sus-épineux.
avant
vue supérieure d’une scapula droite
droite
processus coracoïde
tubercule majeur
M sus-épineux
épine de la scapula
( acromion
sectionné )
- 11 -
Le muscle sus-épineux ( aussi appelé supra-épineux ou supra-spinatus ) est de forme
triangulaire. Sa partie proximale s’insère dans la fosse supra-scapulaire située à la face
postérieure de la scapula, sur la face supérieure de l’épine, ainsi que sur la partie interne du
fascia qui le recouvre. Il se dirige vers le dehors, passe sous le ligament coraco-acromial, sous
l’articulation acromio-claviculaire, au-dessus de l’articulation scapulo-humérale avec sa
capsule à laquelle il adhère, et se termine par un tendon aplati sur la partie supérieure du
tubercule majeur.
Nous pouvons donc décrire les rapports du muscle sus-épineux :
o en avant : la face dorsale de la scapula
o en arrière :
- le muscle trapèze
- le muscle deltoïde
o en dedans :
- l’insertion sur la scapula du muscle élévateur de la scapula
- l’insertion sur la scapula du muscle petit rhomboïde
o en dehors : le muscle deltoïde
o en haut :
- le muscle trapèze
- le ligament coraco-acromial
- l’articulation acromio-claviculaire
- le muscle deltoïde
o en bas :
- l’épine de la scapula
- l’articulation scapulo-humérale avec sa capsule
Il existe une portion libre de la capsule gléno-humérale située entre les tendons des
muscles sus-épineux ( sur la face supérieure du tubercule majeur ) et sub-scapulaire ( sur le
tubercule mineur ). Cet espace correspond à l’intervalle des rotateurs.
- 12 -
3) Vascularisation et innervation
Pour préparer l’injection, nous avons clampé le tronc artériel brachio-céphalique juste
à sa sortie au niveau de l’aorte, ainsi que l’artère carotide commune droite. Puis nous avons
injecté le latex par l’artère brachiale droite. Après avoir injecté une quantité normalement
suffisante de latex, nous ne sentions toujours pas de pression. Nous avons donc décidé
d’arrêter d’injecter. Lors de la dissection, nous avons trouvé une artère sub-clavière droite
rétro-oesophagienne qui naît directement de l’aorte après la naissance de l’artère sub-clavière
gauche. Cette variation anatomique assez rare explique pourquoi il n’y avait pas de pression
lors de l’injection car nous avions en fait clamper deux fois l’artère carotide commune droite
puisqu’il n’y avait pas de tronc artériel brachio-céphalique.
arrière
vue supérieure de l’artère sub-clavière
droite rétro-oesophagienne
droite
artère subclavière
droite
artère
carotide
commune
droite
aorte
œsophage
+ trachée
artère subclavière
gauche
artère
carotide
commune
gauche
- 13 -
a) Le muscle sub-scapulaire
haut
droite
vue antérieure du muscle
sub-scapulaire
artère axillaire
faisceau postérieur
du plexus brachial
nerf sub-scapulaire
M sub-scapulaire
artère sub-scapulaire
avant
haut
vue latérale du muscle
sub-scapulaire
M sub-scapulaire
artère thoraco-dorsale
nerf sub-scapulaire
Le muscle sub-scapulaire est donc innervé par le nerf sub-scapulaire issu du faisceau
postérieur du plexus brachial ( racines C5-C6 ), et vascularisé par les artères sub-scapulaire et
thoraco-dorsale issues de l’artère axillaire.
- 14 -
arrière
b) Le muscle sus-épineux
droite
vue supérieure du creux
supra-claviculaire
M sus-épineux
artère supra-scapulaire
nerf supra-scapulaire
tronc supérieur du
plexus brachial
artère sub-clavière
tronc thyro-cervical
avant
droite
vue supérieure de la
fosse sus-épineuse
ligament transverse
supérieur de la scapula
branches de l’artère
supra-scapulaire
branches du nerf
supra-scapulaire
M sus-épineux
Le muscle sus-épineux est donc innervé par le nerf supra-scapulaire issu du tronc
supérieur du plexus brachial ( racines C5-C6 ). Ce nerf passe dans l’incisure supra-scapulaire
fermée par le ligament transverse supérieur de la scapula, il pourra donc donner des
pathologies s’il est comprimé à ce niveau.
Ce muscle est vascularisé par l’artère supra-scapulaire issue de l’artère sub-clavière.
- 15 -
arrière
c) Le muscle sous-épineux
droite
vue supérieure de la fosse
sus-épineuse
M sus-épineux sectionné
incisure unissant les fosses
supra-épineuse et infraépineuse
nerf supra-scapulaire
artère supra-scapulaire
haut
droite
vue postérieure de la fosse
sous-épineuse ( M sousépineux récliné )
branches du nerf
supra-scapulaire
branche de l’artère
supra-scapulaire
M sous-épineux
Comme le muscle sus-épineux, le muscle sous-épineux est innervé par le nerf suprascapulaire, et vascularisé par l’artère supra-scapulaire. Le nerf supra-scapulaire passe dans
l’incisure unissant les fosses supra-épineuse et infra-épineuse, il peut être comprimé à ce
niveau et donner des pathologies.
- 16 -
haut
d) Le muscle petit rond
droite
vue antérieure du
plexus brachial
faisceau postérieur du
plexus brachial
nerf axillaire
artère axillaire
artère circonflexe postérieure
de l’humérus
tendon du M grand dorsal
haut
vue postérieure du
creux axillaire latéral
droite
M deltoïde sectionné
nerf axillaire
artère circonflexe
postérieure de l’humérus
M petit rond
chef long du M
triceps brachial
Le muscle petit rond est donc innervé par le nerf axillaire issu du faisceau postérieur
du plexus brachial ( racines C5-C6 ). Il est vascularisé par l’artère circonflexe postérieure de
l’humérus.
- 17 -
4) Actions des muscles de la coiffe
Les actions de ces muscles peuvent être limitées par diverses pathologies dont les
calcifications. Voici plusieurs calcifications trouvées sur une des dissections. Elle étaient
situées dans la bourse sous-coracoïdienne et devaient limiter les mouvements de l’épaule.
a) Le muscle sub-scapulaire
haut
droite
En rotation neutre,
le muscle sub-scapulaire
est détendu.
- 18 -
En
rotation
externe, le muscle est
étendu donc ne se
contracte pas.
En rotation interne, il
est replié sur lui-même, ce
qui indique que s’il se
contracte, il amène l’épaule
en rotation interne.
Son insertion distale sur l’humérus indique que si le muscle sub-scapulaire se
contracte, l’humérus va se rapprocher du tronc, il s’agit donc d’un muscle adducteur. De
même, il va permettre de rapprocher la tête humérale de la scapula, jouant ainsi un rôle dans
la coaptation de la tête humérale.
C’est un muscle qui passe en avant de l’articulation gléno-humérale, permettant ainsi
la stabilisation antérieure de la tête humérale. Il joue donc le rôle de ligament actif.
Son insertion proximale sur la scapula étant plus bas située que son insertion distale
sur l’humérus, il intervient dans l’abaissement de la tête humérale.
- 19 -
haut
b) Les muscles sous-épineux et petit rond
En rotation neutre, les muscles
sous-épineux et petit rond sont détendus.
droite
En rotation interne, ils sont
étendus, donc ne se contractent pas.
En rotation externe, ils sont repliés
sur eux-mêmes, donc s’ils se contractent,
ils permettent la rotation externe de
l’épaule.
Leurs insertions distales sur
l’humérus indiquent que si les muscles
sous-épineux et petit rond se contractent,
l’humérus va se rapprocher du tronc, il
s’agit donc de muscles adducteurs. De
même, ils vont permettre de rapprocher la
tête humérale de la scapula, jouant ainsi un
rôle dans la coaptation de la tête humérale.
Les muscles sous-épineux et petit rond passent en arrière de l’articulation glénohumérale, et permettent ainsi de maintenir en contact les surfaces articulaires, ils jouent donc
un rôle de ligament actif. Leurs insertions proximales sur la scapula étant plus bas situées que
leurs insertions distales sur l’humérus, ils participent à l’abaissement de la tête.
- 20 -
c) Le muscle sus-épineux
avant
vues supérieures d’une scapula droite
droite
En rotation neutre, le muscle sus-épineux est détendu. Lors d’un mouvement
d’abduction, le muscle est replié sur lui-même, donc s’il se contracte, il permet l’abduction du
bras. Ce muscle se trouve sur l’axe passant par la scapula et le centre de la tête humérale, il
n’a donc aucune action rotatoire.
Le muscle sus-épineux s’insère sur le tubercule majeur de l’humérus donc s’il se
contracte, il rapproche la tête humérale de la scapula, c’est donc un muscle coapteur. De
même, il s’insère sur la face supérieure de la tête humérale, c’est donc un muscle suspenseur
de l’humérus.
Ce muscle passe au-dessus de l’articulation gléno-humérale, il permet donc de la
stabiliser jouant ainsi le rôle de ligament actif de l’articulation.
- 21 -
5) Les zones de conflit
haut
épaules droites en vue antérieure
droite
En rotation neutre, l’extrémité de
l’acromion ( point vert supérieur ) et le
tubercule majeur de l’humérus ( point vert
inférieur ) sont à distance l’un de l’autre.
Lors d’un mouvement d’élévation
antérieure du bras ( testé en clinique par la
manœuvre de Neer ), nous pouvons
observer que le tubercule majeur vient au
contact de l’acromion ( les 2 points verts
sont presque accolés ).
Le muscle sus-épineux passe sous l’acromion et s’insère sur la partie supérieure du
tubercule majeur, donc si le tubercule majeur vient s’appliquer contre l’acromion, le muscle
sus-épineux est comprimé. Il s’agit donc d’une zone de conflit qui pourra léser le muscle susépineux.
- 22 -
vues supérieures d’une épaule droite
Lors d’une
élévation
antérieure du bras
en
position
horizontale, avec
le coude fléchi à
90°, le tubercule
mineur ( point bleu
latéral ) et le bord
antérieur de la
coracoïde ( point
bleu médial ) sont
à distance l’un de
l’autre.
Lors
d’un
mouvement
de
rotation interne (
testé en clinique par
la manœuvre de
Hawkins ), nous
pouvons
observer
que le tubercule
mineur vient au
contact de la partie
antérieure de la
coracoïde ( les 2
points bleus sont
presque en contact ).
Le muscle sub-scapulaire s’insère sur le tubercule mineur, donc si celui-ci vient
s’appliquer contre la coracoïde, le muscle sub-scapulaire est comprimé. Il s’agit donc d’une
zone de conflit qui peut léser le muscle sub-scapulaire.
- 23 -
6) Les muscles de la coiffe en coupe
a) Coupe sagittale
haut
1
avant
2
4
3
5
10
11
7
12
6
8
13
14
1 : M trapèze
2 : clavicule
3 : M sus-épineux
4 : processus coracoïde
5 : épine de la scapula
6 : M sous-épineux
7 : M sub-scapulaire
8 : corps de la scapula
9 : M petit rond
10 : vaisseaux axillaires
11 : M grand pectoral
12 : M petit pectoral
13 : M dentelé antérieur
14 : cage thoracique
- 24 -
9
b) Coupe frontale
haut
4
droite
5
3
2
6
1
7
9
10
8
1 : M deltoïde
2 : tête humérale
3 : M sus-épineux
4 : acromion
5 : clavicule
6 : col de la scapula
7 : M sub-scapulaire
8 : M triceps brachial
9 : vaisseaux axillaires
10 : cage thoracique
- 25 -
c) Coupe transversale
avant
droite
6
5
4
1
2
12
11
7
8
3
9
1 : M deltoïde
2 : diaphyse humérale
3 : M triceps brachial
4 : M grand dorsal
5 : M biceps brachial
6 : M grand pectoral
10
7 : M sub-scapulaire
8 : M petit rond
9 : M sous-épineux
10 : corps de la scapula
11 : M dentelé antérieur
12 : cage thoracique
- 26 -
7) Les muscles de la coiffe en imagerie
a) Radios
espace
sousacromial
1
3
2
1 : M sus-épineux
2 : M sub-scapulaire
3 : M sous-épineux et petit rond
1
Les radios permettent de visualiser la silhouette
des muscles de la coiffe.
3
2
En rotation interne, les insertions des muscles
sous-épineux et petit rond sont mieux visibles.
En rotation externe, l’insertion du muscle subscapulaire est mieux visible.
Sur un profil de Lamy, l’écaille de la scapula est
superposée à la diaphyse humérale. Ce profil permet de
visualiser les insertions tendineuses de tous les muscles
de la coiffe.
Les tendinopathies calcifiantes seront visibles en
radio.
La mesure de l’espace sous-acromial permet de
diagnostiquer une rupture du muscle sus-épineux.
- 27 -
b) Arthroscanner
avant
droite
6
2
5
1
3
4
1 : M deltoïde
2 : tête humérale
3 : corps de la scapula
4 : M sous-épineux
5 : M sub-scapulaire
6 : tendon du chef long du
muscle biceps brachial
L’arthroscanner met en évidence la cavité articulaire ainsi que les bourses synoviales
autour des muscles. En cas de rupture complète du tendon, les deux cavités communiquent et
sont visibles sur un arthroscanner.
- 28 -
c) IRM
haut
6
5
avant
1
1 : M sus-épineux
2 : M sub-scapulaire
3 : M sous-épineux
4 : scapula
5 : clavicule
6 : acromion
4
3
2
Une IRM sagittale
visualise mieux les muscles
de la coiffe que le profil de
Lamy.
3
1
1 : M sus-épineux
2 : M sub-scapulaire
3 : acromion
2
L’IRM frontale met
bien en évidence le passage
du muscle sus-épineux sous
l’acromion.
haut
droite
- 29 -
Discussion
Il existe différentes étiologies à l’origine des lésions des muscles de la coiffe : un
conflit entre la coiffe et la voûte coraco-sous-acromiale, des facteurs vasculaires, une
dégénérescence musculo-tendineuse ou des micro-traumatismes. Pour Neer, 95 % des lésions
de la coiffe sont dues à un conflit avec la voûte acromiale, l’utilisation répétée du bras audessus de la tête et les surcharges fonctionnelles pouvant initier ce conflit.
Les pathologies de la coiffe des rotateurs regroupent les tendinopathies et les ruptures :
- les tendinopathies peuvent être non calcifiantes, il s’agit alors d’un diagnostic
d’élimination ; ou calcifiantes, le diagnostic est fait grâce aux radios. Les tendinopathies
calcifiantes de l’épaule touchent 3 à 8 % des épaules mais seulement un tiers sont
symptomatiques. Lorsqu’elles sont symptomatiques, elles sont invalidantes. Les calcifications
asymptomatiques sont découvertes lors de radiologies et ne nécessitent aucun traitement. Ces
calcifications tendineuses peuvent être à l’origine du conflit sous-acromial.
- les ruptures sont de deux types : partielles ( superficielle, intra-tendineuse ou
profonde ), elles touchent surtout le muscle sus-épineux ; ou transfixiantes perforant
entièrement le tendon.
Neer décrit ainsi trois stades dans l’évolution de la pathologie de la coiffe des
rotateurs :
- le stade I correspond à une tendinopathie aiguë : elle associe œdème et suffusions
hémorragiques du tendon.
- le stade II correspond à une tendinopathie chronique due à des lésions de fibrose
dégénératives.
- le stade III correspond à la rupture de la coiffe associée à une arthropathie, qui va
évoluer vers une arthrose gléno-humérale excentrée.
Le diagnostic de tendinopathie simple ( stade I de Neer ) est essentiellement clinique,
les examens complémentaires renseignant peu sur la pathologie car ils sont statiques. Le
diagnostic de conflit sous-acromial chronique au stade II de Neer reste un diagnostic
d’élimination, cependant il constitue la cause la plus fréquente d’épaule douloureuse
chronique.
Les manœuvres de dégagement permettent de rechercher des points douloureux au
niveau des insertions des tendons de la coiffe :
o pour le muscle sus-épineux, le patient applique le dos de sa main sur la
fesse homolatérale, et l’examinateur recherche un point douloureux à la palpation de
l’insertion du muscle sur le tubercule majeur.
- 30 -
o pour le muscle sous-épineux, le patient place son membre supérieur en
adduction et en rotation externe maximale, et l’examinateur recherche un point douloureux à
l’insertion du muscle sur la partie postéro-supérieure du tubercule majeur.
La mobilisation active du membre supérieur oriente vers l’atteinte des muscles de la
coiffe en cas de douleurs lors de ces mouvements :
o le patient exerce un mouvement d’élévation latérale avec la paume de la
main dirigée vers le bas. En cas de lésion du muscle sus-épineux, le patient ressent une
douleur entre 60° et 120° d’élévation. La douleur est encore plus intense lors de la descente
du bras, parfois il est difficile voire même impossible pour le patient de freiner la descente du
bras. Cette douleur est du à l’accrochage du muscle sus-épineux sur le bord externe du
ligament coraco-acromial.
o le patient placé en décubitus dorsal exerce un mouvement d’élévation
antérieure. En cas de conflit sous-acromial, le mouvement sera limité d’une dizaine de degré
et le patient ressentira une douleur.
L’étude des mouvements contrariés permet de localiser la topographie de la lésion.
Une diminution de la force du muscle testé évoque une rupture tendineuse partielle ou totale.
o le muscle sus-épineux se teste par la manœuvre de Jobe :
Le patient place ses deux
membres
supérieurs
à
90°
d’abduction et à 30° de flexion
antérieure par rapport au plan de la
scapula, les pouces dirigés vers le bas
amenant ainsi l’épaule en rotation
interne. L’examinateur se place face
au patient et exerce une force
d’abaissement au niveau des avantbras, contre laquelle le patient doit
résister. L’impossibilité de résister à
cette force évoque une rupture
transfixiante du muscle sus-épineux.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
- 31 -
o il existe plusieurs tests pour les muscles sous-épineux et petit rond :
- la rotation externe 1 contrariée teste le muscle sous-épineux :
Le patient est assis, le
bras le long du corps et le coude
fléchi à 90°. Il décolle
légèrement les coudes du corps
et effectue un mouvement de
rotation externe de 45°, les
pouces étant dirigés vers le
haut. L’examinateur empêche le
patient
d’effectuer
ce
mouvement de rotation externe
en exerçant une pression au
niveau de l’avant-bras.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
- le « signe du portillon » teste le muscle sous-épineux :
Le patient est assis, le bras le
long du corps et le coude fléchi à 90°.
L’examinateur amène le membre
supérieur du patient en rotation
externe maximale puis le relâche
brusquement. Lors d’une rupture du
muscle sous-épineux, le membre
supérieur revient brusquement en
rotation interne jusqu’à venir frapper
involontairement
l’abdomen
du
patient.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
- 32 -
- la manœuvre de Patte teste le muscle petit rond :
Le patient est assis,
place son bras à 90° d’élévation
latérale dans le plan de la
scapula et fléchit son coude à
90°. L’examinateur soutient son
coude. Le patient exerce un
mouvement de rotation externe
contre
la
résistance
de
l’examinateur au niveau du
poignet. En cas de rupture du
tendon du muscle petit rond, le
patient sera incapable de
résister. Ce test du muscle petit
rond ne s’effectue que lorsqu’il
existe déjà une rupture totale du
muscle sous-épineux.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
En cas de rupture à
la fois des muscles sousépineux et petit rond, la
rotation
externe
en
abduction du bras est
impossible. C’est ce qu’on
appelle le « signe du
clairon ».
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
- 33 -
o le muscle sub-scapulaire se teste par la manœuvre de Gerber ( ou « lift-off
test » ) :
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
Le patient place sa main dans le dos avec le coude fléchi à 90° pour qu’il n’y ait
aucune compensation du muscle triceps. L’examinateur tient le coude du patient pour éviter
son extension et lui demande d’éloigner son avant-bras vers l’arrière contre sa résistance. En
cas de rupture totale du muscle sub-scapulaire, le patient ne peut même pas décoller sa main
de son dos.
L’examinateur peut éloigner passivement la main du patient de son dos, puis la
relâcher brusquement. Lorsqu’il y a rupture totale du muscle, la main vient frapper le dos du
patient.
Ces tests sont sensibles mais peu spécifiques.
Le conflit sous-acromial ( aussi appelé conflit antéro-supérieur de Neer ou
« impingement syndrome » ) survient lors d’un mouvement d’élévation du bras, l’insertion du
muscle sus-épineux sur le tubercule majeur venant s’appliquer contre le rebord acromial et la
saillie du ligament coraco-acromial. Lors d’une élévation antérieure et d’une rotation interne,
le muscle sus-épineux vient au contact de la partie la plus antérieure de la voûte sousacromio-coracoïdienne ( formée par le ligament coraco-acromial et la partie antérieure de
l’acromion ). D.S. Morrison et L.U. Bigliani ont décrit trois types différents concernant la
partie antérieure de l’acromion : le type I correspond à un aspect plat, le type II correspond à
un aspect incurvé, et le type III à un aspect en crochet. Ils ont constaté que 80% des ruptures
de coiffe étaient associées au type III et aucune au type I.
Le conflit coraco-huméral ( aussi appelé conflit antéro-interne de Gerber, conflit souscoracoïdien ou « sub-coracoïd impingement » ) s’effectue au niveau de la pointe de la
coracoïde et de la saillie du ligament coraco-acromial, avec le tubercule mineur, le sillon
- 34 -
inter-tuberculaire où se trouve le chef long du muscle biceps brachial, et le muscle susépineux. Ce conflit apparaît lors de l’association d’un mouvement de flexion antérieure et
d’un mouvement de rotation interne du bras. La douleur est plus antérieure que dans le conflit
sous-acromial.
Les conflits coraco-sous-acromial et coraco-huméral paraissent être les facteurs
déterminants dans la genèse des lésions de la coiffe des rotateurs. Ils correspondent à une
sémiologie clinique spécifique avec trois manœuvres permettant de rechercher ces signes de
conflit :
o La manœuvre de Neer ( ou « impingement sign » de Neer et Welsh ) :
L’examinateur
placé
derrière le patient, élève le
membre supérieur du patient en
avant avec la main en pronation,
et contrôle de son autre main la
scapula de façon à empêcher la
mobilisation
scapulothoracique. Cette manœuvre
bloque le tubercule majeur
contre la face antéro-interne de
l’acromion. Elle est positive si
la douleur est reproduite à partir
de 90° d’élévation antérieure.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
o La manœuvre de Hawkins :
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
- 35 -
L’examinateur se place
devant le patient et élève son
bras à 90° de flexion antérieure
avec le coude fléchi à 90°. Puis
il effectue un mouvement de
rotation interne forcée en
abaissant l’avant-bras. Cette
rotation interne place le
tubercule majeur sous le
ligament coraco-acromial (
conflit antéro-supérieur ), et le
tubercule mineur contre la
coracoïde ( conflit antérieur
coracoïdien ). La manœuvre est
positive si la douleur est
reproduite.
o La manœuvre de Yocum
L’examinateur place la
main de l’épaule examinée sur
l’épaule controlatérale, puis le
patient lève le coude sans lever
l’épaule. Cette manœuvre réalise
un conflit entre le tubercule
majeur et le ligament coracoacromial. Elle est positive si elle
reproduit la douleur.
d’après « l’épaule douloureuse non traumatique »
L’échographie dynamique est la seule imagerie capable de visualiser l’accrochage
douloureux lors des conflits. Les radios, l’arthroscanner, et l’IRM ne mettent en évidence que
les signes indirects des conflits.
Différents symptômes permettent d’orienter vers une rupture de la coiffe des
rotateurs :
o Le symptôme principal est la douleur située au niveau du moignon de l’épaule
ou à la face antérieure de l’épaule avec des irradiations parfois jusqu’au « V » deltoïdien,
voire jusqu’au coude ou la main. La douleur est liée aux efforts, elle est souvent insomniante
et empêche le patient de se coucher sur l’épaule atteinte.
o Un autre symptôme retrouvé est la perte de force. En effet, la rupture entraîne
une impotence douloureuse ainsi qu’une impotence fonctionnelle, qui peut se traduire par une
fatigabilité à l’effort lors de mouvements répétitifs, ou d’une utilisation prolongée des bras en
avant du corps ou au-dessus des épaules. Cette impotence fonctionnelle peut aller jusqu'à une
épaule pseudo-paralytique qui constitue une impotence majeure empêchant les mouvements
d’élévation antérieure contre la pesanteur ( l’élévation passive étant possible mais pas le
maintien de la position ). Lors d’une perte totale de force des rotateurs externes, aucun
mouvement actif en rotation externe n’est possible entraînant le signe du clairon.
o Il existe aussi une raideur qui se traduit en clinique par une limitation des
amplitudes des mouvements passifs.
- 36 -
L’imagerie permet de compléter l’examen clinique des ruptures de coiffe :
o la radio : différents clichés permettent de visualiser ces ruptures : de face, en
rotation neutre, en rotation interne, en rotation externe, un profil axillaire. Un espace sousacromial inférieur à 7 mm indique une ascension de la tête humérale traduisant une rupture de
coiffe.
o l’échographie est un examen intéressant par son caractère non invasif mais il
nécessite un bon matériel et une bonne expérience de l’échographiste.
o l’arthroscanner et l’IRM permettent de visualiser les ruptures transfixiantes des
muscles de la coiffe. Les ruptures superficielles et intra-tendineuses ainsi que les pathologies
de la bourse sous-acromiale ne sont mises en évidence que par l’IRM.
La voûte sous-acromiale est un espace inextensible. En cas d’œdème du muscle susépineux, d’une tendinopathie inflammatoire, ou encore d’une bursite sous-acromiodeltoïdienne, il y aura augmentation du volume qui passe dans cet espace créant une
pathologie douloureuse avec comme conséquence possible, une rupture du muscle susépineux et une altération de sa fonction de centrage de la tête humérale. Les examens
complémentaires permettront donc de visualiser une ascension de la tête humérale avec une
diminution de l’espace acromio-huméral.
Une paralysie du muscle sus-épineux favorise la subluxation inférieure, due au fait
qu’il n’exerce plus son rôle de suspension de l’humérus. Le passage de son tendon sous la
voûte acromiale ( malgré la présence de la bourse synoviale ) favorise l’inflammation, l’usure,
la dégénérescence, et les ruptures de ce muscle. Il s’agit donc du muscle le plus atteint dans
les pathologies de la coiffe. Pol le Cœur a mis en évidence la terminaison entrecroisée des
fibres musculaires qui tend à renforcer le tendon et il considère le muscle sus-épineux comme
un « ménisque actif ».
Le muscle sub-scapulaire forme le verrou antérieur de l’articulation gléno-humérale
prévenant ainsi les luxations antérieures de l’épaule. Lors de récidives de luxations
antérieures, ce muscle est sectionné puis suturé après avoir été raccourci permettant ainsi de
brider la face antérieure de l’articulation. Il s’agit de l’intervention de Bankart.
Les pathologies du nerf supra-scapulaire ont des répercussions sur les muscles de la
coiffe. En effet, ce nerf passe dans l’incisure supra-scapulaire fermée par le ligament
transverse supérieur de la scapula, puis dans l’incisure unissant les fosses supra-épineuse et
infra-épineuse. Il est étiré lors des mouvements d’adduction-antépulsion et de rétropulsionrotation externe, et pourra donc être lésé au niveau de ces deux zones de passage. Cette
pathologie touche surtout les sportifs tels que les volleyeurs ou les tennismen. L’examen
clinique notera une perte de force en rotation externe, ainsi qu’une amyotrophie de la fosse
infra-épineuse.
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Conclusion
Les muscles de la coiffe des rotateurs constituent donc une pathologie très fréquente.
Le diagnostic est essentiellement clinique par des manœuvres qui sont sensibles mais peu
spécifiques. L’imagerie permet de compléter l’examen clinique. L’IRM et l’arthroscanner
sont utilisés notamment en pré-opératoire pour une coracoplastie ou une acromioplastie lors
de conflits trop évolués.
L’épaule, comme le rachis, reste une pathologie ostéo-articulaire fréquente du fait de
sa grande instabilité et de sa grande utilisation. De ce fait, les affections invalidantes de
l’épaule sont très handicapantes, ayant un retentissement sur tout le membre supérieur pour
les gestes de la vie courante.
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Bibliographie
1) BEAUTHIER J-P., LEFEVRE P., LEURQUIN F. Traité d’anatomie : de la théorie à
la pratique palpatoire, Tome 2 Membre supérieur et ceinture scapulaire. 64 - 70
2) DUFOUR M. Anatomie de l’appareil locomoteur, Tome 2 Membre supérieur.
MASSON. 142 - 157
3) LAREDO J.D., BARD H. La coiffe des rotateurs et son environnement. Sauramps
médical
4) NETTER Frank H., M.D. Atlas d’anatomie humaine. 2e édition. 394 - 404
5) NIZARD J., NOEL E. L’épaule douloureuse non traumatique. MASSON
6) PELISSIER J., SIMON L., RODINEAU J. Pathologie de la coiffe des rotateurs de
l’épaule, Collection de pathologie locomotrice 26. MASSON
7) PETERNELLI, CAUCHETEUR V., STALLENBERG B. Arthroscanner de l’épaule,
Atlas commenté. Sauramps médical
8) ROUVIERE H., DELMAS A. Anatomie humaine, tome 3, 15e édition. MASSON
9) SINTZOFF S. Imagerie de l’épaule, Collection d’imagerie radiologique. MASSON
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Les muscles de la coiffe des rotateurs