L`infection tuberculeuse latente

Colloque Meditest
8 juin 2011
L’infection tuberculeuse latente
Jean-Pierre Zellweger
Stades du développement de la tuberculose
• Les mycobactéries émises dans l’air par un
malade atteint de TB pulmonaire qui tousse
sont inhalées par un sujet exposé
• Trois options:
– Élimination sans réaction immunitaire
– Réaction immunitaire lente (6-8 sem) et limitation
du développement des mycobactéries
– Progression immédiate vers la maladie
Granulome tuberculeux avec centre nécrotique
L’infection par les mycobactéries
exposition
Élimination des germes a)
sans réaction immunitaire
b) Avec réaction
immunitaire
Infection (virage du test
tuberculinique ou sanguin (IGRA)
LTBI
maladie
L’infection tuberculeuse latente (LTBI)
1. l’état du sujet porteur de mycobactéries
vivantes mais inactives (Latent Tuberculosis
Infection)
ou
2. l’état du sujet qui a gardé le souvenir
immunologique d’une infection passée
(Lasting immune response to Tuberculosis)
Evolutions possibles après l’infection
Eradication spontanée de l’infection tuberculeuse?
L’infection tuberculeuse latente
• Etat d’un sujet infecté mais non malade.
– Aucun signe clinique
– Aucun signe radiologique
– Aucun risque actuel de transmission de
mycobactéries
– « Signature » immunologique de la réaction entre
les mycobactéries et le système immunitaire
(lymphocytes T)
– Risque de réactivation (variable)
Détection de l’infection latente
• Il n’existe pas de preuve formelle de l’infection
latente, sauf le développement ultérieur d’une
tuberculose chez une personne infectée (qui
concerne une minorité de sujets)
• Les tests de dépistage de l’infection latente
sont des tests indirects, qui ne permettent pas
d’affirmer que les mycobactéries sont encore
vivantes
Détection de l’infection tuberculeuse:
TST et IGRAs
Propriétés des tests Gamma-Interferon
(IGRAs= Interferon Gamma Release Assays)
• Sensibilité comparable aux tests
tuberculiniques chez les sujets
immunocompétents, probablement
supérieure chez les sujets immunodéprimés
• Spécificité meilleure que les tests
tuberculiniques (absence d’influence de la
vaccination préalable au BCG et des
mycobactéries de l’environnement)
• Pas d’effet booster
Technique des IGRAs
• 2 tests sur le marché Suisse:
• Quantiferon-TB Gold/In Tube
• T-SPOT.TB
•
•
•
•
Prise de sang veineux (tubes spéciaux)
Transport rapide, à température ambiante
Laboratoire équipé (ELISA ou ELISPOT)
Réponse
–
–
–
–
Positive
Négative
Douteuse (borderline)
Indéterminée
• Pas de réaction du contrôle positif
• Réaction non spécifique du contrôle négatif
Détection de l’infection latente:
que veut savoir le clinicien?
• Un individu exposé/à risque/immunodéprimé
a-t-il été infecté?
– TST / IGRA positif?
• S’il est infecté, quel est le risque
– qu’il ait déjà une tuberculose?
– qu’il développe une tuberculose à l’avenir?
Infection latente et
tuberculose active
Caractéristiques du TST
dans le diagnostic de la
tuberculose
Quantiferon dans le
diagnostic de la
tuberculose
T-SPOT.TB dans le
diagnostic de la
tuberculose
T-SPOT.TB dans les
liquides non sanguins
IGRAs dans le diagnostic de la tuberculose
• Les IGRAs ont une place très limitée dans le
diagnostic de la tuberculose, du fait qu’ils ne
distinguent pas l’infection de la maladie
• La mesure effectuée à partir d’échantillons
non sanguins pourrait avoir un intérêt mais les
collectifs sont petits et les problèmes
techniques non résolus
ECDC Guidance:
Infection latente et
risque de tuberculose
Valeurs prédictives des IGRAs
• Valeur prédictive négative
– probabilité qu’un sujet dont le test est négatif ne soit pas infecté
(ni malade)
• Valeur prédictive négative pour la progression
– proportion de sujets négatifs qui n’évolueront pas vers la
tuberculose
• valeur prédictive positive
– probabilité qu’un individu dont le test est positif soit réellement
infecté
• valeur prédictive positive pour la progression
– proportion de sujets positifs qui évolueront vers la tuberculose
Valeur prédictive négative du
QuantiFERON-TB in Tube
Valeur prédictive négative du T-SPOT.TB
Valeur prédictive négative pour la
progression du QuantiFERON in Tube
Valeur prédictive négative pour la
progression du T-SPOT.TB
Proportion de tests IGRA positifs chez les
contacts porteurs d’un TST >5 mm
Diel R, Chest 2009;135(4):1010-18
TST et QFT et risque de TB chez 964 contacts
(X = tuberculose dans les 2 ans)
Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95
TST et QFT chez les enfants en contact et
progression vers la TB
Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95
TST et IGRAs: valeur prédictive dans un
groupe de contacts suivis prospectivement
Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95
Progression vers la TB dans les sous-groupes
de contacts
Diel R, AJRCCM 2011;183:414-15
Taux de positivité du T-SPOT.TB selon la
taille du TST (silicotiques âgés)
Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40
Risque relatif (RR) et risque ajusté (AHR) de
tuberculose dans un collectif de silicotiques suivis
prospectivement
Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40
Valeur prédictive du T-SPOT.TB vs TST
Leung CC, AJRCCM 2010;182:834-40
Conclusions: Infection latente
• Les IGRAs ont une sensibilité et une spécificité
plus grandes que le test tuberculinique pour le
dépistage de l’infection latente et pour la
prédiction de la progression vers la maladie
• En pratique, seuls les sujets IGRA+ progressent
vers la tuberculose
• La progression vers la maladie ne touche
qu’une minorité des sujets positifs
Surveillance du personnel exposé
• Définition de la conversion
– Quelle différence est significative?
– Variation spontanée ou changement réel?
• Phénomène de réversion
– Variation spontanée ou élimination des mycobactéries?
• Attitude face à un résultat positif
– traitement préventif ou répétition du test?
• Les résultats doivent être indiqués par une valeur
absolue et non en pos/neg
Manuel de la Tuberculose (LPS/OFSP),
3e éd 2011
Indications aux IGRAs
Manuel de la Tuberculose (LPS/OFSP 2011)
• Recherche des contacts infectés dans une
enquête d’entourage (en deux temps ou en un
temps)
• Recherche de l’infection dans les groupes à
risque: immunodéprimés (HIV, anti-TNF,
transplantés)
• Surveillance du personnel exposé
• Indice de l’existence d’une infection dans les cas
suspects de TB sans preuve bactériologique
(EPTB, enfants, immunodéprimés)
Recherche de l’infection latente dans les enquêtes
d’entourage: stratégie actuelle
• Enquête en deux temps (modèle NICE UK):
– Test tuberculinique immédiat chez les sujets à
risque de progression rapide (enfants, sujets
sensibles)
– Test tardif (8 semaines) chez les autres contacts
– Test sanguin de confirmation des porteurs de test
tuberculinique positif (>5 mm), sauf enfants
• Test sanguin seul si notion de test
tuberculinique préalable fortement positif ou
vaccination BCG
Enquêtes d‘entourage 2009
Cas index
205
P+EP
18
P
171
EP
16
189
2‘536
Contacts
TST
TST +
= 12.3 / cas
4
1‘958
434
38
TB secondaire
38
IGRA
396
578
IGRA +
169 = 39%
125
= 21%
= 294IGRA+
332 LTBI
13%
194 ttt
106 fin ttt
58%
54%
Arguments en faveur du maintien de la
procédure en deux temps
• Coûts
• Enfants
• Difficulté d’interprétation des tests
douteux/limite/indéterminés
Arguments en faveur de l’emploi des IGRAs seuls
•
•
•
•
•
Une seule visite
Inclusion des TST faussement-négatifs
Simplification logistique
Aucune influence du BCG ni des TST
Seuls les cas IGRA positifs ont un risque de
progression vers la TB
Coût de trois stratégies de dépistage de l’infection
Wrighton-Smith P and Zellweger JP, Eur Respir J 2006;28:45-50
Bilan des immunodéprimés
• Recherche d’une infection latente chez les
immunodéprimés (qui ont un risque accru de
développer une tuberculose s’ils sont infectés)
• Indications majeures:
– Bilan initial des HIV
– Bilan avant immunosuppression (anti-TNF!)
Surveillance du personnel exposé
(Manuel de la Tuberculose et Recommandations SUVA)
Surveillance du personnel exposé
(Manuel de la Tuberculose et Recommandations SUVA 2010)
• Bilan initial (à l’engagement) du personnel
potentiellement exposé
– TST + IGRA ou IGRA seul
• Répétition régulière du test (IGRA seul!) en cas
d’exposition fréquente
• Répétition du test (IGRA seul) en cas d’exposition
documentée (enquête d’entourage)
• Résultats exprimés en valeur absolue et non
pos/neg
Mais:……
• Un test n’a aucun sens si un résultat positif
n’est pas suivi d’une évaluation des risques et
d’une proposition de traitement préventif
« Intention to test is intention to treat »
Que signifie le fait d’être infecté?
• Augmentation du risque de développer une
tuberculose:
– Surtout dans les 2 ans qui suivent l’infection
– Surtout en cas de baisse des défenses
immunitaires
– Surtout chez les enfants en bas âge
• Aucun risque de transmission à d’autres
personnes, même au fœtus pour une femme
enceinte)
Que deviennent les contacts positifs?
• Si l’infection est connue depuis longtemps et
l’examen médical normal, le risque de maladie
est faible: information et surveillance
• Si l’infection est récente ou d’âge inconnu, on
proposera un traitement préventif, surtout aux
personnes jeunes ou à risque accru de
développer une tuberculose
Le traitement préventif de l’infection tuberculeuse
• Réduit de 10 fois le risque de tuberculose future
• Plusieurs options (selon l’âge et le profil médical
du sujet infecté):
– Isoniazide quotidien pendant 9 mois
– Rifampicine quotidienne pendant 4 mois
• Effet secondaires:
– Fréquents: Fatigue, baisse initiale de l’appétit
– Rares: troubles hépatiques et neurologiques
Conclusions
• L’infection tuberculeuse est un état latent
comportant un risque faible mais significatif de
progression vers la maladie
• Certains facteurs de risque augmentent le risque
• Les tests de détection de l’infection latente sont
indirects
• Le traitement préventif réduit le risque de
réactivation
Heures d’exposition à un cas source et positivité des
tests (TST et QFT)(OR)
OR
Diel R, AJRCCM 2011;183:88-95