1a. Canal de distribution pour 1b. Canal de distribution pour Humira

2013_05
Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les médicaments
Enbrel, Humira, Remicade et Stelara
Remarques et signature du patient à la page 3!
Uniquement les demandes correctement remplis, lisibles et signées seront traitées.
Marques s.vp. d'une croix le médicament désire:
1a. Canal de distribution pour
Enbrel
Humira
Remicade
Stelara
Enbrel / La demande de garantie applique pour 24 semaines
Marques s.v.p. d'une croix le médicament désiré:
MediService
Livraison à:
Pharmacie
Médecin dispensant
Dosage:
Dosage standard:
Alternative:
Médecin traitant
Patient
Médecin prescripteur
Facturation directement à la SVK
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
coûts es considérée comme ordonnance
MyClic (Stylo prêt à l'emploi 50mg)
Seringue prête à l'emploi (25mg / 50mg)
1 x 50mg / semaine ou
2 x 25mg / semaine
2 x 50 mg / semaine dosage standard jusqu' à 12 semaines, suivies par
1 x 50mg / semaine ou
2 x 25mg / semaine
motif:
...........................................................................................................................
1b. Canal de distribution pour Humira
Marques s.v.p d'une croix le médicament désiré:
Médecin prescripteur
Médecin traitant
Patient
Rothaus Direct
Livraison à:
Facturation directement à la SVK
Stylo
Seringue prête à l'emploi Quantité:____________
Livraison de:
Kit d'instructions Humira pour patients (sac à dos) Quantité:____________
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
Pharmacie
coûts es considérée comme ordonnance
Médecin dispensant
Facturation directement à la SVK
1c. Canal de distribution pour
Remicade / Garantie de prise en charge des coûts valable pendant une année au
Marques s.v.p d'une croix le médicament désiré:
Facturation directement à la SVK
Médecin dispensant
MediService
Facturation directement à la SVK
Médecin prescripteur
Livraison à:
Set de perfusion
Livraison avec:
Filtre normal (Set-Codan)
Médecin traitant
Filtre p. pompe à perfusion (filtre court)
Compte-gouttes (slm avec filtre p.à)
Date de livraison (Ma - Ve):___________________________________________________________
Poids du patient:
kg
Nombre d'ampoules:
1d. Canal de distribution pour Stelara
Pharmacie
Médecin dispensant
MediService
Livraison à:
Dosage:
Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge de
coûts es considérée comme ordonnance
Facturation directement à la SVK
Facturation directement à la SVK
Médecin traitant
Médecin prescripteur
45 mg
90 mg La dose 90 mg ne doit être administrée qu'aux patients dont les poids corporel dépasse 100 kg)
Poids du patient:
kg
SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45,
[email protected], www.svk.org
2
2. Patient
prénom
Nom
féminin
date de naiss.
masculin
langue
Adresse
NPA, lieu
Téléphone
No d'assurance
Assurance de base
3. Médecin prescripteur (dermatoloque)
Hôpital
RCC - No
Nom
prénom
Adresse
NPA, lieu
Titre FMH
Téléphone
Fax
Date, Signature.....................................................................................................................................................
4. Médecin traitant
Hôpital
RCC - No
Nom
prénom
Adresse
NPA, lieu
Titre FMH
Téléphone
Fax
5. Traitments actuels
Effets
secondaires
[X]
Hépatopathie, Néphropathie
[X]
case qui convient
Efficacité
insuffisante
[X]
Veuillez cocher la
Contreindication
(Condition: Pas de réponse à la photothérapie ou 1 traitement systemique)
Remarques concernant les doses max.
PUVA / UVB
Acitretin
Methotrexat
Ciclosporin
Anti-TNF-Blocker:
.............................
Autres:
SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45,
[email protected], www.svk.org
3
Nom de patient
6. Début de la maladie
Premiers symptômes:
Date:
Typ psoriasis:
Degré de psoriasis:
psoriasis en plaques
psoriasis sans plaques
psoriasis sévère
psoriasis moyenne
BSA actuel
PASI actuel
DLQI actuel
………………………………………………………………………………
Diagnostic secondaire:
………………………………………………………………………………
7. Qualité de vie
Parties atteintes:
Visage
Jambes
Cuir chevelu
Pieds
Bras
Parties génitales
Mains
Ongles
Tronc
8. Absences pour raison de maladie
Nombre d'absences au lieu de travail l'année dernière:
jours de travail
Dépenses en médicaments au cours de l'année dernière:
CHF
9. Psoriasis au sein de la parenté
un des parents
grand - parents
frères, soeurs
enfant
oncle / tante
Début de la maladie:
10. Date souhaitée du début de la thérapie
Date:
Remarques importantes pour le patient:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prise en charge des coûts par la SVK: la SVK est chargée par les assureurs - maladie qui lui sont affiliés
de mener la procédure de garantie de prise en charge des médicaments Enbrel, Humira, Remicade et
Stelara. En principe, l'assurance de bade du patient prend en charge les coûts. L'octroi de la garantie de
prise en charge a lieu en fonction de l'enregistrement auprès de swissmedic et d'éventuelles limitations.
Choix de la livraison: le patient est libre de choisir auprès de quel fournisseur de prestations il souhaite se
procurer le médicament. En règle générale, le prix de la pharmacie conventionnée est la plus avantageux.
Collecte des données: les données sont collectées par la SVK et mises à disposition à des fins statistiques
sous une forme anonyme (forme que ne permet rigoureusement pas d'identifier le patient).
Pharmacies conventionnées: si le médicament est remis par l'intermédiaire d'une pharmacie conventionnée,
celle-ci reçoit une copie de la garantie de prise en charge des coûts, laquelle équivaut à une ordonnance.
Instruction: les instructions à donner au patient relève uniquement de la compétence du médecin prescripteur.
Protection des données: la SVK garantit de respecter en tout temps la protection des données conformément
à l'art. 84 LAMal.
Signature: en l'absence de signature du patient, la SVK n'octroie pas de garantie de prise en charge des
coûts! Dans ce cas, la demande de prise en charge doit être adressée directement à l'assureur - maladie.
Lieu et date: ……………………………………………………………………………………….
Signature de patient:
……………………………………………………………………….
SVK, Département APS (MEDI), Muttenstrasse 3, Casella postale, 4502 Solothurn, Tel: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 45,
[email protected], www.svk.org