Demande de garantie de prise en charge des coûts pour des dialyses
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09_2012 Demande de garantie de prise en charge des coûts pour des dialyses Veuillez tenir compte de ce qui suit: Indications, autorisations et signature du patient à la page 3 Seules les demandes intégralement remplies, lisibles et signées pourront être traitées Envoyer le formulaire au numéro de téléfax suivant: 032 626 57 96 1. Patient Nom Prénom féminin Date de naissance Statut de séjour: Suisse Permis de séjour masculin Langue Visa Demandeur d'asile Adresse NPA, localité Téléphone patient Assureur-maladie N° d'assuré Assurance complémentaire N° d'assuré Date de la première dialyse 2. Centre de dialyse compétent N° RCC Nom du centre Adresse NPA, lieu Sécurité HIN? E-mail centre Oui Non Médecin compétent Titre FMH néphrologie: E-mail médecin Oui Non Tél. direct Langue Sécurité HIN? Oui Non SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, [email protected], www.svk.org 2 Nom du patient 3. Indication médicale pour le traitement par dialyse Type d’entrée: Dialyse prévue Dialyse non prévue Patient déja pré-dialysé Patient de courte durée (max. 6 semaines de traitement) Diagnostic principal, code CIM: …………………………………………. Oui Diagnostics secondaires (ceux par rapport à la dialyse): diabète Veuillez remplir la fiche complémentaire pour les autres comorbidités Non 4. Type de dialyse prévu (ne pas remplir les points 4-6 pour les patients de courte durée!) Dialyse à domicile. Début de la formation (jour, mois, année): …………………………………………… Oui * En cas de dialyse à domicile, un partenaire participe-t-il activement au traitement? CAPD Début de la formation (jour, mois, année): …………………… HD nécessaire? * En cas de CAPD, un partenaire participe-t-il activement au traitement? APD Début de la formation (jour, mois, année): ..………………… HD nécessaire? * En cas d’APD, un partenaire participe-t-il activement au traitement? Limited Care Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Dialyse en centre Début de la formation (jour, mois, année): ……………………………………….. Dialyse d’enfant Début …………………… Plasmaphérèse Début …………………… LDL aphérèse Début …………………… Traitement HCO Début …………………… Nombre de traitements prévus (total): ………… (envoyer également la fiche complémentaire en cas de traitement HCO) Accès système circulatoire: shunt cathéter de dialyse cathéter perm. cathéter DP * uniquement en cas de handicap physique empêchant la réalisation autonome de la dialyse à domicile (justification médicale à adresser à la SVK) Le patient a-t-il été informé des diverses possibilités de remplacement des reins au sens du point 2 des objectifs de la CEAPIR (Confédération européenne des associations de patients avec insuffisance rénale)? Oui Non DP: informé par ……………….….................................................... Non, motif: ……………………………………………………………………………………………………….. Oui Non informé par …………................................................................. Dialyse à domicile: Non, motif: ……………………………………………………………………………………………………….. Si la dialyse n’est possible qu’en centre, une dialyse self care sera-t-elle effectuée? Oui Non, motif: …………………………………..………………………….. SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, [email protected], www.svk.org 3 Nom du patient 5. Livraison et assistance en cas de DP / HDD par les fournisseurs suivants Fresenius Baxter Lactate Bicarbonate Bichsel Dialmed Autres:.................................. 6. Formation en cas de DP / HDD ou Limited Care centre Formation du patient effectuée par: partenaire externe:…………………………………. 7. Transplantation rénale La possibilité d’un don d’organe a-t-elle été examinée? Oui, date: ………………… Non Oui, date: ……………….… Non La possibilité d’un don d’organe par un donneur vivant a-t-elle été examinée? Parmi les proches Parmi les personnes liées émotionnellement au patient Non, motif: ………………………………………………………………………………………………….. Présentation au centre de transplantation, date: …………………………………………………………… Nom du centre de transplantation: …………………………………………………………………………… L’inscription sur la liste d’attente auprès de SWISSTRANSPLANT a-t-elle été faite ? Oui, quand?........................................ Par qui?............................................................................ Non, motif: ………………………………………………………………………………………………….. Indications importantes et autorisations J'accepte que les données de la présente demande soient traitées de manière anonymisée et centralisée,et utilisées à des fins statistiques. J'accepte que la SVK demande directement des copies de toutes les données médicales et documents nécessaires pour le contrôle des factures. J'autorise et j'encharge mon médecin-traitant à envoyer mes données médicales directement à la SVK. J'autorise la SVK à transmettre aux fournisseurs mes données personnelles/les données de traitement requises. Toutes les informations relevant de la protection des données ne sont pas transmises à mon assureur-maladie. Je refuse la transmission de la garantie de prise en charge des coûts aux fournisseurs et je prends bonne note que je dois payer moi-même les factures pour les appareils et le matériel. Je m'occupe personnellement du remboursement auprès de l'assureur-maladie ainsi que de la commande de l'appareil. Lieu, date: ……………………………………Signature du patient: ……………………………………… SVK, ressort APS (DIA), Muttenstrasse 3, Case postale, 4502 Soleure, tél: 032 626 57 47 Fax: 032 626 57 96, [email protected], www.svk.org
