SIGNATURE DU CONTRAT DE TERRITOIRE PORTANT SUR L’AMÉLIORATION DU PARCOURS DE SANTÉ DES PERSONNES ÂGÉES SUR LE TERRITOIRE NORD PARISIEN : 9ÈME, 10ÈME ET 19ÈME ARRONDISSEMENTS DOSSIER DE PRESSE 21 JANVIER 2013 Contact Presse : Agathe LOBET Courriel : [email protected] Téléphone : 01 44 02 01 73 1. Repenser les parcours en fonction des besoins des personnes 1.1 Un contexte national favorable au projet Le système de santé doit faire face aux enjeux liés à la période de transition démographique et épidémiologique qui s’amorce, et qui se traduit par le vieillissement de la population française et la hausse de la prévalence des maladies chroniques. Une prise de conscience par les acteurs du système de santé s’est notamment traduite par l’organisation en 2011 d’un débat national sur la dépendance, et par la publication de deux rapports du HCAAM 1, dans lesquels ont été identifiés quatre axes prioritaires en termes de politiques adressées aux personnes âgées : la connaissance de l’ensemble du parcours, soignant et social, de la personne âgée ; des référentiels de pratiques interdisciplinaires ; la recherche de solutions de proximité ; un mode de financement favorisant la coordination des acteurs. La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a également produit des travaux sur « l’impact du vieillissement sur les structures de soins à l’horizon 2020, 2030, 2050 ». L’étude prospective indique qu’il existe des marges d’action importantes et que le vieillissement de la population ne conduit pas inéluctablement à augmenter l’offre hospitalière en médecine, chirurgie et obstétrique, même si les patients âgés les plus fragiles nécessiteront toujours une prise en charge par des structures hospitalières lourdes, similaires à celles qui assurent les soins aigus aujourd'hui. Mais tout cela n’est possible que si des structures alternatives ou d’aval (consultations externes spécialisées, réseaux de soins, hospitalisations à domicile, soins de suite et de réadaptation, établissements pour personnes âgées dépendantes…) se développent. La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires du 21 juillet 2010 créé les Agences Régionales de Santé, dont l’un des objectifs majeurs était le décloisonnement des politiques sanitaires, sociales et médicosociales, pour, notamment, permettre une coordination transversale de la prise en charge des personnes âgées. Le projet relatif à l’amélioration du parcours de santé des personnes âgées sur le territoire Nord parisien (9ème, 10ème et 19ème arrondissements de Paris) est né au moment de la mise en place de l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France. 1 Haut Conseil pour l’ Avenir de l’ Assurance Maladie (HCAAM), Vieillissement, longévité et assurance-maladie, 22 avril 2010 ; HCAAM, Assurance-maladie et perte d’autonomie, contribution du HCAAM au débat sur la dépendance des personnes âgées, 23 juin 2011. 1 1.2 Un « parcours de santé », pour une meilleure qualité de prise en charge des personnes âgées et de l’efficience du système de santé L’organisation du système de santé doit permettre un parcours fluide et sécurisé pour les personnes âgées Pour répondre aux nombreux défis auxquels notre système de santé est confronté, c’est dorénavant à partir du parcours de la personne, patient, personne âgée, personne handicapée, que doit s’organiser le système de santé, pour supprimer peu à peu les ruptures dans la prise en charge provoquées par les cloisonnements. Il s’agit de structurer le système de santé autour de la notion de « parcours de santé ». Alors que la notion de parcours de soins constituait une réponse aux besoins des personnes âgées fondée sur une offre insuffisamment coordonnée et centrée sur une succession d’actes ponctuels et indépendants, celle de « parcours de santé » peut être définie, pour une personne ayant des caractéristiques données (médicales, psychiques, sociales, environnementales, etc.), comme une des trajectoires possibles qui nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Chaque Francilien doit bénéficier d’un parcours cohérent entre des interlocuteurs qui lui parlent et qui se parlent. La lisibilité du parcours de santé est un besoin fondamental de l’usager et la coordination des parcours de santé sera une priorité de l’ARS Ile-de-France : • pour garantir autour du patient la meilleure synergie entre ses interlocuteurs ; • pour que la prise en charge de la santé et de la maladie s’inscrive dans le parcours de vie de chacun. Chacun doit pouvoir trouver une porte d’entrée dans le système de santé adapté à ses besoins au moment opportun et chacun doit pouvoir trouver une réponse continue et de qualité respectant ses choix et son mode de vie. C’est dans ce contexte que l’ARS Ile-de-France a réalisé un diagnostic territorial dans les 9ème, 10ème et 19ème arrondissements de Paris pour repenser les parcours en fonction des profils des besoins des personnes et construire une offre de service appropriée. 2 2. Le territoire Nord Parisien au cœur du projet d’amélioration du parcours de santé des personnes âgées 2.1 Diagnostic socio-démographique du territoire et offre de santé existante Les trois arrondissements du territoire d’intervention (9ème, 10ème et 19ème) comptent près de 342 000 habitants, dont environ 39 500 personnes âgées de plus de 75 ans. A l’horizon 2020, les statistiques démographiques locales laissent entrevoir une croissance significative du nombre de personnes âgées, marquée par un vieillissement important au-delà de 75 ans (4000 personnes âgées supplémentaires de plus de 75 ans, dont 30% au-dessus de 85 ans) et un poids de plus en plus significatif des malades chroniques (une personne âgée sur deux, soit environ 20 000). Par ailleurs, ce territoire se révèle hétérogène tant sur le plan de sa population que de l’offre sanitaire et médico-sociale en présence. En effet, dans le 10ème et le 19ème arrondissement, la population se caractérise par un faible niveau socio-économique, entraînant des situations de précarité. Le nord du 19ème arrondissement est une zone reconnue prioritaire pour l’ARS, souffrant d’inégalités sociales de santé fortes et d’un déficit marqué en médecins généralistes. Le 9ème arrondissement, moins défavorisé sur le plan socio-économique, pâtit quant à lui d’un déficit de structures de prise en charge médico-sociale. Le territoire retenu est celui des arrondissements composant la filière gériatrique portée par le Groupe Hospitalier Lariboisière-Saint-Louis-Fernand Widal (AP-HP). L’établissement de santé support dispose d’un service de gériatrie complet 2 et d’un service d’urgence. Les quatre établissements membres offrent notamment des soins de suite et de réadaptation complémentaires, tandis que les partenaires assurent des services de coordination gérontologique (CLIC-PENE 3, réseau de santé ParisNord et AGEP 4), des soins extra-hospitaliers (hospitalisation à domicile, services de soins infirmiers à domicile, structures de la psychiatrie de secteur) et une prise en charge médico-sociale (Etablissements Hébergeant des Personnes Agées Dépendantes - EHPAD, structures d’accueil de jour). Afin d’assurer une action coordonnée sur l’ensemble de la filière, les CLIC-PPE des trois 2 Consultations gériatriques, hôpital de jour, équipes mobiles gériatriques, unité de médecine gériatrique aigüe, SSR gériatriques et USLD. 3 Centre Local d’Information et de Coordination gérontologique – Paris Emeraude Nord-Est. 4 Association Gérontologique de l’Est Parisien. 3 arrondissements ont été regroupés depuis le 1er avril 2012 au sein du CLIC-PENE géré par convention entre le Centre d’Action Sociale de la Ville de Paris (CASVP) et l’association URA. Globalement, ce diagnostic de l’offre de santé à destination des personnes âgées sur le territoire fait apparaître une offre assez riche, mais insuffisamment coordonnée malgré les efforts à l’œuvre du fait d’un cloisonnement sectoriel des acteurs qui demeure. Au final, la prise en charge des personnes âgées reste peu appropriée et nécessite la modélisation de parcours « types ». 2.2 Le Balance of Care : une réflexion sur la prise en charge « adaptée » aux besoins des profils de personnes âgées Le diagnostic territorial s’est fondé sur une cartographie des besoins et de l’offre de santé, mais également sur une analyse des parcours de soins et des flux de patients gériatriques (notamment au niveau des urgences et des soins de suite et de réadaptation) ainsi que sur l’identification des forces et des faiblesses dans l’organisation et l’utilisation de l’offre de santé en présence sur le territoire d’intervention de la filière. La méthodologie proposée par l’Agence nationale d'appui à la performance (ANAP) s’est fondée sur l’expérience des acteurs de terrain et sur le Balance of Care, qui se veut un modèle dynamique de planification des ressources à partir des besoins sanitaires et médico-sociaux d’une population cible, permettant d’établir ensuite des stratégies d’intervention différenciées par profil de pathologie. Selon ce modèle, 14 profils types de malades chroniques ont été identifiés, faisant apparaître qu’à l’heure actuelle, la problématique des arrivées aux urgences n’est que le symptôme d’un modèle de prise en charge non adapté aux personnes âgées atteintes de maladies chroniques. Aussi, l’ANAP envisage, à l’horizon 2020, une diminution des passages aux urgences (impliquant une meilleure anticipation des hospitalisations), ainsi qu’une augmentation de l’activité de soins de suite et de réadaptation, des services de maintien à domicile et des gestionnaires de cas complexes. 4 3. Des objectifs définis avec l’ensemble des acteurs 3.1 Un projet qui fait sens avec les objectifs du Projet régional de santé (PRS) d’Ile-de-France et les expérimentations lancées dans le cadre de l’article 70 de la LFSS5 2012 Le projet relatif à l’amélioration des parcours de santé des personnes âgées dans les 9ème, 10ème et 19ème arrondissements de Paris s’inscrit dans une expérimentation et un accompagnement national de l’ANAP avec deux autres ARS (Pays-de-la-Loire et Languedoc-Roussillon). Ce projet s’inscrit dans les objectifs fixés dans le Plan stratégique régional de Santé d’Ile-de-France, visant à « garantir à chaque Francilien un parcours de santé lisible, accessible et sécurisé », et dans le PRS 2013-2017, qui affirme « une responsabilité collective envers la population, partagée par les différents acteurs de santé d’un territoire donné ». Par ailleurs, le projet constitue un terrain potentiel d’expérimentation du dispositif énoncé dans l’article 70 de la LFSS 5 2012, qui vise à favoriser la continuité des parcours de santé des personnes âgées, notamment en prévenant leur hospitalisation avec hébergement et en améliorant la gestion de leur sortie de l’hôpital. Cet objectif représente un enjeu financier important pour l’Assurance-maladie (50 millions d’euros d’économie en Ile-de-France), au service d’une amélioration de la qualité de prise en charge des personnes âgées (réduction des pertes de chances liées aux ruptures aux différentes interfaces de la prise en charge). 3.2 Objectifs du contrat de territoire Dans le cadre de son Projet régional de santé, l’Agence Régionale de Santé Ile-de-France se donne comme « défi majeur, la promotion d’une approche intégrée des parcours de santé, qui permette de prendre en compte l’ensemble du parcours de la personne, que ce soit entre le préventif et le soin, entre l’ambulatoire et l’hospitalier, entre le sanitaire et le médico-social. La cohérence des parcours de santé des usagers implique aussi une articulation avec leur quotidien de vie et une coopération avec les acteurs du champ social. » L’une des populations concernées en tout premier lieu par ce défi est celle des personnes âgées. 5 L’objectif principal du contrat de territoire est le maintien, l’amélioration de la santé et du bien-être des personnes âgées de 75 ans et plus. Cet objectif principal se décline en plusieurs objectifs spécifiques : • instaurer une gouvernance territoriale ; • poursuivre et renforcer la coordination entre les acteurs sanitaires, médico-sociaux et sociaux ; • réduire les risques de rupture du parcours de santé des personnes âgées ; • améliorer l’utilisation des services sanitaires, médico-sociaux et sociaux ; • mettre en place un programme expérimental pour organiser de façon coordonnée le parcours de santé des personnes âgées atteintes d’insuffisance cardiaque ; • promouvoir l'évaluation de ces nouveaux processus d’organisation au sein du système de santé. Les objectifs spécifiques sont déclinés en trois axes et dix actions présentés dans le contrat de territoire. Pour les patients, le contrat de territoire va organiser une gouvernance clinique pour assurer l’accès à tous à la santé et : • assurer la continuité des soins et réduire les hospitalisations inadéquates ; • optimiser la prise en charge des patients par la mise en place d’actions de coordination spécifique visant les pathologies les plus fréquentes et ainsi contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population ; • réduire les risques d’aggravation inhérents à chacune des pathologies et ainsi réduire les passages aux urgences ; • réaliser les actions de prévention à destination des personnes âgées et leurs aidants ; • améliorer le suivi médical en EHPAD. 5 6 Loi de Financement de la Sécurité Sociale 4. Trois axes concrets développés dans un contrat de territoire 4.1 Un contrat pour lier les acteurs sur un territoire Le premier axe du projet a pour objectif de « construire une nouvelle gouvernance et animer la démarche grâce au contrat de territoire ». La signature ce jour du premier contrat de territoire avec l’ensemble des acteurs, marque l’accomplissement de ce premier axe. L’objectif de ce contrat est de concrétiser la volonté des acteurs locaux de la prise en charge des personnes âgées de partager une responsabilité populationnelle collective dans une dimension territoriale. Trois niveaux d’acteurs s’articulent pour concourir à l’amélioration du parcours des personnes âgées des arrondissements concernés : • Les institutions : le Département de Paris, l’Assurance Maladie, l’Agence Régionale de Santé Ile-deFrance ; • Les acteurs du territoire, « pivots » de la coordination : l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (au titre de la filière gériatrique), Le Réseau de Santé Paris Nord et l’Union Retraite Action et pour le Centre d’action sociale de la Ville de Paris (au titre du CLIC Paris Emeraude Nord Est) ; • Les professionnels, autres acteurs du territoire : tous les acteurs du territoire concernés par la prise en charge des personnes âgées des secteurs sanitaires, social et médico-social. Le contrat de territoire permet de concrétiser une responsabilité collective et incarne la dimension intersectorielle de la politique régionale de santé, en associant l’ensemble des acteurs de santé, institutionnels et libéraux, de la politique de la ville, du département, de l’éducation. Il garantit la pérennité d’une démarche locale de santé au service d’une réponse plus adaptée aux besoins de santé. Le contrat participe également à la mise en cohérence des différentes initiatives territoriales auxquelles le territoire participe. Les acteurs s’engagent dans une contractualisation relationnelle, autour d’objectifs communs déclinés en fonction des dynamiques des parties-prenantes. Le contrat de territoire décline les objectifs, les domaines d’actions, les modalités d’évaluation, les ressources à déployer et les moyens supplémentaires pour répondre aux actions définies par les professionnels concernés. 7 4.2 Réduire les recours inopportuns aux dispositifs d’urgence Le deuxième axe a pour ambition de « réduire les recours inopportuns aux dispositifs d’urgence ». Cet objectif correspond aux deux modules du cahier des charges relatif aux expérimentations promues par l’article 70 de la LFSS 2012 visant à mieux prévenir l’hospitalisation d’une part, et à mieux en coordonner la sortie d’autre part. Il s’agit dans cet axe de : • favoriser l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique du patient âgé (afin de limiter les risques et les situations d’urgence) et réaliser des actions de prévention (nutrition, chute, soins buccodentaires, etc.) ; • développer des stratégies alternatives de recours par défaut aux urgences (par un accès rapide à l’évaluation gériatrique en ville) ; • faciliter l’accès aux soins en filière ainsi que la programmation (par un meilleur parcours intrahospitalier et une meilleure interface Ville-Hôpital) ; • assurer un meilleur suivi médical et un meilleur accompagnement aussi bien à domicile qu’en structure d’hébergement ; • améliorer l’attractivité de l’exercice professionnel par la pluridisciplinarité et favoriser l’amélioration des bonnes pratiques. Impacts attendus : • une réduction de 20% du passage aux urgences des personnes âgées sur deux ans ; • une augmentation des activités programmées (hospitalisations, consultations) ; • une réduction de la durée moyenne de séjour ; • le déploiement d’outil commun de connaissance de l’offre sur une plateforme web disponible pour tous les professionnels ; • une interdisciplinarité permettant l’amélioration des pratiques. 4.3 Une autre manière d’agir sur l’insuffisance cardiaque Le troisième axe correspond à la mise en œuvre d’un programme de gestion de l’insuffisance cardiaque (PICSA6) chez les sujets âgés de plus de 75 ans. Concrètement, il s’agit dans cet axe de : 6 8 Programme Insuffisance Cardiaque chez le Sujet Agé. • optimiser la prise en charge des personnes par la mise en place d’actions de coordination spécifiques et ainsi agir en amont sur le risque et contribuer à l’amélioration de l’état de santé de la population ; cela entraîne également une diminution des passages aux urgences ; • évaluer et segmenter les besoins des personnes par niveau de risque de consommation des services, facilitant la planification des ressources en fonction des besoins. Cela suppose d’élaborer des projets de parcours spécifiques par niveau de risque. Cela impliquera notamment de mettre en place une structure de gestion de cas (de type MAIA) pour les patients âgés très complexes ; • développer des actions d’éducation thérapeutique auprès de la population concernée par ce programme de prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Impacts attendus : • une réduction de l’hospitalisation de 15 à 20% sur deux ans ; • une meilleure utilisation des ressources des plateaux techniques et d’assistance ; • le développement des nouvelles technologies permettant le suivi à domicile par les infirmières ; • une amélioration des réponses proposées aux médecins généralistes pour leurs patients les plus lourds. 4.4 Suivi et évaluation A chaque action sont adossés des indicateurs de processus et de résultats en cohérence avec les dynamiques territoriales existantes et permettront ainsi une meilleure évaluation du service rendu à la personne sur son lieu de vie. Une évaluation des processus d’organisation sera réalisée annuellement. 9 ARS-IDF - DP - Janvier © 2013 35 rue de la Gare - 75935 Paris Cedex 19 Tél. : 01 44 02 00 00 Fax : 01 44 02 01 04 www.ars.iledefrance.sante.fr