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COURS DIABETOLOGIE NOVEMBRE 2015 : L’INSULINOTHERAPIE.
Dans le cadre du stage de premier semestre en médecine polyvalente à Longjumeau, nous avons eu une
présentation sur le diabète et les insulinothérapies.
Les points abordés étaient les suivants :
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Historique : Le diabète est une maladie connue depuis 4000 ans avant JC, cependant les premières
injections d’insuline à l’homme datent de 1922 et les thérapeutiques utilisées actuellement ont été
inventées en 1997 (analogues rapides) et 2003 (analogues lents).
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Les principales insulines utilisées :
o Analogues d’insulines rapides : délai d’action 5min, durée d’action +/-3h ;
action très rapide, injection à faire au moment du repas, compatible avec les pompes à insuline :
NOVORAPID (Novovordisk), HUMALOG (Lilly), APIDRA (Sanofi Aventis).
o Insulines d’action intermédiaire : délai d’action 1h, durée 10 à 12h ;
injection au moment des repas ou indépendemment :
INSULATARD NPH (Novonordisk), UMULINE NPH (Lilly), INSUMAN BASAL (Sanofi).
o Analogues d’insulines d’action lente : (ne pas mettre en contact avec d’autres insulines) :
LEVEMIR (Novonordisk) : délai d’action 1h30, durée d’action : 14 à 24h selon la dose et le type de
diabète ;
LANTUS (Sanofi) : délai d’action 1h30, durée d’action jusqu’à 24h ; injection indépendante des
repas mais à heure régulière.
o Analogues d’insuline rapide + insuline de durée d’action intermédiaire : délai d’action 5min,
durée d’action jusqu’à 10-12h ;
injection au moment des repas ; le chiffre du nom correspond au pourcentage d’insuline rapide :
NOVOMIX 30/50/70 (Novonordisk), HUMALOG MIX 25/50 (Lilly).
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En pratique dans le diabète de type 1 :
le traitement est substitutif : l’objectif est d’approche le schéma de sécrétion physiologique :
SCHEMA BASAL-BOLUS (injections ou pompe à insuline).
Pour les injections : importance de la prise en charge diététique pour avoir un apport glucidique
stable par repas.
Pour les patients éduqués à la nutrition et au comptage des glucides : insulinothérapie
fonctionnelle : adaptation quotidienne des bolus prandiaux aux apports en glucides des repas.
Indications de la pompe : mauvais équilibre glycémique sous injections ; besoin de flexibilité (y
compris infections chroniques, neuropathie douloureuse, intolérance aux injections), suivi médical
rapproché.
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En pratique dans le diabète de type 2 :
le traitement est supportif : instauration progressive, plusieurs années d’évolution.
Association initiale aux anti-diabétiques oraux si objectif non atteint : débuter par 1 injection
d’insuline intermédiaire (NPH) au coucher ou analogue lente si haut risque d’hypoglycémie
nocturne : 0,2UI/kg, à adapter à la glycémie au réveil.
Si objectif d’HbA1c non atteint :
- schéma basal-bolus (avec maintien de la Metformine et/ou analogue GLP1, mais arrêt des
sulfamides hypoglycémiants)
- ou schéma 1 à 3 injections par jour d’insuline mixte (à préférer si glycémie à jeun normale [0,8 à
1,2 g/L]) (HAS 2013).
L’autosurveillance glycémique est essentielle.
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Les indications d’insulinothérapie temporaire :
o Diabète gestationnel : NPH, HUMALOG, NOVORAPID. Objectifs glycémie à jeun < 0,95g/L,
glycémie post-prandiale < 1,20 G/L. Arrêt dès l’accouchement.
o Corticothérapie transitoire : ADO +/- basale, ajout d’une ou plusieurs injections d’insuline rapide
chez le patient déjà sous traitement pour un diabète.
o Corticothérapie au long cours : insulinothérapie multi-injections.
(pour les diabètes cortico-induits, les besoins insuliniques sont élevés matin et midi, faibles la
nuit).
o Sepis, défaillance viscérale transitoire.
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Le diabète du sujet âgé :
Les objectifs glycémiques et les traitements sont à adapter au profil du patient :
o patient âgé « vigoureux » : ≤ 7%, mêmes indications et protocoles que le sujet jeune DT2
o patient âgé « fragile » : ≤ 8% (>85 ans, perte d’autonomie, altération fonctions cognitives,
dénutrition, support social inadéquat, sédentarité, troubles sensoriels mal compensés, déficience
rénale et hépatique, symptômes dépressifs, nombreux médicaments), recours à l’insuline
souvent indispensable (insuline lente ou NPH ou prémix)
o patient âgé « très malade » : < 9% (glycémies pré-prandiales entre 1 et 2 g/L), maintien le plus
possible de Metformine + traitements non hypogycémiants (discussion protocole insuline au cas
par cas).
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Les effets secondaires :
o Hypoglycémies :
 diabète de type 1 : hypoglycémies modérées : jusqu’à 5/sem sous ttt intensif et
HbA1c<7% ; 1/3 des hypoglycémies sont nocturnes ; hypoglycémies sévères : risque x3
si insulinothérapie intensive, x6 si hypoglycémies mineures mal perçues ;
 diabète de type 2 : hypoglycémies sévères 10 à 20 fois moins fréquentes que dans le
type 1, hypoglycémies modérées : 20% des patients sous ttt intensif ; danger des
hypoglycémies sous Sulfamides
 recherche de la cause (lipodystrophies ?)
hospitalisation si hypoglycémie sévère ou sous Sulfamides, à discuter si
hypoglycémies répétées les jours/semaines précédents
 hypoglycémies répétées ou sévères : signaler au diabétologue
o Prise de poids : d’autant plus importante que l’HbA1c initiale est élevée ; surtout la 1ère année ;
proportionnelle à la réduction de la glycosurie ;
Corrélée au poids maximal antérieur auquel le patient a tendance à revenir
 Accompagner la mise sous insuline à une réévaluation diététique.
o Flou visuel : pendant 3 à 4 semaines
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En pratique : l’injection :
éducation du patient (montage de l’aiguille, purge de l’aiguille, positionnement de la dose,
injection, retrait, boite à aiguilles, conservation), rotation des sites d’injection.
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En pratique : l’adaptation des doses :
protocole de surveillance des glycémies capillaires et d’adaptation des doses à remettre au patient
o protocole basal-bolus : adaptation de l’insuline basale en fonction des glycémies pré-prandiales,
adaptation de l’insuline rapide en fonction des glycémies post-prandiales
o protocole à 2 injections (NPH ou prémix) : injection du soir responsable de la glycémie nocturne
et au réveil, injection du matin responsable de la glycémie de midi et du soir.
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En pratique : que faire aux urgences :
o Arrêt Metformine en toute situation d’hypoxie tissulaire (y compris sepsis). Si patient sous ADO
seuls : protocole de rattrapage (insuline rapide P1 P2 ou P3)
o Arrêt des Sulfamides ou Glinides si insuffisance rénale, hépatique, alimentation irrégulière dans
les jours à venir
o Ne pas arrêter l’insuline basale
o Insuline rapide et prémix : continuer si le patient mange normalement, sinon protocole P1 P2 ou
P3
o Si glycémie capillaire supérieure à 2,5g/L : mesure de la cétonémie (cétose si cétonémie > 0,6).
o Correction de la cétonémie : injection d’analogue rapide toutes les heures en supplément du
traitement habituel, jusqu’à cétonémie < 0,6 mmol/L.
Si cétonémie ≥ 3 mmol/L : URGENCE (iono, GDS, perfusion 4 à 6 L en 24 h : NaCl 1L en 1 à 2
heures puis G5% 1L + 4G NaCl + 4g KCl) ; si bicarbonates < 20 mmol/L : insuline IVSE 6 à 10 UI/h.
Contrôle horaire de la glycémie capillaire.
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L’avenir :
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Pompe patch (suppression de la tubulure)
Greffe d’ilôts pancréatiques (actuellement : retour aux injections en 1 ,5 à 5 ans)
Transformation de cellules souches en cellules productrices d’insuline
Cellules progénitrices de cellules béta
Pancréas artificiel