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◆ UROLOGIE DE LA FEMME
Progrès en Urologie (2005), 15 , 265-271
Le périnée descendant de la femme
Richard VILLET (1), Nadim AYOUB (1), Delphine SALET-LIZÉE (1), Brigitte BOLNER (2), Albert KUJAS (2)
(1) Service
de Chirurgie Viscérale et Gynécologique, (2) Service de Radiologie, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon, Paris, France
RESUME
Le syndrome du périnée descendant décrit en 1970 par PARKS reste d’interprétation physiopathologique et clinique difficile. A partir de la littérature, de 1966 à 2004, et de la lecture rétrospective de 1023 colpocystogrammes, une revue générale sur le périnée descendant a été effectuée. La symptomatologie observée est le plus souvent secondaire à des lésions associées. Les périnées descendants radiologiques n’ont pas toujours de traduction
clinique. Le colpocystogramme montre la descente périnéale et les troubles associés de la statique pelvienne antérieurs et moyens alors que la défécographie permet de mieux expliquer la dyschésie qui résulte en général d’un
trouble postérieur associé (rectocèle avec intussusception rectale). La prise en charge des périnées descendants
repose sur le traitement médical et la rééducation. Il n’y a pas de consensus concernant le traitement chirurgical. La chirurgie traite en général les lésions associées. En cas d’effondrement complet du périnée, la voie abdominale avec soutien sous vésical, pré et rétro-rectal, fixé sans tension au promontoire, pourrait être intéressante
alors qu’une réfection transanale du rectum à l’agrafeuse pourrait être proposée lorsque le périnée descendant
n’est associé qu’à une intussusception rectale ou à une rectocèle.
Mots clés : Périnée descendant, statique pelvienne, dyschésie, constipation terminale (Obstructed Defecation Syndrom).
DIAGNOSTIC CLINIQUE
Le syndrome du périnée descendant (SPD) a été décrit en 1966 par
PARKS [28] chez des patientes se plaignant de difficultés d’exonération parfois accompagnées de douleurs périnéales. Cliniquement, il
correspond à l’abaissement, lors de la poussée, du plan cutané du
périnée postérieur au-dessous du plan bitangent aux tubérosités
ischiatiques. Il est défini radiologiquement par l’abaissement de la
jonction anorectale de plus de 3 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne [24, 28]. On a décrit des périnées “descendants” avec
une descente anormale au cours d’un effort de poussée et des périnées “descendus”, encore mobiles, avec un abaissement anormal au
repos. Le périnée “gelé”, immobile, est une situation rare constituant le stade ultime de la dégradation du plancher pelvien.
L’affaissement du plancher périnéal se traduit cliniquement par une
“ballonnisation” à la poussée, reconnue lors de l’examen en position gynécologique et effaçant parfois plus ou moins le sillon interfessier. La descente périnéale peut ne s’accompagner d’aucun trouble ou s’observer dans des circonstances très diverses. Les patientes peuvent se plaindre de troubles de l’évacuation (constipation
terminale ou “Obstructed Defecation Syndrom” (ODS) des anglosaxons) ou à l’inverse d’incontinence anale mais aussi de douleurs
pelviennes ou anopérinéales mal définies [28]. L’évaluation clinique subjective a été considérée insuffisante [2]. Notre propre
expérience a montré que seuls les cas extrêmes sont diagnostiqués
cliniquement. L’exploration clinique des troubles de la statique
pelvi-périnéale de la femme (interrogatoire et examen clinique) est
effectuée dans notre service suivant un planning déjà publié [41],
prenant en compte les éléments du SPD. Cette évaluation est couplée systématiquement à un colpocystogramme. Une revue
rétrospective de 1023 colpocystogrammes réalisés entre 2000 et
2003 selon la même technique [46] a montré 81 périnées descendants- ptose de la jonction ano-rectale par rapport à la ligne pubococcygienne à l’effort de poussée supérieure à 3 cm- soit 8% des
cas. Onze cas (14%) seulement ont été diagnostiqués cliniquement.
La comparaison des données du planning du groupe des patientes
diagnostiquées cliniquement (n=11) et du groupe des patientes non
Les données radiologiques, manométriques et électromyographiques ont montré que la descente périnéale anormale était souvent associée à une procidence rectale, un prolapsus rectal, une
contracture paradoxale des muscles du périnée, une incontinence
fécale ou un ulcère solitaire du rectum [4, 16, 34]. Il est donc très
probable que, dans la majorité des cas, le périnée descendant ne soit
pas la cause des troubles fonctionnels mais que ceux-ci soient
secondaires aux anomalies associées.
En pelvi-périnéologie [39], la notion de périnée descendant est
importante, car elle traduit une hyperlaxité du plancher pelvien et
un périnée à risque. Cependant, son évaluation clinique et sa prise
en charge diagnostique et thérapeutique restent aléatoires et mal
définies en pratique.
Manuscrit reçu : janvier 2005, accepté :mars 2005.
L’objectif de cet article est de faire une mise au point concernant le périnée descendant de la femme. Pour ceci, on s’est appuyé sur l’expérience de notre équipe et sur une recherche exhaustive de la littérature,
concernant le SPD, sa définition, son diagnostic clinique et paraclinique, sa physiopathologie, sa prise en charge thérapeutique en utilisant
la base MEDLINE (1966-2004) par le moteur de recherche PUBMED.
Adresse pour correspondance : Dr. R. Villet Service de Chirurgie Viscérale et Gynécologique, Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Site Reuilly, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris.
e-mail : [email protected]
Ref : VILLET R., AYOUB N., SALET-LIZÉE D., BOLNER B., KUJAS A. Prog. Urol.,
2005, 15, 265-271
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diagnostiquées (n=71) a montré que les seules différences statistiquement significatives ont concerné la fréquence plus importante
de constipation, de dyschésie, de présence de manœuvres vaginales
et/ou périnéales, et de la sensation d’exonération incomplète dans le
premier groupe ainsi que l’importance de l’amplitude de la descente périnéale radiologique (40+/-6,7 mm contre. 35+/-7 mm).
(Tableau I). Ainsi, à ce jour, dans un service traitant tous les troubles de la statique pelvienne mais orienté vers la chirurgie gynécologique, le diagnostic de périnée descendant n’est retenu, sans
doute logiquement, que lorsqu’il existe une symptomatologie clinique.
Pour pallier l’insuffisance de l’examen clinique, on peut utiliser un
périnéomètre [16]. Il consiste en un cylindre central gradué en centimètres, mobile verticalement sur une base métallique. Ce cylindre est bordé par deux bras métalliques parallèles pouvant être
immobilisés sur la base commune. Le patient est placé en décubitus
latéral gauche. Le cylindre mobile central est ajusté au niveau de la
marge anale avec les deux bras métalliques parallèles ajustés à la
hauteur des tubérosités ischiatiques. Les mesures sont prises au
niveau du cylindre central en position de repos puis en poussée. La
différentielle obtenue correspond à la descente périnéale. Une descente périnéale anormale a été définie comme une descente de la
marge anale dépassant le plan des tubérosités ischiatiques en poussée [16]. La marge anale se situe au repos, chez un sujet normal, à
2,5 cm au-dessus des tubérosités ischiatiques, et en poussée à 0.9
cm. Il y a donc, lors de l’exonération un abaissement de 1.6 cm. En
cas de périnée descendant, la marge de l’anus se situe au repos à 2
cm au-dessus des tubérosités ischiatiques. Elle est par conséquent
peu abaissée. En poussée, elle s’abaisse à 1.2 cm au-dessous. Il y a
donc un abaissement de 3.2 cm lors de l’exonération. L’avantage de
la périnéométrie est de permettre de quantifier la descente périnéale sans exposition aux rayons. Cependant, il a été démontré que le
périnéomètre apprécie moins bien de la descente périnéale que la
défécographie, et que ses résultats peuvent être incorrects chez les
patientes obèses [27].
PHYSIOPATHOLOGIE
L’éthiopathogénie des troubles de la statique pelvienne est bien
définie [40]. Par contre, celle concernant la dynamique du plancher
pelvien proprement dit a été rarement étudiée. La position normale
du plancher pelvien dépend de la position du corps. Elle se situe le
plus bas en position assise, puis debout, puis en position couchée
[13]. Avec le vieillissement, la position du plancher pelvien devient
plus basse au repos, alors que l’amplitude de la descente périnéale
en poussée se réduit [31]. 48 heures après un accouchement par
voie basse, le plancher pelvien est abaissé au repos et à la poussée
et 2 mois plus tard uniquement à la poussée [36]. Après cinq ans, il
retrouve sa position d’avant l’accouchement [35]. La constipation
de transit (définie comme inférieure à 3 selles par semaine pendant
au moins 3 ans) n’affecte pas la descente périnéale au repos ou à
l’effort d’exonération [13]. Par contre, cette descente est plus prononcée chez des patientes ayant une histoire chronique de straining
(dyschésie) [22]. Enfin, le périnée descendant est le seul trouble de
la statique pelvienne associé de façon significative à la rectocèle
[45].
Le périnée descendant est aussi bien rencontré chez des sujets
asymptomatiques que chez des sujets constipés, incontinents, souffrant d’algies pelviennes ou porteurs d’un trouble de la statique rectale [29]. Cependant, dans le SPD l’histoire est faite de plusieurs
années de constipation terminale, puis de la disparition progressive
et spontanée de cette symptomatologie qui laisse la place à une
incontinence anale [42]. Une fois constituée, la descente périnéale
aggrave les difficultés d’exonération. Les muscles du périnée se
laissent déformer par les efforts de poussée ce qui disperse les forces propulsives et aggrave les difficultés de vidange rectale. Parallèlement les déformations et la ballonnisation des parois du rectum
sont à l’origine d’une obstruction du canal anal par la paroi rectale
redondante. Il s’installe donc un cercle vicieux où les efforts d’exonération sont à l’origine du périnée descendant qui les aggrave. Aux
difficultés d’exonération, sont généralement associées des manœuvres d’appui sur le périnée postérieur ou latéral visant à compenser
le périnée descendant et des manœuvres intra-anales visant à libérer le canal anal de la paroi rectale qui l’obstrue.
Les études neurophysiologiques du périnée descendant ont montré
que les lésions ne sont pas seulement musculaires mais également
neurologiques. En effet, l’abaissement du plancher pelvien entraîne
une lésion de son innervation et notamment du nerf pudendal. Le
nerf pudendal pénètre dans le périnée en s’enroulant autour de l’épine ischiatique. La descente du périnée lèse le nerf pudendal en
l’étirant au-delà de celle-ci dans le canal d’Alcoq. Une descente
anormale de 2 cm représente un étirement de 20% [16]. Or, des
dégâts irréversibles apparaissent au-delà d’un étirement de 12%
[38]. Il s’installe un cercle vicieux : le périnée descendant est à l’origine d’une neuropathie d’étirement ; cette dénervation entraîne
une dégénérescence des fibres musculaires du périnée et leur élongation progressive ; ensuite, lors des efforts aigus d’exonération, les
lésions d’élongation du nerf pudendal sont aggravées par la descente rapide du périnée à laquelle rien ne s’oppose [9]. Ainsi, la
notion d’incontinence anale secondaire à une neuropathie d’étirement favorisée par le périnée descendant est considérée actuellement comme un concept physiopathologique valide [29].
La relation linéaire entre l’amplitude de la descente périnéale et
celle de la neuropathie pudendale a été démontrée par deux études
et réfutée par une troisième. JONES [20] a étudié 60 patientes présentant une incontinence fécale idiopathique. Il existait une relation
significative entre l’amplitude de la descente périnéale clinique à la
poussée et l’allongement du temps de latence distal du nerf pudendal (TLDNP) (p< 0.001). HO [17] a évalué 141 patients consécutifs
présentant une descente périnéale clinique pathologique. Ces
patients présentaient une constipation chronique (n=81), une
incontinence fécale neurologique (n=31), un prolapsus muqueux
rectal (n=17) et une incontinence urinaire d’effort (n=9). Une analyse multivariée, a montré que l’âge a été la seule variable corrélée
à la descente périnéale au repos (p<0.005), alors que l’allongement
du TLDNP était la seule variable corrélée à la descente périnéale à
la poussée. Ces résultats ont été remis en cause par JORGE [21] qui
a, dans une étude prospective, évalué la relation entre la neuropathie pudendale et la descente périnéale radiologique anormale chez
213 patients consécutifs présentant des troubles fonctionnels divers
comprenant la constipation (n=115), l’incontinence fécale idiopathique (n=58), et des douleurs rectales chroniques (n=40). Aucune
corrélation n’a été mise en évidence entre l’allongement du TLDNP
et l’amplitude de la descente périnéale. Ces résultats peuvent être
secondaires à une technique différente de mesure de la descente
périnéale, la périnéométrie utilisée dans les deux premières études
pouvant sélectionner des périnées descendants plus évolués que
ceux diagnostiqués par la défécographie utilisée dans la dernière.
D’autre part, si le sphincter externe est innervé par le nerf pudendal,
la sangle pubo-rectale l’est par des branches venues directement de
S3 et S4 qui peuvent, comme le nerf pudendal, être lésées par la
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Tableau I. Résumé des données du planning et comparaison des résultats des périnées descendants (PD) diagnostiqués cliniquement et non
diagnostiqués.
PD diagnostiqués
(N=11)
PD non diagnostiqués
(N=71)
p
51+/-12
1,3+/-0,8
8
57+/-11
2,6+/-3,9
51
0,116
0,291
1.000
ANTECEDENTS
Chirurgie IUE
Chirurgie Statique Pelvienne
3
6
11
19
0,416
0,082
MOTIF DE CONSULTATION
Prolapsus génito-urinaire
Incontinence Urinaire
Dyschésie/Incontinence Anale
8
1
2
55
8
8
0,801
SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE
IUE
IUI
Pesanteur périnéale
Saillie vulvaire
Dyspareunie
Constipation
Dyschésie
Manœuvres vaginales/périnéales
Exonération incomplète
Utilisation de laxatifs
Ecoulement anal anormal
Incontinence Anale
6
4
8
6
0
10
7
6
5
4
1
3
33
15
41
41
2
27
13
8
8
11
2
12
0,749
0,269
0,512
1,000
1,000
0,002
0,003
0,002
0,012
0,110
0,354
0,413
26,7+/-4,5
3
2
6
6
3
3
6
25,6+/-4,1
34
27
28
36
10
10
36
0,455
0,329
0,312
0,512
1,000
0,368
0,368
1,000
BILAN URODYNAMIQUE
Débit max. < 15ml/sec.
Instabilité vésicale
Pression de clôture<30
4/8
0/8
1/8
18/59
3/59
7/59
0,423
1.000
1,000
COLPOCYSTOGRAMME
Descente périnéale (mm)
40+/-6,7 (30-50)
35+/-7,0 (30-55)
0.029
Age (ans)
Parité
Ménopause
EXAMEN CLINIQUE
BMI
Prolapsus de l’étage antérieur (>C1)
Prolapsus de l’étage moyen (>H1)
Prolapsus de l’étage postérieur (>R1)
IUE clinique
Tonus du sphincter anal mauvais
Diastasis des releveurs
Force des releveurs <ou = 3/5
descente périnéale. Cependant, dans une population masculine et
féminine de périnées descendants le même degré de neuropathie du
sphincter anal externe a été mis en évidence, alors qu’une dénervation du puborectal statistiquement plus significative a été retrouvée
chez les femmes, ce qui laisse penser à une origine multifactorielle
de l’atteinte neurologique du nerf pudendal chez la femme dont le
traumatisme obstétrical par exemple [3].
BILAN PARACLINIQUE
Le bilan paraclinique est dominé en pelvi-périnéologie par le colpocystogramme. Il s’agit d’un examen facile, reproductible et peu
traumatisant pour les patientes [46]. En plus de la descente périnéale, le colpocystogramme permet d’étudier le prolapsus de tout le
combiné viscéral en poussée, sortant parfois complètement de l’excavation pelvienne. Cette “ptôse” peut ne s’accompagner d’aucun
élément de “cèle” au niveau des trois étages antérieur, moyen et
postérieur. Les aspects variables de la descente utérine en sont
l’exemple parfait. Dans sa technique princeps, BETHOUX [6] plaçait
un repère métallique dans la cavité utérine, afin de suivre exactement son déplacement. La technique actuelle comprend un badigeonnage vaginal complet, y compris les culs-de-sac vaginaux, permettant d’apprécier ce déplacement. La descente de l’utérus dépend
étroitement de son orientation. Lorsqu’il est en position intermédiaire et que ses amarrages postérieurs et latéraux ont lâché, il va se
placer dans l’axe du vagin et pouvoir descendre en “piston” devant
le cap anal jusqu’à l’orifice vulvaire. Tout l’utérus habite le prolapsus. Il s’agit de l’hystéroptose périnéale antérieure, classée en stades mesurés en effort de poussée (intravaginale, affleurant la vulve,
et dépassant l’orifice vulvaire) allant jusqu’au prolapsus total extériorisé. Dans le périnée descendant, les hystéroptoses peuvent survenir sans désaxation utérine et il est alors difficile de les diagnostiquer cliniquement. Le vagin est presque horizontalisé, le col utérin appuie sur l’ampoule rectale et il existe un cul-de-sac de Douglas profond. Il s’agit de l’hystéroptose périnéale postérieure. Entre
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périnée descendant présentent dans la majorité des cas des fuites
alors que les sujets normaux peuvent retenir 1500 ml sans fuites
[4].
L’exploration électrophysiologique va, grâce à l’activité de détection électromyographique et la recherche du réflexe sacré, objectiver l’activité des muscles périnéaux et des sphincters anaux, et
juger de l’intégrité du nerf pudendal et de l’arc sacré. Elle est indiquée en présence d’une incontinence anale, de dyschésie, de douleurs périnéales et dès que l’on suspecte une atteinte neurologique
périphérique ou centrale [42]. Des atteintes neurogènes périphériques isolées du nerf pudendal et associées à des atteintes musculaires sont présentes respectivement dans 64 et 20% des cas de
périnées descendants chez la femme [32].
Une échographie endo-anale doit être systématique en cas d’incontinence anale. Elle permet d’étudier le plus précisément les sphincters interne et externe sur le plan morphologique [42].
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Figure 1. Aspect typique de périnée descendant au colpocystogramme.
la retenue et la poussée, survient une “bascule postérieure” de l’utérus et de tout le combiné viscéral (Figure 1). Aucun paramètre
radiologique objectif permettant de quantifier cette bascule n’est
utilisé jusqu’à présent.
Comme le SPD n’est pas une entité clinique autonome, la recherche
d’une anomalie associée complète le bilan. Il peut s’agir avant tout
d’une procidence ou d’un anisme mais aussi d’un syndrome de l’ulcère solitaire du rectum ou d’une incontinence.
Une défécographie doit être faite dans le cadre du bilan morphologique et fonctionnel. Elle confirme la descente périnéale à la poussée. Elle est différente du colpocystogramme. En effet la défécographie étudie une fonction physiologique : la défécation. Elle est
réalisée en position habituelle d’exonération avec un périnée théoriquement “relaxé” alors que le colpocystogramme étudie la mobilité des organes pelviens et la résistance d’un périnée “verrouillé” à
la poussée abdominale. Il a été démontré que la descente périnéale
à la défécographie a une valeur prédictive dans la survenue d’une
incontinence anale chez les patientes dyschésiques [5]. La défécographie permet aussi d’apprécier l’ouverture de l’angle recto-anal et
la verticalisation au repos de l’intestin terminal. Elle peut mettre en
évidence un prolapsus muqueux, une procidence ou une rectocèle
associée [24]. La défécographie par IRM permet d’obtenir des
informations identiques dans le SPD [33]. En rectographie dynamique numérisée, une mesure angulaire a été proposée pour évaluer
la descente du périnée de façon objective [8]. Il s’agit de l’inclinaison rectale postérieure (IRP), définie par l’angle formé entre l’horizontale passant par le coccyx et la ligne unissant le coccyx à la jonction ano-rectale, et sa variation à l’effort (V IRP). Trois populations
présentant un degré d’altération périnéale croissant ont été mises en
évidence : les périnées solides (IRP<20°, V IRP<20°), les périnées
descendants (IRP<20°, V IRP >20°) et les périnées descendus (IRP
>20°).
La manométrie ano-rectale joue un rôle majeur dans la compréhension et la prise en charge des troubles de la continence et de la
défécation. Elle peut mettre en évidence une hypotonie sphinctérienne, un anisme et une diminution de la compliance rectale [25].
De plus, au test de continence au sérum salé, les sujets ayant un
Le traitement du SPD n’est pas défini. Il semble surtout prudent, au
moment du choix de l’indication thérapeutique, de faire une analyse exhaustive des différentes composantes de la statique pelvienne.
Le traitement médical. Lorsque la gêne fonctionnelle est représentée par la dyschésie, le traitement est d’abord médical et vise à favoriser l’exonération par les moyens habituels: régime, fluidifiants des
selles et laxatifs [28]. Chez une patiente neurologique, en particulier avec un syndrome de la queue de cheval, la prévention des troubles de la statique rectale débuterait par une prise en charge vésicosphinctérienne active qui nécessiterait le plus souvent le recours
aux autosondages pour supprimer les mictions par poussées abdominales. Devant un SPD chez une patiente souffrant des séquelles
d’un syndrome de la queue de cheval, la décision thérapeutique est
particulièrement difficile à prendre et reste à déterminer par une
confrontation multidisciplinaire. En raison des troubles de la motricité colique d’origine neurologique, la chirurgie (une rectopexie par
exemple) peut aboutir à une constipation majeure, obligeant parfois
à réaliser une stomie. La nécessité d’une décision multidisciplinaire s’observe également chez des jeunes femmes souffrant d’anorexie mentale. Une prise en charge nutritionnelle et psychiatrique
s’impose avant tout geste chirurgical qui se trouve compliqué du
fait de l’altération, par la dénutrition, de la qualité des tissus de soutien et de suspension.
La rééducation périnéale. Une rééducation peut être proposée qu’il
y ait ou non anisme. Dans une étude rétrospective, les résultats de
la rééducation périnéale par biofeedback dans le SPD ont été évalués par questionnaire avec un recul moyen de 2 ans (1-9 ans) [15].
Le taux de réponse était de 64%. Douze sur 17 patientes étudiées et
ayant eu une rééducation par biofeedback présentaient toujours une
constipation ou une dyschésie. La descente périnéale était significativement inférieure chez les 5 patientes améliorées par la rééducation (3,3+/-1 cm contre 4,9+/-0,5 cm- p=0,005). Ainsi l’amplitude de la descente périnéale paraît comme un facteur prédictif des
résultats de la rééducation. La rééducation par Biofeed-back a également été essayée comme traitement de première intention chez les
patientes présentant une asynergie pelvi-périnéale avec un syndrome ODS avec un taux de succès à court terme entre 50 et 60% [26].
Enfin, l’efficacité à long terme de la rééducation par biofeedback a
été démontrée prospectivement pour le traitement de l’incontinence
fécale par déficit sphinctérien dans une série de 16 patients dont 7
femmes présentaient un syndrome du périnée descendant où la des268
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Tableau II. Résultats fonctionnels de la prise en charge thérapeutique de 11 prolapsus pelvien associés a un SPD.
Nom
Traitement
Recul
(mois)
Constipation
chronique
Dyschésie
Manoeuvres
vaginales/
périnéales
Exonération
incomplète
Utilisation
de laxatifs
Incontinence
anale
S.C
Rééducation périnéale
35
P
P
P
-
-
P (aux gaz)
F.M.
Rééducation périnéale
17
P
P
P
-
P
N (aux gaz)
H.M.
Promontofixation voie haute
(2 prothèses) + TVT
23
A
-
-
-
-
-
P.J.
Promontofixation voie haute
(2 prothèses)
L.E
Promontofixation voie haute
(2 prothèses) + TVT
36
A
A
G
A
-
-
B.C.
Promontofixation voie haute
(2 prothèses)
20
A
-
-
-
-
-
I.G.
Promontofixation voie haute
(2 prothèses) + TVT
32
A
-
-
-
P
-
M.H.
Cure de prolapsus des 3
étages par voie basse
17
P
P
P
P
P
-
C.J.
Cure de rectocèle par voie
basse + TVT
19
P
P
P
P
-
P
B.M.
Promontofixation voie haute
(3 prothèses)
22
-
-
-
G
-
G
P.R.
Rectopexie + sigmoidectomie
37
G
G
-
G
P
-
PDV
Abréviations = PDV : perdue de vue ; - : symptôme absent en préoperatoire ; A: amélioration ; P : persistance ; G :guérison ; N : Apparition de novo.
cente périnéale radiologique était supérieure à 5 cm [12]. La continence a été améliorée à 6 mois et à 30 mois. Cependant, les résultats du score d’évaluation clinique utilisé étaient meilleurs à 6 mois
qu’à 30 mois suggérant l’utilité de répéter le traitement chez certains patients.
La neuromodulation des racines sacrées est utilisée de façon récente pour le traitement de l’incontinence fécale. Elle peut être proposée aux patients ayant une incontinence fécale secondaire à une
neuropathie pudendale d’étirement se rencontrant dans un SPD
[23]. Ses résultats restent encore préliminaires.
Le traitement chirurgical dépend de la présence d’une incontinence
anale et d’un trouble associé de la statique pelvienne et rectale. En
raison de l’absence d’une technique chirurgicale consensuelle, il
semble illogique d’opérer les périnées descendants asymptomatiques. L’existence d’une incontinence associée au syndrome du
périnée descendant nécessite la recherche de son mécanisme et l’élimination d’une lésion sphinctérienne. Si cette dernière est objectivée, sa réparation s’impose. En cas d’une incontinence idiopathique, certaines interventions ont été proposées dans le SPD :
- Le “post anal repair” a été préconisé en premier [14]. Il a pour
objectif principal de rétablir une anatomie normale en surélevant
le plancher pelvien et en rétablissant l’angle ano-rectal. Bien que
cette procédure ait été largement utilisée pour l’incontinence fécale, ses résultats à long terme sont décevants. Dans une série de 36
patients dont 33 femmes présentant une incontinence fécale
majeure idiopathique et sans antécédents chirurgicaux, une amélioration a été signalée dans 83% des cas à 6 mois de l’intervention, avec maintien du résultat dans 53% des cas avec un recul
moyen de 25 mois (6-72) dont seulement 28% d’amélioration
significative [19].
- Le “Total pelvic floor repair” a été introduit pour pallier les
modestes résultats du “post anal repair”. Il comprend de plus une
myorraphie des releveurs et une plicature sphinctérienne. PINHO a
comparé les deux techniques [30]. Ils ont rapporté après le “total
pelvic floor repair”, avec un recul moyen de 15 mois, un taux de
continence aux matières et aux gaz de 41% et aux matières seules
de 55% contre respectivement 4% et de 21% pour le “post anal
repair”. De plus, la descente périnéale a été significativement
améliorée dans le groupe du “total pelvic floor repair” uniquement.
- Une sacro-rectopexie par voie intersphinctérienne postérieure
avec périnéoplastie antéro-postérieure et mucosectomie a été proposée par COSTALAT pour la prise en charge du périnée descendu
chez 22 patientes après échec du traitement médical [7]. Après un
recul moyen de 12 mois (6 à 30 mois) les résultats ont été excellents et objectifs sur les rectorragies, les douleurs, le syndrome du
prolapsus muqueux et l’incontinence anale. La normalisation du
nombre des selles et leur exonération facile a été quasi-constante.
L’amélioration du syndrome dyschésique a été diversement perçue par les patientes avec une amélioration dans 78% des cas. La
cicatrisation des lésions muqueuses, ulcères solitaires (n=2), rectites suspendues (n=2), prolapsus muqueux ulcérés (n=3), a été
obtenue dans tous les cas avec un délai inférieur à un mois. Aucune complication grave n’a été observée. Les auteurs ont attribué
les bons résultats à la justesse de l’indication réservée aux périnées herniaires dont la qualité musculaire est nettement altérée.
269
R. Villet et coll., Progrès en Urologie (2005), 15, 265-271
En cas de prolapsus génito-urinaire et de périnée descendant, seul
le prolapsus relève d’un traitement chirurgical [43]. Neuf de nos 11
patientes diagnostiquées comme ayant un périnée descendant entre
2000 et 2003 ont été opérées pour leur prolapsus génito-urinaire ou
rectal. Leur évaluation fonctionnelle effectuée par téléphone, en
reprenant le même planning pré-opératoire, a montré avec un recul
moyen de 26 mois (17-37) une amélioration ou une guérison de la
symptomatologie fonctionnelle chez les patientes opérées d’une
promontofixation par voie abdominale avec deux prothèses pré et
rétrovaginales (n=4, 1 perdue de vue), une promontofixation avec 3
prothèses pré et rétrovaginales et rétrorectale (n=1) et d’une rectopexie selon WELLS avec sigmoïdectomie (n=1). Les 2 patientes opérées par voie vaginale n’ont pas été améliorées (Tableau II). Bien
que limitée en nombre, cette série montre que la suspension sans
traction des éléments du combiné viscéral entraîne, dans le contexte d’un périnée descendant, de meilleurs résultats fonctionnels
qu’une chirurgie par voie vaginale. En effet, le rétablissement du
système “d’amarrage” des organes pelviens entraînera une amélioration de la répartition des pressions sur le plancher périnéal et
favorisera la récupération de sa capacité contractile, ce qui n’est pas
le cas dans les cures de prolapsus par voie vaginale. C’est ainsi que
le traitement chirurgical d’une rectocèle par voie transpérinéale ou
transanale associée à un périnée descendant n’est pas toujours efficace sur le plan fonctionnel. L’inefficacité pourrait s’expliquer par
la persistance de la seule hyperlaxité périnéale. En effet, en raison
de cette hyperlaxité, l’augmentation de pression abdominale provoquée par l’effort de poussée se dissiperait dans toutes les directions,
ne permettant pas d’obtenir une force propulsive optimale, orientée
en direction du canal anal.
En cas de prolapsus rectal associé au SPD, les résultats de la prise
en charge chirurgicale ne sont pas rapportés. Dans une étude allemande, la rectopexie antérieure a entraîné une amélioration de la
symptomatologie digestive et des douleurs périnéales dans 75% des
cas [11]. SULLIVAN a rapporté son expérience de 10 ans avec le
“total pelvic mesh repair” chez 236 patientes [37]. 63% présentaient
un périnée descendant dont l’amplitude n’a pas été précisée, et 74%
un prolapsus rectal, extériorisé dans 38% des cas. Une incontinence fécale était présente chez 33% des patientes et une constipation
+/- dyschésie chez 32%. En postopératoire, l’incontinence fécale a
été guérie dans 85% des cas et la symptomatologie digestive a été
améliorée dans 83% des cas. Aucune récidive anatomique n’a été
signalée chez les patientes suivies (87%). Le taux de satisfaction
globale était de 72%.
En cas de procidence, et après échec d’une prise en charge médicale suffisamment prolongée, le traitement chirurgical doit être envisagé avec une très grande prudence, et ses modalités ne sont pas
définies. Les traitements locaux qui visent à réduire le prolapsus
muqueux antérieur par diverses méthodes (ligatures élastiques hautes, injections sclérosantes, cryothérapie) présentent des résultats
aléatoires et souvent suivis de récidive [18]. Ces échecs et récidives
résultent de l’absence de correction du prolapsus rectal interne qui
cause habituellement le prolapsus muqueux antérieur. Le plus souvent, la technique chirurgicale est dérivée de l’opération de DELORME [10]. Sa réalisation est indiscutablement malaisée du fait de l’absence d’extériorisation. La dilatation anale doit être mesurée pour
éviter un traumatisme sphinctérien chez ces patientes à risque d’incontinence postopératoire. Pour la même raison, les indications de
la chirurgie proctologique (hémorroïdectomie, traitements des fissures ou fistules) doivent être extrêmement prudentes dans le cas
d’un SPD [16, 44].
Récemment, une nouvelle approche chirurgicale a été proposée par
LONGO [1] essentiellement pour les rectocèles avec intussusception
mais elle semble avoir également un effet sur les périnées descendants. Cette technique, appelée Résection Transanale du Rectum à
l’agrafeuse (Stapled Transanal Rectal Resection : STARR), consiste à réséquer l’excès musculaire muqueux de rectum responsable
de la rectocèle et de l’intussusception à l’aide d’une pince automatique. La résection musculeuse assurerait aussi une remontée du
périnée.
CONCLUSION
L’exploration des troubles de la statique pelvi-périnéale de la
femme repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique.
Le périnée descendant doit faire partie intégrante de cette évaluation sans doute même en l’absence de troubles. Plus qu’un simple
abaissement du plancher pelvien, le périnée descendant constitue
une lésion neuromusculaire du périnée. Les examens complémentaires viendront compléter l’étape clinique en apportant les informations nécessaires à la définition des différents troubles de la statique pelvienne et rectale associés et à la compréhension physiopathologique de la symptomatologie clinique périnéale. Sa prise en
charge thérapeutique reste essentiellement basée sur le traitement
médical et la rééducation périnéale. La chirurgie ne se justifie que
devant un syndrome ODS ayant une traduction à la défécographie
ou en présence de troubles de la statique pelvienne associés. Tant
qu’il n’existe pas encore de recommandations scientifiquement établies pour cette pathologie fonctionnelle, seules l’expérience clinique et la confrontation multidisciplinaire permettront de définir le
meilleur choix thérapeutique et seront les meilleurs garants d’un
résultat optimal.
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____________________
SUMMARY
Descending perineum in women.
The descending perineum syndrome, described in 1970 by Alan Parks,
remains difficult to interpret clinically and pathophysiologically. A
general review of descending perineum was conducted, based on
review of the literature published between 1966 and 2004, and retrospective analysis of 1,023 colpocystograms. The symptoms observed
are usually secondary to associated lesions. Radiological signs of descending perineum are not always associated with clinical symptoms.
Colpocystogram shows perineal descent and associated disorders of
anterior and middle pelvic tone, while defecography provides a better
explanation for dyschezia which is generally due to an associated posterior disorder (rectocele with rectal intussusception). The management of descending perineum is based on medical treatment and retraining. No consensus has been reached concerning surgical management. Surgery is generally used to treat associated lesions. In the case
of complete collapse of perineum, an abdominal approach with infravesical, prerectal and retrorectal tension-free tape to the sacrum could
be useful, while transanal staple repair of the rectum could be proposed when descending perineum is associated with only rectal intussusception or rectocele.
Key-Words: Descending perineum, pelvic tone, dyschezia, obstructed
defecation syndrome.
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