Epidémies nosocomiales de rougeole

La rougeole en France en 2009
Exemples d’épidémies nosocomiales
C Meffre1, I Parent2, S Alsibaï1, F Sillam3
1
InVS Cire Est, 2 InVS St Maurice, 3 InVS Cire Sud
8 octobre 2009
Introduction
• Infection virale très contagieuse, transmission par voie aérienne
• Souvent bénigne, elle peut entraîner des complications graves
–
–
–
–
Pneumonie virale ou bactérienne : 1 - 7%
Encéphalite aigue : 0,5 - 1 ‰
Panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) : 1/100 000
Décès : 0,1 - 1 ‰
• L’incidence de la rougeole a diminué grâce à la vaccination
• 200 000 décès estimés en 2007 dans le monde (17 millions de cas
chez des enfants)
• 1ère cause de mortalité par maladie à prévention vaccinale
• Objectif d’élimination pays membres de l’OMS-Europe d’ici 2010
Répartition géographique des cas autochtones
de rougeole, Europe, 2008
Taux d’incidence de cas autochtones signalés pour 100 000
habitants par pays en 2008
Taux d’incidence élevé (>1)
Suisse (27,2), Italie (2,7), Royaume Uni (2,3), Allemagne (1,0),
Autriche (4,9), Irlande (1,3) et Croatie (1,1)
Taux d’incidence modéré (0.1-1)
France (0,9), Belgique (0,9), Pays Bas (0,6), Espagne (0,6),
Danemark (0,1), Suède (0,2), Pologne (0,2) et Malte (0,2)
Taux d’incidence faible (<0.1)
Roumanie (0,05), Lettonie (0,09), Norvège (0,04), Lituanie (0,03),
République tchèque (0,01), Grèce (0,01) et Turquie (0,004)
Taux d’incidence zéro
Bulgarie, Chypre, Estonie, Finlande, Hongrie, Islande, Luxembourg,
Portugal, Slovaquie et Slovénie
Inc cumulée en 2009 (au 31/08) : 1,83/100 000
Source : Euvac.net
Déclaration obligatoire de la rougeole et mesures
préventives autour d’un cas (Circulaire DGS juillet 2005)
Critères cliniques
Cliniciens
Cliniciens
et/ou
biologistes
− Fièvre ≥ 38,5°C
− Eruption maculo-papuleuse
− Conjonctivite, coryza, toux et/ou Koplik
Confirmation biologique
− IgM spécifiques dans le sérum ou la salive
−Séroconversion ou des IgG sériques
−Détection du virus par PCR ou culture+
CNR
IgM salivaires, PCR
Génotypage
Autour du cas
− Eviction de la collectivité
− Interrogatoire : autres cas ?
− Vaccination des sujets contacts réceptifs
Signalement
Fiche de DO
Ddass
Mesures de contrôle pour contact
extra-familiaux
− PMI
− Médecins scolaires
− Médecins du travail
− EOHH
Fiche de DO
Ddass-Cire
Investigation des cas groupés
Mesures spécifiques / DGS
InVS
Analyses épidémiologiques
nationales et spécifiques
Bilan de la déclaration obligatoire
Cas de rougeole par mois - Déclaration obligatoire, France,
2007-2009 (au 31/08)
200
180
Nombre de cas déclarés
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
2007
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
2008
Date d'éruption (année-mois)
9
10
11
12
1
2
3
4
5
2009
6
7
8
Distribution et taux d’incidence des cas de rougeole
par âge, DO, France, 2008
7
Nb de cas
6
5
4
3
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
160
4,00
140
3,50
120
3,00
100
2,50
80
2,00
60
1,50
40
1,00
20
0,50
0
0,00
<1 an
1-4 ans
5-9 ans
10-14 ans
Cas confirmé biologiquement
Cas clinique
50% des cas sont biologiquement confirmés
15-19 ans
20-29 ans
30 ans et +
Cas confirmé épidémiologiquement
T aux d'incidence (/100 000)
Inc / 100 000
Nb de cas
Age en mois
Incidence des cas de rougeole par années d’âge,
DO, France, 2008
7,0
Cas / 100 000 habitants
6,0
5,0
4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
<1
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Age en années
24
26
28
30
32
34
36
38
>=40
Complications recensées en 2008 (DO)
Nombre de cas
Nombre de
cas
hospitalisés
(%)
<1 an
26
5 (19%)
1-4 ans
110
14 (13%)
Groupes d’âges
•
– Pneumopathies : 18
– Autres : 11
•
5-9 ans
126
9 (7%)
10-14 ans
138
15 (11%)
15-19 ans
102
16 (16%)
20-29 ans
69
41 (59%)
30 ans et plus
33
12 (36%)
Total
604
112 (19%)
Complications hospitalisées
Complications non hospitalisées
– Otites : 19
– Autres : 7
A noter : 2 décès en 2009
(1 encéphalite aiguë sans FDR,
1 pneumonie avec FDR)
Recommandations vaccinales (Calendrier vaccinal 2008)
1ère dose RRO à 12 mois
2ème dose RRO à 13-24 mois
Rattrapage
• 2 doses RRO pour tout enfant de plus de 24 mois né depuis 1992
• 1 dose RRO pour toute personne née entre 1980 et 1991
En collectivité : 1ère dose RRO à 9 mois, 2ème dose à 12-15 mois
Professionnels de santé nés avant 1980 : 1 dose RRO si pas d’antécédent de rougeole
ou sérologie négative
La vaccination réalisée dans les 72 heures qui suivent le contact avec un cas peut éviter la
survenue de la maladie
• Dès l’âge de 6 mois si cas confirmé (vaccin monovalent à 6-8 mois suivi des 2 doses RRO)
• Si épidémie : rattrapage 2 doses pour toute personne née entre 1980 et 1991; 1 dose pour toute
personne née entre 1965 et 1979 non vaccinée et sans antécédent de rougeole
Les immunoglobulines polyvalentes peuvent être efficaces en post-exposition au cours des 6 jours
qui suivent le contage
Conclusion
• Résurgence de la maladie en France depuis le printemps 2008, plus marquée
depuis octobre, se poursuit en 2009
• Augmentation notable des cas déclarés chez <2 ans en 2009
• Liée à l’accumulation de sujets réceptifs au virus liée à une CV insuffisante et à
l’existence de groupes d’enfants et adolescents insuffisamment vaccinés
• Retard et/ou sous-déclaration des cas contrôle des foyers épidémiques
difficile
• 95% de couverture vaccinale avec 2 doses nécessaire pour éliminer la maladie
• Nécessité de continuer à informer et convaincre de l’utilité, sureté et efficacité
de la vaccination RRO
– Bénéfice individuel
– Bénéfice collectif : jeunes nourrissons, sujets immunodéficients à risque de
rougeole grave
Survenue de cas groupés de rougeole,
Reims, janvier-mars 2008
Signalement et investigation
• Contact et alerte de l’InVS suite à la réception de 3 DO à Reims
– Le 11/02 à la Ddass 51
– Le 13/02 à la Cire Est
• Recherche active de cas
– Étendue
– Identification chaîne de transmission
– Prévention
• Entre le 21 janvier et le 25 mars, 19 cas recensés à Reims
– 15 cas confirmés et épidémiologiquement liés
– 2 cas confirmés isolés
– 2 cas suspects liés entre eux
Transmission nosocomiale de la rougeole,
Reims, 2008
Adulte (20 a)
Adulte (19 a)
Adulte (21 a)
Enfant(<1 a)
Enfant (1 a)
Professionnel
de santé (25 a)
Professionnel
de santé (22 a)
Enfant (4 a)
Enfant (7a)
Enfant (<1 a)
Adulte (27a)
Adulte (45 a)
Transmission
familiale
Transmission
hospitalière
Professionnel
de santé (24 a)
Enfant (14 a)
Enfant (7 a)
Transmission
cabinet
médical
Autres cas
• 2 cas confirmés isolés
– Interne du CHU
– Homme de 27 ans
Pas de voyage, ni de
contact avec un cas connu
de rougeole
• 2 cas suspects reliés entre eux
– Enfant de 1 an : vacciné 5j avant l’éruption
– Sa mère : a présenté une éruption 9j
auparavant
Courbe épidémique, Reims, 2008
1ère génération de cas
25
Janvier
1
5
2ème génération
17
20
3ème génération 4ème génération 5ème
3
Février
Cas index
Cas familiaux
Cas hospitaliers
Cas reliés au cluster
5
7
15
25
Mars
Cas suspects reliés entre eux
Cas isolés
Caractéristiques des cas (1)
Enfants (n=8)
Adultes (n=11)
6
4
4,6
26
7 mois – 14 ans
19 – 46 ans
NV (évitables)
6 (3)
10 (7)
1 ROR (évitables)
2 (2)
1 (0)
0
-
Sexe masculin
Age
Age moyen (ans)
Etendue
Vaccination
2 ROR
Caractéristiques des cas (2)
• Description clinique: exanthème, fièvre, toux,
coryza, conjonctivite, köplick
• Complications : pneumopathies, kératites, otite
• Hospitalisations et consultations aux urgences
– 7 hospitalisations
– 3 consultations aux urgences
Confirmations biologiques
• 17 cas confirmés biologiquement (IgM, IgG)
– 15 prélèvements sériques
– 8 prélèvements salivaires
• PCR et génotypage (CNR)
– 10 D4 (cas reliés)
– 1 D5 (cas isolé)
Particularités de ce cluster
Transmission liée aux soins:
• Hôpital
– 4 membres du personnel
• 3 contaminés au sein de l’hôpital et 1 cas non relié
• 2 en activité pendant leur phase de contagiosité
– 3 enfants contaminés au cours d’un séjour
• Cabinet libéral
3 personnes contaminées en salles d’attente
Les différents acteurs
Hygiène
Famille & amis
Direction
Médecine du travail
Hospitalier
Laboratoires
Médecine Communautaire
libérale
Services hospitaliers
Ecoles
Paramédical
Ddass
Cire
InVS
CNR
Experts
Collectif
Crèches
Milieu professionnel
Rôle des acteurs hospitaliers
Hospitalier
Médecine du travail
– Recherche personnels
contacts
– Vérification statut
vaccinal
– Sérologie de contrôle
Service d’hygiène
– Recherche patients
contacts
– Vérification statut vaccinal
– Définition patient contact?
• d’un patient immobilisé
porte ouverte
• d’un personnel malade
Bilan des actions hospitalières
Hospitalier
Points faibles
Points forts
• Enquête de la médecine
du travail
– Services de soin - EOHH
• Réactivité du service de
– Turn-over aux urgences
virologie
• Pas de définition cas contact
• Création d’une alerte sur
• Vaccination personnel
logiciel des urgences
• Diffusion de l’info au CHU
Recommandations
Communautaire
• Amélioration du signalement (rapidité,…)
• Information à tous les personnels prenant en charge le cas
Hospitalier
•
•
•
•
Amélioration du signalement (rapidité,…)
Alerte de la communauté médicale
Amélioration de la CV pour professionnels de santé
Gestion et coordination hospitalière (protocole, ¢ de crise)
Collectif
• Protocole de CAT pour médecins scolaires et de PMI
Epidémie de rougeole avec transmission
nosocomiale , PACA et Monaco, mars-mai 2008
Alerte et investigation
• Alerte
Fin avril 2008, signalement à la Ddass des Alpes-Maritimes de
9 cas de rougeole hospitalisés au CHU de Nice au sein du
service d’infectiologie entre début mars et fin avril
• Objectifs
– Documenter la circulation du virus
– Décrire les regroupements de cas identifiés
• Recherche active des cas
Résultats (I)
Distribution des cas recensés selon la date d'éruption,
Région PACA et Principauté de Monaco, mars à mai 2008
Nombre de cas
9
8
7
6
5
4
3
2
1
Signalement
1 cas
1 2 3 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 29 30
mars
avril
mai
36 cas : 33 biologiques (7 génotypés), 2 cliniques, 1 épidémiologique*
*Cas épidémiologique : cas contact avec cas biologique dans les 7 à 18 jours avant début
d’éruption
Résultats (II)
Nombre de cas par département ou pays de résidence, mars à mai 2008
Département / Etat
Alpes-Maritimes
Bouches du Rhône
Var
Hautes-Alpes
Paris
Monaco
Italie
Total
Nombre de cas
%
26
2
3
2
1
72
6
8
6
3
1
1
3
3
36
100
Résultats (II)
Répartition des cas par classe d’âge
nombre
de cas
• Sexe ratio H/F = 1,6
• Age moyen 19 ans
[10 mois - 45 ans]
12
cas
10
8
6
4
2
0
0-1
2-9
• Hospitalisation : 20 cas
• Complications : 3 cytolyses hépatiques, 0 décès
• Statut vaccinal (n= 29) :
10-19
20-29
Classe d'âge en année
– non vaccinés : 18
– une dose : 10
– deux doses : 1
30-45
Résultats (IV)
Regroupement de cas :
– CHU de Nice (n = 12) : 7 hospitalisés, 2 urgences et 3 soignants (NV)
– CH de Monaco (n = 5) : 5 hospitalisés dont 2 soignants (1 V)
CHU de Nice
J0 : Cas index de retour de Thaïlande, hospitalisé pour dengue sans isolement
De J0 à J30 : frère contaminé lors de visites, hospitalisé pour mononucléose
2 autres cas diagnostiqués par un autre médecin, non signalés
De J31 à J45 : 4 cas (3 hospitalisés et 1 urgence), confirmés rétrospectivement
De J46 à J60 : 3 cas dont l’interne de garde après examen d’un cas, signalés à la
Ddass
J75 : 1 cas, le médecin infectiologue après examen de l’interne, signalement
d’infections nosocomiales
Discussion
Facteurs ayant favorisé la diffusion au sein des structures
hospitalières :
– Retard du diagnostic (maladie assez rare en France, touchant plutôt
l’adulte jeune), diagnostic par défaut (dengue, mononucléose…)
– Retard de signalement de cas (signalement au 9ème cas)
– Soignants non vaccinés (5 cas professionnels de santé, 1 seul
vacciné)
– Mesures de contrôle non réalisées (isolement septique : cas index
non isolé, visites autorisées…)
Recommandations pour la prise en charge
de la rougeole en milieu de soins
• Rappels des caractéristiques cliniques aux praticiens
• Possibilité de formes graves suite à une transmission nosocomiale
• Dès la survenue d’un cas
• Mise en place des mesures de contrôle (articulation entre services)
• Prise en charge rapide
• Identification des sujets contacts dans l’ES ( parcours du cas)
• Vérification du statut vaccinal des contacts / vaccination
• Pour les cas hospitalisés
• Personnel dédié immunisé
• Isolement respiratoire + précautions type « air »
• Sensibilisation rapide tous personnels de l’ES
• Promptitude du signalement + DO