syndrome de brugada

Œdème Aigu Pulmonaire
DEFINITION :
Insuffisance respiratoire aigue par inondation alvéolaire (accumulation de liquide dans l’espace extravasculaire
pulmonaire consécutive à l’augmentation de la pression hydrostatique dans la microcirculation pulmonaire suite à
une hypertension postcapillaire).
Urgence Vitale (hypoxie, hypercapnie et acidose responsables de trouble du rythme et d'ACR).
EPIDEMIOLOGIE :
- 65 % des ICA liées à une poussée d’HTA : décompensation liée à une importante augmentation de la post charge ;
maladie plutôt vasculaire, les malades étant normo voir hypovolémique. Dans ces situations la FeVG est le plus
souvent préservée.
- 25 % des ICA liées à une décompensation d’IC (se fait le plus souvent sur plusieurs jours). Dans ces situations
traitement « progressif » ; Etiologies de décompensation d’ICC : ischémie, infection, AC/FA dans 25 à 50 % des
cas.
− 5 % des ICA liées à un choc cardiogénique : seulement 60% des chocs cardiogéniques font un OAP (étiologie le
plus souvent ischémique ; Orientation doit se faire vers salle de coronarographie).
MESSAGES :
- Mise en route de la CPAP le plus précocement possible [en pré-hospitalier +++].
- Les vasodilatateurs diminuent la mortalité surtout chez les patients à pression basse (TAs < 100).
- Ne se « traite pas » par diurétiques à forte dose.
DIAGNOSTIC :
Contexte : douleur thoracique, myocardiopathie
1. Signes cliniques :
- Dysfonction VG : orthopnée, râles crépitants dans les 2 champs pulmonaires, sibilants, galop gauche, souffle
systolique (IM ischémique, CIV)
- Expectoration mousseuse saumonée
2. Signes de gravité :
- Difficulté ou impossibilité de parler
- Cyanose, désaturation importante
- Sueurs, troubles de conscience
- Tachypnée > 30, balancement thoracoabdominal, bradypnée terminale
- Signes de choc cardiogénique : PAS < 80 mm Hg, marbrures (ECG à la recherche d’un IDM, d’un trouble du
rythme)
- Anoxie cérébrale : troubles de conscience ± convulsions (bas débit cérébral)
PIEGES :
- Sibilants (pseudoasthme cardiaque)
- OAP lésionnel
MISE EN CONDITION :
- Position : assise (au mieux jambes pendantes)
- Oxygénothérapie :
MHC jusqu’à 15 l /mn QSP SpO2 ≥ 95 %
- Scope, PNI (mesures toutes les 5 mn), SpO2.
- Voie veineuse périphérique :
1 VVP, fixation solide (sueurs) ;
limitation des apports hydrosodés (pas de NaCl 0,9%)
- Sonde gastrique si ballonnement important (dilatation gastrique) ou vomissements.
VENTILATION NON INVASIVE [VNI] :
Principes : diminuer le travail inspiratoire, améliorer les échanges gazeux.
Indications : hypoxémie réfractaire à l’O2 et/ou hypercapnie
1. D’emblée si OAP de gravité moyenne à sévère avec :
- Signes de lutte
- Et/ou FR > 30/mn
- Et/ou SpO2 sous O2 MHC<92 %
- Et/ou hypercapnie (ne nécessitant pas une intubation et une ventilation d’emblée).
2. Secondairement si OAP non amélioré malgré traitement adapté.
Contres indications :
- Défaillance respiratoire majeure (indication large de l’ISR),
- Défaillance hémodynamique (choc cardiogénique),
- Troubles de vigilance,
- Absence de coopération du patient.
Mise en œuvre :
Traitement poursuivi pendant 2-3 heures.
- En Pré-Hospitalier : CPAP à Débit libre
(CPAP de Boussignac)
Débit O2 < 30L/min.
Débuter à PEP = 5 - 7 cm H 2 O pour l’adapter au patient,
Puis augmenter rapidement PEP jusqu’à 10 cm H2O maximum (délétère au-delà)
- Aux Urgences par équipes formés +/- en Smur (faisabilité moindre/CPAP) : VS-AI + PEP
AI + 10 cm H2O + PEP 5 cm H2O
= CPAP à 10 cm H2O
Monitorage / Surveillance :
PNI, Scope, SpO2, EtCO, FR
VTe (6ml/kg Maximum) ; GdS à T+1heure
TRAITEMENT :
Éliminer diagnostiques différentiels (embolie pulmonaire, pneumopathie aiguë,...), vérifier systématiquement
l'absence d'IDM
(ECG 18 dérivations).
1.
Si aucun critère de gravité :
- Si PA systolique supérieur 140mmHg :
NATISPRAY : 2 bouffées en attendant la VVP
RISORDAN :
Bolus de 3 mg IVL à renouveler toutes les 5 mn (max 12 mg) sous surveillance clinique et tensionnelle étroite
jusqu'à ce que la PAS soit < 140 mmHg ou baisse de 20 à 30 mmHg puis poursuivre au
PSE : 1 mg/h (posologie à majorer ou diminuer toutes les 15 minutes en fonction de l'objectif tensionnel, attention
chez le sujet très âgé, ou athérome cérébral sévère connu)
LASILIX IVD : 0.5 mg/kg
(rarement indiqué « surcharge hydrosodée »)
- Si PA systolique entre 110 mmHg et 140mmHg :
RISORDAN :
Bolus de 1 mg IVL à répéter toutes les 5 min si PAS >100 mmHg ;
Puis 1 mg/h au PSE (posologie à majorer ou diminuer toutes les 15 minutes en fonction de l'objectif tensionnel fixé)
LASILIX : 0.5 mg/kg IVL (non systématique, uniquement si surcharge hydrosodée chronique)
- Si PA systolique < 110 mmHg et/ou absence d'amélioration à 30 minutes :
LASILIX : 0.5 mg/kg IVL
DOBUTREX : 250 mg / 50 cc,
Débuter 5 - 10 µg/kg/min, puis augmenter de
5 µg toutes les 10 min jusqu’à 20 µg/kg/min.
Si insuffisant : associer ADRÉNALINE :
Débuter à 1 mg/h puis augmenter par 0,5 mg/10 min
+/- RISORDAN : 0.5 mg/h PSE.
OAP et Fibrillation Auriclaire :
Anticoagulation (HBPM si clairance > 30 ml/min, héparine au PSE dans les autres cas)
FA rapide persistante malgré normalisation de la PA et amélioration de l’OAP :
DIGOXINE : 1 amp. IVL
(posologie max 4 ampoules/24h00 non renouvelable) Si absence de ralentissement après digitalisation adjonction
possible :
CORDARONE [si certitude d’une fibrillation auriculaire récente] :
4 comprimés per os ou 150mg IVL/30min
avec surveillance PA/5 min.
Place du BRÉVIBLOC : ne semble pas utile en phase aigue mais plutôt en phase d’amélioration quand
l’oxygénation du patient est optimisée
Pas de place pour les inhibiteurs calciques.
Traitement étiologique :
SCA (désobstruction ou thrombolytiques), troubles du rythme ou de la conduction, etc.
2. Si présence hypoxémie réfractaire à l’O2 et/ou hypercapnie : VNI (Cf. ci-dessous)
3. Si choc cardiogénique : cf. protocole « Choc Cardiogénique ».
4. Si échec ou troubles majeures de la conscience :
ISR (cf. protocole ISR), indication large (sevrage probable)
VC avec PEP, débuter à 5 cm H 2 O
Rappel : CI du KETALAR pour les patients coronariens ou insuffisants cardiaques ne présentant pas d’état de choc
(effets sympathicomimétiques directs : augmentation de la PA, du débit et de la FC)
TRANSPORT :
Surveillance : paramètres vitaux
Position : demi-assise (jambes pendantes)
ORIENTATION :
USIC, UHCD ou SAU si amélioration nette, réanimation si ventilation nécessaire