La complexité des personnes âgés avec cancer

La complexité
des personnes âgés avec cancer
Howard Bergman MD, FCFP, FRCPC
Directeur, Département de médecine de famille
Professeur de médecine de famille, médecine et oncologie
Titulaire de la Chaire Dr. Joseph Kaufmann en gériatrie
Université McGill
Frédérique Retornaz, MD, PhD
Centre Gérontologique Départemental
Evaluation des Systèmes de Soins - Santé Perçue
Université de la Méditerranée, Marseille
Version 10.9.12
Family Medicine
Médecine de famille
1
L’oncologie et le vieillissement :
Le défi clinique
Dépistage/traitement insuffisant ou traitement excessif
Difficulté pour le médecin quant aux choix de
traitement approprié pour la personne âgée
– Les patients qui semblent trop âgés ou présentent trop de
comorbidités pourraient être de bons candidats au
traitement
– Les patients qui semblent en forme pourraient être plus
vulnérables qu’il n’y paraît
– Le traitement pourrait être choisi/modulé selon la santé et
l’état fonctionnel du patient, plutôt qu’en fonction de âge
ou de l’impression qu’il donne
– L’anticipation/prévention des complications
Etat de santé et statut fonctionnel des patients
âgés de plus de 70 ans référés en oncologie
pour une chimiothérapie
100
80
%
42%
(n=21)
60
40
20
12%
(n=6)
30%
(n=15)
16%
(n=8)
0
Without frailty
With frailty
markers or IADL /
markers but
ADL disability without IADL /
ADL disability
IADL disabled
without ADL
disability
ADL disabled
Retornaz F, Monette J, Monette M, Sourial N, Wan-Chow-Wah D, Puts M, Small D, Caplan S, Batist G, Bergman H.
Usefulness of frailty markers in the assessment of the health and functional status in older cancer patient referred
for chemotherapy Journal of Gerontology; Medical Sciences 2008
Puts MTE, Monette J, Girre V, Monette M, Batist G, Wolfson C, Bergman H. Does frailty predict hospitalization,
emergency room visits and visits to the general practitioner in older newly-diagnosed cancer patients? Critical Reviews
in Oncology/Hematology 2009
Quelques Conclusions de l’étude
pilote longitudinale
o La majorité des patients âgées avec un nouveau
diagnostic de cancer avaient au moins un marqueur de
fragilité sans aucune incapacité
o Au cours de traitement, l’état fonctionnel fluctue mais
revient au “baseline” pour la plupart des patients
o La force de préhension était le seul marqueur prédictif
de toxicité au traitement.
Puts MTE, Monette J, Girre V, Monette M, Batist G, Wolfson C, Bergman H. Does frailty predict hospitalization, emergency room visits
and visits to the general practitioner in older newly-diagnosed cancer patients? Critical Reviews in Oncology/Hematology (2009)
Dualité entre
impact du cancer et l’état de santé du patient
Duality between cancer heterogeneity and patient heterogeneity
« slowly »
Patient
Cancer
Patient
fit
Cancer
fragile
agressif
patient
fragile
Cancer
agressif
Impact du cancer sur l’évaluation
Statut
fonctionnel
Cancer
Evaluation
Patient
1
Temps
Patient
2
Patient
3
Traitemen
t
Finalement….
1 outil ?
 patients âgés
Life expectancy percentiles for
men.
Médian
# vulnerable
Life expectancy, years
25
20
Top 25th percentile
50th percentile
Healthy
# senior
18
Lowest 25th percentile
# Frail
14.2
15
12.4
10.8
9.3
10
7.9
6.7
6.7
4.9
5
5.8
4.7
3.3
2.2
4.3
3.2
1.5
2.3
1
0
70 years
75 years
80 years
85 years
90 years
Walter LC et al. JAMA 2001, 285, 2750-2756
95 years
Frailty as a clinical predictive tool
 Crit Rev Oncol Hematol. Puts MT, Monette J, Girre V, Wolfson C. Monette
M, Batist G, Bergman H. Does frailty predict hospitalization, emergency
department visits and visits to the general practitioner in older newlydiagnosed cancer patients? Results of a prospective pilot study 2010
Nov;76(2):142-51
 J Am Coll Surg. Makary MA, Segev DL, Pronovost PJ, Syin D, BandeenRoche K, Patel P, Takenaga R, Devgan L, Holzmueller CG, Tian J, Fried LP.
Frailty as a predictor of surgical outcomes in older patients. 2010
Jun;210(6):901-8.
 Am J Surg. Tan KY, Kawamura YJ, Tokomitsu A, Tang T. Assessment for
frailty is useful for predicting morbidity in early patients undergoing
colorectal cancer resection whose comorbidities are already optimized. 2012
Aug;204(2):139-43.
 J Cardiothorac Surg. Chen CH, Ho-Chang, Huang YZ, Hung TT. Hand-grip
strength is a simple and effective outcome predictor in esophageal cancer
following esophagectomy with reconstruction: a prospective study. 2011 Aug
15;6:98.
9
International Database Inquiry on
Frailty (FrData Project)
Objectives
 To examine the associations among 7 candidate
frailty domains: nutrition; physical activity; mobility;
strength; cognition; mood
Sourial N, Wolfson C, Bergman H, et al A correspondence analysis revealed frailty deficits
aggregate and are multidimensional. Journal of Clinical Epidemiology 2010;

To test the ability of the domains, individually and
in combination, to predict adverse outcomes
10
Prediction Is Very Hard
Especially about the future
11
Frailty is an integral component of risk prediction
in elderly patients undergoing cardiac surgery
 the single measure of gait speed outperformed
multi-item frailty scales
 Disability as measured by ADL’s and IADL’s
are uncommon and insensitive
Afilalo J, Eisenberg M, Bergman H et al.
Gait Speed as an Incremental Predictor of Mortality and Major Morbidity in Elderly
Patients Undergoing Cardiac Surgery.
Journal of the American College of Cardiology. 2010
12
Frailty is an integral component of risk prediction
in elderly patients undergoing cardiac surgery
 Risk prediction in elderly cardiac surgery patients
can be optimized by considering a combination of



5-meter gait speed for frailty,
Nagi items for higher-level disability
Parsonnet score for comorbidities and illness severity.
Afilalo J, Mottillo S, Eisenberg MJ, Alexander KP, Noiseux N,
Perrault LP, Morin JF, Langlois Y,
Ohayon SM, Monette J, Boivin JF, Shahian DM, Bergman H.
Addition of Frailty and Disability to Cardiac Surgery Risk Scores Identifies Elderly
Patients at High Risk of Mortality or Major Morbidity.
Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012
13
Conclusion
 Un outil de prédiction (et sûrement un outil d’évaluation) pour
personnes âgées avec cancer doit comprendre des marqueurs de
plusieurs domaines
–
–
–
–
Le cancer
Les autres maladies chroniques
Le vulnérabilité (marqueurs de fragilité)
Le fonction
 «One size does not fit all»
 Les outils de prédiction comme les outils d’évaluation doivent tenir
compte des
– Caractéristiques de la population cible
– Le lieu: première ligne; ambulatoire; unité de soins, hôpital de courte durée
– Le résultat (outcome of interest) cible: réponse au traitement; complications;
décès; hospitalisation
 Un besoin pour des études d’intervention
Canadian Initiative on Frailty and Aging / Initiative canadienne sur la fragilité et le vieillissement
www.frail-fragile.ca
14
Conclusion
 Les outils (échelles) et les marqueurs biologiques éventuels
doivent être utilisé dans un contexte de jugement clinique
complexe même à l’ère de la médecine personnalisée
 À part certaines types de cancer précis, même les marqueurs
biologiques et génétiques ne conduisent jamais directement à
une décision thérapeutique
Patients/famille
– Famille/soutien social/organisation
– Patient/attitude familiale/préférences
 Le(s) médecins
– Connaissance/attitude/préférences
– Temps/patience/organisation/infrastructure
L’Équipe
McGill
University
The Dr. Joseph Kaufmann Chair in Geriatric
Medicine
La Chaire Dr Joseph Kaufmann en gériatrie
 Cliniciens et chercheurs:
Frédérique Retornaz MD, PhD (Marseille)
Johanne Monette MD MSc
Martine Puts PhD (UofT)
Doreen Wan-Chow-Wah MD
Carmela Pepe MD MSc (cand)
Christina Wolfson PhD
Gerry Batist MD
Howard Bergman MD
Véronique Girre MD (Bretagne)
Isabelle Vedel MD, PhD
 Associés de recherche: Michèle Monette MSc
Nadia Sourial MSc