Mise en place de l hospitalisation a domicile a partir d un service d
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http://portaildoc.univ-lyon1.fr Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0) http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD –LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2015 N° Mise en place de l'hospitalisation à domicile à partir d'un service d'urgence. '' Etude descriptive de 42 demandes d'hospitalisation à domicile venant d'un service des urgences au sein du service d'HAD de Crest '' THESE D'EXERCICE MEDECINE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 1 Décembre 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par ROUBAUD Magali Née le 26/05/1989 en Avignon 1 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD –LYON 1 FACULTE DE MEDECINE LYON EST Année 2015 N° Mise en place de l'hospitalisation à domicile à partir d'un service d'urgence. '' Etude descriptive de 42 demandes d'hospitalisation à domicile venant d'un service des urgences au sein du service d'HAD de Crest '' THESE D'EXERCICE MEDECINE Présentée A l’Université Claude Bernard Lyon 1 et soutenue publiquement le 1 Décembre 2015 pour obtenir le grade de Docteur en Médecine par ROUBAUD Magali Née le 26/05/1989 en Avignon 2 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________ Président de l'Université François-Noël GILLY Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY Directeur Général des Services Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Directeur : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD - CHARLES MERIEUX Directeur : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Anne-Marie SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Yannick VANPOULLE POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christophe VITON INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) DESCHAMPS Directeur : Véronique MAUME- I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE LYON Directeur : Gérard PIGNAULT OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Bruno GUIDERDONI 3 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Faculté de Médecine Lyon Est Liste des enseignants 2014/2015 Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 2 Cochat Pierre Cordier Jean-François Etienne Jérôme Gouillat Christian Guérin Jean-François Mauguière Ninet Peyramond Philip Raudrant Rudigoz François Jacques Dominique Thierry Daniel René-Charles Pédiatrie Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie digestive Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Neurologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Maladie infectieuses ; maladies tropicales Cancérologie ; radiothérapie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Classe exceptionnelle Echelon 1 Baverel Gabriel Blay Jean-Yves Borson-Chazot Françoise Denis Finet Guérin Lehot Lermusiaux Martin Mellier Michallet Miossec Morel Mornex Neyret Ninet Ovize Ponchon Pugeat Revel Rivoire Thivolet-Bejui Vandenesch Zoulim Philippe Gérard Claude Jean-Jacques Patrick Xavier Georges Mauricette Pierre Yves Jean-François Philippe Jean Michel Thierry Michel Didier Michel Françoise François Fabien Physiologie Cancérologie ; radiothérapie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Ophtalmologie Cardiologie Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Urologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Hématologie ; transfusion Immunologie Biochimie et biologie moléculaire Pneumologie ; addictologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Physiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Radiologie et imagerie médicale Cancérologie ; radiothérapie Anatomie et cytologie pathologiques Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie 4 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Première classe André-Fouet Xavier Cardiologie Barth Xavier Chirurgie générale Berthezene Yves Radiologie et imagerie médicale Bertrand Yves Pédiatrie Beziat Jean-Luc Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Boillot Olivier Chirurgie digestive Braye Fabienne Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie Breton Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chassard Dominique Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Chevalier Philippe Cardiologie Claris Olivier Pédiatrie Colin Cyrille Epidémiologie, économie de la santé et prévention Colombel Marc Urologie Cottin Vincent Pneumologie ; addictologie D’Amato Thierry Psychiatrie d’adultes ; addictologie Delahaye François Cardiologie Di Fillipo Sylvie Cardiologie Disant François Oto-rhino-laryngologie Douek Philippe Radiologie et imagerie médicale Ducerf Christian Chirurgie digestive Dumontet Charles Hématologie ; transfusion Durieu Isabelle Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Edery Charles Patrick Génétique Fauvel Jean-Pierre Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie Gaucherand Pascal Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Guenot Marc Neurochirurgie Gueyffier François Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Guibaud Laurent Radiologie et imagerie médicale Herzberg Guillaume Chirurgie orthopédique et traumatologique Honnorat Jérôme Neurologie Lachaux Alain Pédiatrie Lina Bruno Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Lina Gérard Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Mabrut Jean-Yves Chirurgie générale Mertens Patrick Anatomie Mion François Physiologie Morelon Emmanuel Néphrologie Moulin Philippe Nutrition Négrier Claude Hématologie ; transfusion Négrier Marie-Sylvie Cancérologie ; radiothérapie Nicolino Marc Pédiatrie Nighoghossian Norbert Neurologie Obadia Jean-François Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Picot Stéphane Parasitologie et mycologie Rode Gilles Médecine physique et de réadaptation Rousson Robert-Marc Biochimie et biologie moléculaire Roy Pascal Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Ruffion Alain Urologie Ryvlin Philippe Neurologie Scheiber Christian Biophysique et médecine nucléaire 5 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Schott-Pethelaz Anne-Marie Terra Jean-Louis Tilikete Caroline Touraine Jean-Louis Truy Eric Turjman Francis Vallée Bernard Vanhems Philippe Epidémiologie, économie de la santé et prévention Psychiatrie d’adultes ; addictologie Physiologie Néphrologie Oto-rhino-laryngologie Radiologie et imagerie médicale Anatomie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Professeurs des Universités – Praticiens Hospitaliers Seconde Classe Allaouchiche Argaud Aubrun Badet Bessereau Boussel Calender Charbotel Chapurlat Cotton Dalle Dargaud Devouassoux Dubernard Dumortier Fanton Faure Fellahi Ferry Fourneret Gillet Girard Gleizal Guyen Henaine Roland Hot Huissoud Jacquin-Courtois Janier Javouhey Juillard Jullien Kodjikian Krolak Salmon Bernard Laurent Frédéric Lionel Jean-Louis Loïc Alain Barbara Roland François Stéphane Yesim Mojgan Gil Jérome Laurent Michel Jean-Luc Tristan Pierre Yves Nicolas Arnaud Olivier Lejeune Hervé Merle Michel Monneuse Mure Nataf Pignat Poncet Philippe Philippe Olivier Pierre-Yves Serge Jean-Christian Gilles Arnaud Cyril Sophie Marc Etienne Laurent Denis Laurent Pierre Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Réanimation ; médecine d’urgence Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Urologie Biologie cellulaire Radiologie et imagerie médicale Génétique Médecine et santé au travail Rhumatologie Radiologie et imagerie médicale Dermato-vénéréologie Hématologie ; transfusion Anatomie et cytologie pathologiques Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale Dermato-vénéréologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Maladie infectieuses ; maladies tropicales Pédopsychiatrie ; addictologie Pédiatrie Pneumologie Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine interne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Médecine physique et de réadaptation Biophysique et médecine nucléaire Pédiatrie Néphrologie Dermato-vénéréologie Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement ; médecine générale ; addictologie Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Epidémiologie, économie de la santé et prévention Chirurgie générale Chirurgie infantile Cytologie et histologie Oto-rhino-laryngologie Chirurgie générale 6 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Raverot Gérald Ray-Coquard Richard Rossetti Rouvière Saoud Schaeffer Souquet Vukusic Wattel Isabelle Jean-Christophe Yves Olivier Mohamed Laurent Jean-Christophe Sandra Eric Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale Cancérologie ; radiothérapie Réanimation ; médecine d’urgence Physiologie Radiologie et imagerie médicale Psychiatrie d’adultes Biologie cellulaire Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Hématologie ; transfusion Professeur des Universités - Médecine Générale Letrilliart Moreau Laurent Alain Professeurs associés de Médecine Générale Flori Lainé Zerbib Marie Xavier Yves Professeurs émérites Chatelain Bérard Boulanger Bozio Chayvialle Daligand Descotes Droz Floret Gharib Itti Kopp Neidhardt Petit Rousset Sindou Trepo Trouillas Trouillas Viale Pierre Jérôme Pierre André Jean-Alain Liliane Jacques Jean-Pierre Daniel Claude Roland Nicolas Jean-Pierre Paul Bernard Marc Christian Paul Jacqueline Jean-Paul Pédiatrie Chirurgie infantile Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie Cancérologie ; radiothérapie Pédiatrie Physiologie Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Biologie cellulaire Neurochirurgie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Neurologie Cytologie et histologie Réanimation ; médecine d’urgence Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Hors classe Benchaib Mehdi Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale 7 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Bringuier Davezies Germain Jarraud Jouvet Le Bars Normand Persat Pharaboz-Joly Piaton Rigal Sappey-Marinier Streichenberger Timour-Chah Pierre-Paul Philippe Michèle Sophie Anne Didier Jean-Claude Florence Marie-Odile Eric Dominique Dominique Nathalie Quadiri Voiglio Wallon Eric Martine Cytologie et histologie Médecine et santé au travail Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Médecine et santé au travail Parasitologie et mycologie Biochimie et biologie moléculaire Cytologie et histologie Hématologie ; transfusion Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Anatomie Parasitologie et mycologie Maîtres de Conférence – Praticiens Hospitaliers Première classe Ader Florence Barnoud Raphaëlle Bontemps Laurence Chalabreysse Lara Charrière Sybil Collardeau Frachon Sophie Cozon Grégoire Dubourg Laurence Escuret Vanessa Hervieu Valérie Kolopp-Sarda Marie Nathalie Laurent Frédéric Lesca Gaëtan MaucortBoulch Delphine Meyronet Peretti Pina-Jomir Plotton Rabilloud David Noel Géraldine Ingrid Muriel Ritter Roman Tardy Tristan Vlaeminck-Guillem Jacques Sabine Guidollet Anne Virginie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anatomie et cytologie pathologiques Biophysique et médecine nucléaire Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Anatomie et cytologie pathologiques Nutrition Biophysique et médecine nucléaire Biochimie et biologie moléculaire Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication Epidémiologie, économie de la santé et prévention Physiologie Véronique Biochimie et biologie moléculaire Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Biochimie et biologie moléculaire Maîtres de Conférences – Praticiens Hospitaliers Seconde classe Casalegno Jean-Sébastien Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière 8 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Chêne Duclos Phan Rheims Rimmele Gautier Antoine Alice Sylvain Thomas Schluth-Bolard Simonet Thibault Vasiljevic Venet Caroline Thomas Hélène Alexandre Fabienne Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Epidémiologie, économie de la santé et prévention Dermato-vénéréologie Neurologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d’urgence Génétique Biologie cellulaire Physiologie Anatomie et cytologie pathologiques Immunologie Maîtres de Conférences associés de Médecine Générale Chanelière Farge Figon Marc Thierry Sophie 9 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Serment Hippocrate Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque. 10 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) COMPOSITION DU JURY Président du jury : Monsieur le Professeur Karim TAZAROURTE Membres du jury : Monsieur le Professeur Laurent LETRILLART Madame le Professeur Marylène FILBET Madame le Docteur Florence TARPIN LYONNET (directrice de thèse) 11 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur TAZAROURTE Karim, Je vous remercie d'avoir accepté de présider ce jury. Merci pour votre disponibilité, votre humanité. A Monsieur le Professeur LETRILLART Laurent Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail. Merci pour votre rôle de tuteur et votre accompagnement au cours de mon internat. A Madame le Professeur FILBET Marylène Je vous remercie de me faire l'honneur de juger ce travail. Merci de l'attention que vous portez à mon projet. A Madame le Docteur TARPIN LYONNET Florence Dans l'apprentissage de la médecine, vous avoir pour maitre est une chance. Travailler avec vous est toujours un grand plaisir. Accepter de diriger ce travail fut pour moi un grand honneur. Je vous en remercie. 12 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Au Docteur MONNET et Docteur AIZAC Toujours attentives à l'avancement de ce travail, travailler avec vous fut une belle expérience. Au Docteur ZAMOUR Claude En acceptant que je fasse des gardes dans votre service vous avez permis la naissance de ce travail. Je vous en remercie. Au Docteur BOULAHIA Yasmina Je vous remercie de m'avoir laissé du temps pour réaliser les finitions de ce travail et pour l'intérêt que vous y avez porté. A toutes l'équipe de l'HAD de Crest Vous travaillez au quotidien dans le seul intérêt du malade. Merci de m'avoir accueilli au seins de votre équipe soudée ainsi que de m'avoir fait découvrir les recoins de la Drôme. A toutes l’équipe des urgences de Valences La médecine s'apprenant à 5h du matin, avec vous que j'ai beaucoup appris. Au service d'urgence de Romans sur Isère Je vous remercie d'avoir accepté de participer à ce travail, notamment aux secrétaires qui m'ont accompagné dans la salle des archives. A Monsieur le Docteur KELOUL Nadir Je vous remercie pour l'aide accordé pour les statistiques. 13 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) A mes parents, Pour y avoir toujours cru, pour votre soutien inconditionnel. (Pour la Bouillabaisse qui refroidit…) A mes grands-mères,Pour le modèle de femmes que vous êtes. A mon frère,Pour être toujours à mes côtés... En souvenir de nos années marseillaises. A ma tatie Elisabeth ''courrez, courrez, jamais vous ne l'attraperez'' A Audrey et Fabien Pour m'avoir accueillie à plusieurs reprises dans votre nid '' Eurreux''. A ma Famille Pour votre soutient sans limite. A Theo Tu ne renonces à aucune montagne, même pas celle de m'épauler dans ce travail. Merci! A Till J'aurais eu 26 raisons de te dire merci... A Amy et EstellePour votre amitié. A Julien Pour nos soirées où on parle de tout sauf de thèse. A Julia Pour ton talent d’anxiolytique parfum chocolat. A toute la clique du 5e rang de l'Amphi Grisoli et les apparentés. Sans vous les années médecine auraient été sacrement longues et ennuyeuses. A mes amis et co-internes qui ont suivi ce travail. A mes baskets, Que les enfants de ceux qui les fabriquentpuissent avoir accès à l'éducation. 14 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Sommaire Glossaire ................................................................................................................................................ 17 Introduction........................................................................................................................................... 18 Partie 1 : Etat des lieux .......................................................................................................................... 20 I. Historique de l’HAD. .................................................................................................................. 20 1.1 L'hospitalisation à domicile : un concept importé des Etats Unis. .......................................... 20 1.2 Des réformes permettant le développement de l'HAD ......................................................... 20 1.3 Un élargissement du champ d'action des services d'HAD. ..................................................... 21 II. Vers un développement de l'HAD en post urgence. .................................................................... 22 L'HAD semble avoir toute sa place à partir d'un SU. ......................................................................... 22 III. Les indications d’HAD ................................................................................................................... 23 3.1 Assistance respiratoire. ........................................................................................................... 23 3.2 Nutrition parentérale .............................................................................................................. 24 3.3 Traitement intraveineux .......................................................................................................... 25 3.4 Soins palliatifs .......................................................................................................................... 26 3.5 Chimiothérapie anticancéreuse .............................................................................................. 28 3.6 Nutrition entérale. ................................................................................................................... 28 3.7 Prise en charge de la douleur .................................................................................................. 29 3.8 Autres traitements. ................................................................................................................. 29 3.9 Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) .................................... 30 3.10 Post traitement chirurgical ................................................................................................... 30 3.11 Rééducation orthopédique ................................................................................................... 31 3.12 Rééducation neurologique .................................................................................................... 31 3.13 Surveillance post chimiothérapie anticancéreuse................................................................ 32 3.14 Soins de nursing lourd ........................................................................................................... 32 3.15 Education du patient et/ou de son entourage. ..................................................................... 33 3.16 Surveillance de radiothérapie ............................................................................................... 33 3.17 La transfusion en HAD .......................................................................................................... 34 3.18 Prise en charge psycho-sociale .............................................................................................. 34 3.19 L’aplasie ................................................................................................................................. 35 IV. Synthèse première partie : .......................................................................................................... 36 Partie 2 : Etude descriptive de demandes d'HAD depuis un SU. .......................................................... 37 I. Justification de l'étude ................................................................................................................... 37 15 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) II. Matériel et Méthode ..................................................................................................................... 37 2.1 Question de recherche de l'étude .......................................................................................... 37 2.2 Objectifs de l'étude : ............................................................................................................... 38 2.3 Méthode choisie : ................................................................................................................... 38 2.4 La population cible : ................................................................................................................ 38 2.5 La réalisation du recueil des données : ................................................................................... 38 2.6 Grille d’évaluation : ................................................................................................................. 39 2.7 L’analyse des données ............................................................................................................. 42 III. Résultats ....................................................................................................................................... 43 3.1 Description des 42 patients ayant fait l’objet d’une demande d’HAD. ................................... 43 3.1.1Caractéristiques sociodémographiques. ............................................................................... 43 3.1.2 Environnement de vie, aides matérielles, aides paramédicales et conditionnement en place au domicile des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD depuis un SU. ......... 45 3.1.5 Evaluation de la demande et cause de refus ....................................................................... 51 3.2 Identification des critères en faveur d’une admission en HAD. ............................................. 55 3.2.2 Comparaison des prises en charge en urgence des 29 patients dont la demande d'HAD a été acceptée et des 13 patients dont la demande a été rejetée ................................................. 56 IV. Discussion ..................................................................................................................................... 58 4.1 Limites et forces de l'étude. .................................................................................................... 58 4.2 Caractéristiques des demandes d'HAD depuis un SU. ........................................................... 59 4.4 Confrontation à la littérature. ................................................................................................. 66 4.5 Nouvelles hypothèses de recherche ....................................................................................... 66 IV. Synthèse de la seconde partie : proposition d’une fiche d’aide à la demande d’HAD aux urgences. ........................................................................................................................................... 67 Conclusions............................................................................................................................................ 69 Annexes ................................................................................................................................................. 71 Bibliographie.......................................................................................................................................... 87 16 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Glossaire HAD : Hospitalisation ADomicile SU : Service d'Urgence APHP: Assistance Publique des Hôpitaux de Paris FNEHAD : Fédération Nationale des Etablissements d'Hospitalisation à Domicile EHPAD : Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes CPAP : Constant Positive AirwayPression ( Pression en air positive continue ) BPCO : Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive PCA : Patient Control Analgesy ( Contrôle de la douleur par le patient) CNAMST : Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Salariés Travailleurs ICPC : International Classification of PrimaryCare ( classification internationale des soins primaires) MPP: Mode de Prises en chargePrincipal MPA : Mode de Prise en charge Associé AGGIR :Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources AVQ : Actes de la Vie Quotidienne HAS : Haute Autorité de Santé IDE : Infirmière Diplômée d'Etat USP : Unité de Soins Palliatifs OFNV : Observatoire National de la Fin de Vie INSEE : Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques UHCD : Unité d'Hospitalisation de Courte Durée 17 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Introduction La crise sanitaire concernant la canicule de l’été 2003 a eu pour principale conséquence une remise en question de la gestion de l’aval des services d’urgence (SU).(1) En 2012, la ministre de la santéMadame Marisol TOURAINE lançait ‘’le chantier des urgences’’ avec pour garanties, un accès en moins de 30 minutes à chaque français ainsi que le désengorgement des SU. Elle s’appuie pour cela sur un renforcement de la médecine de proximité.(2) Apparue après la seconde guerre mondiale, l’hospitalisation à domicile (HAD) s’est développée depuis une quinzaine d’années, élargissant ses domaines d’activités.(3)Les services d’HAD se situent entre la ville et l’hôpital.Ils servent de lien entre le milieu hospitalier et la médecine de proximité.(4) Dans la circulaire ministérielle du 4 décembre 2013 madame Marisol TOURAINE ministre de la santéinvitait à développer des pistes de réflexions pour évaluer la possibilité et les conditions d’un positionnement de l’HAD en aval direct des services d’urgence. (5) Une expérience d'interne en médecine générale au sein du service d'HAD de Crest avec la réalisation en parallèle de gardes au sein des urgences du Centre Hospitalier de Valence m'ont permises de ressentir qu'un lien était possible entre Urgences et HAD. Il semble donc intéressant de se questionner sur les caractéristiques des patients dont une demande d’HAD serait effectuée par un SU. En 2006, le Docteur AGHA BABAI avait réalisé un travail de thèse sur les indications de mise en place d’une HAD à partir d’un service d’urgence.(6)Ce travail se veut dans la continuité de ce dernier. Dans un premier temps, ce travail se concentrera sur la réalisation d’un état des lieux des connaissances sur l’HAD. Une confrontation des données de la littérature aux modes de prises en charge proposés par le guide méthodologique de production des recueils d’informations standardisés de l’HAD permettra de mettre en évidence ceux envisageables à partir d’un SU.(7) 18 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Dans un second temps, ce travail sera axé sur la réalisation d’une étude descriptive rétrospective de 42 patients ayant fait l’objet d’une demande d’HAD à partir d’un SU. L’objectif principal est de décrire les caractéristiques des demandes de prise en charge en HAD effectuées depuis un SU. L’objectif secondaire est d’identifier des critères en faveur d’une admission en HAD en comparant les demandes ayant été accepté à celle ayant été refusé. 19 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Partie 1 : Etat des lieux I. Historique de l’HAD. 1.1 L'hospitalisation à domicile : un concept importé des Etats Unis. Le concept d'hospitalisation à domicilevoit le jour York.LeProfesseurBLUESTONE de l’hôpital de Montefiore face en 1945à New- à une pénurie de litsdansson service, décide de suivre ses patients à leur domicile. Ce mouvement se nomme le Home care. En France en 1951, face au même problème de pénurie de lits dans son service, le Professeur Fred SEGUIER de l’hôpital Tenon à Paris initie les premiers soins à domicile. C'est en 1957 que naît le premier service d'hospitalisation à domicile au sein de l'Assistance publique des Hôpitaux de Paris (APHP). Un an plus tard, avec l'aide de la Ligue Nationale contre le cancer, le Professeur DENOIX directeur de l'institut Gustave ROUSSY à Villejuif crée la fondation ''santé et service ''.(4) En 1961, une convention est signée entre le service de la fondation ‘’santé et service’’, l’APHP et la caisse primaire d’assurance maladie reconnaissant l’HAD en tant que tel. Elle définit les différents acteurs de l’HAD. Dans la région Rhône Alpes, le premier service d’HAD fut celui de Grenoble érigé à partir des services de gériatrie. Le service d'HAD de l'hôpital de Crest a été créé en 2004. 1.2 Des réformes permettant le développement de l'HAD En 1970, une première loi portant sur la réforme hospitalière, reconnaît officiellement l’HAD.(8) Elle autorise la prolongation au domicile des soins initiés en milieu hospitalier ;en accord avec le patient, sa famille et l’implication du médecin traitant. Malheureusement cette loi n’a pas été suivie de décret d’application. Ce n'est qu'en 1991 qu'une nouvelle loi sur la 20 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) réforme hospitalière reconnait l’HAD comme alternative à l’hospitalisation.(9) Elle a été suivie d'un décret d’application le 2 octobre 1992. Elle définit le rôle du médecin coordonnateur, et offre la possibilité auxmédecinslibéraux, médecins traitants de faire une demande d’HAD. Elle impose aux structures d’HAD d’assurer une permanence de nuit et la continuité des soins par un système de communication à distance. C'est en 2004 que les services d'HAD se développentplus rapidement. Dans les suites du plan urgence de 2003 une circulaire ministérielle, prévoit une enveloppe de 66 millions d’euros pour la création de 8000 places d’HAD.(10) Cette croissance sera suivie d’une nouvelle enveloppe en 2006 dans le cadre du plan Solidarité Grand âge afin d’atteindre les 15000 places en 2010.(12) Ce développement est favorisé par la réforme sur la tarification à l'activité votée en 2005. 1.3 Un élargissement du champd'action des services d'HAD. Après la création en 1973 de la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile (FNEHAD) regroupant tous les services d' HAD de France, publics et privés, la circulaire de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Salariés Travailleurs( CNAMST) autorise la création de service d’HAD en 1974.(11)(12) En 1986 une circulaire ministérielle étend l’HAD à tous les malades, à l'exception es malades mentaux.Elle autorise les demandes d’HAD après une simple consultation externe.(13) En 2000 une circulaire définit l’HAD autour de quatre points qui sont : le projet thérapeutique, clinique et psycho-social, la requalification des séjours, la qualité de la prise en charge et la nécessité de développer les HAD.(14) En 2007, une nouvelle circulaire ouvre la possibilité d’intervention de l’HAD dans lesEtablissements d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes ( EHPAD) et elle sera renforcée en mars 2013 en incluant les foyers d’accueil spécialisé, les établissements médicosociaux.(15) 21 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) II. Vers un développement de l'HAD en post urgence. En 2003, la crise sanitaire de la canicule a mis à jour le problème de la saturation des services d’accueil des urgences. Suite à cet événement, le ministère de la Santé a lancé le premier’’ Plan Urgences’’.(16) Ce plan avait pour but de réorganiser les urgences (ainsi que leur aval et amont). Dans la troisième partie concernant l’aval des urgences, il est requis une ouverture de places d’HAD avec pour objectif 8000 places d’HAD en 2005.Le rapport d’évaluation du plan urgence remis en janvier 2007 rend bien compte que cet objectif de 8000 lits a été atteint dès 2005.Or ces ouvertures de lits d’HAD n’étant pas spécifiquement dédiées à l’aval des urgences, ils ont donc été très peu exploités en ce sens. (16) En 2006, une nouvelle circulaire replace l’HAD comme une hospitalisation alternative.(12) En octobre 2013 , le rapport du Professeur Pierre CARLI, demandé par le ministère de la santé, sur les propositions de recommandations de bonnes pratiques facilitant l’hospitalisation des patients provenant des urgences, suggère d’orienter les patients directement vers des établissements de santé autre que ceux où se trouvent les urgences dans le cadre d’une articulation territoriale après identification de ces dernières.(17) En décembre 2013, une circulaire ministérielle relative au développement de l’HAD souligne la nécessité du développement des prises en charge en HAD à partir d’un service des Urgences.(5) L'HAD semble avoir toute sa place à partir d'un SU. 22 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) III. Les indications d’HAD L'HAD a pour objectif de raccourcir ou d'éviter une hospitalisation conventionnelle. Ellepermet d’assurer au domicile du patient, des soins médicaux et paramédicaux différents de ceux habituellement dispensés à domicile du fait de leur complexité. Elle s'adresse à des patients dont l'état de santé nécessite des soins, dans un environnement adapté mais ne nécessitant plus l'apport du plateau technique du milieu hospitalier. Il n’existe pas de réglementation sur les indications d’HAD mais uniquement sur les modalités de prise en charge en HAD, celles-ci sont régies par le guide méthodologique de production des recueils d'informations standardisés de l'hospitalisation à domicile.(7) A partir de chaque mode de prise en charge décrit par le guide, il a été,ce que la littérature rapportait, tentant de mettre en évidence ceux pouvant être retrouvés chez les patients pour qui une demande d'HAD viendrait des Urgences. Les banques de données consultées ont été : Cochrane,Pubmed, Pascal etEMPremium. Les mots clefs étaient utilisés sous la forme de combinaison pour chaque mode de prise en charge. 3.1 Assistance respiratoire. « Ce mode de prise en charge concerne des patients dont l’autonomie respiratoire est réduite : il comporte le suivi médico-infirmier du patient, la maintenance des appareillages, et également les soins éducatifs du patient et de l’entourage. Il peut s’agir d’un motif de prise en charge associé dans les situations suivantes : 1 : deux des soins suivants sont associés : CPAP,aérosols quotidiens et/ou aspirations, les hétéro-soins pour les trachéotomies, la kinésithérapie respiratoire au moins trois fois par semaine, les appareillages d’aide à l’expectoration, les thérapeutiques à visée respiratoire spécifique administrées par voie inhalée ou sous-cutanée. 2. Kinésithérapie respiratoire réalisée 7 jours sur 7. 3. Oxygénothérapie seule ». (7) 23 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les principales données retrouvées dans la littérature concernent la prise en charge de pneumopathie et/ou d'exacerbation de Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO). Dans son travail de thèsesur les indications de l’hospitalisation à domicile à partir d'un service d’accueil des urgences le DocteurAGHA BABAI reconnait que certaines formes d’exacerbation de BPCO et pneumopathie aigue communautaire peuvent être des indications à l’HAD en post-urgence.(6) Les exacerbations de BPCO peuvent être prises en charge à domicile.(18)Elles requièrent une hospitalisation lorsqu’un recours à une oxygénothérapie est nécessaire ou bien que le patient présente des signes de gravité.(19)Une expérience de prise en charge des exacerbations de BPCO en HAD a été réalisée en 2004 à Limoges montrant une amélioration de l’état de santé du patient dans tous les cas de figure et une absence de réhospitalisation.(20)Cette alternative à l’hospitalisation conventionnelle a pour bénéfice une réduction des couts de prise en charge.(21) Dans une revue de la littérature, le docteurJeppesenet son équipe ont démontré qu’il existait une réduction significative des réadmissions aux urgences pour des patients présentant des exacerbations de BPCO traitées en HAD versus une prise en charge hospitalière.(22) Il n’a pas était montré de différence pour les taux de mortalité. Du fait de leur fréquence le besoin de recourir à une assistance respiratoire dans le cadre de pneumopathies communautaires aigües et l'exacerbation de BPCO pourrait être un mode de prise en charge retrouvé dans les demandes. Mots clefs: hospitalisationà domicile et assistance respiratoire, home care and oxygenotherapy. 3.2Nutrition parentérale «La nutrition parentérale à domicile consiste en la perfusion intraveineuse d’un mélange nutritif ayant le statut de médicament : mélanges nutritifs de types solutions binaires (lipides et protides ) ou solutions ternaires ( glucides, lipides et protides ). La prise en charge 24 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) comporte le suivi médical et biologique de l’alimentation et la mise en place des soins infirmiers (surveillance de la voie d’abord, fourniture et maintenance des pompes, actions éducatives liées à la mise en place de la nutrition parentérale conformément aux recommandations de bonnes pratiques).»(7) Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé ( HAS) la nutrition parentérale est réservée aux patients ayant une insuffisance intestinale définitive ou transitoire, totale ou partielle, congénitale ou acquise résultant d’une obstruction, de troubles de la motricité, d’une résection chirurgicale ou d’une malabsorption et se caractérisant par l’impossibilité de maintenir, par la seule voie orale et/ou entérale, un équilibre hydro électrolytique et/ou protéino-énergétique et/ou en micronutriments et/ou en minéraux.(23) Pour les patients en soins palliatifs celle ci peut avoir un intérêt de support en fonction du stade de la maladie.(24) La nutrition parentérale est utilisé couramment en HAD. (25) Elle ne semble pas avoir sa place en aval direct des urgences. Mots clefs : nutrition parentérale et hospitalisation à domicile. parenteral nutrition and hospital at home 3.3Traitement intraveineux « Il s’agit de mettre en place une antibiothérapie, un traitement antiviral, ou un autre traitement à type de protocole hospitalier, comportant un ou plusieurs antibiotiques ou antiviraux ou autre, par voie veineuse. La prise en charge comporte la mise en place du traitement, l'évaluation et les réajustements thérapeutiques. Elle nécessite plusieurs passages infirmiers par jour. Elle exclue la chimiothérapie anticancéreuse et la nutrition parentérale et en aucun cas une injection isolée d'un médicament ne peut le justifier. » (7) Dans sa thèse le Dr AGHA BABAI cite de nombreux exemples de pathologies infectieuses pouvant être traitées à domicile : pneumopathie, exacerbation de BPCO, pyélonéphrite, érysipèle.(6) 25 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les principales données retrouvées concernent des antibiothérapies intraveineuses à domicile. La réalisation d'antibiothérapie à domicile se pratique depuis de nombreuses années. Elle permet des taux de guérison semblables à ceux en milieu hospitalier avec un coût moins élevé.(26)(27)(28)Dans une étude comparative sur la prise en charge d'antibiothérapie parentérale à domicile versus en milieu hospitaliser on s'aperçoit que les patients pouvaient être inclus depuis un service d'urgences.(29) Dans le cas des patients greffés rénaux, une étude a montré que pour faire face au manque de lits d’hospitalisation conventionnelle, la prévention ou traitement du rejet humoral de greffes pouvait être faite en HAD par traitement par Immunoglobulines intraveineux.(30) Le mode de prise en charge ''traitement intraveineux'' a toute sa place en aval des urgences. Mots clefs : Hospitalisation à domicile et antibiothérapie Hospitalisation à domicile et traitement intraveineux Hospitalat home and antibiotitherapy Hospital at home and parenteraltherapy 3.4 Soins palliatifs « La prise en charge palliative, dont la durée est variable, concerne le patient et son entourage ; le patient est atteint d’une maladie grave en phase avancée ou terminale mettant en jeu à plus ou moins court terme son pronostic vital. Les soins prodigués visent à soulager la douleur physique, les symptômes d’inconfort, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir l’entourage ; ils permettent le maintien du patient dans son cadre habituel en lui évitant une hospitalisation dans un établissement de santé avec hébergement. Les soins palliatifs en hospitalisation à domicile présentent les caractéristiques de l’HAD définies par l’article R.6121-4-1 du code de la santé publique ; ils permettent de raccourcir ou d’éviter une hospitalisation avec hébergement. Le projet de soins individualisés est multidimensionnel et interdisciplinaire, non seulement en raison des soins, mais aussi de la composante psychosociale, de l’importance du temps passé auprès du malade et de son entourage, du 26 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) temps de concertation pluridisciplinaire nécessaire voir des besoins de soutien des soignants du domicile. Le caractère pluridisciplinaire de la prise en charge implique du personnel médical et soignant mais aussi un ou plusieurs autres intervenants (psychologue, diététicien, assistant social, kinésithérapeute, ergothérapeute, …). Les soins palliatifs comprennent au moins deux soins parmi les suivants : - une prise en charge de la douleur - une prise en charge psychologique du patient - des soins de nursing - un accompagnement du patient auquel peuvent participer tous les intervenants et en particuliers les bénévoles, - une prise en charge sociale : c’est dans ce cadre que l’intervention d’une assistante sociale pourra être proposée, - un accompagnement essentiellement psychologique de la famille et des proches. Enfin, les soins palliatifs intègrent les investigations qui sont requises afin de mieux comprendre les complications cliniques gênantes de manière à pouvoir les prendre en charge. La pathologie et sa gravité, la mise en œuvre d’une démarche interdisciplinaire et coordonnée, tous les soins effectués par l’ensemble des intervenants doivent impérativement être tracés dans le dossier du patient. »(7) En moyenne 25% des personnes meurent chaque année à leur domicile, et un grand nombre désire mourir à domicile La prise en charge de la fin de vie à domicile ne posent pas de problème aux intervenants libéraux.Cependant ils expriment le besoin d’être épaulés notamment pour la gestion des symptômes de fin de vie, l’organisation et la continuité des soins.(31) De même la prise en charge et le soutiende l’entourage sont essentielle au domicile. La circulaire du 28 mars 2008 replace l’HAD comme acteur essentiel du soin palliatif, du fait de sa capacité à pouvoir intervenir au domicile ou en milieu médico-social.(32) Le nombre de personnes répondant à la définition de soins palliatifs est important.Parmi les décès survenant aux urgences un quart concernerait des patients en fin de vie.(33)Leurs admissions aux urgences peuvent la plus part du temps être évitées par une meilleure prise en charge au domicile.(34)Le rapport de lObservatoireNational de la Fin de Vie (ONFV) réalisé en 2012, souligne l'importance d'une bonne coordination entre ville et hôpital afin de limiter le passage aux urgences des patients en fin de vie. Il reconnait l'HAD comme 27 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) un acteur des prise en charge des fins de vie.(35) Il est nécessaire pour chaque patient relevant de soins palliatifs d’anticiper les prises en charge de la fin de vie, cela même depuis un SU. Le Dr AGHA BABAI rappelle que cette indication peut être complexe mais elle ne doit pas être exclue.(6) Le mode de prise en charge pour soins palliatifs pourrait être retrouvé dans les demandes. Mots clefs : Hospitalisation à domicile et urgence et soins palliatifs. Hospital at home and emergency departement and palliative care 3.5Chimiothérapieanticancéreuse « La notion de chimiothérapie anticancéreuse s’entend en termes de produits administrés, indépendamment de la maladie traitée : celle-ci peut ne pas être une tumeur. Elle comporte : l’examen clinique et la vérification des critères biologiques préalables à l’administration de la chimiothérapie ; l’administration de la chimiothérapie ; la surveillance médico-soignante des thérapeutiques administrées ; le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires correspondant aux jours d’administration de la chimiothérapie. » (7) Les protocoles de chimiothérapie étant toujours validés par une réunion de concertation pluridisciplinaire, ils ne sont jamais introduitsdepuis un service d’accueil des urgences. 3.6 Nutrition entérale. «Ce mode de prise en charge concerne des patients porteurs de sonde nasogastriques, gastrostomie, jéjunostomie et dont les produits spécifiques sont fournis par l’HAD. »(7) La nutrition entérale au long cours est généralement prescrite par un médecin hospitalier avec un avis spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle. Elle n’est jamais introduite en urgence. 28 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.7 Prise en charge de la douleur « Ce mode de prise en charge comporte : l’évaluation médico-soignante de la douleur,lamise en place du traitement et l’évaluation et les réajustements des thérapeutiques. Ilnécessite l’utilisation d’un injecteur programmable, par exemple, une pompe ‘’ ACP’’. Dans tous les cas ce type de prise en charge ne se justifie que le temps nécessaire à obtenir l’équilibre ou à l’utilisation de l’injecteur. »(7) Selon les recommandations de la société française d’accompagnement(36) et soins palliatifs, le recours à l’utilisation d’une PCA de morphine à domicile requiert la présence d’un personnel médical formé.Les personnels des services d'HAD sont aptes à délivrer une formation aux personnels libéraux et à répondre en cas de dysfonctionnement ou questionnement autour de l’utilisation de la pompe. L'introduction de ce type de pompe peut se rencontrer dans un SU, mais dans le cadre de douleur subaigüe. Il est préférable d'adapter les doses antalgiques initialement. 3.8 Autres traitements. « Il s’agit de prises en charge de patients qui relèvent sans ambiguïté de l’HAD, conformément à l’article R6121-4-1 du code de la santé publique, et nécessitant un suivi médico-soignant spécifique pour des traitements exceptionnels ou peu fréquents ne pouvant être complètement décrites par aucun des autres modes de prise en charge. »(7) Ce mode de prise en charge n’étant pas spécifique, la recherche de données de la littérature n'a pu être réalisée. Dans le cas d’une prise en charge en post urgence il semble préférable que ce motif de prise en charge soit laissé à l’appréciation du médecin coordonnateur. 29 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.9 Pansements complexes et soins spécifiques (stomies compliquées) « Ce mode de prise en charge concerne les patients souffrant de plaies complexes (escarres, ulcères variqueux étendus…) et/ou multiples, ou de complications de stomies, nécessitant une intervention (soins et coordination) de l’équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes par jour en moyenne sur la durée de la prise en charge ou nécessitant une réévaluation régulière de la stratégie thérapeutique, y compris, le cas échéant, quand elle est réalisée à distance dans le cadre de la télémédecine. Dans certains cas (récidives, plaies chroniques, multiples échecs préalables…) il peut être justifié de poursuivre la prise en charge en HAD jusqu’à la cicatrisation. La notion de stomie compliquée ne s’apprécie pas seulement sur le plan cutané et inclut notamment la compensation de pertes digestives importantes et leur surveillance clinique et/ou biologique, ou de multiples changements de supports . Il inclut le traitement des plaies par pression négative selon les recommandations de la Haute Autorité de santé.»(7) Chez les patients grabataires la prévention et la prise en charge des soins d'escarres sont une priorité. Pour les stades avancés et pour certaines régions (notamment le sacrum) la réfection des pansements demande du temps. Elle passe par l’aide de personnels compétents entermes d'évaluation des plaies et le respect des recommandations de l’HAS en termes de plaies et cicatrisation.L'existence de telles plaies aux urgences doit inviter à se poser la question de la prise en charge au domicile. Ce mode de prise en charge pourrait éventuellement être rencontré dans le cadre d'un motif de prise en charge secondaire. 3.10 Post traitement chirurgical « Il concerne les situations de surveillance post chirurgicale et post-interventionnelle (par ex. pose de drain sous radioguidage) nécessitant une intervention de l’équipe soignante pluriquotidienne ou supérieure à 30 minutes par jour en moyenne sur la durée de la prise en charge. 30 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Il est à nouveau rappelé que, dans ce cadre, la lourdeur des soins ou l’instabilité de la situation, dont les éléments figurant dans le dossier du patient doivent témoigner, doit justifier le recours à l’hospitalisation. Il inclut également le traitement post-traumatologique, par exemple alitement prolongé pour fracture du bassin ou traction collée.»(7) Cette indication s’adresse donc aux services de chirurgie et non des urgences. 3.11 Rééducation orthopédique « Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l’équipe de rééducation avec élaboration d’un projet spécifique au patient et à sa pathologie orthopédique. Le nombre de passages minimum du ou des acteurs de rééducation au domicile du patient est fixé à : 5 par semaine* lorsqu’il s’agit du mode de prise en charge principal ; 3 par semaine lorsqu’il s’agit du mode de prise en charge associé. »(7) Ce type de projet nécessite donc un travail pluridisciplinaire en aval, elle ne peut donc être mis en place à partir d’un service des urgences. 3.12 Rééducation neurologique « Le projet thérapeutique nécessite une forte implication de l’équipe de rééducation avec l’élaboration d’un projet spécifique au patient et à sa pathologie neurologique. Le nombre de passages minimum du ou des acteurs de rééducation au domicile du patient est fixé à : 5 par semaine lorsqu’il s’agit du motif de prise en charge principal ; 3 par semaine lorsqu’il s’agit du motif de prise en charge associé. »(7) Ce mode de prise en charge nécessite un travail de construction du projet de rééducation pluridisciplinaire en aval, il peut donner lieu à une demande depuis les urgences. 31 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.13 Surveillance post chimiothérapie anticancéreuse. « La surveillance post chimiothérapie anticancéreuse comporte les diagnostics, le traitement et la surveillance médico-soignante des effets secondaires inhabituels et intenses à court terme d’une chimiothérapie anticancéreuse hospitalière : soins de cathéter, surveillance infectieuse, biologique, hématologique et nutritionnelle. »(7) Les effets secondaires les plus fréquents lors des chimiothérapies sont les perturbations de la formule sanguine avec notamment les aplasies, les neutropénies, les anémies, mais aussi les conséquences digestives telles que les nausées, les vomissements etlesdiarrhées. Les demandes d'HAD pour ce mode de prise en charge relève plutôt des service d'oncologie. 3.14Soins de nursing lourd « Ce mode de prise en charge quotidienne supérieure à 2 heures, chez des malades dépendants ou très dépendants (IK<50%). Par « supérieure à 2 heures » on entend la durée de présence cumulée des intervenants de l’équipe soignante. Lorsque la durée cumulée des intervenants de l’équipe soignante impliquée dans la prise en charge est supérieure à une heure, elle peut être codée en mode de prise en charge associée.» (7) Ce mode de prise en charge est adapté à la prise en charge des sujets gériatriques dépendants. Dans son travail de thèse le Dr BULTEL, souligne la difficulté d’orientation des sujets âgés à partir d’un service des urgences.(38) Tout comme la conférence de consensus sur la prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences,elle reconnait l’HAD comme éventuelle option mais limitée par sa difficulté de mise en place.(39)De ce fait plus de 10% des hospitalisations sont liées à l’impossibilité matérielle et psychologique de garder le patient au domicile. Les soins de nursings lourds sont là pour pallier à cette difficulté rencontrée par le patient et ses proches. 32 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Une étude parue en 2009 sur la place de l’HAD dans la filière gériatrique conclue que cette dernière a tout à fait sa place pour des sujets âgés polypathologiques lourds tout comme le soutien l’HAD de l’APHP.(40)(41) Une demande d’HAD n’exclue pas une demande d’évaluation par une équipe mobile gériatrique. Le mode de prise en charge pour nursing lourd pourrait être retrouvé dans les demandes de prise en charge. 3.15 Education du patient et/ou de son entourage. « L’éducation du patient et/ou de son entourage comporte le suivi médico-soignant quasi quotidien et l’éducation visant à rendre le patient le plus autonome possible ( pathologie cardiaques, diabète, asthme, affections respiratoires…) formalisé sous forme d’un projet dans le dossier du patient.» (7) Avec près de 15000 patients souffrant de pathologies chroniques, l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage sont importants. Une étude françaisemontre que 9 médecins généralistes sur 10 sont favorables à l’éducation thérapeutique pour leur patient et que ces derniers sont prêts à déléguer l’éducation thérapeutique à d’autres professionnels de santé.(42) Ce mode de prise en charge pourrait être ajouté comme mode de prise en charge associé pour des patients souffrant de pathologies chroniques. 3.16Surveillance de radiothérapie « La surveillance de radiothérapie comporte le diagnostic ; le traitement, et la surveillance des effets secondaires à court terme d’une radiothérapie : gestion des réactions locales et surveillance nutritionnelle. Il est utilisé pendant la radiothérapie et dans le cadre de la surveillance des effets secondaires immédiats ( dermites, mucites, effets secondaires hématologiques, surveillance neurologique , effet antalgique…) »(7) 33 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Ce mode de prise en charge se retrouve plutôt pour des patients adressé par des services de radiothérapie ou oncologie. 3.17 La transfusion en HAD « La transfusion sanguine est assurée directement par l’équipe médico-soignante de la structure d’HAD. Cet acte nécessite la disponibilité d’un médecin transfuseur pouvant intervenir à tout moment. »(7) Dans le cas d’anémie chronique connue, la transfusion à domicile peut être une alternative à l'hospitalisation.(43) Dans les situations palliatives il est envisageable que les transfusions soient réalisées en HAD.(44) La mise en place de la transfusion nécessitant la présence du médecin sur place et une organisation particulière,nous ne devrions pas nous attendre à recevoir ce mode de prise en charge depuis un SU. 3.18 Prise en charge psycho-sociale « Il s’agit du soutien psychologique ou social du malade et de son entourage par une prise en charge par des professionnels spécialisés (psychologues et/ou assistants sociaux). Un suivi psychologique et social « de base » devant être assuré pour tous les modes de prise en charge, l’utilisation de ce mode de prise en charge nécessite l’intervention d’un psychologue ou d’un assistant social du fait d’une situation complexe. Les éléments de complexité motivant l’intervention d’un psychologue ou d’un assistant social doivent être tracés dans le dossier médical. Le codage de ce mode de prise en charge n’est pas adapté si l’intervention concernée est limitée à une intervention isolée, par exemple à l’occasion de l’admission. En revanche, les interventions indirectes régulières (auprès des autres professionnels, en participation à des synthèses, etc.), dès lors que le dossier du patient en témoigne, doivent être prises en considération. »(7) 34 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Dans certains cas ce mode de prise en charge pourrait être associé selon l'évaluation sociale. 3.19 L’aplasie « La prise en charge comporte : la surveillance médico-soignante de l’aplasie médullaire sur le plan biologique et clinique ; le diagnostic, le traitement et la surveillance des effets secondaires (antibiothérapie, transfusions … ).»(7) L'aplasie est un motif de consultation aux urgences des patients atteint d'hémopathie maligne, elle ne nécessite pas toujours une hospitalisation en secteur protégé. Une surveillance clinico-biologique pourrait alors être réalisé en HAD. 35 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) IV.Synthèse première partie : Le guide méthodologique des modes de prise en charge d'HAD confrontés aux données de la littérature mettent en évidence certains modes de prise en charge pouvant se retrouver dans les demandes d'HAD depuis un SU. Soins palliatifs Traitement intraveineux. Assistance respiratoire. Soins de nursing lourds. Prise en charge psychosociale Tableau 1 : Modes de prise en charge pouvant être retrouvés dans les demandes d'HAD depuis un SU selon les données de la littérature. 36 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Partie 2 : Etude descriptive de demandes d'HAD depuis un SU. I. Justification de l'étude La crise sanitaire de la canicule de 2003 a mis en évidence le problème de la gestion de l'aval des urgences. Les données actuelles de la littératurelaissent penser que la mise en place d'une HAD est possible à partir d’un SU. Cette dernière pourrait concerner des patients nécessitant plutôt des traitements intraveineux, des soins palliatifs, une assistance respiratoire, des soins de nursings lourds, des pansements complexes, une éducation thérapeutique et/ou une prise en charge psycho-sociale. A ce jour plusieurs,SU et HAD font l’expérimentation d’une telle démarche, mais il n’existe pas de publication de leurs résultats. Dans le guide méthodologique des modes de prise en charge en HAD, il n’existe pas de spécification concernant les contraintes liées à l'environnement de vie des patients. Pourtant dans la pratique de mise en place d'HAD nul n'ignore à quel point il est important que le domicile et l'environnement du patient soient adaptés. II. Matériel et Méthode 2.1 Question de recherche de l'étude L'étude tente de répondre à la question suivante : Quelles sont les caractéristiques des patients faisant l’objet d’une demande d’ HAD à partir d’unSU ? 37 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 2.2 Objectifs de l'étude : L’objectif principal de l’étude est de décrire les demandes de prise en charge reçues par le service d’HAD de l’Hôpital de Crest provenant d’un SU entre le 1er Janvier 2014 et le 31 mars 2015. L'objectif secondaire est d'identifier des critères en faveur d’une admission en HAD à partir d’un SU. 2.3 Méthode choisie : Il s’agit d’une étude descriptive rétrospective. 2.4 La population cible : Ont été inclus tous les patientspris en charge dans un service d'accueil d'urgence ayant fait l'objet d'une demande d'HAD au sein du service d'HAD du centre hospitalier de Crest entre le 1 janvier 2014 et le 31 mars 2015. N’ont pas été pris en compte les patients relevant de la pédiatrie ou de la gynéco-obstétrique. Toutes les demandes ont été analysées, qu’elles aient ou non abouti à une admission en HAD. 2.5La réalisation du recueil des données : Le recueil des données a été réalisé sur la période du 01/01/2014 au 31/03/2015 par un seul investigateur sous la forme de grilled’évaluation. Chaque grille était anonyme. Les données ont été recueillies à partir de quatre sources : 38 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) La fiche de demande d’HAD. Cette fiche est remplie par le médecin urgentiste et envoyée par fax à l’HAD. (voir annexe2 ) Cette fiche est disponible dans le dossier médical patient du service d'HAD, elle est contenue sur le logiciel ARCAN®. Le compte rendu de la visite de pré admission.(voir annexe3 ) Cette visite est réalisée par le médecin coordonnateur et l’infirmière de coordination du service d’HAD. Ce compte renduest disponible dans le dossier médical patient du service d'HAD, elle est contenue sur le logiciel ARCAN®. La fiche dossier médical.(voir annexe 5) Elle est créée dans les suites de la visite de pré-admission. Elle révèle les motifs de prise en charge HAD du patient, l’évaluation de son autonomie et les soins mis en place. Cette fiche est disponible dans le dossier médical patient du service d'HAD, elle est contenue sur le logiciel ARCAN®. Le dossier médical urgence. Selon les services et la période d’admission du patient, il était informatisé sous les logiciels DMU® ou ORBIS® ou bien en version papier. Tous les dossiers ont été consultés sur place. 2.6Grille d’évaluation : Les données ont été initialement recueillies sur une grille papier puis reportées au sein d’un fichier Excel®. L'absence d'erreur dans le report des données a été vérifiée à deux reprises. Toutes les demandes ont été étudiées selon trois axes : - les caractéristiques sociodémographiquesdu patient, - l’environnement du patient et son conditionnement avant le passage au SU, -le passage au SU. 39 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les patients pour qui la demande d'HAD a été admise ont été analysés selon un axe supplémentaire : les caractéristiques de la mise en place de l'HAD. Pour les patients dont les demandes ont été refusées, le motif de refus a été répertorié. • Les caractéristiques sociodémographiquesdu patient : L'âge et le sexe de chaque patient a été relevé ainsi que le code postal afin de connaître le nombre d'habitants dans sa commune de résidence. Les communes ont été divisées en deux groupes : les communes de moins de 2000 habitants qui selon la définition de l'INSEE sont des communes rurales et celles de plus de 2000 habitants qui sont urbaines. • L’environnement du patient et son conditionnement avant le passage SU : o Le domicile et l'entourage : Pour le type de domicile du patient il pouvait s'agir du domicile du patient, de celui d’un apparenté, d’un établissement médico-social, d’un établissement social pour personne âgée ou d’un EHPAD. Pour l’entourage du patient il a été recherchés'il existait des personnes aidantes vivant au même domicile, personnes capables d’alerter. Les personnes vivant en institution ont été comptéesparmi ce groupe. Il a été également recherché s'il existait des personnes ne vivant pas au domicile du patient mais impliquées dans sa prise en charge. o Les aides en place : Il a été recherché la présence d'un passage d'infirmières diplômées d'état (IDE), la présence d'une aide pour les soins d'hygiènes (toilette et habillage), la présence d'une aide humaine sociale pour les repas ou le ménage. 40 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Pour les aides matérielles, il a été recherché la présence au domicile d'une literie médicalisée, de dispositif d'aides à la marche et/ou de dispositif d'oxygénothérapie à domicile (extracteur). o Le conditionnement : Pour le conditionnement du patientavant son admission: il a été recherché s'il était porteur à domicile d'une voie veineuse centrale, d'une voie veineuse périphérique, d'une voie sous cutanée, d'une sonde à demeure, d'une oxygénothérapie. • Admission et prise en charge au SU Pour chaque demande le nom du centre hospitalier où se trouvaientle SU a été recherché. La date et les heures d’admissions ont été distinguées entre jour/ nuit/ weekend et jours fériés. La période jour s’étendait de 9h à 18h. La période nuit s’étendait de 18h à 9h. La période weekend s’étendait du samedi midi au lundi 9h. L’intérêt étant de voir si les personnes consultaient aux urgences dans des périodes où le médecin traitant est indisponible. Parmi les antécédents il a été recherché l’existence d’un cancer évolutif. Les motifs d'admissions ont été répertoriés selon la deuxième édition de la classification internationale des soins primaires (ICPC2 )(45). La prise en charge aux urgences a été décrite par la réalisation d’examens complémentaires d'imagerie ou biologie et par l'introduction ou modification du traitement. Les diagnostics posés au SU ont été répertoriés selon la Classification Internationale des Maladies CIM-10.(46) Une admission en Unité d'Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) a été recherchée. La durée d'hospitalisation du patientau sein du SU a été prise en compte selon différentes tranches horaires : moins de 12 heures, 12h à 24h, 24h à 48h et plus de 48 heures. 41 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les réponses ont été classées en acceptées ou refusées. Les causes de refus ont été recherchées. • Les caractéristiques de la prise en charge HAD : Cette partie n’a pu être réalisée que chez les patients dont la demande a été acceptée. L'évaluation de l'état général du patient a été faite selon l'indice de Karnofsky (IK)(voir annexe 5). Le niveau d’autonomie et dépendance du patient a été évalué selon la grille AVQ (Actes de la vie quotidienne). (voir annexe 6) Cette grille sert d’outil de référence dans le guide méthodologique de production des recueils d'informations standardisées de l'hospitalisation à domicile.Chaque demande acceptée a été décrite selon un Mode de Prise en charge Principal (MPP) et plus ou moins un Mode de Prise en charge Associé (MPA). 2.7L’analyse des données Les données recueillies ont été saisies sous Excel® et décrites selon leurs effectifs et leurs fréquences exprimées en pourcentage. Une analyse comparative des variables a été réalisée en fonction du caractère " demande acceptée " ou " demande refusée" à l’aide d’un test de Fisher à partir du site internet Biostatgv®(47). Le niveau de significativité retenu était de 5% (p<0,05). 42 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) III. Résultats 3.1 Description des 42 patients ayant fait l’objet d’une demande d’HAD. 1694 demandes de prise en charge au sein de l’HAD de Crest 42 demandes faites depuis un SU 29 acceptées (69%) 13 refusées (31%) Figure 1 : Flow chart des demandes d'HAD au sein du service de Crest pour la période du 01/01/2014 au 31/10/2015. 3.1.1.Caractéristiques sociodémographiques. n (%) Classe d'âge 18 - 50 ans 3 (7.1%) 50 - 75 ans 16 (38.1%) > 75 ans 23 (54.8%) Sexe Féminin 21 (50%) Masculin 21(50%) Nombre d'habitants dans la commune de résidence < 2000 habitants 8 (19%) ≥ 2000 habitants 34 (81%) Tableau 2 : Caractéristiques socio- démographiques des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD au sein de l'HAD de Crest depuis un SU. 43 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) La classe d'âge la plus représentée est celle des personnes âgées de plus de 75 ans avec 23 patients soit 54.8%. La moyenne d'âge est de 76 ans avec une médiane à 78 ans et des extrêmes de 18 ans et 100 ans.Le sexe ratio était retrouvé à 1. 34 patients (81%) résidaient dans des communes de plus de 2000 habitants. 44 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.1.2 Environnement de vie,aides matérielles, aides paramédicales et conditionnement en place au domicile des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD depuis un SU. n (%) Domicile du patient Domicile personnel du patient 26 (61.9%) Domicile d'un apparenté 5 (11.9%) EHPAD 7 (16.7% ) Etablissement médico-social 3 (7.1 %) Maison de retraite 1 (2.4%) Entourage personnel du patient Aidant vivant au même domicile 33 (78.6%) Aidant ne vivant pas au même 25(59.5% ) domicile Isolement au domicile (aucun aidant) 2 (4.8%) Aides paramédicales en place Passage IDE pour soins 25 (59.5%) Aides aux soins d'hygiène 20 (47.6%) Aides humaines sociales 20 (47.6%) Aides matérielles en place Présence d'une literie médicalisée 18 (42.6%) Présence d'aides à la marche 10 (23.8%) Présence de matériel 3 (7.1%) d'oxygénothérapie Conditionnement du patient Voie veineuse centrale 4 (9.5%) Voie veineuse périphérique 0 (0%) Voie sous cutanée 2 (4.7%) Sonde à demeure 5 (12%) Oxygénothérapie 4 (9.5%) Tableau 3 Environnement de vieet aides matérielles et paramédicales en place au domicile des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD depuis un SU 45 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD depuis un SU pour la majorité vivaient à leur propre domicile (26 patients soit 61.9 %), 7 patients vivaient en EHPAD soit 16.7%. La présence d'un aidant vivant en permanence au domicile est retrouvée dans 33 cas soit 78.6% et le cas d’un aidant ne vivant pas au même domicile était retrouvé dans 25 cas soit 59.5%.Seulement 2 (4.8%) patients étaient en isolement social. Parmi les 23 patients de plus de 75 ans, 11 (45.8%) bénéficiaient à la fois d'un vivant au domicile et d'un aidant ne vivant pas au domicile. 25 patients (59.5%) bénéficiaient des passages d'une IDE au moins une fois par jour. La présence de matériel médical au domicile est essentiellement représentée par la présence d’une literie médicale retrouvéechez 18 patients (42.6%). 46 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.1.3.Admission au SU n (%) Lieu du centre hospitalier du SU Valence 15 (35.7%) Roman sur Isère 25 (59.5%) Crest 1 (2.4 %) St Vallier 1 (2.4%) Moment de la journée Jour (9h-18h) 22 (52.4%) Nuit (18h-9h) 12 (28.6%) Weekend et jour férié 8 (19%) Tableau 4 : SU et moments de la journée où les 42 patients ayant fait l'objet de demandes d'HAD ont consulté. En 2014, pour le SU de Valence il y a eu 51697 admissions, dont 23% ontconduit à une hospitalisation, pour le SU de Roman sur Isère il y a eu 25649 admissions. Le SU du centre hospitalier de Roman sur Isère était le service ayant fait le plus de demandes (25 demandes soit 59.5%). LeSU du Centre Hospitalier de Valence a été à l’origine de 15 demandes soit 35.7%. Les patients ont consulté le jour comme la nuit ou les weekends et jours fériés. La dyspnée est le motif de consultation retrouvé chez 15 patients soit 35.7%.Quand à l’altération de l’état général, elle est retrouvée chez 5 patients soit 11.9%. Les autres patients ont consulté pour des motifs divers décrits dans le tableau ci-dessous. 47 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) n (%) A01 douleur 1 (2.4%) A03 fièvre 1 (2.4%) A04 asthénie 5 (11.9%) A06 malaise 1 (2.4%) A80 traumatisme 2 (4.8%) B80 anémie par carence martiale 1 (2.4%) D02 douleur abdominale 2 (4.8%) D14 hématémèse 1 (2.4%) K01 douleur thoracique 1 (2.4%) K77 décompensation cardiaque 1 (2.4%) L09 douleur au bras 2 (4.8%) N29 autres signes neurologiques 2 (4.8%) N88 épilepsie 1 (2.4%) R02 dyspnée 15 (35.7%) R80 grippe 1 (2.4%) S76 infection de la peau 1 (2.4%) U06 hématurie 2 (4.8%) U70 pyélonéphrite 1 (2.4%) Tableau 5 : Motif d'admission aux urgences des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD selon la 2nd édition de classification internationale des soins primaires. 48 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.1.3.Prise en charge au SU. n (%) Prises en charge médicale au SU Examen biologique en urgences 38 (90.5%) Examen d’imagerie en urgences 32 (76.2%) Modification ou introduction du traitement 38 (90.5%) Devenir à très court terme Passage à l’UHCD 25(59.5%) Durée d'hospitalisation au sein du SU < 12h 8 (19%) 12 à 24 h 12 (28.6%) 24 à 48 h 6 (14.3%) > 48h 16 (38%) Tableau 6 : Prise en charge médicale au sein des services d'acceuil d'urgences pour les 42 patients et devenir à trés court terme et durée d'hospitalisation au sein du SU. Dans plus de 75% des cas les patients ont bénéficié d’examens paracliniques et de modification ou introduction de traitement. A court terme 35 patients soit 83.3% ont été admis au sein de l'UHCD. Dans 8 cas (19%) le patient est resté hospitalisé au sein du SU moins de 12h et dans 16 cas (38%) le patient est resté hospitalisé plus de 48h. Le diagnostic de pneumopathie a été retenu chez 17 (40.5%) patients dont 13 (40.5%) demandes on été acceptées. 24 (57.1) patients présentaient des pathologies infectieuses dont 18 (42.9%) ont été acceptées. 49 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Toutes Demandes demandes acceptées confonduesn(%) n(%) B99 maladie infectieuse non identifiée * 2 (4.8%) 1 (2.4%) C71 tumeur maligne cérébrale 1 (2.4%) 0 (0%) D50 anémie par carence martiale 1 (2.4%) 1 (2.4%) D61 aplasie 1 (2.4%) 1 (2.4%) F00 démence d'Alzheimer 1 (2.4%) 0 (0%) G40 épilepsie 1 (2.4%) 1 (2.4%) I11 décompensation cardiaque 3 (7.1%) 3 (7.1%) J13 pneumopathie * 17(40.5%) 13 (31%) K25 lésion ulcéreuse de l'estomac 1 (2.4%) 0 (0%) hémorragique K57 sigmoïdite * Demandesrejetées n(%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.4%) 0 (0%) 0 (0%) 4(9.5%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 0 (0%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 0 (0%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 0 (0%) 1 (2.4%) 0 (0%) 1 (2.4%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (2.4%) 2(4.8%) 0 (0%) 2(4.8%) 2(4.8%) L08 infection de la peau et du tissu 2 (4.8%) cellulaire sous-cutané * N17 insuffisance rénale aigue N39 pyélonéphrite * N40 adénome prostatique N41 prostatite aigüe * S30 contusion du bassin S42 fracture humérus 1 (2.4%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 1 (2.4%) 2 (4.8%) Z74 difficultés liées à une dépendance 4 (9.5%) envers la personne qui donne les soins. *pathologie sinfectieuses Tableau 7 : Diagnostic posé en fin de prise en charge aux urgences des 42 patients ayant fait l'objet d'une demande d'HAD selon la classification internationale des maladies CIM 10 version 2008 en fonction de la réponse donnée à cette demande. 50 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.1.5. Evaluation de la demande et cause de refus n (%) Réponse à la demande (n=42) Acceptée 29 (69%) Refusée 13 (31%) Causes de refus (n=13) Refus médecin traitant et/ou des intervenants libéraux Refus de la famille 2 (15.4%) Insuffisance en soins 4 (30.8%) Patient non stabilisé 4 (30.8%) 3 (23%) Tableau 8: Réponse du service d'HAD aux 42 demandes provenant d'un SU et causes des 13 refus. Les causes de refus les plus retrouvées étaient l'insuffisance en soins et l'instabilité du patient avec chacune 4 (30.8%) cas. 51 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.1.6. Caractéristiques des 29 demandes acceptées en HAD. • Evaluation de l'état général et autonomie du patient 2 (6.9%) 3 (10.3%) 6 (20.7%) 1 (3.4%) 4 (13.8%) 5 (17.2% 7 (24.1%) Evaluation de l'état général des 29 patients admis selon l'indice de Karnofsky 0 0 10 20 30 40 50 60 70 0 0 80 90 0 100 Figure 2 : Evaluation de l'état général des 29patients admis selon l'indice de Karnofsky. Evaluation de l'autonomie des 29 patients admis selon le modèle de la grille AVQ assistance partielle assistance totale Déplacements et locomotions Comportement 6 (20.7%) Relation Figure 3 : Evaluation de l'autonomie des 29 patients admis selon le modèle de la grille AVQ. 52 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3 (10.3%) 3 (10.3%) 4 (13.8%) 4 (13.8%) 9 (31%) 4 (13.8%) 8 (27.6%) Continence 6 (20.7%) 14 (48.3%) Alimentation 8 (27.6%) 7 (24.1%) 2 (6.9%) 7 (24.1%) 13 (44.8%) 12 (41.4%) 10 (34.5%) 5 (17.2%) 2(6.9%) 8 (27.6%) 5 (17.2%) 2 (6.9%) Habillage et déplacements 16 (55.2%) supervision ou arrangement 14 (48.3%) indépendance complète ou modifiée • Modes de prise en charge Modes de prise en charge principal et associé des 29 patients admis mode de prise en charge associé 2 (6.9%) 0 1 (3.4%) 0 5 (17.2%) 2 (6.9%) 1 (3.4%) 0 1 (3.4%) 0 0 1 (3.4%) 13 (44.8%) 0 1 (3.4%) 8 (27.6%) 11 (37.9%) 0 1 (3.4%) 11 (37.9%) mode de prise en charge principal Figure 4 : Mode de prise en charge principale et associé des 29 patients admis. D'un point de vue de l'état général 18 (62%)patients avaient un indice de Karnofskycompris entre 30 et 50. D'un point de vue de l'autonomie 14 (48.3%) patients étaient totalement dépendants pour l'habillage, 12 (41.3%) pour les déplacements et 9 (31%) pour la continence. Alors que pour l'alimentation, le comportement, et la relation la majorité des patients nécessitaient une supervision. 53 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Les trois modes de prise en charge principaux les plus retrouvés étaient le mode '' soins palliatifs'' (13 cas soit 44.8%); le mode ''traitement intraveineux‘‘ (8 cas 27.6%) et le mode '' soins de nursing lourds'' (17.2%). Lorsqu’il est présent le mode de prise en charge secondaire le plus retrouvé était l’assistance respiratoire dans 11 cas (37.9%). Parmi les patients dont le motif de prise en charge principal était '' soin palliatifs '' 10 (76.7%) avaient plus de 75 ans et ne souffraient pas d'une pathologie néoplasique évolutive. 54 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3.2. Identification des critères en faveur d’une admission en HAD. 3.2.1. Comparaison de l'environnement de vie, des aides matérielles, des aides paramédicales et du conditionnement en place au domicile des 29 patients dont la demande d'HAD a été acceptée et des 13 patients dont la demande a été rejetée. Patients admis en Patients non admis p- value HAD n (%) en HADn(%) Domicile du patient Domicile personnel du patient 16 (38%) 10 (9.5%) 0.30 Domicile d'un apparenté 5 (11.9%) 0 (0%) 0.30 EHPAD 4 (9.5%) 3 (7.1%) 0.65 Etablissement médico-social 3 (7.1%) 0 (0%) 0.54 Maison de retraite 1(2.4%) 0 (0%) 1 Aidant vivant au même domicile 22 (52.4%) 11 (26.2%) 0.69 Aidant ne vivant pas au même domicile 19 (45.2%) 6 (14.3%) 0.31 Isolement 0 (0%) 2 (4.8%) 0.09 Passage IDE pour soins 15 (35.7%) 8 (19%) 0.74 Aides aux soins d'hygiènes corporelles 15 (35.7%) 6 (14.3%) 1 Aides humaines sociales 14 (33.3%) 5 (11.9%) 0.74 Présence d'une literie médicale 12 (28.6%) 6 (14.3%) 1 Présence d'aides à la marche 7 (16.7%) 0 (0%) 0.08 Présence de matériel d'oxygénothérapie 3 (7.1%) 0 (0%) 0.54 Voie veineuse périphérique 0 (0%) 0 (0%) 1 Voie veineuse centrale 2(4.8%) 2(4.8%) 0.58 Voie sous cutanée 1 (2.4%) 1 (2.4%) 0.53 Sonde à demeure 4(9.5%) 0 (0%) 0.29 Oxygénothérapie 4(9.5%) 0 (0%) 0.29 Entourage personnel du patient Aides paramédicales en place Aides matérielles en place Conditionnement du patient Tableau 9 : Comparaison des éléments d'environnement de vie, de l'entourage, du conditionnement du patient, des soins et matériels à domicile entre les 29 patients dont la demande a été acceptée et les 13 patients dont la demande a été rejetée(α = 0.05) 55 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Pour les éléments composant l'environnement de vie du patient, son entourage personnel, les aides paramédicales et matérielles en place à son domicile et son conditionnement personnel, aucune différence n'a été retrouvée comme statistiquement significative entre le groupe des patients dont la demande d'HAD a été acceptée et celui où la demande a été rejetée. 3.2.2. Comparaison des prises en charge en urgence des 29 patients dont la demande d'HAD a été acceptée et des 13 patients dont la demande a été rejetée. Patients admis Patients en HAD n (%) non p- value admis en HAD n(%) Prises en charge médicale aux urgences Examen biologique en urgences 27 (64.3%) 11 (26.1%) 0.58 Examen d’imagerie en urgences 22 (52.4%) 4 (9.5%) 0.01 du 26 (61.9%) 12 (28.6%) 1 15 (35.7%) 10 (23.8%) 0.18 < 12h 8 (19%) 0(0%) 0.04 12 à 24 h 9 (21.4%) 3 (7.1%) 0.72 24 à 48 h 5 (11.9%) 1 (2.4%) 0.65 > 48h 7 (16.7%) 9 (21.4%) 0.01 Modification ou introduction traitement Devenir à très court terme Passage à l’UHTCD Durée d'hospitalisation au sein du SU Tableau 10 : Comparaison des éléments de la prise en charge aux urgences entre les 29 patients dont la demande a été acceptée et les 13 patients dont la demande a été rejetée. 56 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Dans la comparaison des prises en charge aux urgences, la réalisation d'examens d'imagerie est statistiquement en faveur d'uneacceptation de la demande d'HAD. Dans le cas des 8 patients acceptés avec un délai de moins de 12 heures 5 l'ont été avec le mode de prise en charge principal soins palliatifs. Pour la majorité des demandes (17 soit 40.5%) la demande a été acceptée en moins de 24heures. 57 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) IV. Discussion 4.1 Limites et forcesde l'étude. 4.1.1Les limites Biais de sélection Cette étude est une étude mono-centrique, bien que les patients aient été adressés par plusieurs services d’urgences, elle a été réalisée au sein d’un seul service d’HAD. La répartition de l’offre d’ HAD sur le territoire français est inégale.L’étude a pu être biaisée par le fait qu’elle a été réalisée dans une région bénéficiant d’une offre d’HAD satisfaisante. La population étudiée est celle des patients ayant fait l’objet d’une demande, rien ne laisse penser à ce jour, qu'il n’existe pas de protocole d’aide à la demande d’HAD depuis un SU. Cette demande a été faite sur l’appréciation propre du médecin urgentiste. Manque de puissance Le manque de puissance de l’étude vient du faible nombre de patients inclus, 42 patients sur une période de 15 mois. 4.1.2 La force Un sujet innovant La principale force de l’étude vient de son sujet qui est innovant. En effet aucune étude n'avait été réalisée sur ce sujet auparavant. Elle a pour but d'apporter une meilleure connaissance sur une population dont les caractéristiques restaient inconnues. 58 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Une problématique de santé publique La canicule de 2003, provoquant une crise sanitaire a permis de mettre en lumière la problématique de la gestion des urgences. De nombreuses pistes de réponse à cette problématique ont été apportées depuis plus de 10 ans. Cette étude apporte une nouvelle piste de réflexion vis-à-vis de la gestion de l’aval des urgences. 4.2 Caractéristiques des demandes d'HAD depuis un SU. 4.2.1Caractéristiques sociodémographiques. • Une population âgée La majorité des patients [23 cas (54.8%)] avait plus de75 ans. Bien qu'il existe de nombreuses définitions caractérisant les patients relevant de la gériatrie, 75 ans est l'âge retrouvé comme âge limite dans les différentes définitions. La moyenne d'âge à 76 ans est au dessus de la moyenne d'âge des patients admis au sein des différents services d’HAD en France qui est de 56 ans mais ces dernières comptabilisentles prises en charge pédiatrique des HAD.(48) Les pathologies hivernales telles que les surinfections bronchiques ou pneumopathies engendrent de nombreux passages aux urgences des personnes âgées. L'hospitalisation d'un sujet âgé n'est pas sans risques, son intérêt doit donc être discuté. Une prise en charge à domicile est une solution envisageable qui a d'ailleurs été évoquée à de nombreuses reprises dans des travaux sur l'orientation des personnes âgées hospitalisées aux urgences.(40) La principale limite était le manque de réactivité des servies d'HAD et leurs délais de mise en place.(38) Les demandes provenant des urgences en HAD devraient être gérées en priorité.Dans un second temps une sensibilisation auprès des médecins traitants et des différents acteurs des filières gériatriques pourrait permettre d'éviter le passage aux urgences avec une inclusion en HAD depuis le domicile.(49) 59 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) • Une population rurale Les résultats sont en faveur d'une population à majorité urbaine. Cette étude a été réalisée dans la Drôme, département français rural. La majorité des communes ont plus de 2000habitants mais il s'agit de communes étendues. Les résultats obtenus ne sont pas en corrélation avec la réalité du terrain, il aurait judicieux d'utiliser un autre critère que le nombre d'habitants de la commune pour caractériser le milieu rural. 4.2.3 Caractéristiques de l'environnement de vie du patient. • Le domicile du patient Le domicile du patient est un élément important dans la prise en charge en HAD. Dans l'étude, la majorité des patients vivaient à leur propre domicile ou au domicile d'un apparenté [respectivement 26 cas (61.9%) et 5 (11.9%)], les autres vivaient en institution. Une partie des ces institutions sont médicalisées. Elles disposent d’un médecin coordonnateur qui n’a pas de droit de prescription.Lors d’un problème médical ce dernier doit donc faire appel a un confrère (médecin traitant et à défaut médecin urgentiste) afin de prendre en charge le patient. Nous pourrions nous demander si un droit de prescription accordé au médecin coordonnateur ne permettrait-il pas de limiter les passages aux urgences ? De même, ces structures ne disposent pas toujours d’une IDE la nuit, ce qui peut compliquer certaines prises en charge thérapeutiques. Les agences régionales de santé réfléchissent actuellement à la nécessité d’une IDE la nuit pour limiter les hospitalisations des résidents en institution. L’HAD pourrait alors être mise en place en EHPAD ou institutions médico-sociales à la demande du médecin coordonnateur en urgences sans transfert du patient vers un SU. 60 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) • L’entourage du patient La place de l'aidant dans la prise en charge d'un malade est de plus en plus mise en valeur. Vivre avec une personne malade implique des profonds changements dans un domicile et la mise en place d'une HAD peut être vécue comme une invasion par l'entourage.(50) En HAD, en plus de son soutient,son rôle est de pouvoir alerter, d'où l'intérêt qu'il vive au même domicile, ce qui est retrouvé dans 33 cas (78.6%). Analyserla présence d'un autre aidant ne vivant pas au domicile, mais présent dans les soins était innovant, ce qui reflète l'aide de l'aidant. La fragilité d'un aidant vient de son isolement autour du malade. L'HAD peut être intrusive dans la vie d'un malade,de son entourage et dans son lieu de vie. Bien souvent l'aidant principal est le conjoint du malade, la place des autres membres de l'entourage tel que les enfants semble importante à prendre en compte dans l'entourage d'un patient. • Les aides humaines et matérielles en place au domicile Dans la majorité des cas les patients bénéficiaient déjà de soins à leur domicile avec la présence de passage d'IDE, de personnes aidants pour les soins d'hygiène ou la préparation des repas. Chez les patients dont la demande a été acceptée, la présence de ces aides est en corrélation avec le niveau de dépendance. Le matériel présent au domicile notamment la présence d'une literie médicale ou dispositif d’aide à la marche est lui aussi en corrélation avec le niveau d'autonomie. La présence d'intervenants libéraux intervenant au domicile avant la demande d'HAD pourrait avoir tendance à faciliter la mise en place de l'HAD, or l'analyse comparative des demandes acceptées et refusées n'a pas mis en évidence de différences statistiquement significatives. Cette absence de différence est probablement due au manque de puissance de l'étude. La compatibilité de l'environnement de vie du patient avec la possibilité d'une admission en HAD repose essentiellement sur l'évaluation faite par le médecin et l'infirmière de coordination. 61 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 4.2.4 L'admission et la prise en charge aux urgences. Le SUdu centre hospitalier de Roman sur Isère a réalisé plus de demandes que le Centre Hospitalier de Valence. L'étudea commencé début 2014, à cette même période correspond l'extension du service d'HAD de Crest sur la zone de Roman sur Isère. Le service des urgences a bénéficié en plus de la sensibilisation faite dans le cadre de l'étude d'une communication plus globale faite auprès du Centre Hospitalier de Roman sur Isère. Les résultats montrent que les patients ont consulté le service d'accueil des urgences aussi bien de jour comme de nuit en semaine ou les weekends et jours fériés. La fermeture du cabinet de médecine générale ne semble donc pas expliquer les admissions. Le motif d'admission le plus retrouvé était la dyspnée chez 15 patients (35.7%), ceci est en corrélation avec les diagnostics les plus souvent retrouvés chez les patients dont les demandes ont été acceptées soit la pneumopathie [17 cas (40.5%)]. La dyspnée est un symptôme évoquant une situation d’urgence pour un patient. • La place de l’UHCD L’admission dans une UHCD était retrouvée chez 35 patients (83.3%), bienque la mise en place d'une HAD soit réalisable en moins de 12h.Le passage du patient par une unité d'hospitalisation de très courte durée permettrait à l'HAD de disposer du temps nécessaire à l'évaluation de la demande et la mise en place du dispositif dont le patient aurait besoin à son retour à domicile. Le patient pourrait être plus confortablement installé que dans un SU. En 48 heures cela laisserait le temps au médecin coordonnateur de venir faire une visite au lit du malade, contacter le médecin traitant pour discuter du projet thérapeutique. L’équipe de coordination pourrait rencontrer la famille et organiser le domicile. Cette organisation rapide repose bien entendu sur la connaissance du profil des demandes qu’apporte notre étude. 62 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) • La place du médecin traitant Le médecin traitant est indispensable à la prise en charge en HAD. Le patient pouvant nécessiter une réévaluation médicale à court terme, son accord devra être rapidement recherché lorsqu'il s'agit d'une demande depuis un SU. Avec 29 demandes acceptées notre étude montre la confiance accordée par les médecins traitantsenvers l’HAD en acceptant sur simple appel téléphonique une prise en charge. Les causes de refus due à l'opposition du médecin traitant montrent leur meilleure connaissance du domicile du patient. Leur place est donc essentielle pour la réussite d’un projet thérapeutique en HAD depuis une SU. L’assouplissement du droit français et la réalisation d’un accord entre les médecins traitants et médecins coordonnateurs permettent à ces derniers de réaliser des prescriptions facilitant la répartition de la charge du travail entre médecins et d’obtentiond'une prise en charge mutuelle. Il sera intéressant de prendre en compte les résultats d’un travail de thèse actuellement en cours sur la relation des médecins traitants et l’HAD de Crest. • Les causes de refus Les causes de refus de l'HAD sont multiples. En effet, elles peuvent être à l'initiative du médecin traitant, de la famille, pour une insuffisance en soins, pour instabilité du patient. Le patient est également en droit de refuser une HAD mais cette cause n’a pas été retrouvée dans notre étude, montrant bien l’envie de retour à domicile des patients. Nous pourrions penser que les 4 (30.5%) refus pour insuffisance en soins et les 4 (30.5%) refus pour patients non stabilisés sont dues à un manque de connaissance des possibilités de soins en HAD. Un travail de communication et un renforcement du lien urgences et HAD devrait limiter ce manque. 63 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 4.2.5Caractéristiques des demandes acceptées en HAD • Etat général et dépendance Les résultats de l'étude sur l'état général des patients avec 18 ( 62%) patients ayant un Indice de Karnofskycompris entre 30 et 50 sont superposables auxrésultats du rapport d'activité des HAD au niveau national pour l'année 2013.(49)Les patients admis depuis un SU peuvent être considéréscomme similairesà la population des patients admis en HAD quelque soit le service demandeur. C'est-à-dire des patients passant plus de 50% du temps alités et nécessitant une assistance médicale. Il est plus habituel d’utiliser la grille AGGIR pour évaluer l’autonomie d’un patient. Cette grille s’adresse à des sujetsâgés, son but est d’évaluer l’autonomie pour positionner la personne âgée dans un groupe iso-ressource en fonction duquel sont déterminées les aides possibles pourle sujet. La grille AVQ s’adresse à tout type de personne sans notion d’âge, d’où son utilisation en HAD. L’étude du profil des grilles AVQ des patients dont les demandes ont été acceptées montre des patients plutôt autonomes pour la relation et la communication. Leur capacité a pouvoir alerter est nécessaire en HAD. Ils nécessitaient des aides pour les soins d’hygiène et d’habillage ce qui est en corrélation avec leur état général. • Les soins palliatifs en HAD ‘’Soins palliatifs’’ était le mode de prise en charge le plus retrouvé dans notre étude. Historiquement l’HAD s’est développée à partir de soins palliatifs.(51) L’offre de soins en service spécialisé en soins palliatifs en France est actuellement insuffisant.(52) Les unités de soins palliatifs (USP) permettent de prendre en charge des symptômes d’inconfort, de rééquilibrer des traitements mais ne peuvent à ce jour offrir des prises en charge de longue durée. Ce relais peut être fait vers les HAD. Tous les patients relevant de soins palliatifs ne nécessitent pas forcement une hospitalisation en USP, mais peuvent nécessiter de soins au quotidien. Ce mode de prise en charge est le premier mode de prise en charge en HAD, tout comme dans notre étude. 64 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Selon un sondage IFOP réalisé en 2010, 81% des français souhaiteraient mourir à domicile entourés de leurs proches, alors que 23% des français décèdent à domicile. Plusieurs acteurs se développent pour tenter de respecter le souhait des français tel que les réseaux de soins palliatifs, les équipes mobiles de soins palliatifs et l’HAD. L’application des résultats de notre étude pourrait contribuer à réduire le nombre de décès au sein d’un SU, en 2012, était de 13000 décès selon l'ONFV.(35) Parmi les patients pris en charge en soins palliatifs en HAD, un seul souffrait d’un cancer évolutif. Ces résultats montrent l’efficacité du plan cancer et de l’accompagnement des patients cancéreux en phase palliative. Par contre ils laissent s’interroger sur la problématique de la prise en charge palliative du sujet âgé, le récent travail de l’ONFV sur la fin de vie des personnes âgées rend compte de l’intérêt de développer les soins palliatifs gériatriques.(53) • Les pathologies infectieuses ‘’ Traitements intraveineux ‘’ et ‘’ assistance respiratoire’’ sont les deux autres modes de prise en charge principalement retrouvés. Ils correspondent à la prise en charge de pneumopathies et exacerbations de BPCO. Ces pathologies à recrudescence hivernale sont bien souvent à l’origine d’un encombrement des SU. Les hospitalisations pour ces pathologies concernent des personnes âgées fragiles, dont une hospitalisation pourrait être plus délétère que bénéfique. Un retour à domicile avec une HAD en support permettrait de prendre encharge ces pathologies tout en maintenant le patient dans un environnement qui lui est familier. Les résultats retrouvés dans notre étude sont en concordance avec les résultats de la thèse du docteurAGHA BABAI sur les indications d'HAD àpartir d'un SU.(6) En effet d'après son travail les pathologiesinfectieuses ,et notamment les pneumopathies et exacerbations de BPCO, la prise en charge peut être faite en HAD. De plus les travaux du docteur Jeppsen sont en faveur d’une meilleure évolution des exacerbations de BPCO en HAD qu'en hospitalisation conventionnelle.(22) 65 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 4.4 Confrontation à la littérature. Nombreuses publications concernant la problématique de la gestion de l'aval des urgences telles que d' une part, la note de synthèse sur la surcharge des structures d'urgence et la gestion des hospitalisations rédigée par François BRAUN, Dominique PATERON, Marc GIROUD en septembre 2013, et d'autre part,le rapport sur la gestion des urgences du Pr CARLI , place l'HAD comme une alternative à l'aval des urgences.(17)(53) Les pouvoirs publics rappellent aussi la possibilité de l'HAD en aval des urgences par différentes circulaires ministérielles. Notre étude a su montrer qu'une prise en charge en HAD depuis un SU était possible, ce qui n'avait pas à ce jour, été décrit en France au sein d'une étude descriptive. 4.5 Nouvelles hypothèses de recherche Cette étude bien qu'innovante manque de puissance. L’HAD de Crest n’est pas la seule à vouloir établir un lien avec les SU, de nombreux établissements en France ont réalisé l’expérience sans aucun travail de publication.L’abord mono centrique de notre étude limite le nombre de cas étudiés. Une étude descriptive multicentrique des demandes d'admissions permettrait de renforcer la puissance de l'étude. Il serait intéressant de mettre en place dans les services, la fiche d’aide aux urgentistes proposée par notre étude et de réaliser une évaluation de cette dernière. Les pathologies infectieuses sont les plus décrites dans notre étude, notamment les pneumopathiesnécessitant la mise en place de traitement intraveineux avec selon les besoins une assistance respiratoire. Il semblerait intéressant de mettre en place une étude comparative entre une prise en charge en milieu hospitalier et HAD pour ces pathologies. 66 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) IV. Synthèse de la seconde partie : proposition d’une fiche d’aide à la demande d’HAD aux urgences. Aide à la demande d'HAD depuis un SU Etape 1 : Vérification des critères de prises en charge. Votre patient nécessite une prise en charge pour : (au moins un critère ) • • Une antibiothérapie intraveineuse. Des soins palliatifs (avec au moins 2 objectifs : PAC de la douleur, PEC psychologique du patient ou sa famille, soins de nursing, PEC sociale, accompagnement du patient). Une prise en charge de la douleur par antalgique de pallier 3 avec une PCA. Des soins de nursings lourds (patient dépendant pour les actes de la vie quotidienne.) • • Votre patient nécessite également : • • d'une assistance respiratoire (oxygénothérapie/ kiné respi quotidienne/ aérosols) d'une évaluation des aides sociales au domicile Etape 2 : Vérification des critères de refus Si présence d'un des critères suivants : pas de prise en charge en HAD • • • • • Isolement social, confusion ou patient seul Nécessité d'accès au plateau technique hospitalier Refus par le patient Refus par l'entourage / la famille Refus du médecin traitant ( son accords pourra être recherché par l'HAD) Etape 3 : La demande Contacter le médecin coordonateur et faxer la fiche de demande 67 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 68 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Conclusions 69 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 70 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexes 71 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 1 : grille d’évaluation GRILLE EVALUATION I ) Caractéristiques du patient : • Age : ................... • Sexe : HOMME > 75 ANS 50-75ans 25-50 ans < 25ans FEMME Code postal : ....................................... URBAIN RURAL II) Environnement du patient et situation avant le passage aux urgences. 1. Domicile • type de lieu de domicile Domicile Domicile personnel d'un du apparenté patient ou autre Etablissement pour personnes âgées dépendantes EHPAD Patient hébergé en établissement médico-social hors EHPAD Patient hébergé en établissement social 2. Entourage du patient • Isolement social • Présence d'aidants familiaux vivant au domicile du patient OUI • Présence d’aidants ne vivant pas au domicile NON OUI NON OUI NON 72 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 3. Aide en place et conditionnement du patient D'un point de vue social • Le patient bénéfice-t-il de passage d’aides humaines sociales pour les repas ? OUI • Existe-t- il des soins IDE à domicile ? OUI • NON NON Existe-t-il des soins aides soignants à domicile ? OUI NON De quel type de matériel médical le patient bénéficie-t-il à son domicile ? Literie médicalisée Système d'aide à la marche Matériel d’oxygénothérapie Quels sont les voies d'abord mises en place sur le patient? Voie veineuse centrale Voie veineuse périphérique (VVP) Voie sous cutanée Oxygénothérapie Sonde à demeure (SAD ) 73 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) III) Passage aux urgences. SU demandeurs : ……………………………… L’admission • Motif d’admission : ……………………….. • Date : Heure : Jour Nuit weekend et jour fériés Antécédents : • Le patient est-il porteur d’un cancer évolutif ? OUI NON Prise en charge aux urgences • L’état du patient a-t-il nécessité une bilan biologique en urgence ? OUI • NON L’état du patient a-t-il nécessité un bilan radiologique en urgence ? OUI • NON L’état du patient a-t-il nécessité la mise en place d’un traitement en intraveineuse OUI en urgence ? NON Devenir envisagé • Le patient a-t-il était hospitalisé en Unité d’hospitalisation courte durée ( UHCD) ? OUI NON 74 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Quel a été la durée d’hospitalisation aux service des urgences du patient ? <12h 12h à 24h 24h à 48h >48h IV) Caractéristique de la prise en charge en HAD. La demande d’admission a-t-elle été acceptée ou refusée ? ACCEPTEE • REFUSEE Si la demande a été refusée quel était la cause de refus ? ……………………………… Evaluation clinique du patient • Indice de Karnofsky : ……… • Score d’autonomie selon la grille AVQ ( réponse de 1 à 4 ) Habillement….. Déplacement…. Alimentation…. Continence…. Comportement…. Relation…. Motif de prise en charge selon la grille du guide méthodologique HAD ? • Mode de prise en charge principale : ……….. • Mode de prise en charge secondaire : ……….. 75 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexes 2 fiche de demandes d'HAD HOSPITALISATION A DOMICILE : DEMANDE D'ADMISSION Centre Hospitalier de Crest Antenne de Valence et Die Antenne de Romans Antenne du Cheylard Allée Barthélémy Thimonnier 225 Allée du lyonnais Hôpital local- 1 rue Lafond 26000 VALENCE 26300 BOURG DE PEAGE 07160 LE CHEYLARD Tel : 04/75/25/53/67 - Tel : 04/28/08/00/60 Tel : 04/89/87/42/92 Fax: 04/75/42/62/84 Fax: 04/75/05/21/23 Fax: 04/75/42/62/84 [email protected] [email protected] [email protected] Dr TARPIN-LYONNET 06 70 96 34 30 Dr TARPIN-LYONNET 06 70 96 34 30 Dr AIZAC 06 78 58 64 04 Dr REY 06 64 57 04 45 Dr MONNET 06 84 77 36 19 Dr GIRARD 06 88 08 58 25 Service et Hôpital demandeur : Cadre infirmier : Téléphone : PATIENT NOM : Nom de naissance: Prénom : Date de naissance : ADRESSE : Médecin demandeur : Tel : Etiquette Patient MEDECIN GENERALISTE : INFIRMIERS LIBERAUX : ACCORD DU PATIENT : OUI NON DE LA FAMILLE : OUI CONTEXTE FAMILIAL, PERSONNES A PREVENIR DUREE DE PRISE EN CHARGE SOUHAITEE : NON A PARTIR DU : MOTIF D'ADMISSION ANTECEDENTS TRAITEMENTS EN COURS SOINS A PROGRAMMER Toilette: complète partielle autonome Transfert avec aide 1 personne 2 personnes 3 personnes pansement: lieu ............................. Durée .................................. Incontinence: OUI NON VVP VVC PAC Alimentation avec aide : OUI NON Signature 76 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexes 3 Trame de la fiche de pré admission vierge 77 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 78 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 79 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 80 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 81 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 82 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) 83 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 4 Dossier Médical HAD HOSPITALISATION A DOMICILE du centre de CREST Allée Barthélémy Thimonnier 26000 VALENCE tel 04.75.25.53.67 fax 04.75.42.62.84 [email protected] Dr Dr Dr Dr Florence TARPIN-LYONNET Olivia AIZAC Catherine MONNET Taos GIRARD 06 06 06 06 70 78 84 88 96 34 30 58 64 04 77 36 19 08 58 25 NOM Prénom : Date de naissance : Adresse : PATIENT Ddn ( Age ans) Adresse CP Ville Téléphone : Tel portable Personne à prévenir : Prénom Nom Qualité tel portable Prénom Nom Qualité tel portable Personne de confiance : Prénom Nom Qualité tel portable Médecin généraliste : Dr Nom du médecin généraliste Ville MG Médecin spécialiste : Dr (s) Spécialiste (s) Médecin coordonnateur référent : Coordonateur Dr Nom du médecin demandeur Service demandeur Médecin demandeur : DOSSIER MEDICAL Date de prise en charge en HAD : Date d'entrée pour un mois renouvelable Mode de prise en MP ( Principal) : MP MA (Associé) : MA DP MP Diagnostic Principal DA MA charge Pathologie IK Habillage Habillage Diagnostic associé Déplacement Alimentation Déplacements Alimentation Taille ( en cm) Taille Comportement Comportement Relation Communication Antécédents : Diagnostic associé secondaire : DAS Diagnostic associé secondaire Poids (en Kg) Poids Continence Continence IMC IMC Escarre stade Escarre stade Braden BRADEN EVA EVA Type d'abord veineux central et date de pose : VVC/ PicLine/PAC/ Posé le Infection BMR : BMR Traitement : Cf ordonnance d'entrée Le patient est autonome: Pour la gestion de son traitement le patient est Si non, personne référente: personne référente pour la gestion autonome pour la gestion Pour la prise de son traitement le patient est personne référente pour la prise autonome pour la prise 84 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 5 : Evaluation de l'indice de Karnofsky 85 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Annexe 6 : La grille AVQ 6 variables de la dépendances Habillage ou toilette Locomotion et déplacement Continence Comportement Alimentation Relation et communication 4 niveaux de dépendances 1 Indépendance Complète : le patient est totalement autonome. Modifiée : le patient a besoin d’aides techniques qu’il maîtrise parfaitement ; ou il a besoin d’un temps plus long mais acceptable ; ou il le fait avec un risque acceptable. 2 Supervision ou arrangement La présence d’une tierce personne est nécessaire pour réaliser l’action mais elle n’a aucun contact physique avec le patient. À l’exception de : mise en place ou ablation d’une orthèse ou d’une prothèse. 3 Assistance partielle Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont nécessaires pour réaliser partiellement au moins une action. 4 Assistance totale Une tierce personne et son contact physique avec le patient sont nécessaires pour réaliser la totalité d’au moins une action. 86 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0) Bibliographie 1. Ledrans M, Isnard H. Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003 en France. Institut de veille sanitaire; 2003 oct. 2. ministere santé. Marisol Touraine lance le chantier des urgences [Internet]. 2012 [cité 28 sept 2014]. 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L’objectif de la seconde partie était de décrire les demandes d’HAD faites depuis un SU. Matériel et Méthode :Entre le 1 janvier 2014 et le 31 mars 2015 toutes les demandes faites auprès de l’HAD de Crest depuis un SU ont été analysées selon quatre axes : les caractéristiques sociodémographies, l’environnement et conditionnement du patient avant son admission au SU, les conditions d’admission et prise en charge au SU et enfin les pour les demandes ayant été acceptées les caractéristiques de la prise en charge HAD.Résultats : 42 demandes ont été réalisées; 13 ont été refusées et 29 acceptées. 26 patients vivaient à leur propre domicile. Un aidant au même domicile était retrouvé dans 33 cas (78.6%). Le motif d’admission le plus retrouvé était la dyspnée [15 cas (35.7%)]. Il a été retrouvé 24 cas (57.1%) de pathologies infectieuses dont 17 cas (40.5%) de pneumopathies. Parmi les demandes acceptées le motif de prise en charge principal le plus retrouvé était ‘’ soins palliatifs’’ et ‘’traitement intraveineux’’. Ces résultats ont permis l’élaboration d’une fiche d’aide à la demande d’HAD depuis un SU. Discussion : Bien que manquant de puissance cette étude est innovante. Notre étude replace l’HAD comme acteur des soins palliatifs. En accord avec les données de la littérature la prise en charge des pneumopathies en HAD à partir d’un SU à toute sa place. Cette étude replace le médecin traitant et les aidants familiaux comme élément essentiel à une prise en charge en HAD.Conclusions : La prise en charge des pneumopathies et de patients relevant de soins palliatifs sont les indications principales pour lesquelles une demande d’HAD peut être faite depuis un SU. ____________________________________________________________________________ MOTS CLES : hospitalisation à domicile, service d'urgence, soins palliatifs, traitement intraveineux, assistance respiratoire. ____________________________________________________________________________ JURY : Président : Monsieur le Professeur TAZAROURTE Membres : Monsieur le Professeur LEUTRILLART Madame le Professeur FILBET Madame le Docteur TARPIN-LYONNET ____________________________________________________________________________ DATE DE SOUTENANCE : 1 décembre 2015 Adresse de l’auteur : [email protected] 92 ROUBAUD (CC BY-NC-ND 2.0)
